Клінічна картина. У початковому періоді сепсису, поряд з місцевимисимптомами гнійного вогнища на місці вхідних воріт і/або метастатичних,звертають на себе увагу ознаки токсикозу - зниження апетиту абоанорексія, плоска крива динаміки або різкий спад маси тіла, млявість абозбудження, підвищення температури тіла, гіпорефлексія, нестійкий стілець,здуття живота, задишка, тахікардія, приглушення тонів серця, периоральнийціаноз, акроціаноз, швидка охлаждаемость при огляді, блідість шкіри,нерідко з сіруватим або жовтяничним відтінком. Особливо характерний зовнішній виглядхворого, званий «септичний х а б и т у с»: швидко виснажуєзанепокоєння, подстаяиванія або млявість, адинамія; сіро-блідий колоритшкіри, часто з жовтизною, геморагія-ми, гнійників, ділянками склереми;зміна тургора тканин; роздутий живіт з набряком передньої черевноїстінки внизу живота і добре видимої венозної її мережею; сригивание, часто зжовчю, блювота, нестійкий стілець, анорексія; загострені риси «сердитого»або амімічного особи, відсутність збільшення маси тіла; періодичні підйомитемператури тіла. Незважаючи на активну антибактеріальну та іншукомплексну терапію, симптоми токсикозу тримаються або навіть наростають підінтенсивності, помірно збільшуються в розмірах печінка і селезінка. Чимраніше від моменту народження починається сепсис, тим важче він протікає (див.табл. 68).

Найбільш типові ознаки розгорнутої клінічної картининеонатального сепсису і менінгіту представлені в табл.

Клінічні симптоми бактеріального сепсису і менінгіту у новонароджених за узагальненими даними у 455 хворих

(Клейн Дж "1984)
| Клінічний симптом | Відсоток дітей з наявністю |
| | Симптом »|
| | Сепсис | Менінгіт |
| Гіпертермня | 51 | 61 |
| Гіпотермія | 15 | - |
| Респіраторні порушення | 33 | 47 |
| Апное | 22 | 7 |
| Ціаноз | 24 | - |
| Жовтяниця | 35 | 28 |
| Гепатомегалія | 33 | 32 |
| Анорексія | 28 | 49 |
| Блювота | 25 | - |
| Здуття живота | 17 | - |
| Діарея | 11 | 17 |
| Судоми | - | 40 |
| Виконаний або вибухаючої великий | - | 28 |
| джерельце | | |
| Ригідність шийно-еатилочних м'язів | - | 15 |

Блискавичний сепсис (септичний шок) розвивається частіше пригрампозитивних інфекціях, викликаних мікробами, що мають суперантігени
(стафілококи, стрептококи, менінгококи) ще в септіцеміческую стадіюсепсису з лихоманкою, ознобом, ознаками гіперзбудливості ЦНС: симпатія -котону. При грамнегативною сепсисі також можливий розвиток шоку, алечастіше при септікопіеміческой картині і вже за типом бактеріально-токсичногошоку на тлі пригнічення ЦНС, гіпотермії, ваготонії. Розрізняють по крайнеймірою дві фази септичного шоку. У першій фазі через ефект надлишкуцитокінів, катехоламінів та інших біогенних амінів, мікробних токсинів
(звичайно ендотоксинів) підвищується споживання судинних ендотелієм ітканинами глюкози, виникає лактат-ацидоз (спочатку компенсований, тобтопри нормальній рН крові), підвищується периферичний судиннийопір, артеріальний тиск, але зокрема, і через швидкепояви прекапілярні судинного шунтування знижується капілярнаперфузія тканин. Це призводить до задишки, тахікардії при нормальному абопідвищеному центральному венозному тиску і хвилинному об'ємі серця. УНадалі відбувається пошкодження ендотелію стінки капілярів токсинами,циркулюючими імунними комплексами, тканинна гіпоксія супроводжуєтьсянабряком, скупченням крові в капілярах, гіповоле-міей. Одночасноактивуються агрегація тромбоцитів, ввутрісосудістое згортання крові,погіршуються реологічні властивості, що разом з гіповолемією і викликаєважку серцево-судинну недостатність. Клінічно в початковому періодісептичного шоку, не дивлячись на низький артеріальний тиск, шкіра маєзвичайну забарвлення і температуру на дотик. У цей час типові гипокапния, т.тобто гіпервентиляція при метаболічному ацидозі, олігурія, збудження,занепокоєння, гіперкінези, тремор, здуття живота.

