Паспортна частина

Прізвище Корнукова
Назва Діна
По-батькові Григорівна
Віці 44 года
Місце роботи ВАТ «ЯШЗ», електротранспорту цех, ліфтер
Місцепроживання м. Ярославль, Ленінградський пр, д.62/4, кв.56
Датанадходження 30.11.1998 року

ДіагнозЖКБ який направив: Гострий холециститустанови

Діагноз при ЖКБ: хронічний холецистит, загостреннянадходження

Клінічний діагноз:

Основне захворювання ЖКБ: гострий катаральний калькульозний холецистит.

Супутнє

захворювання немає

Ускладнення Біліарнозавісімий хронічнийпанкреатит, латентна форма, нерецидивуючий.

Операції: 10.12.1998 р. - ендоскопічна холецистектомія

Вид знеболювання: ЭТН

Скарги при надходженні

При надходженні хвора пред'являла скарги на інтенсивні болі вобласті правого підребер'я, постійні, иррадиирующие в поперекову область,праву лопатку, підвищення температури тіла до 37,6 оС, нудоту, печію,втрату апетиту, загальну слабкість і головний біль.

Anamnesis morbi

Счетает себе хворою з початку листопада 1998 р., коли вперше з'явилисягострі, приступообразні болю в правому підребер'ї, з іррадіацією в правулопатку, нудота, блювота жовчю. Піднімалась температура до 38,5 оС, булавикликана бригада СМП, якій виконана ін'єкція баралгіну. У наступнідні біль поновилася, стала постійною і хвора звернулася в поліклініку
ЯШЗ, де був поставлений діагноз: ЖКБ, гострий холецистит. Була призначенаконсервативна терапія на тлі якої болю повторювалися. Спазмолітикинадавали короткочасний ефект. Стан хворої не поліпшувалася і понаправленням поліклініки ЯШЗ вона була спрямована для оперативного лікування вхірургічне відділення МСЧ ЯМЗ.

Anamnesis vitae

Корнукова Д.Г. народилася в 1954 році, у Ярославлі, у родині робітника.
Матеріально-побутові умови в дитячі роки були задовільними.
До школи пішла у віці 7 років, навчання давалося легко.

Закінчила 8 класів і в 16 років влаштувалася на роботу на ЯШЗ, закінчившикурси професійної підготовки. Всю робочу життя пропрацювала на ЯШЗ. Уданий час працює на заводі ліфтером.

Менструації встановилися з 12 років, у 24 роки вийшла заміж, народила двохдітей. На даний момент живе з чоловіком.

З перенесених захворювань відзначає грип, ангіну, ГРВІ. Хвороба
Боткіна, туберкульоз, цукровий діабет і венеричні захворювання заперечує.
Непереносимості лікарських засобів не зазначає. Алкоголь не вживає,не курить, гемотрансфузій не проводилося.

У цей час матеріально-побутові умови добрі.

Спадковість не обтяжена.

Status praesens

Загальний огляд

Загальний стан хворої на момент огляду задовільний,положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя спокійний. Статураправильне, конституція гіперстенічна.

Вага 88 кг, зріст 165 см, температура тіла в пахвою
37,2 оС.

Шкіра блідо-рожева, без пігментацій. Висипів, тріщин, геморагій,расчесов немає. Видимих пухлин немає. Вологість шкіри помірна, їїеластичність і тургор тканин збережені. Нігті і волосся без патологічнихзмін.

Видимі слизові оболонки рожевого кольору, без висипань, вологі.

Підшкірна жирова клітковина надмірно розвинута, найбільші місцявідкладення - живіт, сідниці, стегна. Набряків немає. Крепітації, хворобливостіпри пальпації немає.

Лімфатичні вузли - потиличні, привушні, підщелепні,підборіддя, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, ліктьові,пахові, підколінні, не пальпуються, шкіра над ними без змін.

М'язи розвинені рівномірно, тонус їх збережений, сила не зменшена.
Контрактур, ущільнень у м'язах немає.

Кістки без патологічних змін. Викривлень хребта, завинятком фізіологічних, немає. Болючості при пальпації, перкусіїкісток немає.

Суглоби звичайної форми, болючі, шкіра над ними беззмін. Рухи в суглобах збережені в повному обсязі, без хрускоту,вільні. Болючості при пальпації суглобів немає.

Система дихання.

