Кишковий шов, основна проблема хірургії шлунково-кишкового тракту.

Вся історія хірургії шлунково-кишкового тракту пов'язана з пошукомнайбільш досконалого способу закриття просвіту порожніх органів. Ця проблемахвилює людей вже кілька тисячоліть. Так ще за 1400 років до нашої еридревні індуси використовували для зашивання ран кишки метод "мурашиногошва ", де шовним матеріалом служили щелепи мурах, а в Китаї хірург Хіа-
Тао, який жив у династію Хан успішно виробляв резекції кишечнику знаступним накладенням анастомозу. Проте ця проблема до теперішньогочасу повністю не вирішена і залишається актуальною, оскільки немає єдиногопідходу до методики кишкового шва, з'являються нові оригінальні,удосконалюються старі способи за його формування. Проведений у 60-хроках анкетне питання Н. А. Телковим 60 хірургічних клінік Радянського
Союзу показав, що у хірургів немає єдиної думки стосовно найбільшраціональної методики накладення шва при створенні соустя шлунково -кишкового тракту. З появою зшиваючих апаратів та іншого обладнання,що дозволяють створити анастомози травного тракту, ця дискусіяотримала нового розмаху в даний час.

Усе різноманіття кишкових швів грунтується на експериментальнихроботах М. Біша, який встановив, що зіткнення двох серознихповерхонь призводить до їх швидкого склеювання. Грунтуючись на цій роботі
Жобер і А. Лaмбер створюють методики кишкового шва, що забезпечуютьзіткнення серозних покривів (серозно-м'язовий шов з клунками назовні
). М. І. Пирогов високо оцінив ламберовскій принцип накладення шва. У своїхроботах він пише: "Читаючи про різні кунсштюках, вигаданих для накладеннякишкового шва, мимоволі посміхнешся і подумаєш про те, як марно втрачалирозумні люди час на даремні винаходи. Принцип Ламбера - осьсправжній прогрес у мистецтві. "У свою чергу він розробляєвласну методику кишкового шва, в якому на відміну від ламберовскогозахоплюється послізістий шар порожнього органу. В цей же час одноряднийсерозно-м'язовий шов розробляють і Візлер.

Новим поштовхом для розвитку шлунково-кишкової хірургії послужиловідкриття та впровадження в практику наркозу, антисептики і асептики в другійполовині XIX століття. У цей час з'явилися і стали впроваджуючи у практику новівиди кишкового шва. За даними Б. А. Алекторова протягом XIX століття булорозроблено понад 300 різних модифікацій кишкового шва.

У цей час Візьен приходить ідея про те, що для полегшення відходженнялігатур в порожнину кишки, вузли при зав'язування повинні бути звернені в їїпросвіт. У вітчизняній літературі однорядні крайові шви з клункамивсередину просвіту кишки здобули популярність, як шви по Матешук.

Черні запропонував дворядний серозно-м'язовий шов, внутрішній рядякого накладають крайовим серознл-м'язовим швом, а зовнішні вузловимиламберовскімі швами. Альберт і Шмід застосовували для внутрішнього рядубезперервний обвівной шов. В даний час дворядний шов Альберта-
Ламбера широко поширений серед хірургів.

У 1892 році Коннелі запропонував для ушивання рани кишки наскрізної П -подібний шов, що накладається, парралельно лінії соустя.

Прибрам в 1920 впровадив у практику наскрізної П-подібний шов,накладається, безперервною ниткою по типу шва Ламбера. У нашій країнінаскрізний П-подібний шов пропагував В. М. Святуха (1925).

Вельфер ввів у практику трирядне шов, зшиваючи окремо слизовуоболонку. Окремий шов слизової оболонки використовували Гаккер, Ру,
І. К. Спіжарскій.

Останнім часом в практиці хірургів всіх країн домінує дворяднийкишковий шов. Проте думка про те, що дворядний кишковий шов маєпереваги перед іншими поділяють не всі автори. Безлічекспериментальних робіт було присвячено захисту однорядного шва. Прихильникиоднорядного шва відзначають, що при накладенні кишкового шва в один ряд меншетравмуються зшиваємо тканини, у них залишається менше чужорідного (шовного)матеріалу, менш порушується іннервація і кровопостачання країв зшиваєморани, менш виражені запальні зміни в зоні шва, відсутняможливість формування абсцесів між рядами швів, загоєння протікаєшвидше, утворюється невисокий валик, мало звужує просвіт, скорочуєтьсячас накладання шва, утворюється менше внутрішньочеревно спайок.

