Історія хвороби: Гострий панкреатит

Паспортна частина

Прізвище Мансветов
Назва Вадим
По батькові Геннадійович
Вік 42 років
Місце роботи ПАТП-1, водій
Місцепроживання м. Ярославль, Ленінградський пр-т, д.38, кв.34
Датанадходження 31 серпня 1998
Діагнознаправив Гострий панкреатитустанови
Діагноз при Гострий панкреатитнадходження
Клінічний діагноз:

Основне захворювання Гострий панкреатит; набряковий панкреонекроз, що прогресує протягом інфільтрат сальникове сумки, інтоксикація.

Супутнє Ні. захворювання

Ускладнення Ні.
Операції Не було

Скарги при надходженні

При надходженні хворий пред'являв скарги:
- На болі в області епігастрію і лівого підребер'я, тупі, постійні;
- На нудоту;
- На сухість у роті.

Anamnesis morbi

Вважає себе хворим з 29.08.1998 року, коли з'явилися тупий біль уепігастрії і лівому підребер'ї, виникла нудота. Хворий пов'язує це зприйнятим напередодні великою кількістю алкоголю. Протягом наступних дібнікуди не звертався. 31.08.98 викликав бригаду швидкої медичної допомоги. Бувдоставлений до приймального покою міської клінічної лікарні номер 9. Заприїзду хворий був госпіталізований в хірургічне відділення з діагнозом
- Гострий панкреатит.

Anamnesis vitae

Мансветов В.Г. народився в 1956 році, в місті Ярославлі, в сім'їробітника. Матеріально-побутові умови в дитячі роки булизадовільними.

У школу пішов у віці 7 років, навчання давалося легко. Закінчив 8класів і в 15 років вступив до СПТУ, яке через 2 роки і закінчив, освоївшиспеціальність водій, автослюсар. Після закінчення навчання з 1973 по 1975проходив військову службу у військах ППО, як водія. Післядемобілізації і до цього дня працює водієм в ПАТП-1.

З перенесених захворювань відзначає грип, ангіну, ГРВІ, кір,паротит. У 1990 році проходив консервативне лікування закритого переломукісточок у хірургічному відділенні ЛШМД ім. Н.В. Соловйова. Туберкульоз,цукровий діабет і венеричні захворювання заперечує. Непереносимостілікарських засобів не зазначає. Зі слів хворого: алкоголь вживаєпомірно, викурює пачку сигарет на день.

Спадковість не обтяжена.

Status praesens

Загальний огляд

Загальний стан хворого на момент огляду задовільний,положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Статураправильне, конституція нормостеніческая.

Вага 72 кг, зріст 169 см, температура тіла в пахвою 36,7 0
С.

Шкіра блідо-рожева, без пігментацій. Висипів, тріщин, геморагій,расчесов немає. Видимих пухлин немає. Вологість шкіри помірна, їїеластичність і тургор тканин збережені. Нігті і волосся без патологічнихзмін.

Видимі слизові оболонки рожевого кольору, без висипань, вологі.

Підшкірна жирова клітковина помірно розвинена, товщина шкірної складкив області кута лопатки близько двох сантиметрів. Набряків немає. Крепітації,болючості при пальпації немає.

Лімфатичні вузли - потиличні, привушні, підщелепні,підборіддя, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові,пахові, підколінні, не пальпуються, шкіра над ними без змін.

М'язи розвинені рівномірно, тонус їх збережений, сила не зменшена.
Контрактур, ущільнень у м'язах немає ..

Кістки без патологічних змін. Викривлень хребта, завинятком фізіологічних, немає. Болючості при пальпації, перкусіїкісток немає.

Суглоби звичайної форми, болючі, шкіра над ними беззмін. Рухи в суглобах збережені в повному обсязі, без хрускоту,вільні. Болючості при пальпації суглобів немає.

СИСТЕМА ДИХАННЯ

Стан верхніх дихальних шляхів

Подих вільний, здійснюється через ніс, виділень з носа немає.
Перкусія і пальпація додаткових пазух носа безболісна. При оглядігортані змін у ній не визначається. Голос без осиплости.

