кесарів розтин.
Кесарів розтин - акушерська операція, в ході якої плід і послідвитягуються з матки через штучно створений розріз в її стінці.
Термін «кесарів розтин» (sectio caesarea) є поєднанням двох слів:secare - різати і caceelere - розсікати.
Витяг дитину з утроби матері померлої шляхом розрізу черевної стінки іматки проводилося ще в глибоку давнину. Однак пройшли століття,перш ніж операція стала предметом наукових досліджень. В кінці XVI століттябула опублікована монографія Fransois Rousset, в якій вперше детальноописувалася техніка та показання до абдомінальному розродження. До кінця
XIX сторіччя кесарів розтин проводилося в одиничних випадках і майжезавжди закінчувалося смертю жінки, що значною мірою булопов'язано з помилковою тактикою залишення незашітой рани матки. У 1876 р. Г.
Е. Рейн і Е. Рогге запропонували після вилучення дитини видаляти тіло матки,що призвело до істотного зниження материнської смертності. Подальшеполіпшення результатів операції було пов'язано з впровадженням в практикутриповерхового маточного шва, вперше використаного F. Kehrer в 1881 р. дляушивання розрізу матки. З цього часу починається більш часте застосуваннякесаревого розтину в акушерській практиці. Зниження післяопераційноїлетальності призвело до появи повторних операцій, а також до розширенняпоказань до абдомінальному розродження. У той же час материнська іособливо перинатальна смертність залишалася високою. Тільки з середини 50 --х років XX століття завдяки широкому впровадженню в практикуантибактеріальних препаратів, переливання крові, успіхаманестезіологічного забезпечення операцій, наслідки кесаревого розтину дляматері та плоду значно покращилися.
У сучасному акушерстві кесарів розтин - найбільш часто виробленародоразрешающая операція. Частота її в останні роки становить 10% відзагальної кількості пологів. Є повідомлення про більш високу частоту кесареварозтину в окремих стаціонарах, особливо за кордоном (до 20% і вище). Начастоту цієї операції впливають багато факторів: профіль і потужністьродопомічної установи, характер акушерської та екстра-генітальноїпатології у госпіталізованих вагітних і породіль, кваліфікація лікарів іін Збільшення частоти операцій кесарева розтину в останні роки пов'язано зрозширенням показань до оперативного розродження в інтересах плода, щомає значення для зниження перина-
"Ментальною захворюваності і смертності.
Показання до кесаревого розтину.
Виділяють абсолютні і відносні показання до кесаревого розтину. Першими вісторії розвитку абдомінального розродження виникли абсолютнісвідчення, якими були такі акушерські ситуації, коли витягнути плідчерез природні родові шляхи неможливо навіть у зменшеному вигляді (тобтопісля плодораз-рушайте операції). У сучасному акушерстві до абсолютнихвідносяться також свідчення, при яких інший спосіб розродження черезприродні родові шляхи більш небезпечний для матері, ніж виробництвокесарева
перетину, не тільки щодо життя, але і з точки зору інвалідності.
Таким чином, серед абсолютних показань можна виділити ті, яківиключають піхвове пологи, і ті, за яких кесарів розтинє методом вибору. Наявність абсолютних показань вимагає безперечноговиконання кесаревого розтину, відносні показання потребують вагоме їхобгрунтуванні.
До групи відносних показань включені захворювання та акушерськіситуації, які несприятливо позначаються на стані матері і плоду,якщо розродження проводиться через природні родові шляхи.
Класифікація показань до кесаревого розтину
А. Абсолютні показання:
/. Патологія, що виключає піхвове розродження:
1) звуження тазу III і IV ступенів, коли істинна акушерська кон'югатудорівнює 7,5-8,0 см або менше;
2) таз з різко зменшеними розмірами і зміненою формою внаслідокпереломів чи інших причин (кососмещеніе, асиміляційні,спонділолістетіческіе чинники та ін);
3) таз з різко вираженими остеоміелітіческімі змінами;
4) камені сечового міхура, що блокують малий таз;
5) пухлини таза, Шийкові міоми, пухлини яєчників, сечового міхура,блокуючі родові шляхи;
6) виражені рубцеві звуження шийки матки і піхви;
7) повне передлежання плаценти.
