Історія хвороби: ІХС стенокардія

міністерство охорони здоров'я російської федерації кубанська державна медична академія кафедра факультетської терапії ревматологічне відділення

зав. кафедрою д.м.н. Єлісєєва Л. Н.

викладач ас. Новикова Р. Н.

Історія хвороби

П.І.Б. Сосновик Юрій Михайлович, 67лет
Основний діагноз: ішемічна хвороба серця: прогресуюча стенокардія з виходом у стенокардіюнапруги III - IV Ф.К. Постінфарктний кардіосклероз (І.М. 1995, 1993рр..).
Ускладнення основного захворювання: Недостатність кровообігу II астадія.

Куратор: студентка 5 курсу

лікувального ф-ту, гр. 12

Копилова О. С.

КРАСНОДАР-98паспортні відомості

1.Ф.І.О. Cосновіков Ю. М.
2. Стать чоловіча
3. Вік 67 років
4. Національність російська
5. Сімейний стан одружений
+6. Освіта вища
7. Професія організатор - хоровиків
8. Домашній адреc м. Краснодар вул. Дзержинського, 121
9. Дата надходження 4.11.97 22.00
10. Дата виписки
11. Спрямований З/П

СКАРГИ НА МОМЕНТ НАДХОДЖЕННЯ

Скарги на ниючі, слабо інтенсивні болі за грудиною, в їїверхній частині, що переходять у інтенсивні що тиснуть і що стискають, неиррадиирующие; хвилеподібного характеру; виникли 1 година тому, без будь -або що передували навантажень; слабкість; задишка.

ANAMNESIS MORBI

У 1977 р. (47 років) стали турбувати що тиснуть болі в області серця,що виникають під час сильного фізичного навантаження і швидко проходять в спокої;нетривалі, слабо інтенсивні; неіррадіірующіе. У цей період хворийнікуди не звертався і не лікувався. Через 4-6 років (1983г.) болі за грудиноюстали виникати частіше і при менш вираженою навантаженні, що давить, стискаючабіль виникала при підйомі на 4 поверх і при швидкій ходьбі, з цього приводузвернувся до дільничного лікаря, поставлений діагноз не пам'ятає, запризначенням лікаря став приймати при появі болю нітрогліцерин. До 1990р. (60 років) загальний стан погіршився. Болі придбали інтенсивнийхарактер; що тиснуть, що стискають, пекучі, як і раніше неіррадіірующіе,купируются лише у випадку, 2 табл. нітрогліцерину. Болі сталивиникати при незначному фізичному навантаженні, а також на тліемоційного збудження. Хворий був різко обмежений в активності, неміг пройти понад 200м. і піднятися на 2 поверх. А також болі стали виознікатьпри виході на холод і рано вранці. З'явилася задишка при ходьбі, слабкість.
Болі в спокої в той час заперечує. Звернувся з приводу наростанняінтенсивності болю в дільничну поліклініку, де був поставлений (в
1990р.) Ds: ІХС: стенокардія напруги III Ф.К. Ускладнена:недостатність кровообігу II а. За призначенням лікаря став приймати длякупірування болів нітросорбід. У листопаді 1993 р. після сильного фізичногонавантаження переніс перший обширний інфаркт міокарда. Болі виникли рановранці інтенсивні, некупіруемие ненаркотичними анальгетиками. Через годинупісля початку нападу був доставлений бригадою швидкої допомоги вкардіологічне відділення першої міської лікарні у важкому стані.
У стаціонарі провів півтора місяця; відомостей про проведеної терапії не має.
Виписаний в задовільному стані. Протягом подальших 4 місяцівспостерігалися легкі здавлюють болі за грудиною, що підсилюються при виходіна холод. У травні 1995 року переніс повторний інфаркт міокарда. Післянезначною фізичної і сильною емоційного навантаження у хвороговиник напад різких інтенсивних болей за грудиною, не иррадиирующие. Більпройшла через 15 хвилин після прийняття нітросорбіда. Повторний напад,результатом якого став інфаркт, виник через два дні рано вранці. БільНЕ купірувався прийняттям нітросорбіда і ненаркотичних анальгетиків.
Бригадою швидкої допомоги на протязі 30 хвилин після початку нападу бувдоставлений до кардіологічного блок крайової клінічної лікарні. Больовийсиндром був куповані ізокетом. У стаціонарі провів 21 день. Був виписаний узадовільному стані. У вересні 1995р.після навантаження, вираженої у вигляді напруження в момент акту дефікаціі,виникли інтенсивні болі в загрудинної області, за силою нагадуютьінфаркт міокарда. Бригадою швидкої допомоги був доставлений в кардіологічневідділення ККБ. Напад був куповані ізокетом. У результаті проведеногообстеження повторний інфаркт міокарда не був поставлений. Виписаний через 21день з діагнозом ІХС: нестабільна стенокардія (стабільна стенокардія 3-4клас). Будинки брав нітросорбід по 8 таблеток щоденно протягом місяця,чергуючи з прийняттям сіднофарма протягом 3 днів. Восени 1995 хворийотримав 2 групу інвалідності. Протягом 1996 неодноразово намагавсязнизити дозу нітросорбіда, в результаті чого постійно виникали болю. 4Листопад 1997 на третій день прийому сіднофарма раптово виникли різкіінтенсивні болі за грудиною давить, який стискає характеру. Приступ виникбез будь-яких попередніх навантажень, але хворий пов'язує йоговиникнення з різким ізменєїе атмосферного тиску. Біль у плині годиниНЕ купірувався прийомом нітросорбіда, ненаркотичних анальгетиків іспазмалітіков. Після прибуття бригади швидкої допомоги і зняття ЕКГ булизроблені ін'єкції наркотичних анальгетиків (1,0морфіну) внутрішньом'язово, але больовий синдром не купірувався. Бригадою швидкоїдопомоги хворий був доставлений в кардіологічне відділення ККБ ігоспіталізований в кардіоблок в екстреному порядку.