У другій фазі шоку при прогресуюче погіршення периферичноїгемодинаміки розвивається серцево-судинна недостатність - наростаннятахікардії і задишки, розширення меж відносної серцевої тупості,приглушення тонів серця, систолічний шум, акроціаноз, пастозність абонабряки (на спині, животі та ін), збільшення печінки та ін Одночасноз'являються або посилюються млявість, загальмований-ність, зниження м'язовоготонусу, періодично можуть бути рухове занепокоєння, судоми.
Характерні плямиста блідість і/або сірість шкіри (мармуровий вид), пурпурата інші ознаки ДВЗ-синдрому - кишкові, легеневі кровотечі,кровоточивість з місць ін'єкцій, різка олігурія або анурія,прогресування неврологічних розладів, жовтяниці. Особливо різким буваєпогіршення стану при розвитку крововиливу в наднирники (синдром
Уотерхауса - Фрідеріксена). Типовими для грамнегативною септичногошоку є не-Крозе шкіри. Детальніше про септичному шоці див. т. II, стор
198.

Гострий сепсис клінічно може виявлятися як СЕП-тікопіемія або яксептицемія.

Септікопіеміческая форма характеризується фебрильною гектическоголихоманкою, різко вираженими явищами інтоксикації, майже одночаснорозвиваються множинними гнійними вогнищами (остеомієліт, деструкціялегенів, гнійний отит, абсцеси, флегмони, флебіти, інші ангі-іти тощо),геморагічним синдромом, анемією, падінням маси тіла, іноді різнимивисипаннями на кохе (не тільки геморагічними!). На початковому етапігнійний вогнище може бути єдиним і лише наростає інтоксикація,анемія, падіння маси тіла, зміна кольору шкіри на тлі комплексноїактивної терапії свідчать про сепсисі.

Септіц емія - клінічна форма сепсису, при якій у хворого різковиражені ознаки наростаючого бактеріального інфекційного токсикозу привідсутності метастатичних вогнищ гнійного запалення. Зазвичай у такиххворих велика кількість мікробів, що потрапили в кров в обхід природнихбар'єрів, інтенсивно розмножуючись гематогенно, осідають в тканинах, викликаючиутворення безлічі клінічно не виявляються дрібних гнійних вогнищ. Такепротягом типово для хворих з вираженою нейтропенією, агранулоцитоз, алепо мірі зникнення нейтропенії, виходу з агранулоцитозу у хворогопочинають виявлятися вже й великі локальні гнійні вогнища. У новонародженихта дітей раннього віку септицемія за Г. Н.-Сперанському-стадія перебігусепсису.

Для підгострого перебігу сепсису характерно домінування перерахованихвище ознак токсикозу при не різко вираженою або стертою симптоматицівогнища інфекції на місці вхідних воріт. При цьому підйоми температури тіламожуть бути короткочасні, на кілька годин. Типові анемія, поступовенаростання дефіциту маси тіла і поява одного за одним вогнищ інфекціїна місці «виходу мікробів із крові»: пневмонія, отит, пієлонефрит, ентериті ентероколіт ( «септичне кільце» за Г. Н. Сперанському).

Для недоношених дітей типово підгострий (мляве, затяжне) протягомсепсису, що виявляється в перші дні і тижні життя як СДР, незрілість:задишка з періодами бра-діпное й апное, брадикардія, відсутність смоктальногорефлексу і збільшення маси тіла, м'язова гіпотонія або дистонія, млявість,швидка охлаждаемость, гіпорефлексія, відрижки, блювання, нестійкий стілець,періоди здуття живота, набряки, блідість або желтушность шкіри,склерема. Температура тіла може бути лише субфебрильной або навітьнормальною. На тлі активної терапії стан хворого на якийсь часможе покращитися і перераховані вище симптоми можуть стати меншвираженими, а частина з них навіть зникнути. Однак при закінченніінтенсивного лікування або нашаруванні вірусної інфекції стан зновупогіршується, виявляються ознаки інфекційного ураження кишечнику по типуНекрот-зірующего ентероколіту, пневмонії, посилюються явища токсикозу,знову наростає жовтяниця або сірувата плямистість шкіри, з'являєтьсягеморагічний синдром. Нерідко за кілька годин септичний процесбурхливо загострюється, виявляються відразу кілька гнійних вогнищ з поразкоюлегенів, кісток, кишечника, менінгіту та ін У недоношених може бути в цейчас симптом «виявило пупка», коли через раптово утворивсядефект в області пупка випадають кишкові петля.

