Тема: Клінічна фармакологія в кардіології.

Фармакотерапія ІХС.
ІХС - гостре або хронічне ураження серця, викликане зменшенням абоприпиненням доставки крові до міокарда у зв'язку з атеросклеротичнимпроцесом в коронарних артеріях, що порушує рівновагу між коронарнимкровотоком і потребами міокарда в кисні.

Фактори ризику:артеріальна гіпертензія, гіперхолестеринемія, куріння ( «великатрійка »), цукровий діабет, спадкова схильність, надлишковамаса тіла, гіподинамія, вік, чоловіча стать.
Поєднання факторів ризику збільшує ризик розвитку атеросклерозу.
Стенокардія напруги проявляється приступом болей за грудиною, з типовоюіррадіацією, що виникають на висоті фізичного навантаження, купируютсянітрогліцерином. При встановленні функціонального класу враховуєтьсяздатність хворого виконувати фізичне навантаження.
У міру прогресування атеросклерозу коронарних артерій виникає
«Стенокардія спокою».
На прогресування стенокардії вказує збільшення частоти нападів,зміна характеру болю, поява нової іррадіації, збільшення дозинітрогліцерину для купірування нападу стенокардії.
Інфаркт міокарда - вогнищевий некроз серцевого м'яза. Тяжкість стан іклінічна картина визначаються просторістю і локалізацією некрозу.
Основним клінічним проявом є больовий синдром.

Основні групи антиангінальних препаратів при лікуванні ІХС.

Розрізняють наступні групи антиангінальних коштів
1) Нітрати і близька до них група сіднонімінов.
2) Блокатори (-адренергічних рецепторів.
3) Антагоністи кальцію.

Нітрати і близька до них група сіднонімінов.
Механізм дії нітратів:нітрати взаємодіють з SH-групами, утворюючи оксид азоту, що призводить докінцевому підсумку до розслаблення гладких клітини і вазодилатацію;надають ділятірующее вплив на вени, зменшуючи, таким чином,переднавантаження;перерозподіляють внутріміокардіальний кровотік на користь ішемізованогоділянки завдяки розширенню колатералей в коронарної системі,зменшують агрегацію тромбоцитів і поліпшують мікроциркуляцію.
Нітрати короткої дії
Застосовуються для купірування нападу стенокардії, шлях введення - під язик,число індивідуально - залежно від частоти і тяжкості нападу.
Купируются ефект проявляється через 1-3 хвилини, максимальна діянастає через 5-6 хв., тривалість дії - 10 хв ..нітрогліцерин сублінгвального для прийому в таблетках (по 0,5 мг),
1% спиртовий розчин нітрогліцерину, капсули нітрогліцерину (в однійжелатинової капсулі міститься 0,05 мл 1% масляного розчинунітрогліцерину).
Часто зустрічають побічний ефект-головний біль, що обумовленавазодилатацію і ускладненням відтоку венозної крові з головного мозку, длязменшення болю можна додати ментол або валідол, які покращують відтіккрові від мозку.
Нітрати тривалої дії для перорального прийому
Призначені для профілактики нападів стенокардії. Початок діїпрепаратів цієї групи через 20-30 хв. Після прийому, максимальний ефектрозвивається через 60-90 хв.сустак forte, сустак mite, нітронг, нітро-мак, нітрогранулонг, нітросорбід.
Препарати нітрогліцерину для внутрішньовенного введення:перлінганіт, нітрогліцерин 1% спиртовий розчин, нітро 5мг/мл.
Внутрішньовенні форми нітрогліцерину показані при інфаркті міокарда,нестабільної стенокардії, гострої левожелудочковой недостатності.
Побічні ефекти: артеріальна гіпотензія, яка залежить від швидкостівведення препарату, головний біль, синусова брадикардія.
При тривалому, регулярному прийомі нітратів розвивається толерантність доданими препаратів, причиною якої є виснаження SH-груп.
Заходи щодо попередження та подолання толерантності до нітратів:призначення більш високих доз нітратів на прийом (але цей метод ефективний упротягом декількох днів), лікування малими дозами (якщо така дозанеефективна, то можна поєднувати з іншими антиангінальними засобами),поєднання прийому нітратів з інгібіторами АПФ, що містять SH-групу, скасуванняна 3-5 днів препаратів, а на цей час призначити інше антиангінальнузасіб.