ANAMNESIS VITAE

Протягом життя працював багато, з великим емоційним навантаженням,фізичні навантаження по можливості намагався уникати.

Спадковість не обтяжена. Туберкульоз, венеричні тапсихічні хвороби у себе та у родичів заперечує. Хворобою Боткіна НЕхворів, цукрового діабету немає. Алергічний анамнез не обтяжений. У 20 роківпосттравматичний остеомієліт. З 25 років виразкова хворобадванадцятипалої кишки, в даний час стадії ремісії. У віці 60років аденома простати 1 ст. Куріння і прийняття алкоголю повністю заперечує.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Загальний стан хворого середньої важкості. Свідомість ясна.
Хворий правильного статури, задовільного харчування. Шкірніпокриви бліді, помірний ціаноз губ. Периферійні лімфатичні вузли незбільшені. Набряків немає.

СИСТЕМА ДИХАННЯ

Грудна клітка правильної форми, рівномірно бере участь в актідихання. Тип дихання змішаний. ЧД 20 за хв. Дихання ритмічне. Припорівняльної перкусії: ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія. Нижня межа легень по всіх вертикальнимтопографічним лініях грудної стінки.

Праве

Ліве легкі
Парастернальних лінія ____ м/ребрі ____ м/ребрі
Среднеключичной лінія ____ ____ Передня пахвова ____ ____ Середня пахвова ____ ____ Задня пахвова ____ ____ МПРБФПЮОБС ____ ____ Околопозвоночнаая остистий відросток гр.хребця

Висота стояння верхівок легень спереду: праве - 3 см надключицею, ліве - 3 см над ключицею. Висота стояння верхівок ззадувідповідає рівню 7 шийного хребця.

Екскурсія нижнього краю легень в см.

Правого

Лівого легких

среднеключичной лінія 6 см -- -
Середня пахвова 7 см 7 см
МПРБФПЮОБС лінія 6 см
6 см

Аускультативно везикулярне дихання, в нижніх відділах легеньчітко вислуховуються вологі хрипи. Бронхофонія: проведення голосовогошуму однаково з обох сторін.

