РГМУ
Кафедра акушерства та гінекології
зав.кафедри: академік РАМН, професор Соловйова Г.М.
Викладач: Хватова А.В.
ІСТОРІЯ ПОЛОГІВ
Клин. діагноз: 24нед вагітності
Головне передлежання
Поздовжнє положення
II позиція
Передній вид
Загроза переривання вагітності
Екстрагенітальна патологія: хр.піелонефріт поза загостренням
Генітальна патологія: хр. аднексит, спайковий процес
Виконала: студетка 434в групи педіатріч. факультету
Булатова М.А.
Москва
2004
Паспортна частина
1.ФІО: Бикова Юлія Анатоліївна
2. Вік: 23 роки (7.05.04)
3. Професія: домогосподарка
4. Місце проживання: м. Москва, ул.Твардовского 31-2-381, тел 758-93-56
5. Дата та час надходження: 2 травня 2004 року, 23:50
6. Дата і час початку курації: 12.04.05, 12:00
7. Скарги на момент надходження: на що тягнуть болі внизу живота, підвищенийтонус матки
8. Скарги на момент курації: немає
Анамнез
Спадковість не обтяжена. Цукрового діабету, туберкульозу,онкологічними захворюваннями, вадами розвитку ніхто з найближчих родичів не страждає. Кровноспоріднених шлюбів у сім'ї немає.
Аллергоанамнез: на папаверин (нудота, блювота), гемотрансфузії заперечує.
Епіданамнезу: не обтяжений.
Перенесені захворювання: тонзилектомії (2003 рік), лівобічнийпієлонефрит (на
15нед бер), кефосколіоз II ст.
Менструальної функції: з 16 років, встановлено, за 5 днів, через 24-25,безболісна, помірний характер кров. виділень.
Статеве життя: з 20 років, I шлюб. Чоловік: 24год, здоров (курить), група крові
AII, Rh (-).< br>Гінекологічні захворювання: хронічний аднексит, спайковий процес.
Попередня вагітність: 1 справжня.
Перебіг і ускладнення цієї вагітності:
-остання менструація: 18.11.03,
-протягом I половини вагітності: Загострення хр.піелонефрітана 15 тижнів бер.
(стаціонарне лікування в 7ГКБ) - лікування
ампіцилін в/м, фурацилін, Цистон,
ністатин. < p> Збільшення ваги 3.5 кг
-дата першого ворушіння плода: на 20нед
-група крові, резус: В (III), резус +
-ну облік в жіночу консультацію встала на 6-му тижнівагітності, відвідувала її з періодичністю раз натиждень.
Об'єктивне дослідження
Загальне дослідження
Загальний стан задовільний, температура тіла 36.7С, статураправильне
Зріст 175 см, вага 58.5кг. Шкірні покриви і видимі слизові нормальноїзабарвлення, бліді, чисті, висипки немає, підшкірно-жировий шар розвинений слабко. Набряківнемає.
Органи дихання: дихання везикулярне, хрипів немає
Органи кровообігу: тони серця ясні, ритмічні, пульс 78уд/мін,
АТ на правій руці 110/70 на лівій руці 110/70
Органи травлення: язик вологий, чистий, нормальний стілець.
Сечостатева система: симптом поколачивания з обох сторін негативний.
Нервова система і органи чуття: свідомість ясна. Пацієнтка адекватна,контактна, на запитання відповідає правильно. У місці, часу, собі орієнтована.
Менінгеальні симптоми відсутні, осередкової симптоматики немає. Зір ясне.
Спеціальне акушерське дослідження
Розміри тазу:
Distantia spinarum-25см, ця відстань між передневерхнімі остюкамиклубових кісток. При вимірі гудзичкитазомера притискають до зовнішніх краях передневерхніхостюків. В N 25-26 см.
Distantia cristarum-27см, ця відстань між найбільш віддаленимиточками гребенів клубових кісток. Післявиміру Distantia spinarum гудзички тазомера пересувають зостюків по зовнішньому краю гребеня клубових кісток дотих пір, поки не визначать найбільшу відстань, цевідстань і є Distantia cristarum.
В N 28-29 см.
Distantia trohanterica-29см, ця відстань між великими рожнамистегнових кісток.
