Кишкові нориці

Міністерство охорони здоров'я РФ

Тюменська державна медична академія

Кишкові нориці

(методичні рекомендації)

Тюмень - 1999 р.

Методичні рекомендації по темі: «Кишкові нориці», орієнтоване налікарів хірургічного профілю, а також студентів медичних вузів. Уданому посібнику відображена сучасна класифікація кишкових нориць,розглянуті сучасні методи хірургічного лікування кишкових нориць,зазначені основні переваги та недоліки кожного зі способів лікування.
Розглянуто питання хірургічної тактики в залежності від локалізації іфункціональних характеристик нориць. Показані особливості консервативноголікування таких пацієнтів. Для самостійного вивчення, запропоновані найбільшфундаментальні літературні джерела з питання діагностики та лікуваннягострих легеневих нагноєнь.

Повністю відповідають рекомендаціям по складанню методичноїрозробки для викладачів і студентів, виданої в м.Тюмень у 1999р.

Призначені для студентів медичних ВУЗів.

Методичні рекомендації складені к.м.н. А.А. Аксаріним.

Рецензенти:

Затверджено на засіданні ЦКМС ТюмГМА «____»_____________ 1999р.

Тема заняття. Діагностика та лікування кишкових нориць.

Значення вивчення теми. Тяжкість клінічного перебігу травматичнихушкоджень і ряду запальних процесів органів черевної порожнини,ускладнених кишковими норицями, характеризує цю патологію як одну зважких і недостатньо розроблених глав хірургії. Кишкові нориці відоміхірургам як важкі ускладнення деяких хвороб органів черевної порожниниі їх пошкодження. Вони приносять хворим надзвичайно важкі фізичні іморальні страждання, неминуче збільшують основну хворобу, і нерідкостворюють загрозу для життя хворих. Формування кишкового свища не тільки необмежується утворенням каналу між черевної стінкою і кишками, а йпризводить до розладу складних процесів травлення, порушення функційвнутрішніх органів і гомеостазу всього організму. Незважаючи на значнідосягнення в організації хірургічної допомоги населенню, виникненнякишкових нориць відбувається ще досить часто. Лікування нориць залишаєтьсяважкою і не завжди вирішуваною завданням. Про це свідчить високалетальність хворих кишковими норицями (за статистикою, вітчизняних ізарубіжних дослідників - від 6,5 до 70 %).

Мета заняття. Досягти знання студентами етіології, діагностики,лікування та профілактики виникнення кишкових нориць.

У процесі підготовки до заняття і його проведення студенти повинні

1) Знати:

А. Класифікацію свищів шлунково-кишкового тракту .

Б. Клінічну картину кишкових нориць.

В. Методи діагностики.

Г. Основні методи лікування кишкових нориць.

2 ) Вміти:

А. Провести клінічне обстеження хворого.

Б. Оцінити результати рентгенологічного дослідження.

3) Мати уявлення:

А. Про методику виконання фістулографія, ірігографію, фістулоскопіі, гастродуоденоскопії, ректороманоскопії, колоноскопії.

4) Мати навички:

А. Проведення діагностичних і лікувальних маніпуляцій при виявленні або виникненні свища шлунково - кишкового тракту.

Б. диференціальної діагностики нориць шлунково-кишкового тракту по етіології, морфологічними ознаками, локалізації та функції.

План вивчення теми.

Загальна тривалість заняття по темі 135 хвилин.

Самостійна робота студентів.

Питання базових дисциплін, необхідних для засвоєння даної теми

1. Анатомія органів травної системи (Нормальна анатомія).

2. Сінтопія органів травної системи (Топографічна анатомія та оперативна хірургія).

3. Способи накладення основних видів кишкових та шлункових свищів

(Топографічна анатомія та оперативна хірургія).

4. Методи фізікального і лабораторного досліджень органів травної системи (Пропедевтика внутрішніх хвороб).

5. Рентгенологічні методи дослідження шлунково-кишкового тракту

(Рентгенологія).

Завдання.

1. Через 7 днів після резекції тонкої кишки з приводу спайковоюкишкової непрохідності у хворого з'явилися болі в області рани. Пов'язкарясно промокла тонкокишковій вмістом. При перев'язці - шкіра вкола рани набрякла гіперемована, в дні рани знаходяться петлі тонкоїкишки. В одній з них є дефект розміром 1,5 х0, 5 см, через якувиділяється кишкове вміст. Через два дні стан хворої погіршився.
Турбує спрага, слабкість, запаморочення. Пульс 120 в хв., АД 100/40мм.рт.ст. Був стілець. Сечовипускання 2 рази на добу. Кількість кишковоговиділень з рани досягає 500 мл.