II Патологія, при якій кесарів розтин є методом вибору:
1) неповне передлежання плаценти при наявності кровотечі;
2) передчасне відшарування нормально розташованої плаценти привідсутності умов для термінового розродження через природні родовішляху;
3) поперечний і сталий косе положення плоду;
4) неповноцінність рубця на матці (рубець на матці після корпораль-ногокесаревого розтину, ускладнене протягом післяопераційного періоду, свіжийабо дуже давній рубець, ознаки стоншування рубця на підставі УЗД);
5) сечостатеві та кишково-статеві нориці в минулому і сьогоденні;
6) клінічне невідповідність розмірів голівки плоду і тазу матері ;
7) еклампсія (при неможливості піхвового розродження в найближчі
2-3 год);
8) різко виражене варикозне розширення вен піхви і зовнішніхстатевих органів;
9) загрозливий розрив матки;
10) рак шийки матки, піхви, зовнішніх статевих органів, прямої кишки,сечового міхура;
11) стан агонії або смерть матері при живому і життєздатному плоді.
Б. Відносні показання:
1) анатомічно вузький таз I і II ступенів звуження у поєднанні з іншиминесприятливими факторами (тазове передлежання плода, неправильнівставляння головки, великий плід, приношення вагітність, мертвонародженняв анамнезі та ін);
2) неправильні вставляння головки - переднеголовное, лобове, переднійвид лицьового вставляння, високе пряме стояння сагітального шва;
3) природжений вивих стегна, анкілози кульшового суглоба;
4) рубець на матці після кесаревого розтину або інших операцій зсприятливим загоєння при наявності додаткових акушерських ускладнень;
5) загрозлива або що почалася гіпоксія плода;
6) аномалії родових сил (слабкість родової діяльності, діскоорді -лося раніше родова діяльність), що не піддаються консервативній терапії абопоєднуються з іншими відносними показаннями;
7) тазові передлежання плоду;
8) неважкі випадки неповного передлежання плаценти при наявності іншихобтяжуючих моментів;
9) пізній гестоз легкого або середнього ступеня тяжкості, що вимагаєрозродження при відсутності умов для його проведення через природніродові шляхи;
10) приношення вагітність при відсутності готовності організмувагітної до пологів або у поєднанні з іншими акушерськими ускладненнями;
11) загроза освіти сечостатевого або кишково-статевого свища;
12) вік первісток понад 30 років у поєднанні з іншиминесприятливими для природного розродження факторами;
13) обтяжений акушерський або гінекологічний анамнез (мертво -народження, невиношування вагітності, тривалий безпліддя і т. п.);
14) великий плід;
15) випадання пуповини;
16) вади розвитку матки ;
17) екстрагенітальні захворювання, що вимагають швидкого розродження привідсутності умов для його проведення через природні родові пуги.
Більшість показань для операції кесаревого розтину обумовлені турботоюпро збереження здоров'я як матері, так і плоду, тобто є змішаними. Удеяких випадках можна виділити свідчення з урахуванням інтересів матері іінтересів плоду. Наприклад, кровотеча при повному передлежанні плаценти інежиттєздатному плоді, будь-які свідчення за наявності мертвого плода,деякі екстрагенітальні захворювання вимагають виконання кесаревого розтинуна користь матері. До свідчень, обумовленим інтересами плоду,відносяться: загрозлива або що почалася гіпоксія плода, гемолітична хворобаплоду, тазові передлежання, лицеве вставляння головки, багатопліднавагітність. У сучасному акушерстві є тенденція до розширенняпоказань до кесаревого розтину в інтересах плода. Успіхи неонатології ввиходжуванні недоношених дітей сприяли появі показань длякесаревого розтину в інтересах недоношеної плода: тазове передлежання плодупри передчасних роду, двійня з масою менше 2500 г і наявністю тазовихпередлежанні одного з плодів.
Розглянемо докладніше деякі найбільш часто зустрічаються показання докесаревого розтину.
Вузький таз продовжує залишатися однією з найбільш частих причинвиробництва кесаревого розтину. Виражені ступеня анатомічного звуженнятазу зустрічаються рідко і, будучи абсолютним показанням для кесаревогоперетину, не представляють труднощі для вибору способу розродження.