При вимірі відшукуютьнайбільш видатні точки великих крутився і притискаютьдо них гудзички тазомера. В N
31-32 см.
Conjugata externa-20см, при вимірюванні жінку укладають на бік,нижележащую ногу згинають в тазостегновому іколінному суглобах, що лежать вище витягають. Пуговкаоднієї гілки тазомера встановлюють на серединіверхненаружнего краю сімфізіт інший кінець притискають донадкрестцовой ямці, яка знаходиться між остистихвідростком V поперекового хребця і початком середнього крижовогогребеня. В N 20-21 см
Індекс Соловйова: 12/11, вимір сантиметровою стрічкою колапроменево-зап'ясткового суглоба, за його значенням можна судити протовщині кісток тазу.
Середня величина дорівнює 14см.
Ромб Міхаеліса: 11/11 - це майданчик на задній поверхні крижів:верхній кут ромба становить поглиблення між остистимивідростками V поперекового хребця і початком середньогокрижового гребеня; бокові кути відповідають задневнрхнім остямклубових кісток, нижній
- верхівці крижів. В N 11/11-12/12.
Висота стояння дна матки над лоном: 23 см, вона визначається сантиметровоїстрічкою в
положенні лежачи.
Коло живота: 84см, найбільшу його окружність визначають на рівніпупка.
Передбачуваний вага плоду: визначається добутком висоти стояння днаматки і окружності живота. Уданому випадку: 84х23 = 1932 (г)
Зовнішнє акушерське дослідження (прийоми Леопольда):
Перший прийом: долоні поверхні обох рук розташовують на матцітаким чином щоб вони щільно охоплювали її дно зприлеглими областями кутів матки, а пальці були зверненінігтьових фалангами один до одного. За результатами нашого обстеженняможна сказати, що дитина має подовжнє положення іголовне передлежання.
Другий прийом: руки спускають з дна матки на праву і ліву її бокудо рівня пука і нижче. Дбайливо натискуючи долонями іпальцями обох рук на бічні стінки матки, визначають, якусторону звернені спинка і дрібні частини плода. Спинка при цьомурозпізнається за її широкою і вигнутій поверхні. При натисканні навелику частину, що знаходиться в дні матки, у бік лонатулуб плода згинається, внаслідок чого спинка стає більшедоступною для дослідження.
Дрібні частини плода визначаються зпротилежного боку у вигляді дрібних, рухливих горбків. При цьомудослідженні визначають позицію плоду. в нашому випадку спинка плодувідхилена вправо, що відповідає другому позиції. Спинкою плідзнаходиться кпереди, що відповідає переднього виду.
Третій прийом: однієї, зазвичай, правою рукою, охоплюють передлежачоїчастина, після чого обережно роблять руху цієїрукою вправо і вліво. Цей прийом дозволяє визначити характерпередлежачої частини (голівка або сідниці), відношення передлежачої частини довходу в малий таз. У нашому випадку передлежачої частиною єголова, вона рухома, тобто перебуває над входом в малий таз.
Четвертий прийом: досліджує стає обличчям до ніг вагітної такладе руки плазом по обидві сторони нижнього відділуматки. Пальцями обох рук зверненими до входу в малийтаз, він обережно і дбайливо проникає між передлежачої частиною ібічними відділами входу в таз і пальпують доступні ділянкипередлежачої частини. При цьому також визначають наявність абовідсутність симптому балотування, характерного дляголовки. Для цього кисті обох рук досліджують щільно притискаютьдолонями поверхнями до бічних відділах головки. При цьомуголовка відштовхується вліво і передає поштовх протилежної --лівій руці (просте балотування). Після цього, швидкоповертаючись у вихідне положення, головка повідомляє інодіпоштовх правій руці (подвійне балотування).
Серцебиття плода: ясні, ритмічні, 140 уд/хв, вислуховуються нижчерівня пупка
Дані огляду зовнішніх статевих органів: сформовані правильно.
Піхвові дослідження: Дворучний: шийка матки різко відхилена до заду,длинно 2.5см. Зовнішній зів закритий, плодовий міхур цілий. Головка плодупередлежить над входом в малий таз. Мис не досягається. Екзостоз в маломутазу немає. Виділення слизові. Води цілі.