Серцево-судинна система

Мабуть патологічної пульсації судин шиї немає. Областьсерця не змінена. Пальпація серцевої області.
Верхівковий поштовх: локалізується в п'ятому лівому міжребер'ї на один смсередини від лівої середньо-ключично лінії позитивного характеру. Нормальноюрезистентності шириною 2,5 см.
Перкуторно: межі відносної серцевої тупості:
1. Права межа починається від верхнього краю правого 3 реберного хряща (на 1 см правіше краю грудини) проходить вертикально вниз до 5 правогореберного хряща.
2. Верхня межа: проходить по лінії, що з'єднує верхні краї правого ілівого 3 реберних хрящів.
3. Нижня межа: йде від 5 правого реберного хряща до верхівки серця,проектується на рівні 5 лівого межреберья на 1 см досередини від лівої середньо -ключично лінії.
4. Ліва границя: від верхнього краю 3 лівого реберного хряща по серединілінії, що сполучає лівий край грудини з лівого среднеключичной лінією, доверхівки серця.
Перкуторно: межі абсолютної тупості:
Права межа: проходить по лівому краю грудини.
Ліва межа: на 1 см досередини від межі відносної тупості.
Верхня межа: на 4 ребрі.
Ширина судинного пучка в другому міжребер'ї дорівнює 5 см.

Аускультація серця

Тони серця ослаблені, систолічний шум. Ритм правильний. ЧСС 64 удару вхвилину. АТ 137/79 мм.рт.ст.

Артеріальний пульс на променевих артеріях:

1. синхронний на обох руках
2. рітмічен
3. частота 64 удари в хв.
4. напружений
5. повний

СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ

Живіт правильної конфігурації. При пальпації м'який. Приглибокої ковзної пальпації пальпируемое зони еластичні, поверхнігладкі.

Дослідження печінки

Збільшення і пульсації в області печінки невиявлено. Зовнішніх змінживота в області жовчного міхура і підшлункової залози не спостерігається.
Пальпаторно: печінка не збільшена. Нижня межа по краю дитину дуги.
Жовчний міхур не пальпується. Підшлункова залоза не пальпується.
Верхня абсолютна межа печінкової тупості розташовується по lineaparasternalis dextra по нижньому краю четвертого ребра, lineamedioclavicularis dextra - шосте ребро, linea axillaris ant dextra --восьме ребро.
Розміри печінки по Курлову:по правій серединно-ключично лінії - 9 смпо серединній лінії - 8 смпо краю реберної дуги - 10 см

Селезінка перкуторно розташовується між IX та XI ребрами, розміром 4на 6 см.

ОРГАНИ сечовиділення

Область нирок не змінена. Нирки не пальпуються. Симптом
Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання прискорене іутруднене.

НЕРВОВА СИСТЕМА

Хворий перебуває у свідомості, дещо загальмований ізавантажений медикаментозно. Реагує адекватно, рефлекси збережені.

ЕНДОКРИННА СИСТЕМА

Щитовидна залоза на-віч не збільшена. Очні симптоми
Грефе, Кохера, Мебіуса негативні. Фізичне та розумовий розвитоквідповідає віку. Вторинні статеві ознаки відповідають підлозі.

ОПОРНО-РУХОВОЇ АПАРАТ

Розвиток і тонус мускулатури нормальні. М'язова силазадовільна. Скелет пропорційний. Потовщень периферичнихфаланг пальців рук і ніг немає. Переломов в анамнезі немає. Конфігураціясуглобів в нормі, набряки відсутні, рухливість необмежена.

ВИДІЛЕННЯ Симптоми та синдроми

Симптоми
Синдроми

1. Інтенсивні, що тиснуть, пекучі болі 1. Больовий

через грудиною, неіррадіірующіе. 1, 2, 3, 4

2. Виникнення болю після фізічес -кою, і емоційного навантаження і в 2. Синдромпоразкиспокої. міокарда

1, 2, 3, 5

3. Тривалість болю не менше
10 хв.

4. Купірування болю прийняттям нітро -сорбіда у високих дозах.

3. Синдром

недостатності
5. Інфаркт в анамнезі.кровообігу

7, 11, 8, 13, 14, 12, 10
+6. Глухість тонів серця. Сістолічес -кий шум ..

7. Зниження працездатності, сла -БОСТ.

4. Синдром

вегетативних
8. Задишка при фізичних навантаженнях. дисфункцій

7, 10.
9. Запаморочення при зміні поло -ження тіла.

10. Швидка стомлюваність.

11. Застійні явища в легенях: вологіхрипи, жорстке дихання.

12. Мала дихальна екскурсія груд -ної клітини, обмеження рухливості --нижнього легеневого краю.

13. Акроціаноз.

14. Кашель з незначним колічес -твом мокротиння.

ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

На основі пропонованих хворим скарг: на інтенсивні, пекучі боліза грудиною, що виникають у спокої, що тривають більше 1 години, і некупируются прийняттям нітросорбіда і ненаркотичних анальгетиків. Скаргина задишку, слабкість.