Питання про виконання кесаревого розтину при III і IV ступенях звуження тазузазвичай вирішується заздалегідь, і операція проводиться в плановому порядку в кінцівагітності. Набагато важче вирішити питання про спосіб розродження при Iі II ступенях звуження. У випадках поєднання з іншими несприятливимифакторами (великий плід, тазове передлежання плода, приношеннявагітність, первісток старшого віку і т. п.) методом виборустає кесарів розтин. Однак нерідко необхідність
закінчення пологів операцією кесаревого розтину виникає тільки в процесіпологів, коли виявляється клінічне невідповідність розмірів голівки плоду ітазу матері. Зволікання з операцією в цьому випадку небезпечно важкимиускладненнями: розривом матки, загибеллю плода, загрозою освітисечостатевих нориць. Таким чином, у веденні пологів у породіллі з вузьким тазомвизначальне значення має виявлення функціонального, клінічно вузькоготазу, а при його наявності - негайне розродження операцією кесареваперетину. З іншого боку, виникнення в пологах клінічно вузького тазупотребує з'ясування причини, що в ряді випадків дозволяє виявитигідроцефалія плоду і уникнути непотрібного кесаревого розтину, застосувавшиплодоразрушающую операцію.
Предлежание плаценти в даний час за частотою серед показань докесаревого розтину займає I-2-е місце. Абсолютним показанням єповне передлежання плаценти, при якому інші способи родораз-рішеннянеможливі. Неповне передлежання плаценти менш небезпечно, і при ньому в багатьохвипадках можливе розродження через природні родові шляхи.
Визначальним у виборі методу розродження при неповному передлежанніплаценти є ступінь і інтенсивність кровотечі. При значномукровотечі (крововтрата більше 250 мл) незалежно від стану плодакесарів розтин стає операцією вибору. Такі що застосовувалися ранішеоперації при неповному передлежанні плаценти, як поворот плода на ніжку принеповному розкритті маточного зіва по Брек-стогону Гікс, метрейріз, шкірно -головні щипці, повністю втратили своє значення в сучасному акушерстві.
Перевагами кесаревого розтину перед піхвовими способами розродженняпри передлежанні плаценти є:
1) можливість його виконання під час вагітності і незалежно відперіоду пологів;
2) кесарів розтин є більш асептичного методом розродження;
3) велика можливість спасіння не тільки доношених, але і недоношених,але життєздатних дітей;
4) передлежання плаценти може поєднуватися з істинним її приростом, щовимагає розширення обсягу оперативного лікування аж до екстирпації матки.
Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти вимагаєнегайного розродження. У разі відсутності умов для такого черезприродні родові шляхи показана операція кесаревого перетину, незалежно відстану плода. Запізніла діагностика і відстрочене оперативневтручання ведуть до грізним для життя матері ускладнень:
матково-плацентарної апоплексії (матка Кувелер) і коагулопатіческомукровотечі, які є основними причинами материнської летальності.
Наявність рубця на матці після перенесеного кесарева розтину, розірвання абоперфорації матки, операції з приводу вад розвитку матки часто єпоказанням для абдомінального розродження. У той же час рубець на матціпринципово не виключає можливість розродження через природніродові шляхи. Повторне кесарів розтин призначають в наступних випадках: 1)збереглися свідчення, які стали причиною попереднього кесареваперетину; 2) перерва між кесаревим розтином і справжньої вагітністюменше 1 року (несприятливим для стану рубця вважається такожтривала перерва понад 4 роки); 3) були ускладнення післяопераційногоперіоду, що погіршують загоєння рубця на матці.
Абдомінальне розродження безумовно необхідно при наявності явнонеповноцінного рубця (за даними пальпації і ультразвукового дослідження),а також при виникненні в пологах загрози розриву матки по рубцю. У рідкіснихвипадках, коли було корпоральное кесарів розтин в анамнезі, показанопланове кесарів розтин у зв'язку зі значною загрозою розриву матки. Усучасному акушерстві після вимушеного корпорального кесаревого розтину,як правило, проводиться стерилізація.
Перенесений розрив матки завжди служить показанням до кесаревого розтину вплановому порядку, однак, такі операції є рідкісним винятком, такяк ушивання розриву матки зазвичай виконується зі стерилізацією.
При консервативної міомектомії в анамнезі кесарів розтин єоперацією вибору в тих випадках, коли розріз матки торкався всі її шари.