1. Яке післяопераційний ускладнення у хворої?

2. Вкажіть вид, характер і рівень ускладнення?

3. Яке місцеве лікування можна застосувати?

4. Вкажіть основні напрямки медикаментозного лікування в даному випадку.

Відповідь: 1. Пізня неспроможність міжкишкових анастомозу. Неповнийзовнішній несформований свищ тонкої кишки, що відкривається в гнійну рану,ускладнень обмінними порушеннями і дерматитом.

2. Для виявлення рівня свища необхідно per os ввести розчинметиленової синьки і простежити час її появи через свищ.

3. Тимчасова обтурація свища протипоказана. Предпочтітельней
"відкрите ведення рани" (аспірація кишкового вмісту в рані, якмісцевого лікування застосовуються різні пасти, для захисту шкірного покриву відвпливу кишкових ферментів).

4. Запаленням втрати рідини, електролітів, білка, введення глюкози івітамінів.

2. Хворий Н., 60 років, оперований з приводу завороту тонкої кишки.
Післяопераційний період двічі ускладнювався евентраціей кишечника. На 20-йдень після операції в рану стало відділятися гнойнокішечное відокремлюване.
Стан важкий. Виснажений, дефіцит ваги 37%. Шкіра на всьому протязіпередньої черевної стінки мацерована. На передній стінці живота за середньоюлінії гнійна рана розміром 10х16 см, дном якої є петлікишечника, що мають 4 отвори діаметром від 1 до 3 см. З рани - ряснегнойнокішечное відокремлюване з домішкою жовчі. Температура тіла 37,9 ° С. Аналізкрові: ер.-З, 88 * 1012, нь-100 г/л, л. -6,7-109 Лейкоцитарна формула: е .-l ^ o, п. - 6, с .- 68, лімф .- 15%, мої .- 10%, ШОЕ - 28/44 мм/ч. Загальний білоккрові - 40,0 г/л. Обсяг циркулюючої крові - 2502 мл. Обсяг циркулюючоїплазми - 1400 мл. Хлориди крові - 50 ммоль/л. Проба Квик - 51,2%.
Напівперіод виделенпя бромсульфалеіна - 1 хв. Цукрова кривапатологічна.

1. Ваш діагноз?

2. Які лікувальні заходи необхідно провести?
Відповідь: 1. Множинні, неповні, несформовані, зовнішні тонкокишковійсвищі, що відкривається в гнійну рану, ускладнені обмінними порушеннями ідерматитом.

2. Лікування: щоденне внутрішньовенне вливання білковихкровозамінників, 10%-нього розчину глюкози з вітамінами, інсуліном,розчинів хлористого калію, кальцію і натрію, гемотрансфузії,антибіотикотерапія. Операція: двостороннє вимкнення петлі тонкої кишки,несучої свищ. Анастомоз кінець в кінець. Через 4 місяці екстирпація ранішевимкненій петлі тонкої кишки, пластика передньої черевної стінки.

3. Хворий Т., 20 років, 23/VI 1944 отримав поранення осколкомартилерійського снаряда в область крижів, що проникає в черевну порожнину.
Через 9 год - серединна лапаротомія: видалений осколок снаряда, виступаючий зстінки прямої кишки. Черевна порожнина зашита наглухо. У лівій клубовоїобласті зроблено розріз, і на вершину сигмовидній кишки накладенопротиприродний задній прохід. У післяопераційному періоді тричіевентрація кишечника через серединний лапаротомного розріз. Потім нагноєнняшвів, розходження рани і некроз стінок двох кишкових петель, припаяні додну рани. У лівій здухвинній області - не функціонує, оперативнонакладений протиприродний задній прохід на сигмовидній кишці. Напередньої черевної стінки по середній лінії, на рівні пупка, рана 20х15 см.
Дно рани вистелена слизової кишечника. У верхньому відділі рани - двавідкриваються просвіту кишкової петлі. З одного просвіту безперервновиділяється кишкове вміст з домішкою жовчі; другий просвіт - вспав стані. У нижньому кутку рани - також два кишкових просвіту, вспав стані. Всі три спали кишкових просвіту виділяють тількислиз. Через задній прохід калові маси не виділяються. Шкіра навколо ранимацерована в радіусі 10-12 см.

1. Ваш діагноз?

2. Лікувальна тактика?
Відповідь: 1. Множинні слизисто-кишкові нориці тонкої кишки. Губовідний,слизовий, оперативно накладений протиприродний задній прохідсигмовидній кишки.

2. Консервативне лікування. Перша операція закриття кишкового свища по
Гаккеру-Ліневича. Друга операція через 2 місяці: закриттяпротиприродного заднього проходу по Більрот. Через 7 місяців третійоперація: демукозація і пластика черевної стінки під ною анестезією поприводу слизового свища.