Основні протипоказання до призначення нітратів
Глаукома, підвищення внутрішньочерепного тиску, інсульт, артеріальнагіпотензія.
Група сіднонімінов Молсидомін (корватон, сіднофарм).
Має вазоділятірующім впливом на коронарні судини, зменшуєпереднавантаження, а у великих дозах і посленагрузку, поліпшує кровопостачанняішемізованих ділянок міокарда, знижує агрегацію тромбоцитів.
Оскільки дія Молсидомін не залежить від SH-груп, толерантність до ньогоне розвивається, в зв'язку, з чим Молсидомін може бути призначений в 3-5 деннийперерва нітратів.
Молсидомін показаний для профілактики і купірування нападу стенокардії принепереносимості нітрогліцерину.
Побічні ефекти спостерігаються рідко - це може бути зниження артеріального тиску, головнийбіль, почастішання серцебиття.

Блокатори (-адренергічних рецепторівзнижують вплив катехоламінів на міокард,зменшує скоротливу здатність міокарда,збільшують доставку кисню до міокарда у зв'язку зі збільшеннямколатерального кровотоку на користь ішемізованих субендокардіальних верствміокарда.
Некардіоселектівние (-адреноблокатори. (Пропранолол, надолол, тимолол)зв'язуючись з (1, (2-адренорецепторами, блокують вплив на нихадренергічних медіаторів.
Кардіоселективні (-адреноблокатори: (метопролол, атенолол)
Вибірково блокують (1-адренорецептори міокарда і не впливають на (2 --адренорецептори.
Внутрішньоїсимпатоміметичної активність властива некардіоселектівним (--адреноблокатори (окспренолол, піндолол, лабетолол) і кардіоселективні (--адреноблокатори (ацебуталол, талінолол). Дані препарати здатні нетільки блокувати, але і частково стимулювати (-адренорецептори.

(-адреноблокатори застосовуються для лікування стабільної стенокардії. Дозузавжди слід підбирати індивідуально. При раптовій відміні (--адреноблокаторів виникає загострення ІХС.

Протипоказанням для призначення (-адреноблокаторів є гостра іхронічна серцева недостатність, обструктивні захворювання легень,синдром слабкості синусового вузла, атріовентрикулярна блокада II-IIIступеня, артеріальна гіпотензія, лабільний цукровий діабет.

Антагоністи кальціюблокують кальцієві канали, порушують проникнення Са2 + в міофібрили:розширюють коронарні артерії, усувають коронароспазм, знижують потребуміокарда в кисні, посленагрузку.
Верапамил (ізоптін, фіноптін)
Має виражену антиангінальну дією, а також антиаритмічних ігіпотензивну дію, максимальна добова доза препарату - 480мг (в 3прийому). Пригнічує провідність, зменшує частоту серцевих скорочень.
Ніфедипін.
Група ніфедипіну володіє антиангінальну і гіпотензивну дію. Чи незнижують провідність, частішають ЧСС, можуть викликати набряки ніг.
Коротко діюча форма ніфедипіну (коринфар, кардафен) може бутивикористана для купірування гіпертонічних кризів, нападів стенокардії.
Для тривалого лікування стенокардії та артеріальної гіпертензії можутьзастосуються похідні дигідропіридину II покоління (амлодипін,нікардипін), що діють більш тривало і володіють меншимінотропним негативним ефектом.
Дилтіазем
За фармакологічними властивостями займає проміжне положення міжніфедипіном і верапамілом. Має антиангінальну, антиаритмічну ігіпотензивну дію.
Антагоністи кальцію (крім ніфедипіну) не впливають на частоту летальності прикласичної стенокардії, але зменшують частоту нападів, потреба внітрати і підвищують переносимість фізичних навантажень.