Лабораторні дані і укладення консультанта
Дослідження крові на гормони (12.05.04): ДГА SO4 - 2.77мкмоль/л (0.5-
3.1)
Дослідження крові на резус-належить і резус-АТ:
BIII, Rh (+), резус-АТ не виявлені
Дослідження сечі (5.05 .04)
Колір: солом'яний
Уд. вага: 1020
Білок: abs
Цукор: abs
Прозорість: неповна
Реакція: 5
Епітелій:
-перехідний
-плоский незначна кількість
Лейкоцити: 2-3 в полі зору
Висновок: кисла реакція, незначна кількість плоского епітелію,неповна прозорість сечі.
Показання згортання (5.05.04)
Результат
Норма Одиниці
Активований частетромбопластиновий час 26.6 25-37 сек
Протромбіновий час 117 70-120
%
Тромбіновий час 11.3 <21 сек
Фібриноген плазми 5.3 2-4 г/л
(2 --а пол бер-6-8)
Висновок: патології не виявлено.
Загальний аналіз крові (5.05.04)
WBC 9.9 103/mm3 (3.5-10.0)
RBC 4.04 106/mm3 (3.8-5.8)
HGB 12.0 g/dl (11.0-16.5)
HCT 34.0% (35.0-50.0)
PLT 326 103/mm3 (150-390)
PCT .308% (.100 -. 500)
MCV 84 цm3 (80-97)
MCH 29.6 pg (26.5-33.5)
MCHC 35.2 g/dl (31.5-35.0)
RDW 14.4% (10.0-15.0)
MPV 9.4 цm3 (6.5-11.0)
PDW 14.7% (10.0-18.0)
Палочкоядерные 1
Сегментоядерние 70
Еозинофіли 1
Лімфоцити 19
Моноцити 9
ШОЕ 19
Висновок: зниження гематокриту, незначне підвищення MCHC.
Біохімічний аналіз крові (5.05.04)
Заг. білок г/л 65 (66-83)
Сечовина ммоль/л 2.4 (1.7-8.3)
Креатинін мкмоль/л 57 (55-80)
ALAT од/л 29 (9-37)
ASAT од/л 29 (10-31)
Білір. заг. мкмоль/л 6.1 (до 20.5)
Глюкоза ммоль/л 4.0 (3.9-5.8)
Висновок: незначне зниження загального білка
Протокол ультразвукового дослідження (7.05.04):
Кількість плодів - один
Предлежание - не стійке
Фетометрія (мм)
БПР 61 відпо-
ОГ 219 яття
ОР 179 24
ДБ 45 тижнях
Гестаційний вік - 24 тижня
Маса плоду - 640г
Анатомія плода:головний мозок Nхребет Nособа Nкінцівки Nпол Nдіафрагма Nсерце c/б +, 4-х камерний серцешлунок Nпередня черевна стінка Nнирки N
Плацента:локалізація: по переднійтовщина: 24ммступінь зрілості: 0
Навколоплідні води: норма
Додаткові дослідження:шийка матки 48-38мм. Внутрішній зів 3.8мм, цервікальний канал щелевидный.
Висновок: вагітність 24 тижні, загроза переривання вагітності.
Відокремлюване сечостатевих органів і прямої кишки:
Шийка матки сечостатевоїканал, піхва
Епітелій багато багато
Лейкоцити 2-3 1-3
Еритроцити - -
Мікрофлора палички помірно палички помірно
Тріхоманади відзначається кокова флора
Гонококки Zoor!
Діагноз та його обгрунтування
Ця пацієнтка вагітна, що підтверджується достовірними ознаками, дояким належить:
1. пальпуються частини плоду. У даному випадку вже визначаються головка, спинка і дрібні частини. Положення плоду поздовжня, головне передлежання, друга позиція, передній вид.
2. ясно чутні серцеві тони плода. За допомогою акушерського стетоскопа вдається встановити частоту серцевих скорочень - 140 уд/хв
3. рухи плоду відчуваються лікарем при обстеженні вагітної. У нашому випадку першою руху з'явилися на 20 тижнів. Вагітності.
4. найбільш достовірну інформацію дає ультразвукове дослідження
+ анамнестичними даними: дата останньої менструації 18.11.03 (тобто зараз 24 тиждень вагітності).
У ЦПСР надійшла з діагнозом загроза переривання вагітності, внаслідок скарг на що тягнуть болі внизу живота, підвищений тонус матки.
