Історія хвороби: ІХС стенокардія

міністерство охорони здоров'я російської федераціїкубанська державна медична академіякафедра факультетської терапіїревматологічне відділення

зав. кафедрою д.м.н. Єлісєєва Л. Н.

викладач ас. Сорокіна Г. Н.

Історія хвороби

П.І.Б. Цігельнікова Ніна Петрівна, 54г

Основний діагноз: деформуючий остеоартроз плечових, ліктьових,л/зап'ястних, дрібних суглобів кистей, г/стопного, колінних суглобів, ФНП - 0ст.

Куратор: студентка 5 курсу

лікувального ф-ту, гр. 12

Копилова О. С.

КРАСНОДАР-99

Паспортні відомості

1.Ф.І.О. Цігельнікова Ніна Петрівна
2. Нема даних
3. Віці 54 года
4. Національність російська
5. Сімейний стан заміжня
6. Освіта середня
7. Професія КП Крупське - телятниця
8. Домашній адреc: Краснодарський кр., Р-н Виселковскій, ст. Крупської, вул. Леніна, д.319
9. Дата надходження 12.02.99г. 11.38
10. Дата виписки 24.02.99г.
11. Направлена ККП Виселковской ЦРЛ

СКАРГИ НА МОМЕНТ НАДХОДЖЕННЯ

На ниючі, інтенсивні болі, з переважноюлокалізацією в дистальних суглобах пальців рук, які перебувають у станіприпухлості, відчуття оніміння, що розповсюджується проксимально на рукахдо ліктьових згинів, і на ногах в області стоп, що з'являється незабаром після виходу на холод та фізичної праці, і під час сну, від чого хворачасто прокидається; виражені болі ниючого, що ломить характеру в ліктьових,колінних і гомілковостопних суглобах, що виникають при зміні погоди,переохолодженні і посилюються до вечора; хрускіт при рухах в колінних ігомілковостопних суглобах; швидку стомлюваність, зниження працездатності,слабкість.

ANAMNESIS MORBI

Вважає себе хворою с1990г., 45лет, коли після переохолодження з'явилосявідчуття оніміння в кінчиках пальців рук і болі в дрібних суглобах кистей іпроменезап'ясткових суглобах, що проходять в теплі. Однак хвора продовжувалапрацювати у важких умовах пов'язаних з переохолодженням та фізичнимиперевантаженнями.
Пізніше, через 3-4 року приєдналася біль ниючого, що ломить характеру вліктьових, колінних і гомілковостопних суглобах, що виникає при зміні погодиі при переохолодженні, відчуття поколювання і болю в дрібнихсуглобах кистей, що супроводжується припухлістю і гіперемією. У зв'язку, зніж у 1995 р. звернулася до лікаря за місцем проживання. Був встановленийдіагноз: деформуючий артроз плечових, ліктьових, променезап'ясткових суглобів ідрібних суглобів кистей. Лікувалася амбулаторно, що не пам'ятає. На тліпроведеного курсу стан незначно покращився. І черезтриваючих болю, відчуття оніміння і скутості в грудні 1996 р. буланаправлена в ККБ ревматологічне відділення з метою уточнення діагнозу івирішення питання про працездатності, де лікувалася стаціонарно, (якіпрепарати приймала не пам'ятає). Відзначають поліпшення, проте болю всуглобах збереглися. При повному обстеженні був встановлений клінічний
Ds: деформуючий остеоартроз колінних та гомілковостопних суглобів. ФНС Iтепені.
За рішенням комісії переведена на більш легку працю не пов'язаний зпереохолодження та фізичної перевантаженням.
В даний час надійшла в ККБ ревматологічне відділення у зв'язку зпогіршенням без видимих причин самопочуття; посиленням, за частотою іінтенсивності, больового синдрому переважно локалізуються вколінних, гомілковостопних, плечових, ліктьових, променезап'ясткових суглобів ідрібних суглобів кистей і стоп; дистальні суглоби пальців рук, знаходятьсяв постійному стані припухлості, відчуття оніміння поширилосяпроксимально на руках до ліктьових згинів, і з'явилося на ногах в областістоп. Хвора перебуває на лікарняному з 19 січня 1999р.