Огляд грудної клітини
Форма грудної клітки нормостеніческая, епігастральній кут близький допрямому. Западання і випинань в над-і підключичних просторах немає.
Ширина міжреберних проміжків близько 1,5 см, напрямок ребер косе.
Обидві половини грудної клітини симетричні. Лопатки щільно прилягають, типдихання змішаний, рухи грудної стінки рівномірні, ритмічні, диханнясередньої глибини, 17 в хвилину. Задишки немає.

Пальпація грудної клітини
При пальпації болючість відсутня, грудна клітка помірнорезистентна, голосове тремтіння проводиться на обидві половини грудної клітки.
Тертя плеври немає.

Перкусія легенів
При порівняльній перкусії легень визначається ясний легеневий перкуторнийзвук над симетричними ділянками обох легень.

Топографічна перкусія:
Висота стояння верхівок легень спереду - на 3 см вище ключиць, ззаду - нарівні остистого відростка VII шийного хребця.

Нижні межі легень

| Топографічна | Справа | Зліва |
| лінія | | |
| Окологрудінная | V міжребер'ї | --- |
| Средінноключічная | VI ребро | --- |
| Передня | VII ребро | VII ребро |
| пахвова | | |
| Середня | VIII ребро | VIII ребро |
| пахвова | | |
| Задня | XI ребро | XI ребро |
| пахвова | | |
| МПРБФПЮОБС | Х ребро | Х ребро |
| Навколохребцеві | Рівень остистого | Рівень остистого |
| | Відростка XI грудного | відростка XI грудного |
| | Хребця | хребця |

Рухливість нижніх країв легень

| Топографічна | Справа | Зліва |
| лінія | | |
| Средінноключічная | 5 см | --- |
| Середня | 7 см | 7 см |
| пахвова | | |
| Задня | 7 см | 7 см |
| пахвова | | |
| МПРБФПЮОБС | 5 см | 5 см |

Аускультація легких
Над всією поверхнею легенів - везикулярне дихання. Крепітації, шумутертя плеври не визначається. Бронхофонія однакова над симетричнимиділянками обох легень.

Система кровообігу

Дослідження артерій і вен

При огляді проекцій артерій і вен видимих змін не визначається.
При пальпації периферичних артерій виявляється їх помірна щільність.

Пульс на променевих артеріях обох рук симетричний, ритмічний,помірного напруги, гарного наповнення. Частота пульсових коливань -
72 в хвилину, дефіциту пульсу немає.

Пульс на скроневих, сонних, плечових, стегнових, підколінних, задніхвеликогомілкової, тильних артеріях стоп визначається і відповідає частотісерцевих скорочень. При аускультації сонних і стегнових артерій, яремнійвени шумів не визначається - вони з'являються лише при незначнійздавлюванні судин стетоскопом.

Мабуть пульсації судин надчеревній області немає.

Артеріальний тиск на плечових артеріях обох рук однаково іодно 120/80 мм ртутного стовпа.

Перкусія серця

Межі відносної тупості серця:права - в IV міжребер'ї на 0,5 см назовні від правого краю грудини.ліва - в V міжребер'ї на 1 см досередини від лівої средінноключічной лінії.верхня - верхній край III ребра по лівій окологрудінной лінії.

Поперечник серця 13 см.

Контури серця та судинного пучка
| Межреберья | Справа | Зліва |
| II | по правому краю | по лівому краю грудини |
| | Грудини | |
| III | на 0,5 см назовні від правого | на 1 см назовні від лівого краю |
| | Краю грудини | грудини |
| VI | на 0,5 см назовні від правого | на середині відстані між |
| | Краю грудини | парастернальних і |
| | | Средінноключічной лініями |
| | | Зліва |
| V | --- | на 1 см досередини від лівої |
| | | Средіноключічной лінії |

Ширина судинного пучка в II міжребер'ї - 5 см, конфігурація серцянормальна.

Межі абсолютної тупості серця:права - передня серединна лінія на рівні IV межреберьяліва - в V міжребер'ї на 2 см досередини від лівої средінноключічной лініїверхня - на рівні IV межреберья по лівій окологрудінной лінії

Аускультація серця

При аускультації серця вислуховуються ясні серцеві тони. Частотасерцевих скорочень - 72 за хвилину. Порушень ритму не визначається.
Роздвоєння, розщеплення тонів немає. Патологічних ритмів, серцевих шумів ішуму тертя перикарда не визначається.