Наявність рубця після перфорації матки при штучному аборті зазвичай невимагає планового кесаревого розтину. Необхідність у абдомінальномупологах виникає у разі появи ознак загрози розриву маткив процесі пологів.
Висока перинатальна смертність при косих та поперечних положеннях плодуу випадках розродження через природні родові шляхи обумовлюєзастосування кесаревого розтину як методу вибору при живому плоді.
Абдомінальне розродження проводиться в плановому порядку за доношеноювагітності. Класичний наружновнутренній поворот плода з подальшимвитягом використовується тільки у виняткових випадках. Кесарів розтинбуває необхідним при запущеному поперечному положенні і мертвому плоді,якщо виробництво плодоразрушающей операції небезпечно у зв'язку з можливістюрозриву матки.
Череповище вставляння, передній вид переднеголовного та лицьової вставлений,задній вид високого прямого стояння сагітального шва є показаннямидля абдомінального розродження за наявності доношеної плоду. При іншихваріантах неправильних вставлений головки питання про кесарів розтинвирішується позитивно при поєднанні з іншими ускладненнями вагітності тапологів (великий плід, приношення вагітність, вузький таз, слабкість родовоїдіяльності та ін.) У випадках, коли розродження проводиться черезприродні родові шляхи, необхідно ретельне спостереження за появоюознак невідповідності між розмірами голівки плоду і тазу матері.
Диспропорція між розмірами голівки плоду і розмірами таза матері принеправильних вставляння головки обумовлюється також і тим, що цівставляння нерідко зустрічаються при різних формах звуження таза. Виявленняознак клінічно вузького тазу вимагає негайного абдомінальногорозродження.
Пологи в тазовому передлежанні плода відносяться до патологічних. Навіть привідсутності більшості ускладнень, притаманних цим пологах, в періоді вигнанняплоду завжди загрожує гіпоксія і інтранатальна загибель через (тискупуповини і порушення матково-плацентарного кровообігу. На сприятливийрезультат пологів можна сподіватися лише за найоптимальніших умовах течіїпологового акту (середні розміри плоду, нормальні розміри тазу,своєчасне излитие навколоплідних вод, хороша родова діяльність). Припоєднанні тазового передлежання з іншими несприятливими факторами
(звуження таза. 1-11 ступеня, старший вік первісток, великий плід,приношення вагітність, передчасне відійшли вод, слабкість родовоїдіяльності, передлежання і випадання
пуповини, наявність пізнього гестозу, неповного передлежання плаценти іін), коли розродження через природні родові шляхи не гарантуєживого народження здорової дитини, тазове передлежання є одним знайважливіших компонентів поєднаних показань до кесаревого розтину.
В даний час гіпоксія плоду займає одне з провідних місць середпоказань до операції кесаревого розтину. Г?? поксія плоду може бутиосновним, єдиним показанням до абдомінальному родоразре-шенію або бутиодним з поєднаних показань. У всіх випадках, коли захворювання матерівпливає на стан плода, при появі перших ознакгіпоксії плода і відсутності умов для термінового розродження черезприродні родові шляхи необхідно проводити абдомінальнерозродження. Супутнім показанням до кесаревого розтину гіпоксія плодаможе з'явитися в багатьох акушерських ситуаціях:
при невеликих звуженнях тазу, пізньому гестозі, тазових передлежання плодуі т. д. Особливо несприятлива в прогностичному відношенні гіпоксія плодапри слабкості родової діяльності, переношуванні вагітності, упервородящих старшого віку. У цих випадках в ще більшому ступені вибірметоду розродження повинен схилятися на користь кесерева перетину. Рішенняпитання про абдомінальному пологах при появі ознак гіпоксіїплоду не повинно бути запізнілим, тому основним у цій проблемі єсвоєчасна діагностика порушень стану плода. При веденні породільгрупи високого ризику необхідно проводити комплексну оцінку стануплоду за допомогою кардіотокографії, амні-оскопити, визначення характеруродової діяльності (зовнішня або внуг-ренняя гістерографія), визначення
КОС плоду і породіллі, дослідження рН навколоплідних вод.