ANAMNESIS VITAE

Хвора все життя прожила в сільській місцевості, займаючисьважкою фізичною працею.

Спадковість не обтяжена. Туберкульоз, венеричні тапсихічні хвороби у себе та у родичів заперечує. Хворобою Боткіна НЕхворіла, цукрового діабету немає. Алергічний анамнез не обтяжений. З 45 роківвиразкова хвороба дванадцятипалої кишки, в даний час стадіїремісії. У 1993. 48лет, діагностована гіперплазія щитовидної залози IIст. еутеріоідная форма.
Гінекологічний анамнез: пологи 2, аборти 4, позаматкова вагітність в
1976р., Менопауза з 47-48 років, супроводжувалася сильними нападоподібнийголовними болями. Діти здорові. Куріння і зловживання алкоголюзаперечує.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Загальний стан хворої задовільний. Свідомість ясна.
Хвора правильної статури, задовільного харчування. Шкірніпокриви разові. Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. Набряківнемає.

СИСТЕМА ДИХАННЯ

Грудна клітка правильної форми, рівномірно бере участь в актідихання. Тип дихання змішаний. ЧД 20 за хв. Дихання ритмічне. Припорівняльної перкусії: ясний легеневий звук.
Топографічна перкусія. Нижня межа легень по всіх вертикальнимтопографічним лініях грудної стінки.

Праве

Ліве легкі
Парастернальних лінія ____ м/ребрі ____ м/ребрі
Среднеключичной лінія ____ ____ Передня пахвова ____ ____ Середня пахвова ____ ____ Задня пахвова ____ ____ МПРБФПЮОБС ____

____ Околопозвоночнаая остистий відросток гр.хребця

Висота стояння верхівок легень спереду: праве - 3 см надключицею, ліве - 3 см над ключицею. Висота стояння верхівок ззадувідповідає рівню 7 шийного хребця.

Екскурсія нижнього краю легень в см.

Правого

Лівого легкого

среднеключичной лінія 6 см ---
Середня пахвова 7 см 7 см
МПРБФПЮОБС лінія 6 см 6см

Аускультативно в легенях везикулярне дихання, хрипивідсутні. Бронхофонія: проведення голосового шуму однаково з обохсторін.

Серцево-судинна система

Мабуть патологічної пульсації судин шиї немає. Областьсерця не змінена. Пальпація серцевої області.
Верхівковий поштовх: локалізується в п'ятому лівому міжребер'ї на 1,5 см досерединивід лівої середньо-ключично лінії позитивного характеру. Нормальноюрезистентності шириною 2,0 см.
Перкуторно: межі відносної серцевої тупості:
1. Права межа починається від верхнього краю правого 3 реберного хряща (на 1 см правіше краю грудини) проходить вертикально вниз до 5 правогореберного хряща.
2. Верхня межа: проходить по лінії, що з'єднує верхні краї правого ілівого 3 реберних хрящів.
3. Нижня межа: йде від 5 правого реберного хряща до верхівки серця,проектується на рівні 5 лівого межреберья на 1,5 см досередини від лівоїсередньо-ключично лінії.
4. Ліва границя: від верхнього краю 3 лівого реберного хряща по серединілінії, що сполучає лівий край грудини з лівого среднеключичной лінією, доверхівки серця.
Перкуторно: межі абсолютної тупості:
Права межа: проходить по лівому краю грудини.
Ліва межа: на 1,5 см досередини від межі відносної тупості.
Верхня межа: на 4 ребрі.
Ширина судинного пучка в другому міжребер'ї дорівнює 5 см.

Аускультація серця

Тони серця ясні. Ритм правильний. ЧСС 64 удари на хвилину. АТ 120/70мм.рт.ст.