Для стафілококового сепсису типові локальні гнійні ураження шкірита підшкірної клітковини, пупка (пемфігус, некротична флегмона, омфаліт іін), легень (деструктивна пневмонія), кісток (остеомієліт, Максилл),вух (гнійний отит, мастоїдит), очей та ін з домінуванням ознакгострого токсикозу, гіпертермії, збудження. Клінічна симптоматикамісцевих осередків звичайно досить виразна я типова. Наприклад, менінгітпроявляється лнхорадкой, збудженням, вибухне джерельця, монотоннимрізким криком з періодичними скрикуванням, судомами, запрокіди-ристаннямголови, здуттям живота, блювотою, відрижки, нерідко діареєю, хочавластивих більш старшим дітям «класичних» менінгеальних симптомівзазвичай не знаходять.

Остеомієліт - запалення кісткового мозку, що розповсюджується накомпактне і губчате речовина костя і окістя. Найчастіше вражені стегновіі плечові кістки. Мікроби потрапляють у кістку, як правило, гематогенно. Донедавнього часу остеомієліти у новонароджених були майже виключноепіфізарних і викликалися золотистим патогенним стафілококом, протікалигостро, зазвичай з поразкою довколишнього суглоба - артрит. Захворювання починається з різкого наростанняінтенсивності або появи токсикозу, лихоманки, обмеження рухливостікінцівки, болючості при пасивних її рухах або пальпації місцяпоразки. В цей хе час нерідко при пасивних рухах під пальцямидосліджує відчувається своєрідний «хрест» типу крепітації в областісуглоба і над місцем запалення. Через 2-3 дні з'являється припухлістьсуглоба, сглаженість його контурів, а трохи пізніше виникають пастозність,набряк, а потім щільний інфільтрат навколо епіфізарного кінця кістки. Припрориві гною з-під окістя в м'які тканини з'являється гіперемія шкіри,флуктуацій. Рентгенологічно спочатку виявляють розширення суглобовоїщілини, а в кінці першого - початку другого тижня хвороби - різного ступенявираженості деструктивні зміни ядер окостеніння. При переходіпроцесу на метафиз (на 10-14-й день хвороби) видно періостальнихзміни. В даний час на фоні раннього початку лікування антибіотиками,нерідко грамнегативною етіології запалення остеомієліт протікає частішемляво, підгостро. Явища інтоксикація ^ виражені нерізко. Клінічно хворобапроявляється обмеженням рухливості кінцівки, фіксованим їїстановищем (перерозгинання в суглобі йдучи стійке згинання), больовийреакцією при пальпації і пасивних рухах. Припухлість ж ділянкипоразки і рентгенологічні зміни з'являються пізніше - навіть на 3-йтижня.

Для грамнегативною сепсису характерні:

1 ознаки токсикозу з пригніченням діяльності ЦНС - млявість,адинамія, анорексія, неемоційним крик і байдужий погляд, м'язовагіпотонія, кома, прострація; 2) рано наступаючі і виражені розладимікроциркуляції - блідість шкіри (нерідко з плямистістю), швидко охолоджують -тість дитини, склерема, тахікардія з нитковидних пульсом, артеріальнагіпотензія, колапс, шок; 3) нормо-або гіпотер-мія, рідше субфебрилітет
(лихоманка буває лише при коли-сепсисі); 4) висока частота ураженнялегень (на тлі гнійного ендобронхіта вогнищеві, полісегментарна,некротичні пневмонії) і кишечнику (ентерити або ентероколіти - здуттяживота, динамічна кишкова непрохідність, різного ступеня вираженостідіарея, що призводить до зневоднення, електролітним розладів; езофагіти,супроводжуються сригіва-ііямі, блювотою) * нирок та сечовивідних шляхів
(сечова інфекція, пяелонефріт); 5) схильність до геморагічнимрозладів, в тому числі ДВС-синдрому. Гнійні ураження шкіри та підшкірноїклітковини, збільшення печінки та селезінки не характерні. Типовою є мінімальнавираженість місцевої запальної реакції, її проліфератівногс /компонента. Зокрема, при пупковим сепсисі немає типової длястафілококового омфаліта місцевої симптоматики і відзначаються лише уповільненнязагоєння пупкової ранки, пастозність тканин в нижньому сегменті пупковогокільця, напруга м'язів на 1-2 см вище або трохи правіше пупка і виявлення вцьому ж місці ущільненої пупкової вени, при погладжуванні якої відпериферії до центру на дні пупкової ранки, щойно обробленої (вимитискоринки!), з'являється відокремлюване (частіше гнійне). Нерідко можна бачитирозширену судинну мережу передньої стінки живота в області пупка за рахунокпоразки як венозних, так і лімфатичних судин. Запалення пупковихартерій клінічно виявляється набагато рідше, ніж пупкової вени, іпроявляється напругою м'язової стінки живота нижче і назовні від пупка,деякої пастозностио тут же, збільшенням пахових лімфатичних вузлів.

Грам-гнійний менінгіт на відміну від стафілококовогоможе протікати і з пригніченням ЦНС (різка млявість, адинамія, м'язовагіпотонія з короткочасними періодами тремору, м'язової ригідності),стовбуровими порушеннями (напади брадіпное й апное, брадикардія, втратасмоктального рефлексу, плаваючі рухи очних яблук, ністагм та ін) припомірною лихоманці або навіть субфебрильной або нормальній температурі тіла.
Лише на початку менінгеаль-ного інфекційного процесу можуть відзначатисякороткочасні на 2-3 години підйоми температури тіла, а через 1-2 дні вжеможе бути навіть схильність до гіпотермії. Характерні: падіння маси тіла, сірий колорит шкіри, неемоційним хворобливийслабкий крик. Одночасно можуть бути судоми, жовтяниця, геморагічнийсиндром, а також типові для грамнегативною флори ураження кишечнику талегенів. Нерідко ніяких неврологічних симптомів взагалі немає. Найбільштипова для гнійного менінгіту очна симптоматика, рідше бувають вибухнеабо виконаний великий джерельце, гостре збільшення окружності голови,ригідність потиличних м'язів, повторні блювоти. Менінгеальні симптоми,типові для більш старших дітей, відсутні, хоча іноді відзначають симптом
Лесажа (підгинанні ніг при піднятті дитини пахви). Типові длягнійного менінгіту зміни цереброспіналь-ної рідини (збільшення білка,цитоз, зниження рівня глюкози, висів мікроба або виявлення його прибактеріоскопії) іноді можуть бути виявлені лише при повторнійспинномозкової пункції.

Частим ускладненням грамнегативною сепсису є жовтяниця ігеморагічний синдром. Желтуха - зазвичай наслідок вогнищевого гепатиту,порушення функції гепатоцитів при токсикозі і рідко - підвищеного гемолізу
(звичайний при сепсисі, викликаному стрептококом групи В). Геморагічнийсиндром викликаний як гіпокоагуляція у зв'язку з низьким синтезом прокоагулянтовпечінкою, так і тромбоцитопенією. Тромбоцити-пеіія обумовлена підвищенимспоживанням тромбоцитів на периферії - у судинному ендотелії, селезінці,циркулюючих імунних комплексах (мікроб + антитіло + комплемент),тромбоцитарний агрегатах, що утворюються через попадання в кровліпопротеїнів зруйнованих клітинних мембран, розвитку розсіяноговнутрішньосудинного згортання крові. Таким чином, підвищена агрегаціятромбоцитів, а звідси порушення реологічних властивостей крові типові длявсіх випадків грамнегативною сепсису, але лише у частини хворихрозвивається декомпенсований ДВС-синдром.