Раціональні комбінації основних антиангінальних коштів.
(-адреноблокатори + ніфедипін,
(-адреноблокатори + нітрати,антагоністи кальцію + нітрати

Фармакотерапія хронічної недостатності кровообігу (ХНК)

Недостатність кровообігу - патологічний стан, при якомуробота серцево-судинної системи не забезпечує доставку органам ітканин необхідної кількості крові і, отже, кисню спочаткупри підвищених вимогах до системи кровообігу (фізична абоемоційне навантаження), а потім і в спокої.
ХНК формується від декількох тижнів до декількох років.
Хронічна лівошлуночкова недостатність - розвивається поступово прихронічних захворюваннях, що протікають з переважним навантаженням на лівийшлуночок. Вона характеризується головним чином венозним застоєм в легенях.
Ранніми ознаками є поступове наростання задишки при фізичнихнавантаженнях і схильність до тахікардії.
Хронічна правожелудочковая недостатність - найчастіше приєднується долевожелудочковой недостатності внаслідок глибоких порушень легеневогокровообігу, підвищення тиску в системі легеневої артерії і перевантаженняправого серця. Ізольована правожелудочковая недостатність можевиникнути при хронічних захворюваннях легенів і деяких вадах серця,особливо вроджених, що протікають з перевантаженням правого шлуночка,значному ожирінні, кіфосколіоз. Правожелудочковая недостатністьпроявляється головним чином застоєм у венах великого кола кровообігу.
Ранніми ознаками правошлуночковою недостатності є стійкатахікардія, набряклість або пастозність гомілок, особливо до кінця дня,збільшення печінки.
Недостатність обох шлуночків серця характеризується ознаками застою ввеликому і малому колах кровообігу. У кінцевій стадії ХНК виникаютьдистрофічні зміни органів.

Основні групи препаратів, що застосовуються для лікування ХНК.

I. Сечогінні засоби.
Застосовують для усунення набрякового синдрому.
При ІІА стадії сечогінну терапію рекомендується почати з малих дозтіазидового діуретиків (гипотиазид, діхлотіазід), при неефективності можназбільшити дози до оптимальних або призначити петльові діуретики (фуросемід,Урегіт), починаючи з малих доз до оптимальних.
При ІІБ стадії найбільш ефективні петльові діуретики у вигляді монотерапіїабо в поєднанні з калійзберігаючими діуретиками.
При III стадії - комбінація сечогінних препаратів в оптимальних дозах.
Терапія проводиться під контролем діурезу, маси тіла, електролітногоскладу крові, артеріальний тиск.
При лікуванні діуретиками можливе порушення водно-електролітного обміну,кислотно-лужної рівноваги, порушення білкового, ліпідного, вуглеводногообмінів., алергічні реакції.

II. Периферичні вазодилятатори.

Венозні вазодилятатори (нітрати, Молсидомін)
Розширюють ємнісні венозні судини, обмежують приплив до малому колукровообігу, зменшують тиск заповнення лівого шлуночка, знижуютьпотреба міокарда в кисні і полегшують роботу серця.
Використовуються у хворих з перевантаженням малого кола кровообігу, тобто звисокої переднавантаження. Венозні вазодилятатори значно розвантажують малийколо кровообігу, але майже не збільшують серцевий викид.

- Артеріальні вазодилятатори (апрессін, фентоламін).
- Розширюють артерії і артеріол, зменшують загальний периферичний опір, тим самим полегшують посленагрузку на лівий шлуночок і знижують потребу міокарда в кисні. Вони також збільшують серцевий викид.
- Використовуються у хворих з незначною перевантаженням малого кола, низьким серцевим викидом і достатнім рівнем артеріального тиску.

- Вазодилятатори змішаної дії (натрію нитропруссид, празозин)
- Викликають одночасно дилятацию вен і артерій, знижуючи після,

-переднавантаження. Вони значно знижують потребу міокарда в кисні.
- Застосовуються при важкій ХНК, перевантаження малого кола і низькому серцевому викид.

III. Інгібітори АПФ
Інгібітори АПФ, що містять сульфгідрильних групу - каптоприл.
Інгібітори АПФ, що містять карбоксильних групу - еналаприл, раміприл,лізиноприл.
Фосфорвмісних інгібітори АПФ - фозінопріл.
Основний механізм дії інгібіторів АПФ полягає в зниженні активностіангіотензин-конвертує ферменту.