Основні поняття та положення теми.

Етіологія свищів шлунково-кишкового тракту.

I. Свищі, зумовлені патологічними процесами в черевній порожниніта її органах.

1. Тривале або що виникає після операції запально-деструктивний процес в черевній порожнині (перитоніт, нагноєння післяопераційної рани і евентрація, панкреатит, виразковий коліт, туберкульоз кишечнику, актиномікоз, дивертикуліт товстої кишки та ін.)

2. Неспроможність швів анастомозів, ушита рани кишки, кукси кишки або шлунка.

3. Сторонні тіла в черевній порожнині (оскільки, кулі, марлеві серветки та ін.)

4. Травми шлунка або кишки (удари, гематоми, розриви).

5. Виникла в післяопераційному періоді часткова кишкова непрохідність.

6. Злоякісні пухлини кишки, що проростають черевну стінку, що ведуть до флегмоні останньою і виникнення кишкового свища.

7. Некротичні зміни в стінці кишки в результаті розлади кровообігу.

II. Свищі, обумовлені тактичними помилками.

1. Помилки при виборі методу, а також при проведенні знеболювання.

2. Неправильний вибір хірургічного доступу.

3. Видалення червоподібного відростка чи жовчного міхура з щільного інфільтрату.

4. Недостатня санація черевної порожнини з неадекватним її дренуванням, тривале знаходження тампонів і дренажів в ній.

5. Неправильна оцінка життєздатності кишки.

6. Неправильний вибір обсягу резекції кишки.

7. Помилки при лапаротомії і ревізії при гострої кишкової непрохідності.

8. Несвоєчасне дренування гнійного вогнища.

9. Пізня діагностика евентраціі кишки.

10. Помилки при виборі методу накладання лікувального свища.

III. Свищі, обумовлені технічними помилками й похибками.

1. Поранення або десерозірованіе кишки.

2. Випадкове підшивання кишки до передньої черевної стінки.

3. Технічні помилки при формуванні анастомозів і лікувальних нориць.

4. Випадкове залишення в черевній порожнині або в її органах марлевих серветок або інструментів.

Класифікація свищів шлунково-кишкового тракту.

Єдиної загальноприйнятої класифікації кишкових нориць до теперішньогочасу немає. На кафедрі госпітальної хірургії прийнято користуватисякласифікацією Т.П. Макаренка і А.В. Богданова (1986).

I. За локалізацією (шлунок, дванадцятипала кишка, худа кишка,клубова кишка, сліпа кишка, ободова кишка, пряма кишка).

II. За морфології.

1.Губовідние.

2. Трубчасті.

III. За ступенем сформованості.

1. Неустатковане свищі:

свищ на вільній петлі, що відкривається в гнійну рану,

свищ, що відкривається в гнійну порожнину

свищ, що відкривається в гранулюючих рану,

свищ, слизова оболонка якого частково зрослася зі шкірою.

2. Сформовані свищі.

III. За функції.

1. Повні свищі,

2. Неповні свищі.

IV. Одиночні і множинні свищі (на одній петлі, на різних петляходного відділу кишечника).

V. Змішані свищі (тонкої і товстої кишки)

VI. За ускладнень.

1. Місцеві ускладнення: абсцеси, флегмони, гнійні затекло, дерматит,випадання слизової, ентерит, коліт, кровотеча з свища.

2. Загальні ускладнення: порушення водного, сольового, білкового обмінів,ниркова недостатність, виснаження.

VII. За характером шпори (шпора відзначається тільки при губовіднихсвищах).

1. Шпора м'яка, не вистоїть у свищевого отвір,

2. Шпора м'яка, вистоїть у свищевого отвір,

3. Шпора ригідні, вистоїть у свищевого отвір.

VIII. Фон, на якому розвивається і протікає свищ.

1. Перитоніт,

2. Залишкові гнійники черевної порожнини,

3. Часткова кишкова непрохідність,

4. Евентрація.

Методи обстеження хворих з норицями шлунково-кишкового тракту.

Завдання дослідження:

1.Виясніть локалізацію свища

2. Уточнити стан відводить і приводить петлі

3. З'ясувати стосунки кишки несучої свищ з сусідніми органами,є чи ні затекло в навколишні тканини.

Методи дослідження:

1. Використання барвників для з'ясування швидкості проходженняпо травному тракту, середня швидкість складає 10 см/хв.

2. Пальцеве дослідження - при дослідженні вдається з'ясувати наявністьзвуження початкового відділу відводить кишки, додаткових ходів унавколишні тканини, а також уточнити характер "шпори". Від результатів цьогопетлі, або високої ригідності шпори всі методи обтурації такого свища будутьпротипоказані.