У своїх роботах прихильники однорядного шва приводять досить великийстатистичний матеріал, в якому наочно показують його переваги.
L. Gambee і співавтори (1956) використовував однорядний шов з проведенням ниткичерез всі шари і клунками, розташованими на серозної оболонці.

Німецький хірург P. Merkle (1984) запропонував два способи однорядноговузлового шва для створення міжкишкових анастомозу. В обох модифікаціяхвузли звернені в просвіт кишки. Вколо голки виробляють з боку слизової оболонки іпроводять через всі шари і на стінці іншого сегменту маневр повторюють узворотному напрямку. Другий спосіб розроблений для операцій на товстійкишці. Відмінність його в тому, що слизова оболонка прошивається два рази.

Швейцарські хірурги F. Harder і Ch. Kull (1987) для накладенняміжкишкових анастомозів пропонують використовувати безперервний серозно -м'язово-підслизовий шов, який на їхню думку є більш герметичним

Американський хірург G. Kratzer (1981) передню губу анастомозуформував швами типу Ламберта, але з підхопленням в шов підслизової оболонки.

Дослідження N. Orr (1969) порівнюючи однорядний шов з дворядним,виявив однакову їх механічну міцність, але разом з цим він зазначив,що однорядний шов виконується швидше і менш травматичний для тканини.

Експериментальні дослідження, виконані швейцарським хірургом B.
Herson (1971) з використанням власної методики однорядного вузловогонаскрізного шва, показали відновлення судинної мережі всередині тканинианастомозу вже на 4 день.

А. П. Власов (1991) провів серію експериментів на 30 статевозрілихсобаках, у яких порівняв два види швів - дворядний шов Ламбера -
Альберта і однорядний шов Пирогова - Матешук. Вивчивши стангемоціркуляціі та біоенергетики в зоні соустя, він прийшов до висновку, щооднією з причин несприятливого загоєння анастомозу, сформованогобагаторядним швом, є порушення локальної гемодинаміки. Пояснюєтьсяце тим, що формування багаторядного анастомозу шляхом скелетірованіявідрізків органу і деформацією стінки кишки по колу соустя, цепризводить до порушення трофіки тканин, на які покладається функціярегенерації.

У цьому ж році колектив, очолюваний М. Є. Мишкіним також провівексперементальні дослідження з порівняння двох-і однорядного шва. Шляхомпневмапрессіі було встановлено, що механічна прчность однорядного швадосягає максимального значення на 4 - 5 діб швидше, ніж дворядний.
Біологічна герметичність дворядного шва починає знижуватися тільки з 4 -
5 діб, а повна герметичність наступає на 12 - 13 добу, тоді якбіологічна герметичність шва Пирогова - Матешук наступає на 8 - 9добу.

Прихильники дворядного шва грунтуються на переконанні, що він більшеготується, більш надійний, краще забезпечує гемостаз, ніж однорядний шов.

Значним досягненням у розробці теорії кишкового шва сталиекспериментальні дослідження та узагальнення дослідів хірургів, проведені
І. Д. Кірпатовскім. Відповідно до його теорії стінка будь-якого травного органускладається з двох шарів (футлярів). Перший футляр представлений м'язовим шаромі серозної оболонкою, другий - слизовий і підслизовий шари. Він довів,що при зіставленні кожного з цих шарів, можна домогтися загоєннякишкового шва за типом первинного натягу.

Грунтуючись на роботах І. Д. Кірпатовского і застосувавши мікрохірургічнихтехніку, А. Ф. Черноусов із співробітниками (1978) розробив прецизійний шовдля формування стравохідно-шлункового анастомозу. Надалі розвиваючицю проблему В. І. Гусєв в роботі "Варіанти прецизійного шва при операціяхна товстій кишці. "дає детальну оцінку двох видів шва, заснованому насуворій зіставленні верств кишки - дворядного сіро-серозного і мушечно -інтрамукозного і сіро-серозного і м'язово-інтрамукозного з подвійнимпрошиванням підслизового шару з кожного боку створюваного соустя. Задумку автора обидва ці варіанти забезпечують міцність і герметичністьсполучення, підвищують точність пошарового зіставлення країв кишки, прискорюютьзагоєння кишкової рани, більше того, вони дозволяють відмовитися відпревентивних розвантажувальних колостом.