Можливо нашарування анаеробної флори, зокрема, Clostridiadifficile, що викликає освіта некротизуючого ентероколіту, дляякого характерне почастішання стільця, водянистий його характер із зеленню іслизом, періодичне здуття живота, пастозність в нижніх його відділах,сригивания, погіршення загального стану (анорексія, падіння маси тіла,зневоднення, гіпорефлексія, млявість, відсутній погляд і ін), а вНадалі блювота з домішкою жовчі, набряклість внизу живота та статевихорганів, постійний метеоризм, больова реакція дитини при пальпаціїживота, затримка або уражень стільця, який стає менш водянистим,але містить велику кількість слизу, нерідко кров. Різке збільшення, здуття животаі поява після короткого періоду посилення занепокоєння ознакколапсу (наростання задишки, блідість, падіння артеріального тиску,м'язова гіпотонія) повинні наводити на думку про перфорації кишечника інеобхідності рентгенографії черевної порожнини.

синьогнійної сепсис розвивається на фоні важких попередніхзахворювань: вірусних, бактеріальних та інших інфекцій, у тому числівнутрішньоутробних, родової травми, вад розвитку, недоношеності. Основнимивхідними воротами є легкі (у дітей тривалий час знаходилися наапарат ШВЛ) і місця травм шкіри судинними катетерами. Клінічносиньогнійної сепсис характеризується вираженими симптомами інтоксикації зпригніченням ЦНС, схильністю до гіпотермії і частому розвитку склереми. Самимтиповим клінічним симптомом є септичний ураження шкіри - ектімагангреноза - своєрідні чорні плями на шкірі, некрози. Дуже рідко, алебувають і великі некрози з наступним утворенням міхурів і відшаруваннямповерхневих шарів шкіри. У всіх хворих рано відзначається анемія, лейкопеніязі зрушенням лейкоцитарної формули вліво, поява дегенеративних формлейкоцитів і токсична зернистість, вітром-боцітопенія. ШОЕ нормальна.
Нерідким є стрімке протягом синьогнійної сепсису з розвиткомлетального результату через 2-5 днів від початку захворювання.

Клебсіеллезний сепсис зазвичай характеризується септікопіеміческімгострим або навіть блискавичним перебігом, але без вираженої лихоманки, анерідко і на тлі гіпотермії. Типово пригнічення центральної нервової системи, гнійні вогнища влегень, кишечнику і черевної порожнини, хоча можуть локалізуватися, крім того,і в мозкових оболонках, кістках, нирках. Характерні склерема, желтушностьшкірних покривів. Гепато-і спленомегалія зустрічаються рідко. Пневмоніязазвичай починається з гнійного ендо-бронхіту, але потім з'являється ряснекількість густий слі-зісто-гнійної мокроти, що вимагає повторних санаційтрахео-бронхіального дерева. Хрипов ж при аускультації знаходять небагато.
Нерідко виникають множинні вогнища деструкції легенів. Зазвичай погіршеннястану хворого з початком розвитку септичного шоку збігається зпоявою геморагічного синдрому та ДВЗ-крові, Рано виникають тромбозиниркових судин. Можливі порушення серцевого ритму по типусуправентрикулярній і шлуночкової форми пароксизмальної тахікардії.
Вхідні ворота - частіше місця катетеризації судин, легені, рідше - пупочнаяранка, кишечник.

Кількість і-с е п с і з зазвичай виникає поступово. У період розпалусепсис характеризується лихоманкою або нестабільністю температури тіла,жовтяницею, гепатомегалією з розвитком токсичного гепатиту, рвотами,здуттям живота, діареєю, нападами апное, ціанозом на тлі яких ознакпідвищеній збудливості, або летаргії. Менінгіт може мати малосім -птомное течія, навіть без ознак чітких неврологічних порушень.

Кампілобактерни «сепсис найбільш типовим проявом має кривавийстілець, лихоманку, діарею.

Гемофільної сепсис звичайно наслідок зараження в родових шляхах матерінекапсульнимі, нетіпірованнимі штамами мікроба. Характерні лихоманка,менінгіт, пневмонія з гнійним плевритом, гнійний отит. Можливіостеомієліти, ендокардит, перитоніт, септичні тромбофлебіти.

При синьогнійної і протейном сепсисі від хворих виходить своєріднийзапах, що відрізняється від такого при інших варіантах сепсису, зокрема,анаеробного.