Дані УЗ дослідження підтверджують передбачуваний час вступу діагноз. Передбачуваний термін пологів за останньою менструації 25августа.
Етіологія і патогенез
Причиною даного ускладнення вагітності у хворої служить, найімовірнішеінфекція статевих і хронічна інфекція сечостатевих шляхів. У хвороїє хронічний сальпінгіт, що вважається одним з етіологічнихмоментів у виникненні загрози переривання вагітності, і хронічнийпієлонефрит. Крім того, доцільно обстежити жінку на наявністьгрупи генітальних інфекцій (герпес, цитомегаловірусна інфекція,токсоплазмоз, хламідіоз), які викликають дану акушерську патологію взначному числі випадків.
План ведення
1.Призначення максимально дбайливого лікувально-охоронного режиму.
Доцільно положення в ліжку з піднятим ножним кінцем. Цепов'язано з тим, що передлежачої частина плоду механічно впливає на нижній сегмент матки, подразнюючи рецептори, що сприяє рефлекторного підвищення тонусу і скоротливості матки. При цьому виникає підвищена небезпека передчасного (допологового) излития навколоплідних вод, що призведе до необхідності дострокового розродження при незрілому плоді.
Положення вагітної з піднятими ногами дозволяє зменшити тиск передлежачої частини плоду на нижній сегмент матки та знизити рефлекторне роздратування і скоротність матки.
2.Медікаментозная терапія загрози передчасних пологів: седативні засоби: валеріана 2л по 3раза в день в/в крапельно Sol MgSO4 25%
-20.0, Sol NaCI 0.9 - 400.0 антагоністи кальцію: фіноптін 1/0 по 3раза на день-адреноміметики: гініпрал Ѕ по 4 рази на день
Щоденник
12.05.04 Стан пацієнтки задовільний . Шкірні покриви звичайноїзабарвлення. Зір ясне, голова не болить. Пульс 78, АТ 110/70. Живіт припальпації м'який, безболісний, не роздутий. Матка при пальпації внормотонусе, не збудливі, безболісна в усіх відділах, має чіткіконтури, патологічних вибухне немає. Ворушіння плода відчуває.
Серцебиття плоду ясне, ритмічне, до 140 ударів на хвилину. Води невиливалися, виділення з статевих шляхів слизові. Фізіологічнівідправлення в нормі.
13.05.04 Стан задовільний. Шкірні покриви звичайного пофарбування.
Зір ясне, голова не болить. Пульс 78, АТ 110/70. Живіт при пальпаціїм'який, безболісний, не роздутий. Ворушіння плода відчуває. Серцебиттяплоду ясне, ритмічне, до 140 ударів на хвилину. Матка при пальпації внормотонусе, не збудливі, безболісна в усіх відділах, має чіткіконтури, патологічних вибухне немає. Води не виливалися, виділення зстатевих шляхів слизові. Фізіологічні відправлення в нормі.
14.05.04 Стан пацієнтки без погіршення динаміки, задовільний.
Шкірні покриви звичайного пофарбування. Зір ясне, голова не болить. Пульс 78, АТ
110/70. Живіт при пальпації м'який, безболісний, не роздутий. Матка припальпації в нормотонусе, не збудливі, безболісна в усіх відділах, маєчіткі контури, патологічних вибухне немає. Ворушіння плода відчуває.
Серцебиття плоду ясне, ритмічне, до 140 ударів на хвилину. Води невиливалися, виділення з статевих шляхів слизові. Фізіологічнівідправлення в нормі.
Епікриз
Пацієнтка Бикова Юлія Анатоліївна, 23лет, надійшла у відділенні патологіївагітних ЦПСР зі скаргами на тягнуть болі внизу живота, підвищений тонусматки. Діагноз при вступі: 24 тиждень вагітності, загроза перериваннявагітності. Було проведено лікування, спрямоване на збереженнявагітності (фіноптін 1/0 3раза на день, гініпрал Ѕ по 4 рази на день,валеріана 2ложкі по 3раза в день, в/в крапельно: Sol MgSO4 25% -20.0, Sol
NaCI 0.9 - 400.0), з позитивним ефектом. За даними клініко -лабораторного дослідження, УЗ можна зробити висновок про те, що данапацієнтка знаходиться на 24 тижні вагітності, загроза перериваннявагітності. На момент курації відзначається покращене стан матері іплоду, планується подальше проведення раніше поточної терапії.