Велика кількість розробок кишкового шва пов'язане з використаннямрізних матеріалів для його зміцнення. За всю історію його розвитку булозапропоновано безліч всіляких матеріалів і тканин для підвищеннягерметичності соустя порожніх органів. Так у 1926 році Бабкокк, а пізніше в
1955 П. А. Титов запропонували для цих цілей серозно-м'язову манжетку.
Крім цього використовувалися очеревина, сальник, м'язово-апоневротіческійтрансплантат, оповитий сальником, фасція, окислена целдюлоза, нейлоновасітка і фібринові речовини. Великий захисною роллю володіє соальеік. Уроботі «Інфікування Брюно порожнини через фізично герметичний кишковийшов »А.А. Запорожець показав, що біологічна проникність анастомозузначно підвищується при окутиваніі його пасмом великого сальника.

Важливим внеском у хірургію шлунково-кишкового тракту стало розробката впровадження в клінічну практику зшиваючих апаратів. Їх застосуваннядозволило значно скоротити час операції та підвищити надійністьанастомозів. Перші зшиваючі апарати були запропоновані ще в Домашня ХХстоліття. Так Гюпьтль і Петц запропонували зшиваючі апарати, накладають П -образні металеві шви. У 1909 році А.А. Ошман запропонував апарат-щипцідла формування міжкишкових соустя, який вводиться в просвіт кишечникачерез два невеликі отвори. У 50-60 рр.. Спостерігається активне зростаннявинаходу нових і модифікація старих зшиваючих апаратів.

С. І. Бабкіна та Б. С. Бобров в 1957 році запропонували апарат, вшиваютьсякуксу шлунка танталових дужками дворядним швом. У 1958 році
Н. Г. Віттенберг запропонував використовувати для цієї мети срібні дужки.
Однак більшість хірургів використовувало і використовує в даний часдужки з танталу, який має більше позитивних якостей: стійкийпроти корозії, відрізняється твердістю сталі, піддається різним видамобробки, має мінімальну тканинну реакцію.

Всі зшиваючі апарати можна розділити на 2 групи:

-апарати, вшиваються просвіт органу (укл-60, УКЖ-7, УКЖ-8 та ін .);

-апарати, що формують сполучення.
Формою формованого шва зшиваючі апарати поділяються на лінійні іциркулярні.

Пріоритет у розробці та застосування зшиваючих апаратів належитьвітчизняним хірургам. Питанням розробки зшиваючих апаратів приділяєтьсявелику увагу в зарубіжних країнах. Фірми США і Японії закуповують ліцензіїу Росії.

Поряд зі створенням зшиваючих апаратів для забезпечення нових методикпроведення операцій, проводиться модернізація раніше розроблених.
Створюються апарати більш високого класу. Найчастіше показання до їхзастосування розширюються. В даний час в нашій стрвне серійновипускаються апарати для зшивання тканини легені, кишки, шлунка - УО - 40,
УО - 60, УТО - 70, УГ - 70, НЖКА - 60; для циркулярного зшивання кишки -
СК - 28, СК - 60, СЖК - 60, стравоходу - СПТУ, ПКС - 25 М. Застосуванняапаратів дозволило значно зменшити тривалість операції,спростити накладення соустя. Сама операція із застосуванням зшиваючихапаратів стала більш чистою.

Поряд з цим у при використанні зшиваючих апаратів існуютьускладнення, найбільш часті з яких кровотеча з лінії швів в просвіторгану і черевну порожнину. Спроби усунути ці недоліки шляхом збільшеннякількості дужок призводять до порушення кровообігу в зоні анастомозу ійого ішемії. Для боротьби з цими ускладненнями був запропонований спосіб накладеннялазеро-механічного шва, який формується за допомогою лазерного променя впоєднанні зі зшиваючих апаратом. Такий зшиваючих апарат дозволяєнакладати такий механічний шов, при якому дужки захоплюють взагини наскрізні лігатури, протягнуті з обох сторін по краях зшиваємотканин. Це забезпечує рівномірну компресію шва.