Інгібітори АПФ:викликають системну вазодилатацію, опосередкована цим зниження переднавантаженняі посленагрузкі на серце сприяє покращенню його систолічної тадіастолічної функцій, запобігають прогресування дилятации лівогошлуночка, призводять до коронарної вазодилатацію,
-регіонарний покращують кровообіг, мають нефропротективным дією,запобігають розвитку толерантності до нітратів, зменшення синтезу ісекреції альдостерону, отже, зниження затримки натрію і води,зменшення ОЦК, затримують калій, зменшують на 30% частоту виникненняшлуночкових аритмій, пов'язаних з гіпокаліємією, покращують метаболізмглюкози, інгібують розпад брадикініну.
Побічні ефекти:
Артеріальна гіпотензія, лейкопенія, кашель, шлунково-кишковірозлади, алергічні реакції.
Протипоказання: вагітність, білатеральний стеноз ниркових артерій.
З обережністю використовувати принизький артеріальний тиск, гіперкаліємії, ураженні судин нирок,ниркової недостатності.
Використання ІАПФ у лікуванні ХНК сприяють поліпшенню якості ізбільшення тривалості життя хворих.

IV. Серцеві глікозиди.
Серцеві глікозиди:
-посилюють і вкорочують систолу, в результаті збільшується систолічнийвикид, хвилинний об'єм, подовжують діастолу, пригнічують збудливістьсинусового вузла, пригнічують автоматизм синусового вузла, що призводить доуражень серцевого ритму, сповільнюють АВ провідність, володіютьдіуретичним дією, знижують активність симпатоадреналовой, ренін -ангіотензинової систем.

Показання для призначення серцевих глікозидів:
1) Хронічна серцева недостатність з малим серцевим викидом впоєднанні з миготливої тахіаритмій - лікування проводиться пероральнимприйомом серцевих глікозидів.
2) Хронічна серцева недостатність з малим серцевим викидом зсинусовим ритмом, якщо не вдається компенсувати за допомогою діуретиків іінгібіторів АПФ - лікування проводиться пероральним прийомом серцевихглікозидів.
3) надшлуночкові тахіаритмії незалежно від присутності або наявностінедостатності кровообігу - зазвичай лікування проводиться внутрішньовеннимиін'єкціями серцевих глікозидів.

Протипоказання:атріовентрикулярна блокада II ст., синусова брадикардія, алергічніреакції, гіпокаліємія, синдром слабкості синусового вузла, синдром WPW.

Розрізняють два періоди в лікуванні.
I Період насичення:
II Період підтримуючої терапії
Для досягнення насичує дози серцевих глікозидів використовують три методи:
1) метод швидкого насичення, який полягає в тому, що повна насичуються доза вводиться протягом доби, а наступного дня хворого переводять на підтримуючу дозу. Ця методика застосовується дуже рідко в разі вкрай тяжкого стану хворого;
2) метод помірно швидкого насичення полягає в тому, що оптимальна насичуються доза вводиться протягом 3-4 діб. Використовується рідко.
3) метод повільного насичення більш поширений. При цьому темпі насичення хворий щодня одержує фіксовану дозу препарату. Повний терапевтичний ефект настає на 5-7 день, з моменту насичення фіксована доза автоматично ставати підтримуючої.
Лікування серцевими глікозидами проводять під контролем ЕКГ, визначенняелектролітів у сироватці крові. Одним з об'єктивних показників ефектусерцевих глікозидів є зменшення частоти серцевих скорочень.
Деякі препарати знижують кліренс дигоксину і підвищують його концентрацію вкрові, наприклад, кордарон, хінідин, ізоптін, тетрациклін та ін Тому дозусерцевих глікозидів при одночасному використанні з цими коштамизменшують на 25-50%. Підвищується токсичність глікозидів при одночасномупоєднанні з эуфиллином, адреналіном, препаратами кальцію.
Передозування серцевих глікозидів проявляється брадикардією, порушеннямритму, нудотою, блювотою, відсутністю апетиту, болями в животі, головнийболем, безсоння, забарвленістю предметів в жовтий або зелений колір.
Допомога: скасування серцевого гликозида; введення препаратів калію;антиаритмічні терапія; унітіол, застосування Fab-фрагментів антитіл длязв'язування серцевих глікозидів, а саме дігібіда (кожні 40мг препаратупов'язують 0,6 мг дигоксину або дигітоксин).