3.Рентгенологіческое дослідження - доцільно починати з введенняконтрастної речовини в відводять петлю. Головні завдання дослідженняскладаються, у визначенні швидкості пасажу контрастної речовини по кишці,виявлення затримки його та рівня цієї затримки. Отримання подібноїінформації має велике значення для хірургічного втручання, приякому необхідно ліквідувати не тільки свищ, а й перегини, деформаціївідводить петлі, щоб уникнути гіпертензії в області швів анастомозу впісляопераційному періоді. Крім того, необхідно з'ясувати станприводить відділу свища шляхом дачі барію per os. При свищах товстої кишкирекомендується дослідження за допомогою барієвої клізми.

4.Ендоскопіческіе дослідження - тут отримують додатковуінформацію про стан приводить і відводить петлі свища. При цьому слідзвернути увагу на характер змін слизової оболонки свища
(гіпертрофія, ерозії, виразки, рубці, деформації).

Загальні та місцеві порушення при свищах шлунково-кишкового тракту.

1. Порушення водного, електролітного, білкового обміну та їх корекція.

При свищах шлунково-кишкового тракту, як правило, відбуваютьсярізного ступеня порушення по суті всіх органів і систем. Ціпорушення мінімальні при свищах товстої кишки і сягають крайніх ступенів,набуваючи часом незворотного характеру при високих свищах. Чим вищекишковий свищ, чим ближче він за будовою до повного, тим вираженопатофізіологічні порушення в організмі, які можуть призвести долетального результату. Однак смерть при кишкових свищах обумовлена не тількивиснаженням і дегідратацією, але більшою мірою втратою травнихсоків. Ці втрати різко погіршують і без того порушене травлення,сприяють всмоктуванню з кишечнику токсичних продуктів.

При свищах шлунково-кишкового тракту, як правило, спостерігаєтьсяізотонічна дегідратація, яка характеризується дефіцитом води ірозчинених в ній речовин.

Клінічні ознаки порушення водного балансу:

Спрага. Сухість шкірних покривів і зниження тургора. Більш вираженусерединну подовжню борозну і додаткові борозни мови. Зниженнятонусу очних яблук. Маса тіла - якщо вона змінюється протягом короткихпроміжків часу (наприклад, через годину), є показником змінобміну позаклітинної рідини. Тахікардія - досить рання ознака зниження
ОЦК. Перші ознаки зниження А/Д можуть спостерігатися лише при суттєвомудефіциті крові, що перевищує, по крайней мере, 1 літр при гіпотонії всидячій позиції і 1,5 л при розвитку гіпотонії в горизонтальному положенні.

Також деякі лабораторні дані вказують на ізотонічнийдегідратацію: підвищення числа еритроцитів, гематокриту, вмістугемоглобіну і загального білка плазми.

При свищахтонкої кишки спостерігається значне падіння вмістубілка в плазмі, особливо альбумінів. Воно обумовлено порушенимтравленням, втратами білків з травними соками, а такожрозвивається гіпофункції печінки. Щоб знизити втрати травнихсоків (особливо ферментів підшлункової залози), доцільно проводититерапію інгібіторами протеаз. Одночасно з введенням білкових препаратівдоцільно передбачити призначення анаболічних гормонів.

У хворих з норицями тонкої кишки, особливо, високими може відзначатисягіпоглікемія, що, як правило, є поганим прогностичною ознакою.
Одночасно з розчинами глюкози доцільно введення вітамінів групи Ві С.

У більшості хворих спостерігається падіння вмісту калію в сироватцікрові, що вимагає введення відповідних електролітів. Слідпідкреслити, що концентрація калію в плазмі, тобто там, де ми можемо йоголегко визначити, не завжди є надійним показником загального змістукалію в організмі. Симптомами гіпокаліємії є: аритмія, тахікардія,падіння А/Д, зміни на ЕКГ (зниження інтервалу ST, сплощення зубця Т),втрата тонусу скелетних м'язів, слабкість дихальної мускулатури,метаболічний алкалоз, втрата апетиту, блювання, атонія шлунково-кишковоготракту, апатія, дратівливість, іноді психози. Протипоказання довведення калію - олігурія і анурія.

гіпокальціємія. Клінічні ознаки: судоми м'язів, "рука акушера",
"Кінська стопа", пароксизмальна тахікардія. На ЕКГ подовження інтервалів STі QT. Усувається внутрішньовенним введенням 10 мл 10% розчину хлориду кальцію.