РЕФЕРАТ
Загроза викидня
Ознаки: тягнуть болі внизу живота, можливо зі спазмами, тяжкість внизуживота, кров'яні виділення.
Найбільш частим ускладненням перебігу вагітності є загроза перериванняі недонашивание - одна з основних причин перенатальной захворюваності ісмертності. До основних причин загрози переривання вагітності і невиношування відносяться:
1) інфекційні захворювання матері (захворювання на краснуху та іншими інфекціями);
2) ускладнення, пов'язані з вагітністю;
3) травматичні пошкодження;
4) ізосерологіческая несумісність крові матері і плоду;
5) аномалії розвитку жіночої статевої сфери;
6) нейроендокринної патологія;
7) різні неінфекційні захворювання матері;
8) хромосомні аномалії.
Існують генетичні причини не виношування вагітності. Принаявності хромосомних аберацій ембріона розвивається загроза переривання наранніх стадіях розвитку вагітності. Мимовільний викидень в даномувипадку може розглядатися як пристосування, вироблене в процесіеволюції, в результаті чого народження дітей з каліцтвами зустрічаєтьсядосить рідко. З ендокринних причин не виношування виділяють гіпофункціюяєчників, гіперандогенію різного генезу (наднирковозалозної, яєчниковогогенезу), порушення функції щитовидної залози. Серед причин не виношуванняодне з перших місць займають інфекційні захворювання матері. Це, першза все, що протікають латентно інфекційні захворювання, такі, якхронічний тонзиліт, інфекція сечовивідних органів, лістеріоз,токсоплазмоз, микоплазменная інфекція, хронічні запальнізаболеваня статевих органів і вірусні інфекції. При розглядіімунологічних аспектів не виношування вагітності плід можерозглядатися як алотрансплантату в організмі матері, оскільки він несегенетично чужорідні (батьківські) антигени. Наявність у плода широкогоспектру антигенів приводить в дію систему "імунологічного нагляду" ісприяє розвитку безлічі різнотипних імунологічних реакцій,спрямованих на підтримку імунологічного рівноваги. За певнихумовах виникає імунологічний конфлікт в системі мати - плацента --плід, що призводить до виникнення загрози переривання вагітності тамимовільного викидня.
Серед вад розвитку матки, як причини не виношуваннявагітності, найбільш часто зустрічаються: дворога, сідлоподібна, однорогаматка, внутрішньоматкова перегородка, подвоєння матки, рудиментарний матка.
До причин, що сприяють виникненню не виношування вагітності, такожвідносять генітальний інфантилізм, истмико-цервікальної недостатність,міому матки і екстрагенітальні захворювання матері.
Перебіг вагітності також ускладнює наявність у матері екстрагенітальноїпатології.
Група підвищеного ризику по не виношування складають в першу чергужінки із захворюваннями серцево-судинної системи, гіпертонічноюхворобою, хронічними захворюваннями нирок, цукровим діабетом, анемією.
передчасного переривання вагітності у таких жіноксприяють значні зміни в організмі: гіпоксія, порушенняобмінних процесів і ускладнення вагітності, які супроводжуютьекстрагенітальної патології (токсикоз другої половини вагітності,фетоплацентарна недостатність).
Статистика: Загроза переривання вагітності в I-му та II-му триместрахвагітності виявляється "болями", "кров'яними виділеннями" і "болями ікров'яними виділеннями "і є несприятливим прогностичнимознакою не тільки для виношування вагітності, а й для розвиткутоксикозів II-ої половини вагітності і багатоводдя переважно вклінічній групі "болю" і "біль і кров'янисті виділення" (II-ойтриместр), передлежання плаценти ( "біль і кров'янисті виділення"),неправильних положень і передлежання плоду ( "біль і кров'янистівиділення "), що дає можливість передбачати ці ускладнення, провести їхпрофілактику і призначити своєчасну і адекватну терапію.
Чим небезпечно для дитини
Може статися викидень. Якщо вагітність вдається зберегти, то необхідноретельне спостереження за розвитком плоду, так як загроза перериваннявагітності на ранніх строках часто супроводжує будь-які вадирозвитку.