На основі даних анамнезу: про прогресуюче розвиткуінтенсивності, частоти виникнення і тривалості болей за грудиноюпротягом останніх 20 років (1977 - 1997 рр..) починаючи зі слабко інтенсивнихболів при сильному фізичному навантаженні і закінчуючи болями, що виникають успокої, для усунення яких приймався нітросорбід (до 1997 дозазросла до 8 табл. на день). З урахуванням перенесених 2-х інфарктів у 1993 і в
1995 рр.. і розвитком недостатності кровообігу по малому колу а II ступеня, що супроводжується задишкою.

Об'єктивно: відзначається блідість шкірних покривів, ціаноз,аускультативно - глухість тонів серця; в легенях вологі хрипи, диханняжорстке, що супроводжується кашлем з незначною кількістю мокротиння.

Поставлено попередній діагноз: ІХС: можливий гострийповторний задній інфаркт міокарда.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

ЛАБОРАТОРНІ ДОСЛІДЖЕННЯ

1. Загальний аналіз крові.
2. Аналіз крові на цукор.
3. Дослідження крові на білкові фракції.
4. Дослідження крові на креатинін.
5. Дослідження крові на сечовину.
+6. Дослідження крові на активність амілази.
7. Дослідження крові на активність трансамінази.

інструментальних методів дослідження

1. ЕКГ спокою (з метою реєстрації ознак перенесених ІМ).

ЕКГ в момент нападу (з метою реєстрації зміни сегмента

ST і зубця Т).
2. Моніторування ЕКГ.
3. Проба з дозованим фізичним навантаженням (велоергометрія) - з метоювикликати ішемію міокарда в стандартних умовах і документувати проявішемії.
4. Радіонуклідних методів (сцинтиграфия міокарда) дозволяє визначитинаявність зон порушеною перфузії міокарда, кардіосклерозу, ступінь розвиткуколатералей.
5. ЕхоКГ, з метою точного визначення розміру порожнини лівого шлуночка,діаметр аорти, товщину міжшлуночкової перегородки і задньої стінки
ЛШ, виявити локальні порушення скоротливості.
+6. Фармакологічна проба з ергометрину, для виявлення коронарноїнедостатності і спазму коронарних артерій.
7. Коронарна ангіографія з метою виявлення змін в переднійміжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії, правой.Определеніе ступеняїх звуження.
8. Оглядова РГ грудної клітини.

ДАНІ ДОДАТКОВОГО ОБСТЕЖЕННЯ

06.11.97. Загальний аналіз крові

Ер 4,0 - 10 Т/л Hb - 119 г/л ЦП - 0,89
L - 7,8 - 10 Т/л тромбоцити 116,0 - 10базофіли - 1 еозинофіли - 7 полочкоядерние - 5сегментоядерние - 57 лімфоцити - 28 моноцити - 2
ШОЕ 12 мм/год

05.11.97. Аналіз крові на цукор

цукор крові 4,0 ммоль/л

05.11.97 Дослідження крові на білкові фракції

Загальний білок 55 г/л
Альбуміни 50% глобуліни 1,0% глобуліни 12% глобуліни 22%

05.11.97. Дослідження крові на креатинін

Креатинін 0,116 ммоль/л

05.11.97 Дослідження крові на сечовину

Сечовина 7,49 ммоль/л

05.11.97 Дослідження крові на активність амілази

Амілаза 25 г-л-год

05.11.97. Дослідження крові на активність трансамінази

АСТ - 0,17 мккат/л
АЛТ - 0,26 мккат/л

19.11.97. РГ - оглядовий знімок грудної клітки

Легеневі поля без вогнищевих і інфільтративних змін. Корені структурні.
Діафрагма зазвичай розташована. Серце звичайної конфігурації, не збільшено.
Стулки аортального клапана не вибухають в просвіт аорти. Горизонтальнийпоперечник серця - 13,2 см.

19.11.97. ЕхоКГ
Порожнина лівого шлуночка збільшена (5,8 см), потовщена (1,2 см), заднястінка гіпокінетічна з ділянками акинезії. Порожнини лівого передсердя (3см) і правого шлуночка (1,8 см) не збільшені. Стулки мітрального клапанав систолу зімкнуті. Аорта не розширені, відкриття клапана необмежена.
Скорочення міокарда знижена.