СИСТЕМА ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ

Огляд порожнини рота
При огляді порожнини рота його слизова оболонка рожевого кольору, чиста, волога. Моваобкладений білуватим нальотом, сосочки збережені, вологість нормальна.
Розрихленість, кровоточивості, виразок ясен немає. Мигдалини не збільшені, беззапальних змін. Зуби свої.

Огляд живота
Живіт симетричний, рівномірно бере участь в акті дихання. Пупок втягнутий.
Розширення підшкірних вен живота немає.

Пальпація живота
При поверхневій пальпації живіт злегка напружений в епігастральній областіліворуч, відзначається болючість у вищезазначеній області.
Напруження, розбіжності м'язів черевної стінки, грижового випинань, пухлиннемає. Симптоми подразнення очеревини відсутні.
При глибокій пальпації у лівій здухвинній ділянці пальпується сигмовиднакишка у вигляді щільного гладкого тяжа діаметром близько 2,5 см, безболісногота рухомого.
У правій здухвинній ділянці пальпується сліпа кишка у виглядірухомого, помірно напруженого, безболісного циліндра діаметром близько
3 см.
У правій бічній ділянці живота пальпується висхідна ободова кишка --рухомий, безболісний, помірно щільний тяж діаметром близько 2,5 см.
У лівій бічній області живота пальпується спадна ободова кишка вплотноватого вигляді рухомого і безболісного тяжа діаметром близько 2 см.
Термінальні відділи клубової, сліпої кишок, поперечно-ободова кишка ішлунок не пальпуються.

Перкусія живота
При перкусії живота вільної рідини в черевній порожнині немає. Надкишечником визначається тимпанічний перкуторний звук.

Аускультація живота
При аускультації живота вислуховуються шуми перистальтики.
Нижня межа шлунка, що визначається методами аускультаторной перкусії тааффрікціі, знаходиться на 4 см вище пупка по лівій парастернальних лінії.

Стілець оформлений, регулярний.

Перкусія печінки
Межі печінки:верхня - V міжребер'ї по правій средінноключічной лінії.нижня - на 0,5 см нижче краю реберної дуги по правій серединно -ключично лінії.

Пальпація печінки
При пальпації печінки визначається її гострий гладкий край. Пальпаціянезначно болюча.

Селезінка перкуторно визначається в звичайному місці, 5 х 7 див
Пропальпувати її не вдається.

Сечовидільна система

Сечовипускання вільне, безболісне. При огляді поперекової областіпатологічних змін не визначається.
Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін.
Січовий міхур не пальпується.

нервово - ЕНДОКРИННА СИСТЕМА

Видимого збільшення щитовидної залози немає. При пальпації визначаєтьсяїї перешийок у вигляді м'якого, рухомого, безболісного валика.

Хворий привітний, настрій у нього хороше. Розумовий розвитоквідповідає життєвому досвіду і отриманому освіти. Сон не порушений.
Слух збережений, смакові відчуття не порушені. Чутливість збережена.
Зір в межах норми. У позі Ромберга стійкий. Фотореакціі живі,ністагму немає, конвергенція не порушена. Пальценосовая проба без патології.
Дермографізм рожевий, швидко виявляється.

Status localis.

При поверхневій пальпації відзначається деяка хворобливість вепігастрії і лівому підребер'ї, черевна стінка в цій області злегканапружена. При глибокій пальпації визначається інфільтрат в областісальникове сумки.

Симптом Керта позитивний. Печінкова тупість збережена.
Перистальтика виразна. Притуплення перкуторного звуку в пологих місцяхнемає. Симптоми подразнення очеревини відсутні.

Попередній діагноз
Основне захворювання Гострий панкреатит; інфільтрат сальникове сумки, інтоксикація.