Поєднання вагітності і міоми матки зустрічається менш ніж в 1% випадків,але при цьому ускладнений перебіг вагітності та пологів спостерігається приблизно в
60%. Наявність міоми матки часто поєднується з ускладненнями, при яких можезнадобитися абдомінальне розродження:
поперечні і косі положення плоду, передлежання плаценти, слабкістьродової діяльності та ін Крім того, несприятливий (шийковому-переше -ечное) розташування вузлів створює нездоланну перешкоду для розкриттяшийки і просування плода. Абдомінальне розродження може статинеобхідним у зв'язку з ускладненнями міоми (порушення живлення або некрозвузла), а також при інших показаннях, що вимагають хірургічного лікуванняміоми. Таким чином, тактика ведення пологів у породіллі з міомою маткизалежить, з одного боку, від величини, топографії, кількості та стануміоматозних вузлів, з іншого - від особливостей перебігу родового акту.
Аномалії родової діяльності є частим ускладненням родовогоакта. Загальновідомо їх несприятливий вплив на стан плода. Томувирішення питання про абдомінальному пологах при неефективностіконсервативної терапії, слабкою або дискоординована родової діяльностіне повинно бути запізнілим, тому що запізніле розродження різкозбільшує частоту асфіксії новонароджених. При неефективностіродрстімулірующей терапії роль кесаревого розтину значно зросла взв'язку з тим, що в останні роки в інтересах охорони плоду не використовуютьвакуум-екстракцію плоду і вилучення плоду за тазовий кінець. Слабкістьродової діяльності є частим і суттєвим компонентом упоєднаних показаннях до кесаревого розтину при відносних ступенях звуженнятазу, в первородящих старшого віку,
при тазових передлежання плода, переношуванні, гіпоксії плода, задньомувигляді потиличного вставляння головки і т. п.
Пізній гестоз становить небезпеку для матері та плоду в зв'язку знеминучим розвитком хронічної гіпоксії, хронічного порушенняпериферичного кровообігу і розвитку дистрофічних змін впаренхіматозних органах, загрозою передчасної відшарування нормальнорозташованої плаценти. Своєчасне переривання вагітності у хворих зпізнім гестозом, при неефективності його лікування, залишається провіднимкомпонентом заходів у боротьбі з тяжкими наслідками цієї патології.
Відсутність умов для швидкого піхвового розродження у випадках,коли показано переривання вагітності (при важких формах гестозу,наростанні симптомів на тлі проведеного лікування, при тривалому перебігунеефективності терапії), є свідченням для абдомінальногорозродження. У той же час слід враховувати, що кесарів розтин неє ідеальним методом розродження хворих з пізнім гестозом.
Звичайна крововтрата при кесарів розтин 800-1000 мл небажана для циххворих у зв'язку з наявними у них дефіцитом об'єму циркулюючої крові,гіпопротеїнемією, циркуляторної гіпоксією і т. д. Схильністьвагітних з пізнім гестозом до розвитку післяпологових запальнихзахворювань зростає після оперативного розродження.
Таким чином, кесарів розтин у хворих з пізнім гестозом застосовуєтьсяяк метод дострокового розродження або як компонент реанімаційнихзаходів при важких формах захворювання, причому в обох випадках у силубезвихідності ситуації.
Захворювання внутрішніх органів, хірургічна патологія, нервово -психічні захворювання вимагають переривання вагітності, якщо протягомзахворювання різко погіршується під час вагітності і створює загрозу життюжінки. Кесарів розтин в цих випадках має переваги передпіхвовим розродження, тому що може бути проведено в будь-який момент,досить швидко і незалежно від стану родових шляхів. Іноді на вибірметоду розродження впливає можливість виробитистерилізацію. При екстрагенітальних захворюваннях часто виконується малекесарів розтин - абдомінальне розродження в терміни вагітності до 28тижнів, коли плід є нежиттєздатним. Висновок про час і спосібпереривання вагітності або про закінчення пологів абдомінальним шляхомвиробляється акушером спільно з лікарем тієї спеціальності, до якоївідноситься дане захворювання.
До безумовних показаннями для розродження шляхом операції кесаревогоперетину відносяться: ізольована або переважна мітральна абоаортальний недостатність, особливо при низьких показниках хвилинногооб'єму серця і роботи лівого шлуночка; мітральний стеноз, що протікає зповторними приступами набряку легенів або не купируются медикаментознимизасобами набряком легенів.
Непрямими показаннями до кесаревого розтину служать активна фазаревматизму та бактеріальний ендокардит. Протипоказаннями до абдомінальномурозродження є пороки серця, що супроводжуються легеневоїгіпертензією III ступеня, кардіомегалія, миготливої аритмії, і вадитристулкового клапана, за наявності яких вихід кесаревого розтинунесприятливий.
