Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Сучасні проблеми терапії та профілактики псоріазу

Мінськ 1997

Введення
Лікування псоріазу - складна терапевтична проблема. У багатьох випадках вонаможе бути успішно вирішена, тому що є цілий ряд способівтерапевтичного впливу при цьому дерматози. Але, на жаль, всі вонидають лише тимчасовий ефект, хоча і не виключається можливість клінічногоодужання різної тривалості та поліпшення якості життя хворих. Міжтим нерідко вже при першому зверненні лікар говорить пацієнту про невиліковністьхвороби та необхідності змиритися з нею, що абсолютно неприпустимо.
Відомо, що метод терапії залежить від клінічних проявів, наявностісупутньої патології, стану організму, особливо нервово-психічногостатусу. Велике значення мають мотивація пацієнта, його сімейні тасоціальні обставини. Одні пацієнти навіть при поширенихвисипаннях цілком задовольняються невеликим поліпшенням, інші вимагаютьнегайного лікування самих мінімальних проявів (наприклад, "черговихбляшок "на ліктях і колінах).
Псоріаз - один з найбільш поширених дерматозів, за даними різнихдосліджень, їм страждає 1 - 3% населення. Серед дерматологічних хворихчастка хворих на псоріаз складає 5%. Необхідно підкреслити, що востанні 10 - 15 років спостерігається зростання кількості хворих, дерматозз'являється в більш молодому віці, збільшується кількість важких форм
(псоріатична еритродермія, псоріатична артропатія).

Лікування
Інтенсивні дослідження в багатьох країнах світу призвели до розробкирізноманітних методів терапії псоріазу, які, однак, дозволяють лишекупірувати загострення хвороби, а не вилікувати її.
Хворому слід роз'яснити, що не в усіх випадках захворювання требанегайно починати лікування і що ранній початок терапії не запобігаєрозвитку рецидивів. Наявність поодиноких висипань, довгоіснуючих наодних і тих самих місцях і не поширюються ( "чергові бляшки"), єпоказанням до проведення лише нераздражающей місцевої терапії (часте миття,
1 - 2% саліцилова мазь, солідоловая мазь, креми з вітамінами А і D).
Активне лікування таких хворих на їх наполегливій вимогу може призвестидо того, що захворювання візьме поширений характер і буде часторецидивувати.
Застосовувані в даний час методи терапії хворих на псоріаз включаютьдезінтоксикаційну та седативні впливу, вітаміни, імуномодулятори ііммуносупрессанти, фізіотерапію і зовнішні засоби.

Пува-терапія
Одним з найбільш ефективних методів лікування є Пува-терапія,яка в 70 - 90% випадків приводить до клінічного одужання.
Запропонована в 1974 р. у США і Європі, вона з 1978 р. успішно використовується вдерматологічній клініці ЦКВІ.
Здавна відомо позитивну дію УФ-випромінювання при псоріазі
(геліоталассотерапія, загальне УФО). При прийомі фотосенсібілізірующіхпрепаратів і опроміненні довгохвильовими УФ-променями (UVA) ефективність УФОзначно підвищується. Це стало можливим після створення спеціальнихустановок, що дають опромінення в області UVA. Як фотосенсибілізаторівзастосовують препарати з групи псораленов (5 -, 8-метоксіпсорален). Методотримав назву фотохіміотерапіі (ФХТ) або Пува-терапії.
Установки, призначені для ФХТ, являють собою кабіну або ширму, навнутрішньої стінки яких смонтірованни спеціальні люмінесцентні лампи,дають довгохвильове випромінювання UVA (320 - 400 нм) з максимальноюінтенсивністю при 350 - 365 нм. Щільність УФ-випромінювання в установкахстановить 8 - 13 мВт/см2. Апарати Пува мають різні модифікації,що дозволяють проводити процедури хворим в положенні лежачи або стоячи, опромінюватиокремо голову, гомілки, долоні, підошви.
Пува-терапія показана при важких, поширених формах псоріазу --ексудативному, поширеному бляшкової, ерітродерміческом, пустульозної,долонно-підошовна.
Досвід більш ніж 20-річного застосування Пува-терапії показав, що вонаефективна, зручна, дозволяє отримувати рівне пігментація. Особливістю
ФХТ є відсутність звикання, можливість проведення повторнихкурсів, в тому числі амбулаторних, значне пом'якшення тяжкості псоріазу іподовження межрецідівного періоду.
У прогресуючої стадії хвороби почати Пува-терапію можна після проведеннядезінтоксикаційної терапії (гемодез по 400 мл внутрішньовенно 3 - 4 рази),призначення седативних, протисвербіжну, снодійних препаратів, зовнішньо - 2%саліцилової мазі. Для досягнення терапевтичного ефекту при різнихпроявах псоріазу потрібно від 20 до 30 процедур.