Дефіцит магнію. Клінічні симптоми аналогічні таким при дефіцитікальцію, але можливі і специфічні симптоми (ларингоспазм, бронхоспазм).
Необхідно вводити 15-20 ммоль на день внутрішньовенно у вигляді сульфату магнію
(10мл 10% розчину).

Що стосується змісту натрію і хлору, то в більшості випадків ціелектроліти бувають у межах норми.

При свищах ДПК і тонкої кишки, як правило, є метаболічнийацидоз, який обумовлений втратою гідрокарбонату. Характерних клінічнихознак немає. Сеча має різко кислу реакцію. Зменшено загальну кількістьбуферних основ. Знижується РСО2. Для усунення метаболічного ацидозувикористовують розчин соди.

2. Зміни з боку печінки, нирок, надниркових залоз та їх корекція.

При свищах, особливо при високих, зміни настають у всіхпаренхіматозних органах: печінки, надниркових, підшлунковій залозі інирках. У печінці виникає дистрофія гепатоцитів, набухання, в рідкіснихвипадках їх некроз, знижуються запаси глікогену. Все це зумовлюєзниження її функціональної активності, а саме затримку виробленняальбумінів, протромбіну, зниження антитоксичної функції. При розробцілікарської терапії слід передбачити призначення 10-20% розчинівглюкози з інсуліном, гемодез, реополіглюкіну, вітамінів С, В1, В15 таоксібаротерапія.

У ряду хворих гіпотонія, тахікардія обумовлені гіпофункцієюнадниркових залоз. Вивчення функціональної активності наднирників можнаконтролювати за змістом 17-кетостероїдів в сечі.

Особливо велику увагу слід приділяти станом нирок. Первиннепорушення водно-електролітного балансу може призвести до розвитку нирковоїнедостатності - різкого підвищення креатиніну, залишкового азоту,сечовини, калію в плазмі крові, зниження питомої ваги сечі.

Лікування.

Парентеральне харчування.

Існує кілька точок зору на роль парентерального харчування присвищах шлунково-кишкового тракту.

Деякі хірурги вважають за можливе виключити живлення через рот іперейти на парентеральне харчування, вважаючи, що при цьому хворий меншевтрачає травних соків, а, отже, води та електролітів черезсвищ. Ми думаємо, що хворий з кишковим Свіщов повинен отримати повноціннехарчування через рот, уникаючи лише дуже сокогонних продуктів, а також іпарентеральне харчування. Остання повинна повністю заповнювати втратикалорій. Лише за 1-2 дні до операції іноді доцільно припинити прийомїжі всередину для зменшень явищ дерматиту.

Принципи парентерального харчування полягають в тому, що воно маєпідтримувати позитивний баланс азоту, сприяти відновленнювмісту білків у сироватці крові і загоєнню ран. Необхіднекількість білка при операціях на органах черевної порожнини складає до 2,5г/кг на добу. Відповідно збільшення потреби в білку (впісляопераційному періоді воно зростає іноді в 2 рази) збільшуються іенергетичні запити організму, тому що процес засвоєння азоту відбуваєтьсятільки при одночасному надходженні адекватної кількості калорій. На 1гр. введеного азоту необхідно приблизно 10 ккал. На 1 гр. введенихамінокислот необхідно 25-30 ккал. Оскільки білки крові, плазма, альбумінзасвоюються через 14-18 днів після введення, використовувати їх якпарентерального харчування недоцільно. Білки вводять у вигляді розчинівамінокислот. Кількість калорій забезпечується концентрованимирозчинами глюкози, жировими емульсіями.

ентеральне харчування.

Продукти харчування, особливо при високих свищах тонкої кишки повинна містити меншеклітковини. Основні принципи харчування - сухояденіє і дробове харчування. Н.К.
Мюллер (1944) запропонував дієту, в яку входять наступні продукти: риба (упротертому вигляді), сир, яйце (омлет), вершкове масло (50 р. у добу),білий хліб, сухарі, сухе печиво, крута каша (рисова, манна). Зсолодких страв рекомендуються желе, кисіль. Ця дієта розрахована на повневсмоктування їжі в тонкій кишці.

Приблизний раціон виглядає таким чином: у 8 год ранку - масло зсухим хлібом і півсклянки какао, в 10 год - протерта риба або омлет, в 14 год
- Протерте м'ясо птиці, сир, в 16 ч - склянка какао або киселю, в 19 год --каша, пудинг. У раціон не рекомендується включати бобові, баштанні овочі,гречану, пшоняну, перлову і ячмінну крупу, хліб з житнього і грубогопомелу пшеничного борошна. Якщо свищ вдало обтурірован, то принцип сухоеденіядотримувати не обов'язково.