Супутнє Нізахворювання
Ускладнення Ні

Індивідуальний план обстеження
I. Лабораторні методи дослідження

1) Клінічний аналіз крові

2) Загальний аналіз сечі

3) Кров на цукор

4) Кров на залишковий азот, ПТИ

5) Аналіз сечі на діастаза
II. Інструментальні методи дослідження

6) УЗД органів черевної порожнини

7) ЕКГ

8) ФГДС

Додаткові методи обстеження

1) Загальний аналіз крові від 1.09.98

Еритроцити 5,54 х1012/л

Гемоглобін 15,8

колірний показник 0,9

Лейкоцити 19,9 х109/л

Нейтрофіли: палочкоядерные 12%

сегментоядерние 67%

Лімфоцити 18%

Моноцити 3%

ШОЕ 4 мм/год
2) Загальний аналіз сечі від 1.09.98

Кількість 190,0

Колір світло-жовта

Реакція кисла

Питома вага 1010

Прозорість мутна

Білок 0,033
Цукор немає
Мікроскопія осаду:
Епітеліальні клітини 15-20 в полі зору
Лейкоцити 1 - 2 в полі зору

3) Сеча на діастаза 256 одиниць

4) Електрокардіограма від 1.09.98

Ритм синусовий, частота серцевих скорочень 72 за хвилину,
ЕКГ без патології.

5) УЗД від 3.09.98
Підшлункова залоза збільшена: головка - 5,5 см, тіло - 3,2 см, хвіст -
4,0 см. Контури залози нерівні, нечіткі, структура дифузно-неоднорідна,ехогенності підвищена.
Висновок: УЗД-ознаки гострого панкреатиту.

Клінічний діагноз та його обгрунтування

На підставі:
- скарг хворого на болі в області епігастрію і лівого підребер'я, тупі, постійні, нудоту , сухість у роті;
- історії захворювання - 29.08.1998 року з'явилися тупий біль у епігастрії та лівому підребер'ї, виникла нудота. Хворий пов'язує це з ухваленим напередодні великою кількістю алкоголю;
- даних об'єктивного обстеження: При поверхневій пальпації відзначається деяка болючість в епігастрії і лівому підребер'ї, черевна стінка в цій області злегка напружена. При глибокій пальпації визначається інфільтрат в області сальникове сумки. Симптом Керта позитивний.

Печінкова тупість збережена. Перистальтика виразна. Притуплення перкуторного звуку в пологих місцях немає. Симптоми подразнення очеревини відсутні;
- даних додаткових методів дослідження: збільшення вмісту діастаза в сечі до 256 одиниць, лейкоцитоз до 19,9 х 109/л, УЗД-ознаки гострого панкреатиту; я ставлю клінічний діагноз:

Основне захворювання: гострий панкреатит; набряковий панкреонекроз, прогресуючий перебіг, інфільтрат сальникове сумки, інтоксикація.

Супутнє захворювання: ні.

Ускладнення: немає.

Патогенез .

Найбільшого поширення набула ферментативна теорія патогенезугострого панкреатиту.

Активація власних ферментів підшлункової залози в умовахпідвищеної функції, утруднений відтоку панкреатичного секрету іподальше ферментативне ураження тканини залози у вигляді набряку та некрозує найбільш характерним ланкою в патогенезі гострого панкреатиту.

Цей процес в підшлунковій залозі йде за типом ланцюгової реакції тапочинається звичайно з виділення з пошкоджених клітин залози цітокінази. Піддією цітокінази Трипсиноген переходить в трипсин. Панкреатичнийкалікреїн, активоване трипсином, діючи на кініноген, утворюєвисокоактивний пептид - каллидин, який швидко перетворюється в брадикінін.
Брадикінін може утворюватися і безпосередньо з кининогена. Піддією трипсину з різних клітин підшлункової залози звільняютьсягістамін і серотонін. Через лімфатичні і кровоносні шляхипанкреатичні ферменти потрапляють у загальну кров'яне русло. У крові трипсинактивує фактор Хагемана і плазміноген, тим самим, впливаючи напроцеси гемокоагуляції і фібринолізу.

Первинні патологічні зміни в підшлунковій залозі іінших органах виявляються вираженими судинними змінами: звуження, апотім розширення судин, різке підвищення проникності судинної стінки,уповільнення кровотоку, вихід рідкої частини крові і навіть формених елементівз просвіту судин в навколишні тканини. З'являються серозний, серозно -геморагічний, геморагічний набряк і навіть масивні крововиливи взалозі і заочеревинної клітковині.

В умовах порушеного місцевого кровообігу, тканинного обміну ібезпосередньої дії на клітини ферментів виникають вогнища некрозупаренхіми підшлункової залози і навколишнього її жирової тканини. Цьомусприяє тромбоутворення, що найбільш характерно длягеморагічних форм панкреатиту. З зруйнованих клітин звільняютьсяліпази. Останні, особливо фосфоліпаза А, гідролізується жири іфосфоліпіди, обумовлюючи жировий некроз підшлункової залози, апоширюючись потоком крові і лімфи, викликають стеатонекрози віддаленихорганів.