Диференціальний діагноз

Диференціальна діагностика СТЕНОКАРДІЇ

З ІНШИМИ серцево - судинної ЗАХВОРЮВАННЯМИ

1. ІХС за незмінених коронарних артеріях "синдром ікс" - клінікастенокардії, навантажувальні проби "+", але ангеографіческі коронарні а. беззмін. Спец. для діагностики досліджуємо кровотік радіонуклєїда аргонуі беремо біопсію міокарда. У результаті дегенеративні зміни вкардіоміоцитах і судинах знижують коронарний резерв. Початок дилатаційноюкардіоміопатії.
2. Гіпертрофічна кардіоміопатія. У хворих больові відчуття не настількичітко пов'язані з фізичним навантаженням, як при ІХС. Вони звичайно бувають довшеі при холоді проходять швидше, ніж посилюються.
3. При синдромі пролапса мітрального клапана буде давить, пекучий біль у
3 - 4 м.р. зліва від грудини. Необхідно зробити ЕхоКГ з метою виявленнявипадання в передсерді однієї або обох стулок мітрального клапана.
4. Клапанний стеноз гирла аорти веде до гіпертрофії лівого шлуночка, нафоні стенозу виникають типові напади стенокардії (в основізниження (коронарного кровотоку). Діагноз аортального стенозу ставиться напідставі характерного систолічного шуму, рентгенологічних таелектрокардіографічних ознак гіпертрофії ЛШ. Рентгенологічновиявляється звапніння аортального клапана.
5. При мит?? радіальному порок серця причина болю в результаті стенозумітрального клапана - легенева гіпертензія і недостатнє кровопостачаннягіпертрофованого правого шлуночка. Підтверджується РГ, ЕхоКГ.
6. Аорталгіі внаслідок запалення і дегенеративних змін аорти (аневризма аорти, сифілітичне поразки; розшарування, розриваорти; синдром Морфана). ЕхоКГ - розшарування аорти.
7. Міокардит. При діагностиці враховується зв'язок з перенесеної нещодавноінфекцією, підвищення температури, лейкоцитоз.
8. Перикардит. Болі на відміну від стенокардії тривають добу і більше,посилюються при диханні. Над областю серця - шум тертя перикарда.
9. Діагностика алкогольної кардіопатії полегшується при одночаснихознаки ураження печінки.
10. За ІХС часто беруть кардіалгіческій синдром у хворихнейроциркуляторної дістаніей. Діагносціруют за іншими тісно пов'язанимсиндромам: тахікардіальний, невротичний, вегетатівнодістаніческій,астенічний.

Диференціальна діагностика СТЕНОКАРДІЇ

І НЕКАРДІАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

1. Синдром ковзного ребра - виявляється спец. прийомом з загарбання.
2. Синдром Тітце - хворобливе потовщення реберних хрящів у місцяприєднання грудини з другого - четвертим ребром.
3. Оперізуючий лишай - вірусне ураження симпатичного ганглія. Через 7днів виникає герпетичне висипання на шкірі.
4. Синдром передньої грудної стінки - діагноз ставиться на підставі:сталості болю, неефективності нітратів, пальпаторно виявленняхворобливості великого грудного м'яза.
5. Захворювання органів дихання.
Плевральна біль залежить від фаз дихання, передує запалення,кровохаркание при інфаркті легень, злоякісних пухлинах.
6. Спазм стравоходу, кардіоспазм. Болі складно диференціювати, але спазмчасто поєднується з прийомом прищ і супроводжується дисфагією. Діагнозвстановлюють рентгенологічно або при езофагоскопа.
7. Пухлини і дивертикули стравоходу. Біль пов'язана з прийомом їжі,супроводжується дисфагією, хворобливістю по ходу стравоходу у зв'язку з прийомомгострої й гарячої їжі. Діагноз підтверджується фіброгастроскоп.
8. Грижа стравохідного отвору діафрагми. Біль локалізується вепігастральній ділянці, супроводжується відчуттям печіння, посиленоюсоліваціей, збільшується при прийомі їжі і перехід в горизонтальнестановище. Пом'якшується при прийомі лугів.
9. Загострення калькульозного холециститу. Супроводжується загрудинної болем ззміною ЕКГ, рефлекторно. Пов'язано з прийомом їжі. Сильний напад болюяк правило локалізується в правому підребер'ї і супроводжується підвищеннямтемператури, а також змінами в клінічному аналізі крові, характернідля запального процесу (лейкоцитоз, збільшення ШОЕ).
10. Гострий панкреатит. Специфічний анамнез: передували прийом жирноїїжі, спиртного, а також що супроводжується різкими болями у верхніх відділахживота, блювотою, захисним напругою м'язів передньої стінки живота, впоєднанні зі значною амілазуріей і ознаками ураження підшлунковоїзалози при ультразвуковому дослідженні.
11. Загострення ЯБЖ. Супроводжується як правило частою блювотою, кишковоїдиспепсією. Пов'язана з сезонністю і прийомом їжі, болі можуть бути ранніми,пізніми і голодних, проходять після прийому їжі або штучно викликаноїблювоти. Підтверджується фіброгастроскоп.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