Артеріальний пульс на променевих артеріях:

1. синхронний на обох руках
2. рітмічен
3. частота 64 удари в хв.
4. напружений
5. повний

СИСТЕМА ТРАВЛЕННЯ

Живіт правильної конфігурації. При пальпації м'який. Приглибокої ковзної пальпації пальпируемое зони еластичні, поверхнігладкі.

Дослідження печінки

Збільшення і пульсації в області печінки невиявлено. Зовнішніх змінживота в області жовчного міхура і підшлункової залози не спостерігається.
Пальпаторно: печінка не збільшена. Нижня межа по краю дитину дуги.
Жовчний міхур не пальпується. Підшлункова залоза не пальпується.
Верхня абсолютна межа печінкової тупості розташовується по lineaparasternalis dextra по нижньому краю четвертого ребра, lineamedioclavicularis dextra - шосте ребро, linea axillaris ant dextra --восьме ребро.
Розміри печінки по Курлову:по правій серединно-ключично лінії - 9 смпо серединній лінії - 8 смпо краю реберної дуги - 10 см

Селезінка перкуторно розташовується між IX та XI ребрами, розміром 4на 6 см.

ОРГАНИ сечовиділення

Область нирок не змінена. Нирки не пальпуються. Симптом
Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання прискорене іутруднене.

НЕРВОВА СИСТЕМА

Хворий перебуває у свідомості, дещо загальмований ізавантажений медикаментозно. Реагує адекватно, рефлекси збережені.

ЕНДОКРИННА СИСТЕМА

Щитовидна залоза права доля дещо збільшена врозмірах, при пальпації м'яка, однорідна, безболісна; ліва частка незмінена. Очні симптоми Грефе, Кохера, Мебіуса негативні. Фізичнеі розумовий розвиток відповідає віку. Вторинні статеві ознакивідповідають підлозі.

ОПОРНО-РУХОВОЇ АПАРАТ

Розвиток і тонус мускулатури нормальні. М'язова силазадовільна. Скелет пропорційний. На пальцях рук без хворобливіпри пальпації, щільні кільцеподібні потовщення всіх периферичних суглобів,дистальні фаланги згинаються не повністю. Переломов в анамнезі немає.
Конфігурація інших суглобів в нормі, набряки відсутні, обсяг рухівне обмежений, в колінних, гомілковостопних і ліктьових суглобах при рухахвизначається хрускіт.

ВИДІЛЕННЯ Симптоми та синдроми

ПЕРЕДУМОВИ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

На підставі пропонованих хворий скарг: на болі в суглобах
"механічного типу", тобто що з'являються при навантаженні на суглоби,посилюються до вечора і проходять в спокої; швидку стомлюваність ізниження працездатності; на підставі наявності в анамнезі механічнихперевантажень суглобів і важких умов праці; повільного, початку хворобиз поступовим наростанням симптомів; переважної поразкидистальних міжфалангові суглобів кистей з їх стійкою деформацією;об'єктивних даних: на пальцях рук без хворобливі при пальпації, щільнікільцеподібні потовщення всіх периферичних суглобів, з не великимобмеженням рухливості;поставлений попередній Діагноз: первинний деформуючий остеоартроз зпоразкою гомілковостопних, колінних, ліктьових, променезап'ясткових, дрібнихсуглобів кистей, стоп; ФНП - 0 ст.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ

лабораторних та інструментальних методів дослідження

1. Загальний аналіз крові

Для того, щоб виключити можливість запальнихпроцесів, що мають відображення на картині крові;

2. Загальний аналіз сечі

Для визначення функції нирок і виключенняпієлонефриту, гломерулонефриту і сечокам'яної хвороби;

3. Дослідження крові на білкові фракції, загальний білок і фібриноген

Для виключення дізпротеінеміі, що зустрічається призапальних захворюваннях суглобів;