Неглікозідние інотропним кошти.
Застосовується дві групи препаратів:
1) стимулятори (-адре?? ергіческіх рецептров (допамін, добутамін, ібопамін);
2) інгібітори фосфодіестерази (мілрінон, амрінон)
Неглікозідние інотропним засоби підвищують роботу серця, збільшуютьпотреба міокарда в кисні ( «батіг для серця»). Неглікозідниеінотропним засоби збільшують скоротливу здатність міокарда іполіпшують якість життя, але роблять несприятливий вплив на прогнозжиття. Тому дані препарати застосовуються для лікування гострої серцевоїнедостатності і гострої декомпенсації важкої ХНК за відсутності ефектувід комбінованої терапії.

Фармакотерапія артеріальної гіпертензії.
Успіх гіпотензивної терапії багато в чому залежить від дисциплінованостіхворого, дотриманням ним режиму прийому препаратів. Використовується схемапоетапного лікування. На першому етапі - немедикаментозні впливу. Надругому етапі - монотерапія (діуретик, інгібітор АПФ, антікальціевийпрепарат, (-блокатор). Діуретики посилюють дію більшостігіпотензивних препаратів, тому, якщо хворий їх не отримує, апроведена терапія неефективна, слід додати діуретик. На третьомуетапі або збільшують дозу препарату, або змінюють його, або додаютьпрепарат іншої групи. На четвертому етапі додають друге або третєпрепарат. Багато в чому вибір препарату для конкретного хворого визначаєтьсястаном органів мішеней, наявністю супутніх захворювань.

Питання для самоконтролю.

1. Основні групи препаратів, що застосовуються для лікування ХНК.
2. Серцеві глікозиди в фармакотерапії ХНК.
3. Глікозидний інтоксикація. Діагностика. Лікування.
4. Неглікозідние інотропним кошти. Їх роль у лікуванні ХНК.
5. Сечогінні препарати у фармакотерапії ХНК.
6. Периферичні вазодилятатори у фармакотерапії ХНК.
7. Венозні вазодилятатори у фармакотерапії ХНК.
8. Артеріальні вазодилятатори у фармакотерапії ХНК.
9. Змішані вазодилятатори у фармакотерапії ХНК.
10. Інгібітори АПФ у фармакотерапії ХНК.
11. Основні групи антиангінальних препаратів при фармакотерапії ІХС.
12. Використання нітратів короткої і пролонгованої дії в фармакотерапії ІХС.
13. Толерантність до нітратів. Заходи з подолання толерантності до нітратів.
14. Група сіднонімінов (Молсидомін) в фармакотерапії ІХС.
15. (-адреноблокатори в фармакотерапії ІХС.
16. Антікальціевие препарати в фармакотерапії ІХС.
17. Раціональні комбінації основних антиангінальних коштів.

Тести.

1. . Інгібітором АПФ є:
1) апрессін
2) нітросорбід
3) сіднофарм
4) каптоприл
5) празозин

2.У хворих з ХНК відзначено збільшення тривалості життя на тліприйому:
1) серцевих глікозидів
2) діуретиків
3) еналаприлу
4) правильно 1 і 2

3.Препаратом, переважно розширюють вени, є:
1) сіднофарм
2) апрессін
3) празозин

4.Препаратом, переважно розширюють артеріоли, є:
1) нітросорбід
2) сіднофарм
3) апрессін
4) каптоприл

5.Наіболее ефективно полегшується або усувається призначення венознихвазодилятатор:
1) задишка
2) периферичні набряки
3) все перераховане

6.Начальная доза еналаприлу при лікуванні ХНК у нормотоніків:
1) 2,5-5мг
2) 5-10мг
3) 10-15мг
4) 15-20мг

7.Каптопріл відноситься до:
1) (-блокаторам
2) (-блокаторам
3) антагоністів кальцію
4) інгібіторів АПФ

8.Основной механізм дії каптоприлу складається:
1) безпосередній вплив на судинний тонус
2) антіреніновом ефекті
3) зниження активності ангіотензин-конвертує ферменту
4) зниження синтезу альдостерону

9.Прі прийомі еналаприлу концентрація ангіотензину II крові:
1) збільшується
2) зменшується
3) не змінюється

10.Каптопріл небажано комбінувати з:
1) верошпирон
2) гипотиазид
3) фуросемідом

11.Побочнимі ефектами ІАПФ є
1) сухий кашель
2) бронхообструктивний синдром
3) периферичні набряки

12.Абсолютнимі протипоказаннями до призначення ІАПФ є:
1) двосторонній стеноз ниркових артерій
2) бронхіальна астма
3) ниркова недостатність з азотемією
4) все перераховане

13.Купірующій ефект нітратів короткої дії проявляється через

3. хв.