У деяких випадках за допомогою катетера вдається вводити аспірованоїкишкове вміст в відводять петлю. На жаль, не завжди вдаєтьсяпровести катетер достатньо далеко в відводять петлю, щоб вводити в неїаспірованим химуса.

При високих дуоденальних або шлункових свищах доцільнонакладати ентерит для харчування. Для зондового або харчування черезентерит використовують спеціальні суміші. У 1000 мл суміші дають 500 г сухогомолока, 450 г води, 30 г гідролізату крохмалю, 50 г гідролізату білка, 30 гяєчного жовтка, 1-2 г вітамінів розчинних у воді.

Методи обтурації свищів шлунково-кишкового тракту.

Обтурація кишкового свища дозволяє з успіхом боротися з дерматитом,забезпечує пасаж вмісту по травному тракту, а,отже, сприяє в більш ранні терміни усуненнягіповолемічного розладів порушень білкового та ферментного обмінів.
Проте перш ніж здійснювати обтурацію, необхідно провести ретельнедослідження свища із застосуванням пальцевого, рентгенологічного іендоскопічних методів досліджень.

Абсолютні протипоказання до обтурації:

1. Несформовані свищі тонкої кишки.

2. Повні свищі тонкої і товстої кишки.

3. Наявність високої ригідній шпори.

4. Непрохідність відводить відділу кишки.

5. Гнійники, флегмони навколо нориці.

6. Гнійні ходи і затекло навколо свища

Відносними протипоказаннями до обтурації є частковосформувалися свищі тонкої кишки.

Усі відомі методи обтурації можна розділити на внутрікішечние,позакишкові і змішані.

Внутрікішечная обтурація. Її можна здійснювати за допомогою наступнихобтураторов:

обтуратор Хаскелевіча, який являє собою ділянку гумової трубки,розрізаний вздовж і прошитої П-подібними швами, що робить трубкурозгорнутої у вигляді платівки. Ця платівка, введена в свищ, закриваєйого з просвіту кишки. За допомогою нитки її фіксують до тампони над свищ.

Скляні трубки Пауля, металеві трубки Фріша, які вводяться впросвіт кишки і фіксуються над Свіщов

позакишкові методи обтурації полягають у використанні марлевихтампонів, просочених маззю, які давили пов'язок, Пелота, поролонових губок,які підводяться до свищу і закривають його зовні.

Змішані методи обтурації. Найбільш поширений метод Колченогова.
В основу методу покладено використання гумової груші невеликого обсягу,розрізаної навпіл у горизонтальній площині. Одну частину груші за допомогоюзатиску вводять в просвіт кишки через свищевого отвір, а на наконечник,що знаходиться поза кишки, надягають другу половину груші у вигляді контршайби, ввнаслідок чого свищевого отвір закривається з боку слизовоїоболонки, а обтуратор утримується за допомогою контршайби, яка рівномірнотисне на шкіру, навколишнє свищевого отвір. Успіх обтурації багато в чомузалежить від дотримання ряду умов. Перш за все, свищ повинен бутигубовідним, повністю сформованим. Метод Колченогова дозволяє принеобхідності проводити крапельне вливання поживних розчинів черезнаконечник в обтураторе.

Оперативне лікування.

Всі види оперативних втручань, спрямованих на пряме закриттякишкового свища, поділяють на дві групи: закриття нориці без розтинучеревної порожнини (внебрюшінние методи); закриття нориці з розтином черевноїпорожнини (внутрішньоочеревинне методи).

Внебрюшінние методи закриття кишкових нориць. Більшість з цихметодів представляє лише історичний інтерес, а способи, що застосовуються вданий час, нечисленні.

Гідністю внебрюшінних операцій є те, що вонималотравматичні, і летальність при цьому невисока, недолік в тому, щотакі операції виконуються наосліп, хірург не може визначити, якестан відводить петлі та органів черевної порожнини, чи єінфільтрати, зрощення, перегини кишкової петлі і т.д. Після внебрюшіннихоперацій, не усувають патологічних змін, досить частовідзначаються рецидиви свища. У зв'язку з тим, що кишкова петля фіксована доочеревині, передньої або бічних стінок живота, перистальтика кишки можесупроводжуватися болями в животі. Однак через тривалий час післявнебрюшінних операцій кишкова петля, раніше фіксована до черевної стінки,стає рухливою, і колишні зрощення перетворюються на дуже ніжні,площинні або шнуровідние спайки. Ми спостерігали це при повторнихлапаротомія, не пов'язаних з кишковими норицями.

У результаті стенозірованія просвіту кишки при внебрюшінном ушиванняможе виникнути кишкова непрохідність.