При наявності гіпертонічної хвороби у вагітних або породіллірозродження шляхом кесаревого розтину застосовується тільки з появоюцеребральних симптомів (порушення мозкового кровообігу) і відсутностіумов для негайного розродження через природні родові шляхи.
Абдомінальне розродження показано при пневмонії з наявністю легеневогосерця, тому що характерне для цього захворювання збільшення обсягуциркулюючої крові додатково зростає при кожній сутичці за рахунокпритоку крові з матки, що може призвести до гострої правожелу-дочковойнедостатності. Питання про застосування кесаревого розтину може встати припологах жінок, які перенесли операцію на легенях з видаленням великогокількості легеневої тканини. Однак у більшості випадків вагітність і пологиу жінок, які перенесли лобектомія й пневм-монектомію, протікають благополучно.
Родоразрешение вагітних з цукровим діабетом звичайно проводиться достроковов терміни вагітності 35-37 тижнів, коли плід досить життєздатний і ще внезначною мірою піддався токсичного впливу ацидозу. Принаявності діабетичної ретинопатії, пізньому токсикозі, великому плоді,гіпоксії плода, мертвонародження в анамнезі, відсутності ефекту від лікуванняцукрового діабету, у первісток, особливо старшого віку,розродження проводиться шляхом операції кесаревого розтину.
У разі раптової смерті жінки під час пологів плід може бутивитягнутий живим протягом найближчих 10-20 хв після смерті матері. Операціяпроводиться тільки у випадках, коли плід життєздатний. При цьому виконуєтьсякорпоральное кесарів розтин з дотриманням правил асептики.
Протипоказання до кесаревого с е ч е н и ю. В даний час більшістькесаревих розтинів проводиться за сукупністю відносних показань,серед яких провідне значення мають свідчення на користь збереження життядитини. У зв'язку з цим у багатьох випадках протипоказанням до кесаревогоперетину є несприятливий стан плода: Анте-і інтранатальназагибель плода, глибока недоношеність, каліцтва плода, виражена аботривала гіпоксія плода, при якій не можна виключити мертвонародження абопостнатальному загибель.
Іншим протипоказанням для абдомінального розродження повідносним показаннями є інфекція в пологах. До групи високого ризикуз розвитку інфекційних ускладнень відносяться породіллі, що мають тривалийбезводний період (більше 12 годин), неодноразові вагінальні обстеження впологах (3 і більше), тривалий родовий акт (понад 24 год). При появітемператури, гнійних виділень із статевих шляхів, змін в аналізахкрові, що свідчать про запалення, породілля розцінюється як маєклінічно виражену інфекцію в пологах.
У сучасних умовах принципово позитивно вирішено питання проможливості кесаревого розтину при інфікованих пологах. Під час операції наперший план висувається необхідність адекватних профілактичних ілікувальних заходів, спрямованих на блокування інфекційного процесу.
До них відносяться і детоксикационная антибактеріальна терапія; дбайливаоперативна техніка з мінімальною травматизацією тканин, гарнимгемостазу, правильним накладенням швів; у випадках вираженої інфекціївиконується гістеректомія. Під час операції відразу після вилучення дитиниможуть бути застосовані внутрішньовенно великі дози антибіотиків широкого спектрудії (наприклад, Клафоран 2 г). Крім того, в профілактиціпісляопераційних септичних ускладнень найважливіше значення має грамотневедення післяопераційного періоду:
своєчасна корекція крововтрати, водно-електролітних порушень,
кислотно-основного стану, адекватна антибактеріальна терапія, ім -мунокоррекція і т. д.
Таким чином, при з'ясуванні протипоказань до кесаревого розтину требамати на увазі, що вони мають значення тільки в тих випадках, коли операціяпроводиться за відносними показниками. Протипоказання слід такожвраховувати, якщо пологи операцією кесаревого розтину є методомвибору. При вітальних показаннях до кесаревого розтину в інтересах матерінаявність протипоказань втрачає своє значення.