4. хв.
3) 5мин.

14.Із перерахованих препаратів нітрогліцерину для внутрішньовенного введеннязастосовується:
1) сустак forte
2) перлінганіт
3) нітрогранулонг
4) нітронг

15.Протівопоказаніем до призначення нітратів є:
1) глаукома
2) ревматизм
3) пієлонефрит
4) порушення серцевого ритму
5) катаракта

16.Із перерахованих (-адреноблокаторів внутрішньоїсимпатоміметичноїактивністю має:
1) окспренолол
2) піндолол
3) ацебутолол
4) всі перераховані

17.Із перерахованих (-адреноблокаторів до неселективним належить:
1) надолол
2) метопролол
3) атенолол

18.Із перерахованих (-адреноблокаторів до кардіоселективні належить:
1) метопролол
2) атенолол
3) ацебутолол
4) талінолол
5) всі перераховані

19.Іспользованіе (-адреноблокаторів при стенокардії грунтується на:
1) блокування вплив симпатичної нервової системи на серце
2) зниження роботи серця
3) зниження споживання кисню міокардом
4) всім перерахованим

20.Побочная реакція у вигляді набряку щиколоток частіше розвивається при премії:
1) ніфедипіну
2) фіноптіна
3) анаприлін

21.Побочние дії (-адреноблокаторів:
1) зниження скоротливості міокарда
2) гіперглікемія
3) підвищення рівня ЛПНЩ і ЛПДНЩ
4) всі перераховані

22.Какімі властивостями володіє верапаміл:
1) антиангінальними
2) антиаритмічними
3) гіпотензивними
4) всіма переліченими

23. Якими властивостями володіє ніфедипін:
1) антиангінальними
2) антиаритмічними
3) гіпотензивними
4) всіма переліченими
5) правильно 1 і 3

24.Верапаміл
1) пригнічує провідність
2) не впливає на провідність
3) частішає ЧСС
4) урежает ЧСС
5) правильно 1 і 4
6) правильно 2 і 3

25.Ніфедіпін
1) пригнічує провідність
2) не знижує провідність
3) частішає ЧСС
4) урежает ЧСС
5) правильно 1 і 4
6) правильно 2 і 3

26.Коротко діюча форма ніфедипіну може бути використана для:
1) купірування гіпертонічного кризу
2) купірування нападу стенокардії
3) лікування гострого інфаркту міокарда
4) правильно 1 і 2

27.К похідним дигідропіридину II покоління відносяться:
1) ніфедипін
2) амлодипін
3) дилтіазем
4) нікардипін
5) правильно 2 і 4
6) правильно 2 і 3

28.Проізводние дигідропіридину II покоління мають:
1) меншим негативним інотропним ефектом
2) більш тривалою дією
3) всім перерахованим

29.Какіе комбінації антиангінальних препаратів більш раціональними:
1) (-адреноблокатори + ніфедипін
2) (-адреноблокатори + нітрати
3) антагоністи кальцію + нітрати
2) (-адреноблокатори + верапаміл
3) правильно 1, 2, 3
4) всі відповіді правильні

30.Протівопоказанія для призначення нітратів:
1) глаукома,
2) підвищення внутрішньочерепного тиску
3) інсульт
4) артеріальна гіпотензія
5) все перераховане

32.Тактіка призначення (-адреноблокаторів при стенокардії:
1) починати лікування з малих доз для визначення індивідуальноїчутливості
2) починати з дози, урежающей ЧСС до 60 уд на хв. Через 2 години після прийому
3) (-адреноблокатори небажані.

Відповіді: 1 (4), 2 (3), 3 (1), 4 (3), 5 (1), 6 (1), 7 (4) , 8 (3), 9 (2), 10 (1), 11 (1),
12 (1), 13 (1), 14 (2), 15 (1), 16 (4), 17 (1), 18 (5), 19 (4), 20 (1), 21 (4),
22 (4), 23 (5), 24 (5), 25 (6), 26 (4), 27 (5), 28 (3), 29 (3), 30 (5), 31 (1).