Окремі дослідники вважають, що внебрюшінний метод закриттякишкового свища технічно простий (Некрасов, 1948; Івлєв, 1958; Васютков,
Блохін, 1977). Таку думку досить помилково. Внебрюшінное закриття свищапотребує делікатного поводження з тканинами, акуратного видалення всіхпатологічно змінених тканин і ретельного анатомічного зіставлення,гарного гемостазу і сугубого дотримання асептики.

Внебрюшінние способи закриття нориці розраховані на закриття норицьмалого діаметру. Почавши операцію внебрюшінним способом, не завжди вдаєтьсядовести її до кінця. Це пов'язано з тим, що при виділенні свища вдаєтьсявиявити гранульоми або дрібні вогнища деструкції в місці переходу свищевогоходу в стінку кишкової петлі. У таких ситуаціях доводиться закінчуватиоперацію одним з внутрішньочеревно способів. Хоча прихильники внебрюшіннихметодів закриття нориць не надають великого значення частих рецидивів,посилаючись на те, що рецидивуючі свищі нерідко закриваютьсямимоволі, ми прагнемо до того, щоб рецидивів не було, оскількивони викликають у хворих повторну психічну травму.

При виділенні свищевого ходу необхідно ретельне видалення рубцевозмінених тканин не тільки навколо свищевого ходу, але і з боку стінкикишки, що прилягає до свищу. Не повністю видалені рубцеві тканини можутьбути причиною виникнення рецидивів. Ушивати кишкову стінку, з якоювидалені рубцеві тканини, слід обережно.

Найбільшого поширення набули і застосовуються до теперішньогочасу операції, запропоновані Мальгенем, В.М. Рокицький, К.П. Сапожкова,
Б.А. Віцин.

Мальген (Malgaigne, 1861) пропонує отсепаровивать з рубцюватої тканинистінку кишкової петлі в окружності свища і, інвагініровав краю свища впросвіт кишки, зверху прикривати швами, прошитими через серозну і м'язовудо підслизової оболонки, так, щоб стикалися серозні поверхні.
Зверху кишкову петлю прикривають тканинами черевної стінки, прошитими черезвсі верстви.

У 1910 р. В.М. Рокицький, взявши за основу операції Нелатона і Жанель,запропонував методику для закриття кишкового свища, при якому переднястінка кишки відсутній на великому протязі. Навколо свища в 1,5-2 см відробляться краю півовальні розрізи, що проникають через шкіру і підшкірнуклітковину до апоневрозу. Шматки отсепаровиваются до переходу в слизову оболонку,загортаються епідермісом всередину і зшиваються вузловими швами з тонкоїдроту, на зразок шва Ламбера. Таким чином, створюється трубка, що маєзаднебоковие стінки з усіх верств кишки і передню стінку зі шкіри. Трубказ'єднує що приводить і відводить коліно кишки, що несе свищ. Потімпоздовжніми розрізами розкривають піхву прямих м'язів живота, і надствореної шкірно-слизової трубкою зшивають отсепарованние прямі м'язиживота, зверху над м'язами зшивають апоневроз і шкіру. Через нові розрізививодяться кінці гумових трубок, укладених під час операції під зшитім'язи. Трубка ставиться на два дні для відтоку скупчується крові ікишкового вмісту, якщо воно почне просочуватися в рану.

Для внебрюшінного закриття нориці К.П. Чобітків (1920) запропонувавдосить просту і малотравматична операцію, яка отримала широкепоширення. На кордоні слизової і шкіри проводиться круговий розріз.
Слизова дуже обережно і педантично отсепаровивается манжеткою. Напідстава манжетки накладається кісетний шов. Вершина манжеткиінвагініруется в просвіт кишки. Над інвагінірованной слизової на м'язовийшар кишки накладаються вузлові шви На думку автора, операція настількипроста, що може бути виконана без анестезії.

Маючи достатньо великий досвід у лікуванні хворих із зовнішніми кишковиминорицями, шукаючи більш надійні способи закриття нориці, Б. А. Віцин
(1958) запропонував свою методику операції.

відступи від краю свища на 0,5-0,3 см, робляться два оздоблюють розрізу,проникають до стінки кишки.

Стінку кишки отсепаровивают в 2 см від свища і підтягую в рану. Напідстава свищевого ходу накладають лігатуру, а якщо це не вдаєтьсязробити, то зближують краю свища хрестоподібним швом. Навколо закритого такимчином свища накладають інвагінірующій кісетний шов - один, потім другий.
Ушита кишкову петлю припудрюють стрептоміцином з пеніциліном. Стінкукишки зверху прикривають м'язами. Накладають шви на шкіру. У підшкірнуклітковину ставлять гумовий випускник на 2 дні. Операція виконується підмісцевою анестезією.