Стан верхніх дихальних шляхів: дихання вільне,здійснюється через ніс, виділень з носа немає. Перкусія і пальпаціяпридаткових пазух носа безболісна. При огляді гортані змін у нійне визначається. Голос без осиплости.

Огляд грудної клітки: форма грудної клітини гіперстенічна,епігастральній кут близький до тупого. Ширина міжреберних проміжків близько
1,5 см, напрямок ребер косе.

Обидві половини грудної клітини симетричні. Лопатки прилягаютьщільно, тип дихання змішаний, рухи грудної стінки рівномірні,ритмічні, дихання середньої глибини, 18 в хвилину. Задишки немає.

Форма грудної клітки при пальпації хворобливістьвідсутня, грудна клітка помірно резистентна, голосове тремтінняпроводиться на обидві половини грудної клітки рівномірно. Тертя плеври немає.

Перкусія легень: при порівняльній перкусії легень визначаєтьсяясний легеневий перкуторний звук над симетричними ділянками обох легень.
Топографічна перкусія: висота стояння верхівок легень спереду - на 3 смвище ключиць, ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

Аускультація легень: над усією поверхнею легенів - везикулярнедихання. Крепітації, шуму тертя плеври не визначається. Бронхофоніяоднакова над симетричними ділянками обох легень.

Система кровообігу.

Дослідження артерій і вен: при огляді проекцій артерій та венвидимих змін не визначається. Пульс на променевих артеріях обох руксиметричний, ритмічний, помірного напруження, доброго наповнення.
Частота пульсових коливань - 86 в хвилину, дефіциту пульсу немає. Видимоїпульсації судин надчеревній області немає. Артеріальний тиск на плечовихартеріях обох рук однаково і так само 140/90 мм ртутного стовпа.

Аускультація серця: тони серця ритмічні, дещо приглушені,
ЧСС - 86 в хвилину, роздвоєння, розщеплення тонів немає. Патологічнихритмів, серцевих шумів і шуму тертя перикарда не визначається.

Система органів травлення (Status localis)

Огляд порожнини рота: при огляді порожнини рота його слизова рожевогокольору, чиста, волога. Мова обкладений жовтуватим нальотом, сосочки збережені,вологість нормальна. Розрихленість, кровоточивості, виразок ясен немає.
Мигдалини не збільшені, без запальних змін. Зуби свої.

Огляд живота: живіт випнутий, симетричний, рівномірно бере участь вакті дихання. Пупок втягнутий. Розширення підшкірних вен живота немає.

Пальпація живота: при поверхневій пальпації живіт м'який,відзначається деяка хворобливість у правому підребер'ї. Напруження,розбіжності м'язів черевної стінки, грижового випинань, пухлин немає.
Симптоми подразнення очеревини відсутні.

При глибокій пальпації відзначається різка хворобливість у правомупідребер'ї. Симптом Кера позитивний. У лівій здухвинній ділянцісигмовидна кишка пальпується у вигляді щільного гладкого тяжа діаметромблизько 2,5 см, безболісного і рухомого. У правій здухвинній ділянцісліпа кишка пальпується у вигляді рухомого, помірно напруженого,безболісного циліндра діаметром близько 3 см. Термінальні відділиклубової, сліпої кишок, поперечно-ободова кишка і шлунок непальпуються.

Перкусія живота: при перкусії живота вільної рідини в черевнійпорожнини немає. Над кишечником визначається тимпанічний перкуторний звук.
Симптом Ортнера позитивний.

Аускультація живота: при аускультації живота вислуховуються шумиперистальтики. Нижня межа шлунка, що визначається методамиаускультаторной перкусії та аффрікціі, знаходиться на 4 см вище пупка полівої парастернальних лінії. Стілець оформлений.

Перкусія печінки - межі печінки:верхня - V міжребер'ї по правій средінноключічной лінії.нижня - на 1,0 см нижче краю реберної дуги по правій серединно-ключичнолінії.

Розміри печінки по Курлову: за серединно-ключично лінії - 12 см.,по передньо-серединної лінії - 11 см., косий розмір - 10 см.

Пальпація печінки: при пальпації печінки визначається її гострий гладкийкрай. Пальпація незначно болюча.

Селезінка: перкуторно визначається в звичайному місці, 5 х 7 див
Пропальпувати її не вдається.

Сечовидільна система.

Сечовипускання вільне, безболісне. При огляді поперековоїобласті патологічних змін не визначається. Нирки не пальпуються.
Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Січовий міхур непальпується.