4. ЕхоКГ

Для виключення серцевої патології;

5. РГ суглобів гомілковостопних, колінних, ліктьових, променезап'ясткових, дрібнихсуглобів кистей, стоп - для визначення комплексу рентгенологічнихознак, характерних для артрозу;

6. Томографія гомілковостопних, колінних, ліктьових, променезап'ясткових, дрібнихсуглобів кистей, стоп - дляточного визначення стану суглобовихповерхонь кісток, ступінь і локалізацію остеофітоза, інтенсивністьподхрящевого остеосклерозу;

7. Консультація невропатолога у зв'язку із синдромом вегетативнихдисфункцій

8. Консультація ендокринолога у зв'язку з обтяженим анамнезом

дані лабораторних та інструментальних методів дослідження

14.02.99г. Загальний аналіз крові

Ер 4,0 - 10 Т/л Hb - 119 г/л ЦП - 0,89
L - 7,8 - 10 Т/л тромбоцити 116,0 - 10базофіли - 1 еозинофіли - 7 полочкоядерние - 5сегментоядерние - 57 лімфоцити - 28 моноцити - 2
ШОЕ 12 мм/год

14.02.99г Дослідження крові на білкові фракції

Загальний білок 55 г/л
Альбуміни 50% глобуліни 1,0% глобуліни 12% глобуліни 22%

14.02.99г. Загальний аналіз сечі
Колір св/жовтий, прозора, уд. вага 1012, реакція кисла,
Білок - немає, цукор - ні;
Осад: епітелій 1-2-0, 2-3-0 лейкоцити, бактерії - ні, слиз - ні

16.02.99г. ЕхоКГ
Порожнина ЛШ - 4,9 см не збільшена; порожнину ЛП - 3,9 см кількарозширена, праві відділи не збільшені;
ТМЖП глобальна спряженість міокарда задовільна (% АS> 28%);стулки мітрального клапана правильної форми; аорта ущільнена, нерозширена 3,2 см, відкриття клапана повне - 19мм.

16.02.99г. Консультація ендокринолога
На момент огляду щитовидна залоза пальпаторно збільшена до IIст.мягкоеластічной консистенції; ознак порушення функції немає;
Ds: еутіріоідная щитовидна залоза до IIст.

19.02.99г Консультація невропатолога
Скарги: на оніміння рук, швидку стомлюваність, зниження працездатності;

Об'єктивно: симетрична, глибокі рефлекси S - D1 жваві; гіпалгерія вруках і ногах по поліневротіческому типу;
Динамометр S = 5кг Д = 20кг; кисті сухі, теплі на дотик,акроціаноз кінцевих фаланг пальців рук
Ds: Вегетативно сенсорна поліневропатія переважно рук;розповсюджений остеохондроз хребта
Рекомендоване лікування: Vit В6 2,0 в/м N10

Гумізоль 2,0 в/м N10

Новопасіт по 1 ч.л. 3рази на день

19.02.99г. РГ кистей в долонній проекції, стоп в підошовноїпроекції
На РГ кистей виявляється звуження міжфалангові суглобових щілиндистального ряду; підковоподібних загострення підстав дистальних фаланг
(Геберденовскіе вузлики); стопи без особливостей, структура кісток незмінена.
Висновок: Остеохондроз міжфалангові суглобів дистального ряду пальціврук

Диференціальний діагноз Остеоартроз

ПРОВОДИТЬСЯ З:

1. Ревматоїдний артрит
2. Метаболічними артрити (подагра і пірофосфатная артропатія)
3. Псоріатичних артрит

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ

На основі раніше обгрунтованого попередньогодіагнозу, даних лабораторних та інструментальних досліджень: комплекс
РГ ознак - звуження суглобової щілини, субхондральной остеосклероз,деформація суглобових поверхонь,ураження дистальних міжфалангові суглобів кистей (вузлики Гебердена),та проведеної диференціальної діагностики можна поставити
Ds. клінічний: деформуючий остеоартроз плечових, ліктьових, л/зап'ястних,дрібних суглобів кистей, г/стопного, колінних суглобів, ФНП - 0 ст.