Грунтуючись на попередньому діагноз і лабораторних даних, а текже проведеної диференціальної діагностики:
Ds. клінічний: ІХС: прогресуюча стенокардія з виходом в

стенокардію напруження III - IV функціональногокласу.
Постінфарктний кардіосклероз (І.М. 1993,1995 рр.)..
Ускладнення: недостатність кровообігу II а стадії.

Обгрунтування. На основі скарг: на що приходять напади загрудинний болів,що виникають у спокої і купируются нітросорбідом, скарг на задишку,слабкість.

З анамнезу: за останні 20 років (1977 -1997рр.. ) Спостерігається стійка прогресія захворювання. Збільшилася частотавиникнення болів, аж до болю у спокої; тривалість нападу;для купірування доза нітросорбіда зросла з 1 табл. до 8 табл. на день.
Приєдналася задишка при фізичному навантаженні і під час нападів,слабкість. У 1993 і 1995 рр.. переніс інфаркти міокарда, що супроводжуютьсяпостінфарктним кардіосклерозом.

З об'єктивних даних: в нижніх відділах легеньаускультативно вислуховуються вологі хрипи, під час нападів мізернівиділення мокротиння. Серце аускультативно: глухість тонів, систолічнийшум; на ЕхоКГ ділянки акинезії на задній стінці лівого шлуночка.

ПЛАН ЛІКУВАННЯ

Терапевтичні заходи при стенокардії включають змінаспособу життя, протидія факторам ризику, призначення медикаментознихпрепаратів для попередження нападів стенокардії. В останні роки всеширше застосовується хірургічне лікування хворих на стенокардію шляхом накладенняаорто-коронарних шунтів. Розробляються показання до внутрішньосудинноїбалонної дилатації коронарних артерій. Лікарська тактика визначаєтьсяформою та вагою стенокардії. До найважливіших заходів не медикаментозноїтерапії відносяться: нормалізація способу життя, упорядкування режиму праці тавідпочинку; призначення дієти як профілактика ожиріння; відмова від шкідливихзвичок.

Медикаментозна терапія

Застосування антиангінальних препаратів.
Сучасні антиангінальні препарати ділять на три групи:
1. Нітрати і нітратоподобние.
2. Бета-адріноблокатори і антіадренергіческіе кошти.
3. Антагоністи іоно кальцію.

Нітрати і нітратоподобние засоби

Найважливішими ланками механізму дії нітратів єзниження потреби міокарда в кисні шляхом зменшення напругистінки міокарда та підвищення доставки кисню в ішемізованих зониміокарда внаслідок перерозподілу коронарного кровотоку і зняття спазмукоронарних артерій.

Нітрати знижують тонус вен і, отже, венознийповернення, що призводить до зменшення серцевого викиду і роботи лівогошлуночка. Вони викликають зниження систолічного артеріального тиску, що веде до зменшеннякінцевого діастолічного тиску та об'єму лівого шлуночка, в результатічого зменшується напруга стінки міокарду. При будь-якому рівнісистолічного внутрішньошлуночкового тиску веде до зниження потребміокарда в кисні.

Нітрогліцерин. Ефективно перериває напад стенокардії,застосовують у вигляді таблеток по 0,5 мг і рідше у вигляді рідкого препарату.
Концентрація в крові досягає максимум через 4-5 хв. і починає знижуватисячерез 15 хв. Нерідко показаний профілактичний прийом нітрогліцерину закілька хв. до виконання навантаження, перед виходом з будинку в морознупогоду, перед публічним виступом, перед статевим актом. Можливіпобічні явища: розвиток артеріальної гіпотензії, запаморочення,головний біль, як наслідок дилатації венозних сос. головного мозку.