Вчинено оригінальним є розробка безшовних способівз'єднання кишок. Для цієї мети застосовувалися розсмоктуються "тимчасовіпротези "з картоплі і брукви, каучукові кільця, декальцінірованниекістяні протези, металеві гудзики. У 1826 році Ф. Денанспродемонстрував собаку з накладеним ілеотрансверзоанастомозом кінець укінець із застосуванням оригінального пристрою. Суть цього пристроюполягала в наступному: в обидва кінці кишки вводилися порожнисті циліндри зсрібла, всередину яких Інвертувати краю торців кишки. Циліндритуляться один до одного за допомогою лігатури (пізніше Денанс ставвикористовувати третій металевий циліндр, що вводиться в просвіт двох інших
). Здавлені тканини некротизованих і виходили з кишечнику природнимшляхом. До цього часу відбувалося злипання сопрікосаемих серознихповерхонь і подальше їх зрощення. У 1897 році Франк запропонуваврозсмоктуються кишковий протез з двох кісткових декальцінірованних кілець,надягнутих на каучукову трубку. Грей використовував для цієї мети циліндри зущільненого фібрину.

У 1892 році Мерфі продемонстрував більш досконале компресійнепристрій, названий «гудзичком» або «кнопкою» Мерфі. Цей пристрійявляло собою дві металеві капсули, до яких припаяні циліндрирізного діаметру. Циліндр меншого діаметру щільно входить у більшвеликий циліндр і затискаються засувками, які знаходяться в поздовжніхвирізу. Тиск на затиснуті тканини проводиться кільцем на спіральноїпружині, що знаходиться в циліндрі меншого діаметру. Це пристрій ставшироко застосовуватися в країнах Європи та Росії, оскільки вона значнодозволяла скоротити час операції, спрощувала техніку накладання анастомозу.
Разом з тим вона не була позбавлена недоліків. По-перше, не зручна булафіксація здавлюють пристроїв, по-друге, «гудзик» мала занадто малийпросвіт для проходження кишкового химуса, що могло викликати кишковунепрохідність. Нарешті, велика маса пристрою нерідко приводила довиникненню пролежнів. Все це призвело до того, що від застосування цьогопристрої хірурги відмовилися.

Новим кроком у розвитку компресійного анастомозу було використаннякомпресійного ефекту при взаємодії двох магнітів (Н. Н. Каншін). Рядпереваг магнітних анастомозів, а саме зменшення тривалостіоперації, гарна фізична та біологічна герметичність, мозволілішироко застосовувати їх для формування сполучення між кишками, але вонивиявилися мало придатними для формування анастомозів з стравоходом.

М.М. Каншін (1977,1984) запропонував новий зшиваючих апарат длянакладення компресійного шва, що створює повну фізичну і біологічнугерметичність і надійний гемостаз. Відторгнення силіконових прокладок,створюють компресію шва, разом з танталових скріпками в просвіт кишки вранньому післяопераційному періоді звільняє анастомоз від шовного матеріалуі обумовлює загоєння соустя первинним натягом.

Характер загоєння анастомозів в значній мірі залежить від виду таякості шовного матеріалу. Лігатури, накладені на стінки порожнистих органівпрактично не захищені від бактерій, що живуть у них. Наявність у шовногоматеріалу фітільнимі властивостей є передумовою виникнення нагноєнь влінії шва, що веде до загоєнню його за типом вторинного, а іноді й донеспроможності. Використовувані традиційно лігатури (льон, шовк, кетгут,кручений капрон, лавсан) через фітільнимі і гігроскопічності інфікуютьсякишковими мікроорганізмами, нагноюються і відриваються в перші дні післяоперації. Відносна індиферентність і мала реактивність монониток зполімерних матеріалів (лавсан, капрон, нейлон, пролив, етібон) єпередумовою для інкапсуляції лігатур в стінці органу, довгостроковопідтримує локальне запалення. Все це значною міроюперешкоджає загоєнню шва первинним нвтяженіем.

В останні році з'явилися багато робіт, що свідчать про значенняшовного матеріалу у виникненні ускладнень з боку анастомозу.
Незважаючи на розробку в останні десятиліття на основі поліамідів,поліефірів, поліолефінів та інших синтетичних волокон і ниток,що мають різніперевагами, пошук шовного матеріалу, повністюзадовольняє вимогам хірургів в даний час не припинено. Більшетого літературні дані говорять про те, що в даний час немаєдосить надійних і ефективних шовних засобів, що поєднуютьпозитивні властивості розсмоктуються шовних матеріалів, здатних нести всобі антимікробні і антизапальними функції і не мати алергеннимивластивостями.