Підготовка до операції. При підготовці вагітної до планової операціїкесаревого розтину проводиться детальне обстеження, що включає дослідженнябіохімічних показників крові, ЕКГ, визначення групи крові та резус -фактора, дослідження мазків на наявність гонококів, визначення ступенячистоти піхви, огляд терапевтом і за показаннями - огляд іншимифахівцями, в день і напередодні операції необхідний огляд анестезіологом.
Крім того, при підготовці до планової операції кесаревого розтину обов'язковопроводиться комплексна оцінка стану плода (ультразвукове дослідження,амніоскопія, кардіотокографія). У багатьох випадках перед операцією потрібнопроведення санації піхви. У випадку екстреної операції необхіднодетально зібрати анамнез, включаючи алергічний і гемотрансфузійних,провести об'єктивне обстеження вагітної або породіллі й оцінитистан плода.
Слід пам'ятати, що у всіх випадках, коли кесарів розтинпроводиться за відносними показниками, одним з основних умов для йоговиконання є живою і досить доношений плід. Іншою умовоює визначення оптимального часу операції, коли хірургічнерозродження не буде надто поспішним втручанням або, навпаки,запізнілим. Для виконання кесаревого розтину необхідно також отриматизгоду матері на операцію.
До операції проводиться комплекс гігієнічних заходів: збриваютьволосся на лобку і животі, вагітна чи породілля миється в душі,спорожняється кишечник і сечовий міхур.
Передопераційна медикаментозна підготовка проводиться в наступнихцілях: 1) досягнення психічного спокою і усунення страху (барбі-Тураті,седуксен, реланіум); 2) попередження побічних впливів наркотичних іанестезуючих коштів, усунення небажаних нейровеге-татівних реакцій
(атропін, метацин); 3) профілактика та лікування деяких ускладненьвагітності та пологів (пізній гестоз, порушення згортання крові,кровотечі та ін); 4) профілактика і лікування гіпоксії плода.
У забезпеченні операції беруть участь бригада хірургів (оператор і 2асистенти), операційна сестра, анестезіолог, медична сестра-анесте -зістка, акушерка, лікар-неонатолог.
На операційному столі необхідно випустити сечу катетером, яка б небула впевненість в тому, що сечовий міхур порожній. Можна також ввести вміхур постійна гумовий катетер. Черевна стінка на достатньої площіобробляється спиртом, потім двократно 5% розчином йоду. Хорошірезультати дає триразова обробка черевної стінки сучаснимиантисептиками - 0,5% розчином Роккана або дегміціда, іодопірона та ін
Техніка операції кесаревого розтину. В даний час методикою виборує інтраперітонеальное кесарів розтин з поперечним розрізом внижньому сегменті матки. Ця методика забезпечує відносно невеликутравматизацію міометрія і хорошу перитоніт-
зацію рани, що створює сприятливі умови для загоєння іформування повноцінного рубця.
Так зване класичне (корпоральное) кесарів розтин, при якомутіло матки розсікається поздовжньо, в сучасному акушерстві застосовуєтьсятільки в окремих, виняткових випадках, наприклад, за наявності міоми маткиі необхідності гістеректомії, при операції на померлої жінки, приінтенсивному кровотечі. При поздовжньому розтині тіла матки виникаєзначна травма м'язових волокон, судин, нервів, що перешкоджаєформування повноцінного рубця. Єдиною перевагою цієї методикикесаревого розтину є швидкість розтину матки і вилучення плоду (мал.
126).
До рідко виконуваних відноситься також методика екстраперітонеаль-ногокесаревого розтину, при якому паравезікально або ретровезікально оголюютьнижній сегмент матки без розтину очеревини. Цей спосіб абдомінальногорозродження протипоказаний при підозрі на розрив матки, припередчасне відшарування нормально розташованої плаценти, передлежанніплаценти, варикозному розширенні вен нижнього сегмента матки, наявності міомиматки, необхідності виконання стерилізації. Основним показанням для йоговиконання є інфіковані пологи. Однак надії на абсолютнупозбавлення від інфекційних ускладнень завдяки екстраперітонеальномудоступу до матки не виправдалися, тому що значну роль у поширенніінфекції відіграють гематогенний і лімфогенний шляху.
Крім того, операція екстраперітонеального кесаревого розтину технічноскладна, небезпечна серйозними ускладненнями (кровотеча з предпузир-ноїклітковини, травма сечового міхура, сечоводу) і в багатьох випадкахсупроводжується порушенням цілісності очеревини. У зв'язку з усімаперерахованими особливостями екстраперітонеального кесаревого розтину, цяметодика має обмежене застосування.