Rp: Nitroglycerini 0,0005

D. t.d.N. 40 in tab.

S. По одній табл. під язик до повного розсмоктування.

Препарати депо-нітрогліцерину. Сустак. Випускають по 2,6мг і по 6,4 мг всередину. При призначенні пролонгованих лік. формнітрогліцерину необхідно враховувати індивідуальну тривалістьдії нітратів. У хворих з важкою стенокардією напруги і спокою, вперіод загострення і ремісії показано постійне призначення нітратів,незважаючи на можливість звикання і необхідність постепнного нарощуваннядози для підтримки терапевтичного ефекту.

Rp: Tab. Sustac forte 6,4 N 40

D. S. По 1 табл. 2 рази на день всередину.
Нітрати протипоказані хворим із закритою формою глаукоми, підвищеннямвнутрішньочерепного тиску, інсультом.
Нітросорбід. Має аналогічним нітрогліцерину механізмом дії.
Випускається у доза 10 і 20 мг.Назначается хворим важкою стенокардієюнапруги 4 - 6 разів на добу.
Препарати з групи сіднонімінов, що відносяться до периферичнихбазоділатаорам.

Rp: Tab. Sidnofarmi 2,0 N 40

D. S. По 1 табл. 6 разів на день всередину.
Недоліком препарату є деяке збільшення частоти серцевих скорочень при фізичномунавантаженні.

бета-блокаторів та АНТІАДРЕНЕРГІЧЕСКІЕ ЗАСОБИ

Бета-адреноблокатори зменшують ЧСС, систолічний тиск і скоротність,особливо під час навантаження. На фоні прийому бета-адреноблокаторів навантаження,раніше викликала у хворого напад стенокардії, стає переноситься.
Бе-адреноблокатори підрозділяються на кардіоселективні, що діютьпреімуществнно на серцеві b1-рецептори, і некардіоселектівние, якідіють на обидва типи рецепторів як у периферичних артеріях, так і вбронхах.
Пропранолол (анаприлін, обзидан, індерал)

Rp: Tab. Propranololi 40,0 N 40

D.S. По 1 табл. 2 рази на день.
Кожному хворому дозу пропранололу необхідно підбирати індивідуально,орієнтуючись на клінічний ефект, ЧСС, артеріальний тиск.

Абсолютні протипоказання до призначення бета -адреноблокаторів:
1. Застійна серцева недостатність не компенсується серцевимиглікозидами і діоретікамі.
2. Бронхіальна астма і важка обструктивна дихальна недостатність.
3. Брадикардія при частоті серцевих скорочень нижче 50 за хв.
4. Артеріальна гіпотензія.
5. Синдром слабкості сіносового вузла.
6. Атріовентрикулярна блокада ступеня.
Побічна тривале застосування бета-адріноблокаторов може призвести дозбільшення серця і розвитку хронічної серцевої недостатності.
Можливий розвиток гіпотензії та брадикардії.
Лікар повинен також попередити хворого про несприятливі наслідкираптового припинення лікування бета-адреноблокаторами, тому що можерозвинутися синдром відміни. при раптовій відміні препарату у хворихможливі почастішання нападів стенокардії напруги.

Антагоністи кальцію

Антагоністи кальцію уповільнюють надходження його позаклітинногоіона усередину клітин у фазу деполяризації шляхом блокади повільноготрансмембранного струму, перешкоджаючи накопиченню іонів кальцію в мітохондріях.
Це веде до зниження перетворення пов'язаної з фосфатами енергії вмеханічну енергію міокарда, а також до зниження скорочувального тонусугладкої мускулатури коронарних артерій і периферичних резистивнихсудин, що регулюють артеріальний тиск. Таким чином, терапевтична цінністьантагонітов кальцію при ІХС визначається комбінацією щонайменше трьохфармакологічних механізмів: 1. Нормалізація порушеного через ішеміїпроцесу розслаблення міокарда в діастолу і зниження діастолічноготиску лівого шлуночка, що обумовлює зниження потреби міокардав кисні.
2. Розширюють периферичні судини, знижуючи посленагрузку, що побічнознижує потребу міокарда в кисні.
3. Покращують кровопостачання міокарда завдяки усуненню спазмів у місцяхатеросклеротичних звужень і розширенню колатералей.
Ніфедипін (коринфар, Адалат). Застосовують в дозі 20 мг під язик. Починаєдіяти через 5 - 10 хв., максимум дії 4 - 6 годин.