Обстеження
1. УЗД c метою визначити стан плоду, тонус матки, стан шийки матки.
2. Аналіз крові на статеві гормони: прогестерон, тестостерон, аналіз сечі на 17-КС.
3. Аналіз крові на гормони щитовидної залози (за рекомендацією лікаря).
4. Аналіз крові на внутрішньоутробну інфекцію (краснуха, токсоплазмоз, герпес, цитомегалія).
5. Аналіз крові і мазок на хламідії, мікоплазми, уреаплазми.
6. Аналіз крові на вовчаковий антикоагулянт (ВА) і антитіла до хорионическому гонадотропіну (анти-ХГЛ).
Для довідки: мимовільне переривання вагітності являє собоюсерйозну проблему в акушерстві та гінекології. До 15% вагітностейзавершується мимовільним перериванням на різних термінах. Зростаєкількість жінок, які страждають звичним невиношуванням вагітності.
На жаль, до цих пір медики не мають в своєму розпорядженні надійними методамиранньої діагностики загрози переривання вагітності. У клінічній практицішироко використовується визначення концентрації такого біохімічного маркера,як Хгч (хоріонічний гонадотропін людини). Вимірювання концентрації Хгч всироватці крові дуже інформативно для діагностики ранніх вад розвиткуплоду, однак при діагностиці загрози викидня цей аналіз меншеінформативний. Достовірне зниження концентрації Хгч спостерігається практичноперед самим перериванням вагітності, в цьому випадку найчастіше вже пізнозастосовувати профілактичні заходи.
Група австрійських вчених під керівництвом Stephen Tong показала,що в якості маркера для ранньої діагностики загрози перериваннявагітності можна використовувати білок MIC1 (macrophage inhibitory cytikine
1). Результати дослідження опубліковані в журналі Lancet (Tong, S. et al.
Serum concentrations of macrophage inhibitory cytokine 1 (MIC1) as apredictor of miscarriage. Lancet (2004), 363, p.129-130). При дослідженнізразків крові 300 пацієнток на 6-13 тижні вагітності, з яких у 200вагітність протікала нормально, а у 100 завершилася самовільнимперериванням, було показано, що різке, до 70%, зниження концентрації MIC1спостерігалося ще за 3 тижні до переривання вагітності.
Функція MIC1 в процесі вагітності поки що не вивчена. Цей білокналежить до групи цитокінів, які беруть участь у регуляції імунноївідповіді. Можливо, його роль полягає у «гальмуванні» імунної системиматері, для того, щоб запобігти відторгнення ембріона. Раніше вже булопоказано, що у жінок, які страждають звичним невиношуванням вагітності,баланс цитокінів порушений.
Якщо діагностична цінність даного маркера буде підтверджена, слідочікувати розробки тест-систем для його кількісного визначення. Однак,створення лікарських засобів, що дозволяють нормалізувати рівень MIC1 ізапобігти загрозі переривання вагітності, поки представляється справоюдосить віддаленого майбутнього.
Лікування
Лікування проводиться тільки за призначенням лікаря з урахуванням результатівобстеження. Якщо болю незначні, немає кров'яних виділень, і раніше увас не було викиднів, можна проводити лікування вдома. Створіть собі максимумкомфорту, нехай навколишні вам у цьому допоможуть. Утримайтеся на деякийчас від статевого життя.
Зазвичай лікування включать прийом будь-яких заспокійливих препаратів,вітамінів, спазмолітиків і, при необхідності, гормонів. Якщо ж з'являютьсявиділення крові, інтенсивні болі внизу живота або у вас вже буливикидні раніше, потрібно негайно викликати швидку допомогу або самостійнозвернутися до лікарні.
Література.
1. Савельєва Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., і співавт. Плацентарна недостатність .- М. - "Медицина" - 1991 .- С.270.
2. Стрижаков О.М., Михайленко Е.Т., Бунин А.Т. і співавт. Затримка розвитку плода .- Київ "Здоров'я" .- 1988 .- с.182.
3. Журнал Lancet (Tong, S. et al. Serum concentrations of macrophage inhibitory cytokine 1 (MIC1) as a predictor of miscarriage. Lancet
(2004), 363, p.129-130)