Загальні зміни в організмі обумовлені на початку ферментативної, апотім тканинної (з вогнищ некрозу) інтоксикацією. У зв'язку згенералізованим впливом на судинне русло вазоактивних речовиндуже швидко виникають значні розлади кровообігу на всіхрівнях: тканинному, органному і системному. Циркуляторні розлади увнутрішніх органах призводять до дистрофічних, некробіотичні і навіть явнонекротичних змін в них, після чого розвивається вториннезапалення.

Значна ексудація в тканини і порожнини, глибокі функціонально -морфологічні зміни внутрішніх органів та інші причини викликаютьвиражені порушення водно-електролітного, вуглеводного, білкового іжирового обміну.

Лікування.

Комплексна терапія гострого панкреатиту повинна включати: боротьбу зболем, ферментної токсемією, адекватну корекцію гидройонному розладів ікислотно-лужного стану.

Лікування даного хворого:
Режим загальний
Стіл № 1
Аналіз сечі загальний
Аналіз крові загальний
Аналіз сечі на діастаза
Аналіз крові на ПТИ, залишковий азот
ЕКГ
Повторне УЗД органів черевної порожнини
Консультація терапевта
Медикаментозна терапія:
1. Для зняття і зменшення болю і забезпечення нормальної евакуації вироблених ферментів:

Sol. Baralgini 5 ml - 3 рази на день в/м
2. Для боротьби з ферментної токсемією:

Rp.: Sol. Phthoruracili 5% - 5 ml

D.t.d. N 10 in ampul.

S.: По 5 мл в/в щодня.
3. З метою регулювання водно-електролітного балансу і зниження токсикозу

Sol. Glucosi 5% - 400,0 ml

Sol. Ac. Ascorbinici 5% - 5 ml в/в крапельно
4. Для профілактики можливих вторинних запальних змін:

Rp: Bensilpenicyllini natrii 5000000 ЕД

Ds: По 500000 ОД розлучених на 5 мл 5% новокаїну в/м

1 разів на день.

Щоденник курації

Прогноз

Прогноз щодо життя з огляду на прогресивну форму процесунесприятливий.

Прогноз щодо одужання виходячи з позитивної динамікизахворювання сприятливий.

Прогноз щодо працездатності з огляду на вид роботи пацієнта --сприятливий.

Епікриз

Мансветов Вадим Геннадійович 42 років, доставлений бригадою ШМД в лікарню
№ 9 1.09.1998 року зі скаргами на біль в області лівого підребер'я, нудоту,сухість у роті.

З історії захворювання відомо, що 29.08.1998 року з'явилися тупіболю в епігастрії і лівому підребер'ї, виникла нудота. Хворий пов'язуєце з ухваленим напередодні великою кількістю алкоголю.

З об'єктивних методів - при поверхневій пальпації відзначаєтьсядеяка болючість в епігастрії і лівому підребер'ї, черевна стінка вцій галузі злегка напружена. При глибокій пальпації визначаєтьсяінфільтрат в області сальникове сумки. Симптом Керта позитивний.

При додаткових методах дослідження виявлено збільшеннязмісту діастаза в сечі до 256 одиниць, лейкоцитоз до 19,9 х 109/л, УЗД -ознаки гострого панкреатиту.

На підставі вищезазначених даних було поставлено діагноз: гострийпанкреатит, набряклий панкреонекроз, прогресуючий перебіг, інфільтратсальникове сумки, інтоксикація.

У результаті проведеної медикаментозної терапії стан хворогопокращився, біль куповані, виникала тільки при пальпації, пройшланудота. В даний час хворий продовжує лікування в стаціонарі таготується до виписки.

Використана література

1) Лекції з госпітальної хірургії
2) М. І. Кузін та співавт. «Хірургічні хвороби» М, 1986
3) П. Н. Напалков і співавт. «Хірургічні хвороби» М, 1976
4) В. С. Савельєв «Посібник з невідкладної хірургії органів черевноїпорожнини »М, 1976

5) Схема написання історії хвороби