Шовний матеріал, який залишається в зоні анастомозу тривалий час,є джерелом гнійного запалення в стінці органу. Причому цезапалення підтримується настільки довго, скільки присутній шовнийматеріал. Таким чином вимогою до ідеального шовні матеріали повиннобути його дегенерація після виконання своєї функції. Це означає, щомайбутнє в хірургії шлунково - кишкового тракту за розсмоктується шовнимматеріалом. Причому такий матеріал повинен відторгатися не раніше, ніж настанезагоєння анастомозу.

Всі види розсмоктуються шовного матеріалу, застосовуваного в данийчас за характером вихідної сировини можна розділити на 3 основні групи:

-розсмоктуються шовні матеріали біологічної природи;

-розсмоктуються шовний матеріал з природної сировини;

-синтетичний розсмоктуються шовний матеріал (М. І. Кузін, А. А. Адамян,

Т. И. Винокурова).

До першої групи відноситься добре відомий з давніх часів кетгут. Уминулому столітті він виготовлявся з підслизового шару овечих кишок. Уданий час розроблено спосіб його виробництва з серозної оболонкивеликої рогатої худоби. Основним його недоліком є біологічнаактивність до навколишніх тканин, володіє сенсибілізірующим дією наорганізм, крім того він швидко втрачає міцність. В даний час на змінукетгуту прийшли колагенові нитки, виготовлені з розчину колагену,отриманого з відходів шкіряного виробництва. На відміну від кетгуту зтаких волокон можна формувати нитки більш високих умовних номерів.
Основними виробниками такого шовного матеріалу в даний часявляються фірми «Ethicon» Англія, «B. Braun», Німеччина. У нашій країні ввиробничу практику технологія їх виробництва ще не впроваджена.

До шовним матеріалами другого трупи відносяться такі матеріали, якокцелон, що отримується шляхом обробки целюлози оксидами азоту. Він еластичний,досить міцний, утримує краю рани до 10 діб, не маєалергенним властивістю і подразнюючою дією на тканини. Іншимипредставниками цієї групи є кацелон та Ріміні. Загальним їх недолікомє зниження міцності у вологому середовищі, що вимагає обережності призав'язування вузлів.

Недоліки шовного матеріалу перших двох груп призвели до необхідностідалекої шей їх розробки. У 70 роках нашого століття з'явилисяпредставники третьої групи, засновані на синтетичні полімери. Першимпредставником цієї групи був Дексон, випущений фірмою "Davis + Gecc" (
США). Його основою служив полігліколід - полімер гліколевої кислоти. Вінлегко в'яжеться, як шовк, але значніше міцніше шовку і кетгуту, швидкорозсмоктується, при цьому практично не втрачаючи міцність в перший тиждень іволодіє мінімальної тканинної реакцією. У всіх відділах шлунково-кишковоготракту анастомози, накладені за допомогою Дексон значно міцніше, ніжанастомози, накладені за допомогою кетгуту. Гістологічно булопідтверджено, що Дексон є кращим шовним матеріалом для шлунково -кишкового тракту.

Проте при всіх перевагах Дексон все ж таки він повністю незадовольняв хірургів, внаслідок швидкої втрати міцності. Тому буластворена нитка - Вікріл, що є кополімерів гліколевої і молочної кислот.
Він позбавлений недоліків Дексон, але будучи плетеними структурою, ускладнюєпроходження нитки через тканини і розриває їх. Пізніше цей недолік бувусунутий створенням фірмою "Ethicon" нитки "Coated Vicryl", новоїрозсмоктуються нитки з покриттям із суміші стеарину кальцію і поліглактіна
370.

Дексон і Вікріл випускаються у вигляді многофіламентной нитки, недолікомякої є травматичність, а також капілярність. Роботи зі створенняматеріалів, позбавлених цих недоліків, привели до створення монониток зполімеру полідіоксана (ПДС) (фірма Ethicon). Швидкість його розсмоктування НЕвелика - до 3 місяців, міцність його зберігається вдвічі довше, ніж уДексон і викрила.