Перехідний межею між внебрюшіннимі і внутрішньоочеревинному методамиє операція, запропонована Брауном. За розсіченні тканин навколо свищаотсепаровивается припаяна кишкова петля, по можливості без розтинучеревної порожнини. Коли будуть досить отсепаровани що приводить і відводитьколіна, вони зшиваються між собою сіро-серозними швами. Потім, починаючи відсвища і кілька відступивши від накладеного ряду швів, проводять паралельнірозрізи в обох колінах кишки через всі шари кишкової стінки і накладаютьзадній, друге, ряд швів. Зашивання отриманого в такий спосіб широкогосоустя закінчується накладенням переднього ряду швів на два поверхи. Зашитакишкова петля опускається в рану, і черевна стінка зашивається пошаровонаглухо.

Внутрішньочеревне методи закриття кишкових нориць. Ці операціїдозволяють провести ревізію черевної порожнини, оглянути відвідний кінецькишкової петлі, розділити спайки, зрощення, усунувши перегини кишковоїпетлі.

До внутрішньоочеревинному методам закриття сформованих кишкових норицьвідносяться: вимикання кишкової петлі, що несе свищ; бічна ентерорафія;крайова, клиноподібна та циркулярная резекція кишкової петлі, що несе свищ.

Бічна ентерорафія вперше проведена Полана в 1853 р.. Воназастосовується і зараз, коли навколо кишкової петлі, що несе свищ, немаєзначних зрощень і кишкова стінка не деформуєірована. Методика операціїнаступна: оздоблюють розрізами розсікається тканини навколо нориці через всішари черевної стінки. Кишкова петля, що несе свищ, виводиться в рану, країстінки навколо свища освіжається незначним висіченням тканин, і дефекткишкової стінки вшиваються двох-або трирядне швом, залежно від того,яка кишка - тонка чи товста.

Операція виключення кишковий петлі, що несе свищ, вперше запропонована
Мезонневим (Maisonnev, 1842) для того, щоб кишкове вміст пообхідного анастомозу не затікало в петлю, що несе свищ.

При цьому розкривається черевна порожнина, відшукуються призводить івідводить петлі, і між ними накладається анастомоз.

Операція проста і щодо малотравматичні для хворого.
Негативна сторона її в тому, що свищ залишається, виділення кишковоговмісту з нього хоча значно зменшується, але не припиняється. Уданий час дана методика застосовується в окремих випадках для вкрайослаблених хворих, які не можуть перенести більшого за обсягомоперативного втручання, і коли невідома прохідність відводить петліабо її неможливо знайти під час лапаротомії.

видозміною операції Мезоннева є одностороннє вимкненнякишкової петлі, що несе свищ. Ця операція розроблена Гаккером (Hacker,
1881) на собаках і вперше застосована Сінному (Senn, 1893) на людях. Вонаотримала назву операції Гаккера - Сенна. Розрізом далеко від свищарозкривається черевна порожнина. Призводить кишкова петля розсікається передсвищ. Дистальний кінець закривається наглухо, проксимальний кінець ушиваєтьсяв відводять петлю.

І.І. Греков (1900) модифікував операцію Гаккера - Сенна. Післянакладення анастомозу бік у бік між що приводить і відводить колінами кишки,несучої свищ, він перетинав на ділянці між анастомозів і Свіщов що приводитьколіно кишки. Обидва кінці пересіченій кишки зашивають наглухо.

Однак і ця модифікація при односторонньому виключенні кишкової петлі,несучої свищ, не позбавляє хворого від великої втрати кишкового вмістучерез свищ, який продовжує функціонувати.

Для запобігання попадання кишкового вмісту у вимкненому петлю
Гаккер (1881) створював поздовжні складки, щоб звузити просвіт кишки.
Мозетіг-Мооргов (Mosetig-Moorhooph, 1898) перев'язував вище анастомозувідключену кишку товстою шовковою лігатурою, проведеної через брижі.
С.Р. Миротворців (1956) після перев'язки кишки лігатурою накладав два рядисерозно-м'язових швів. В.Л. Боголюбов (1907, 1912) робив перетяжку кишкисмужкою фасції. Виявилося, що незалежно від застосовуваного матеріалуперетяжка може прорізатися, з реканалізація просвіту кишки та подальшимрозвитком різного роду ускладнень аж до розлитого перитоніту. Підуникнути прорізування лігатури та відновлення просвіту нориці Д.П.
Чухріенко (Чухріенко, Білий, 1975) запропонував накладати циркулярнийсерозно-м'язовий шов про подальшу його перітонізаціей.

Тренделенбурга в 1885 р. запропонував більш надійну операцію --двостороннє вимкнення кишкової петлі, не