Rp: Tab. Nifedipini 20,0 N40

D.S. По 1 табл. 4 рази надень під язик

Одночасне застосування Антиангінальна

ПРЕПАРАТІВ

Лікування стенокардії яким-небудь одним препаратом нерідковиявляється неефективним. На противагу монотерапії все більш широкопризначають поєднання антиангінальних препаратів з різними механізмамидії. Приклад: призначення нітратів і бета-адріноблокаторов, які даютьпротилежні гемодинамічні ефекти. Однак поєднання антагоністівкальцію і бета-адріноблокаторов протипоказано хворим з левожелудочковойнедостатністю та порушеннями функції синусового вузла таатріовентрикулярної провідності, що виявляються до початку лікування.

інших медикаментозних ВПЛИВУ

Поряд з власне антиангінальними засобами у хворихстенокардією застосовують ліки, що впливають на такі ланкипатогенезу ІХС, як розлад гемостазу та функціонального станутромбоцитів, порушення ліпідного складу плазми крові. Застосуванняпсіхофармокологіческіх коштів дозволяє впливати на вираженістьгемодинамічних реакцій, пов'язаних з психоемоційними навантаженнями.
Робляться спроби впливати на клінічні прояви і перебігстенокардії смощью препаратів метаболічної дії.

Епікриз

Хворий Сосновик Юрій Михайлович, 67 років, 4.11.97. 22.00був доставлений у важкому стані бригадою швидкої допомоги в кардіологічневідділення ККБ. Скарги на момент надходження: різкі інтенсивні що тиснутьболі за грудиною і в області серця, не купіруемие звичайною дозоюнітросорбіда, ненаркотичними, а також наркотичними анальгетиками. Намомент надходження тривалість нападу становила понад 1 годину. Такожхворий скаржився на наявність задишки, запаморочення, слабкість. Об'єктивно:блідість шкірних покривів, акроціаноз, хрипи в нижніх відділах легень,аускультативно серце: глухість тонів, систолічний шум.

На підставі скарг хворого, історії цьогозахворювання, даних об'єктивного дослідження, лабораторних аналізів
(даних РГ, ЕхоКГ) виділені наступні синдроми ураження міокарда, синдромстенокардії, недостатності кровообігу, поставлений діагноз: основнийзахворювання: ІХС: прогресуюча стенокардія з виходом у стенокардіюнапруги III - IV Ф.К. Постінфарктний кардіосклероз (І.М. 1995, 1993рр..). Ускладнення основного захворювання: Недостатність кровообігу в IIа стадія.

Лікування: у момент загострення в реанімаційному відділеннінапад був куповані: ізокетом в/в крапельно, анальгіном з димедролом в/м.
Надалі хворий приймав Baralgini - 5 ml в/м
Nitrosorbidi - 0,002 N8 по 1 табл. ч/з 3 год
Propranololi - 0,004 N4 пл 1 табл. 4 рази на день
Corinfari - 0,002 N3 по 1 табл. 3 рази на день
Ribocsini - 0,2 по 1 табл. 2 рази на день
Acidi Nicotinici - 1% - 1,0 в/м
Vit B1 - 6% - 1,0 п/к ч/з день.
Vit B6 - 5% - 1,0 п/к ч/з день.

Рекомендовано: продовжити медикаментозну терапію нітросорбідом втій же дозі; приймативітаміни; суворо зберігати спеціальний режим,дотримуватися дієти з малою енергетичною цінністю, спрямованої напрофілактику ожиріння; уникати стресових ситуацій та фізичних навантажень;у разі погіршення стану негайно викликати бригаду швидкої допомоги.
Рекомендовано санітарно-курортне лікування та профілактичний курс вкардіологічному відділенні ККБ через 9 місяців.

Використана література

1. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб. -
Виноградов А.В. - М. Медицина, 1988 р.

2. Хвороби міокарда. - Сумароков А.В. - М. Медицина, 1978 р.

3. Лікарські засоби. - Машковский М.Д. - М. Медицина, 1986 р.

4. Стенокардія. - Гасиліна В.С. Сидоренко В.А. - М. Медицина, 1987 р.

5. Лікарська терапія. - Арнаудов Г.Д.