На наш погляд важливим етапом у розвитку вчення про створення анастомозівв шлунково-кишкової хірургії є роботи Я. Д. Вітебського. Він зспівавторами провів ряд анатомічних та експериментальних досліджень.
Вивчаючи будову кишкової стінки - напрямок м'язових шарів і їїкровопостачання він логічно аргументував переваги поперечного розрізукишки перед подовжнім. Він порівняв результати операцій з подовжнім іпоперечним накладенням анастомозів. З 104 хворих з подовжнім тонко-товстокишковій анастомозів неспроможність шва відзначена у 10 (9,6%), у той час як при поперечних анастомозах подібнихускладнень не зустріли. Причому в 8 з 10 випадків розійшлися швипротівобрижеечного краю (передньої губи). Найімовірніше це пояснюєтьсяпогіршенням умов кровообігу протівобрижеечного краю при поздовжньомурозрізі кишки. На цей же вказується в роботі В. В. Литвинової (1956, 1961).
Крім того поздовжній розріз неминуче веде до розсічення циркулярних м'язівна всьому протязі анастомозу, які відіграють важливу роль упослідовному скороченні кишки.

Компресійні анастомози нікелідтітановимі імплантатами в черевній хірургії.

Пріоритетом у розробці, одержанні і використанні нікеліда титанудля медицини має Сибірський фізико-технічний інститут ім.
В. Д. Кузнецова при Томському державному університеті. Проблемоювикористання пристроїв з нікеліда титану в медицині займається створенийпри СФТІ медико-іженерний центр, очолюваний членом-кореспондентом АТН
РФ, доктором технічних наук В. Е. Гюнтером.

Суть способу полягає у створенні анастомозів за допомогоюкомпресійного пристрою, що представляє собою два витканікелідтітановой дроту, що стикаються з утворить і зовні дуженагадує звичайну канцелярську скріпку. Для формування компресійногоанастомозу таким способом спочатку стінки анастомозіруемих органів зближуютьза допомогою двох серозно-м'язових швів. На відстані 0,3 см від лініїдотику зшиваємо органів виконують два отвори по 5-7 мм длявведення компресійного пристрою. Компресійне пристрійпопередньо охолоджують і деформують його, розсунувши витки. Потім виткикомпресійного пристрою вводяться в порожнини зшиваємо органів (коженвиток всередину одного органу) по лінії передбачуваного анастомозу. У мірумимовільного нагрівання до температури тіла відбувається повернення його формив початковий стан і здійснюється рівномірна компресія з'єднуютьсятканин між стислими витками пристрою. Це веде до припинення кровотокуі викликає некроз затиснутого ділянки тканин, а також надійну герметичністьформується анастомозу від проникнення мікрофлори зсередини порожнистих органівв черевну порожнину. Наприкінці операції затиснутий ділянку тканин всерединіпристрої додатково розсікають спеціальним пристосуванням для створенняпервинної прохідності по анастомозу. На зовнішні краї отворів у стінкахпорожнистих органів накладають 2-3 вузлових шва за М. І. Пирогова. На цьомуформування анастомозу закінчується. На 6-9 добу здавлюють пристрійсамостійно відторгається в просвіт порожнього органа і виходить природнимшляхом, а на його місці формується анастомоз.

Використання імплантатів з "пам'яттю" форми скорочує час операції,зменшує її травматичність, гарантує гемостаз, високу біологічнугерметичність, і за рахунок цього значно полегшує перебігпісляопераційного періоду.

У 104 хворих компресійні пристрої різних модифікаційзастосовані для формування анастомозів товстої кишки (А. И. Кечеруков іспівавт., 1994).

З успіхом застосовується устройсва з нікеліда титану при лікуванні гостроїкишкової непрохідності, ускладненою некрозом кишки. Створеннякомпресійного анастомозу між ділянками резектованого кишки в поєднанніз розвантажувальної стома значно зменшило тривалість операції уважких хворих і скоротило час їх лікування та реабілітації.

Аналіз літератури з використання нікелідтітанових імплантатів вчеревної хірургії свідчить про те, що спосіб створення анастомозів,запропонований в 1985 році, знайшов досить широке застосування приформуванні міжкишкових і біліодігестівних анастомозів, успішнозастосовується при операціях на шлунку та ободової кишці.