Нервово-ендокринна система.

Видимого збільшення щитовидної залози немає. При пальпації визначаєтьсяїї перешийок у вигляді м'якого, рухомого, безболісного валика. Розумовийрозвиток відповідає життєвому досвіду і отриманому освіти. Сон непорушений. Зір і слух збережені, смакові відчуття не порушені.
Чутливість збережена. У позі Ромберга стійка. Фотореакціі живі,ністагму немає, конвергенція не порушена. Пальценосовая проба без патології.
Дермографізм рожевий, швидко виявляється.

Попередній діагноз і його обгрунтування

На підставі:

- скарг на інтенсивні болі в області правого підребер'я, постійні, иррадиирующие в поперекову область, праву лопатку, підвищення температури тіла до 37,6 оС, нудоту, печію, втрату апетиту, загальну слабкість і головний біль.
- anamnesis morbi - вважає себе хворою з початку листопада 1998 року, коли з'явилися гострі, приступообразні болю в правому підребер'ї, з іррадіацією в праву лопатку, піднялася температура тіла до 38,0 оС, виникла нудота, блювота жовчю, в наступні дні болі прийняли постійний характер.
- даних об'єктивного обстеження - мова обкладений жовтуватим нальотом, живіт різко болючий при пальпації в правому підребер'ї, симптоми Кера,

Ортнера позитивні. Печінка збільшена, нижній край виступає з-під краю реберної дуги на 1,0 см., болюча.
- Ставлю попередній діагноз:

Основне захворювання ЖКБ: гострий катаральний калькульознийхолецистит.

Супутнє захворювання Ні.

Ускладнення Ні.

Індивідуальний план обстеження

I. Лабораторні методи дослідження

1) Клінічний аналіз крові

2) Кров на загальний білок, трансаміназ, амілазу

3) Кров на цукор
4) Кров на залишковий азот, ПТИ
5) Коагулограма
6) Кров на печінкові проби
7) Загальний аналіз сечі
8) Аналіз сечі на белірубін, амілазу
9) Кров на RW, ВІЛ < br>II. Інструментальні методи дослідження

10) УЗД органів черевної порожнини

11) ЕКГ

12) ФГДС

13) Флюорографія

Результати обстеження

1) Загальний аналіз крові від 1.12.98

Еритроцити 4,4 х1012/л

Гемоглобін 118 г/л

колірний показник 1,0

Лейкоцити 12,9 х109/л NB!

Еозинофіли 4%

Нейтрофіли: палочкоядерные 5%

сегментоядерние 75%

Лімфоцити 13%

Моноцити 6%

ШОЕ 58 мм/год NB!

2) Кров на цукор 4,8 ммоль/л, ПТИ - 92%
3) Біохімічний аналіз крові від 1.12.98

Білірубін: загальний 11,1 мкмоль/л прямий 1,0 мкмоль/л непрямий 10,1 мкмоль
4) Кров на RW від 3.12.98 - негативно.

5) Загальний аналіз сечі від 2.12.98

Кількість 190,0

Колір світло-жовта

Реакція кисла

Питома вага 1003

Прозорість повна

Білок немає

Цукор немає

Мікроскопія осаду:

Епітеліальні клітини незначна кількість

Лейкоцити 5-6 в полі зору

Еритроцити немає

Бактерії + +

6) УЗД від 3.12.98

Печінка ЦР - 12,2 см, ехогенності підвищена, однорідна. Жовчний міхурзбільшено 10,0 х 4,4 см, стінки потовщені до 0,7-0,8 см, контур нечіткий, вділянці дна тришарової, випоту не виявлено. У порожнині, в тому числі в
Гартмоновском кишені множинні не зміщується дрібні до 0,6-0,7 см.камені, холедоха - 0,7 см. Підшлункова залоза не збільшена, однорідна,ехоуплотнена, проток в нормі. Селезінка в нормі.
Висновок: УЗД-картина гострого калькульозного холециститу у стадіїстихання гостроти. Дифузні зміни в печінці та підшлунковій залозі.

7) Електрокардіограма від 2.12.98

Ритм синусовий, частота серцевих скорочень 68 за хвилину, ЕОСнормальна (35 град.) PQ - 0,18 с., QRS - 0,10 c., QT - 0,36 c.
Низькоамплітудних крива. Амплітуда R