ЩОДЕННИК

Епікриз

Хвора Цігельнікова Ніна Петрівна 54г. 12.02.99г. 11.38поступила в плановому порядку в ревматологічне відділення ККБ. Скарги принадходженні: на болі в суглобах "механічного типу", тобто що з'являються принавантаження на суглоби, посилюються до вечора і проходять в спокої; швидкустомлюваність і зниження працездатності; в анамнезі наявність механічнихперевантажень суглобів і важких умов праці; повільного, початку хворобиз поступовим наростанням симптомів; переважної поразкидистальних міжфалангові суглобів кистей з їх стійкою деформацією;об'єктивно на пальцях рук без хворобливі при пальпації, щільнікільцеподібні потовщення всіх периферичних суглобів (вузлики Гебердена),дистальні фаланги згинаються не повністю. Конфігурація інших суглобів унормі, обсяг рухів не обмежений, в колінних, гомілковостопних і ліктьовихсуглобах при рухах визначається хрускіт.
На підставі скарг, історії цього захворювання, даних об'єктивногодослідження та лабораторних даних (РГ, ЕХО) виділені суглобовий синдром, синдром вегетативних дисфункцій.
Клінічний діагноз: деформуючий остеоартроз плечових, ліктьових,л/зап'ястних, дрібних суглобів кистей, г/стопного, колінних суглобів, ФНП - 0ст.

Лікування: 1. Rumaloni - 1 ml в/м N25 через день

2. Arteparoni - 1 ml в/м N16 по 2 рази на тиждень

3. Mukartroni -1 ml в/м N10 через день

4. Tabl. Noroboli 0,005 N30 по 1 табл. 2 рази на день

5. Extr. Aloes fluidi 1 ml N10 в/м через день

6. Vit В6 2,0 в/м N10 1 раз на день

7. Гумізоль 2,0 в/м N10 1 раз на день

8. Новопасіт по 1 ч.л. 3 рази на день

9.ЛФК

Рекомендовано: продовжити базисний курс медикаментозної терапії:

1. Rumaloni - 1 ml в/м N20 по однійін'єкції через день

2. Arteparoni - 1 ml в/м N12 по 2 рази на тиждень, потім 2 рази на місяць протягом 4-х місяців

3. Mukartroni -1 ml в/м N5 черездень, потім 2 рази і 1 раз на тиждень, зрозрахунку 25 ін'єкцій на курс

4. Tabl. Noroboli 0,005 N30 по 1 табл.
2 рази на день, 1-2 місяці;крім того необхідно: дотримуватися дієти з малою енергетичною цінністю,спрямованої на профілактику ожиріння; уникати фізичних перевантажень іпереохолодження. Через 3-4 місяці після закінчення курсу базисногомедикаментозної терапії рекомендується санаторно-курортне лікування в
П'ятигорську, Єйську, Сочі. З метою профілактики рекомендується уникати підчас роботи фіксованих поз, по можливості чергуючи сидіння за столом зходьбою, навантаження суглобів з розвантаженням. Для зміцнення м'язів необхіднозайматися легкими фізичними вправами з обов'язковим подальшимвідпочинком.
Прогноз: щодо захворювання - сумнівний (поступове зниженняпрацездатності та розвитку тугоподвіжності суглобів); щодо життясприятливий.

Використана література

1. Внутрішні Хвороби. -

Виноградов А.В. - М. Медицина, 1988 р.

2. Внутрішні Хвороби. -

Маколкін В.І. . - М. Медицина, 1978 р.

3. Лікарські засоби. - Машковский М.Д. - М. Медицина, 1986 р.

4. Клінічна ревматологія -

Насонова В.А. - М. Медицина, 1987 р.

5. Лікарська терапія. - Арнаудов Г.Д.