Перш ніж перейти до опису техніки операції кесаревого розтину,необхідно зупинитися на особливостях анатомії і топографії матки в кінцівагітності. Матка при доношеною вагітності заповнює малий таз,черевну порожнину і своїм дном впирається в нижню поверхню печінки. Заформі матка представляє овоід, обертатися зліва направо, тобто ліверебро і ліва кругла маткова зв'язка наближені до передньої черевної стінки,а праве ребро матки - до заднебоковой. Дно матки вкрито спереду сальникомі поперечної ободової кишкою, передня поверхня тіла матки і перешийоквільні від петель кишечника і безпосередньо прилягають до передньої черевноїстінці. Очеревини, що покриває матку, в області її дна і тіла тісно пов'язана зм'язовим шаром, в області нижнього сегмента очеревина рухлива за рахунокпідлягає клітковини. Верхній край цій легко відділяється, що маєбілястий колір очеревини відповідає верхній межі нижнього матковогосегмента. Задня стінка сечовогого міхура відділяється від нижнього сегментаматки шаром пухкої клітковини, товщина якої донизу збільшується до 1 см ібільше. Нижній сегмент матки спереду і з боків безпосередньо прилягає достінок тазу, але доступ до нього при чревосеченіі обмежує сечовийміхур. Спорожнення сечового міхура, як правило, знаходиться в порожнинімалого таза. У наповненому стані міхур піднімається в черевну порожнину ірозташовується кпереди від нижнього сегмента або, що буває рідше, залишається вмалому тазу, випинаючи донизу вагінальну передню стінку. Під час пологівнавіть спорожнення сечового міхура лежить вище лобкового зчленування,піднімаючись іноді на 5-6 см вище лобка.
Топографія нижнього сегмента матка змінюється залежно від періодупологів. Наприкінці вагітності і спочатку I періоду пологів нижній сегментзнаходиться в малому тазу. У кінці I періоду та початку II періоду пологів нижнійсегмент матки цілком знаходиться над площиною входу в малий таз.
Таким чином, при чревосеченіі необхідно чітко визначити орієнтиритіла матки, нижнього сегмента, що прилягає до нього частини сечового міхура іміхурово-маткової складки з урахуванням асиметрії положення матки.
Інтраперітонеальное кесарів розтин з поперечним розрізом нижньогосегмента матки. Операція інтраперітонеального кесаревого розтину з поперечнимрозрізом нижнього сегмента є операцією вибору в сучасномуакушерстві. Протягом операції можна виділити 4 моменти: 1) чревосеченіе;
2) розкриття нижнього сегмента матки; 3) вилучення плоду і посліду; 4)зашивання стінки матки і шарове ушивання черевної стінки.
Розглянемо докладніше техніку операції (мал. 127).
Перший момент. Чревосеченіе може бути виконано двома способами:
серединним розрізом між пупком і лобком і поперечним надлобковимрозрізом по Пфанненштілю. Надлобковий розріз має ряд переваг:
при ньому спостерігається менша реакція з боку очеревини впісляопераційному періоді, він більше гармонує з розрізом нижньогосегмента матки, косметичні, рідко буває причиною післяопераційних гриж.
При виконанні поперечного надлобкового розрізу шкіра і підшкірнаклітковина розрізають по лінії природного надлобковой складки надостатньому протягом (до 16-18 см). Апоневроз посередині надрізаєскальпелем, а потім відшаровується ножицями в поперечному напрямку і нимиж розсікається у вигляді дуги. Після цього краю апоневрозу захоплюютьсязажимами Кохера, і апоневроз відшаровується від прямих та косих м'язів животавниз до обох лобкових кісток і вгору - до пупкового кільця. За білої лініїживота апоневроз відсікається ножицями або скальпелем. На обидва краюрозсіченого апоневрозу накладається по 3 лігатури або затискача зпідхоплення країв серветок, якими обкладається операційне поле.
Для досягнення кращого доступу в деяких випадках виконується надлобковийрозріз в модифікації Черні, при якому розсікається апо-невротичні ніжкипрямих м'язів в обидва боки на 2-3 см.
парієтальних очеревина розсікається в поздовжньому напрямку від пупковогокільця д