Селективна фототерапія
Селективна фототерапія (СФТ) проводиться за допомогою апаратів, що даютьвипромінювання середньої довжини (280 - 320 нм). Призначення фотосенсибілізаторів НЕпотрібно. Випускаються різні апарати для СФТ, в тому числі спеціальнідля лікування ураження волосистої частини голови, їх можна застосовувати вдомашніх умовах.
СФТ прменяется при менш виражених проявах хвороби, в прогресуючоюїї стадії, за наявності протипоказань до ФХТ, у дітей. Її ефективністьзначно нижче, ніж Пува-терапії, але показання до застосування більшширокі: вона застосовується при псоріазі у стадії прогресування, приобмежених проявах псоріазу, її можна використовувати у дітей принаявності протипоказань до ФХТ.
Необхідно підкреслити, що навіть у хворих весняно-літньої формою псоріазудозоване застосування УФО при ФХТ і СФТ не викликає погіршення процесу.
Якщо Пува-терапія досить ефективна при використанні в якостімонотерапії, то СФТ зазвичай поєднують з іншими методами лікування (гемодез,десенсибилизирующие кошти, есенціале, вітаміни та ін.)

ретиноїди
Значною ефективністю при псоріазі мають синтетичні похіднівітаміну А (синтетичні ретиноїди) - тігазон і неотігазон. Вонивпливають на патологічно ороговіваючий епідерміс, імунну систему,антинеопластичними володіють властивостями. Антікератінізірующій ефектпроявляється пригніченням проліферації епідермальних кератиноцитів,нормалізацією диференціювання незроговілий епітелію, зменшеннямзчеплення рогових клітин. Останнє призводить до більш швидкого їхотшелушиванию, запобігає утворенню рогових мас. Синтетичніретиноїди підтримують нормальну швидкість мітозу в клітинах епідермісу тарегулюють його товщину.
Тігазон застосовується понад 15 років (з 1978 р.) в якості монотерапії, атакож у поєднанні з ФХТ. На думку багатьох авторів, монотерапія звичайних формпсоріазу тігазоном не має переваг перед іншими методами лікування.
Лише при одній з найбільш складних для лікування форм - пустульозної псоріазі
- Швидко зникають пустульозні елементи, відбувається епітелізація,нормалізується температура тіла і поліпшується загальний стан хворого.
При поєднанні тігазона з Пува-терапією (Ре-Пува-терапія) ефективністьлікування значно зростає. Цей метод терапії застосовується при важкихформах псоріазу, у тому числі при долонно-підошовних поразках. При Ре-
Пува-терапії вдається підвищити ефективність лікування і зменшити числосеансів опромінення і тим самим загальну дозу УФО. Менш токсичним і більшеактивним препаратом є неотігазон.
Протипоказаннями до призначення тігазона є захворювання печінки інирок, підвищений вміст в крові ліпідів і тригліцеридів. Він незастосовується у молодих жінок з-за тератогенності.

Препарати вітаміну Д3
Останнім часом велика увага приділяється також використанню припсоріазі вітаміну D3. У природних умовах він утворюється в результатіфотохімічних і термічних перетворень стеринів тваринного походження.
Значну роль у продукції вітаміну D3 відіграє шкіра. Антіпсоріатіческоедія його було виявлено випадково при лікуванні пацієнтки з остеопорозом.

Природним метаболітом вітаміну D3 для перорального лікування єоксідевіт, проте його застосувавши при псоріазі має бути тривалим, впротягом декількох місяців. Синтетичним аналогом вітаміну D3 єкальціпотріол, який входить до складу мазей (дайвонекс, псоркутан) ішироко застосовується.

імуносупресивної терапії
Більша частина препаратів для лікування псоріазу загального та місцевого дії втією чи іншою мірою надає супресивної вплив. Спеціальнимизасобами для лікування псоріазу є цитостатичний препаратметотрексат і циклоспорин А, переважний синтез інтерлейкіну-2 (ІЛ-2) таактивність Т-хелперів.
Метотрексат (МТ) - антагоніст фолієвої кислоти, пригнічує клітинний мітоз.
У дерматології МТ стали застосовувати на початку 70-х років. Велика кількістьускладнень (нудота, блювота, виразкові поразки слизової оболонки порожнинирота, тромбоцитопенія, токсичний гепатит, ураження нирок) перешкоджаєпоширенню цього методу лікування. Недоліками його є швидкевиникнення рецидивів після поліпшення, торпідний в подальшому до іншихметодів лікування. Однак від застосування МТ не слід повністю відмовлятися,особливо у випадку невдачі при використанні інших методів.
Метотрексат в таблетках застосовують у різних дозах: щоденно по 2,5 мг напротягом 3 - 5 днів з 3-денним перервою; всередину 25 мг (10 таблеток) впротягом тижня, курс повторюють 2 - 3 рази з перервою 5 днів. Для отриманняефекту потрібно 4 - 6 циклів.
Призначається МТ у важких випадках псоріазу у вигляді внутрішньом'язових ін'єкцій по
35-_ 50 мг 1 раз на тиждень, усього проводиться 4 - 5 ін'єкцій, інодівикористовується у поєднанні з Пува-терапією (ін'єкції у вільний від процедурдні).
Циклоспорин А (ЦА) - продукт життєдіяльності гриба Jolypocladium infantum
Gams - циклічний поліпептид, що складається з 11 амінокислотних залишків.
Відомий з кінця 70-х років. Як іммуносупрессанта він з успіхомзастосовується при трансплантації органів і тканин, а також при рядіалергічних, гіперпроліфератівних, бульозні і злоякіснихдерматозів.
Терапевтичну активність ЦА пов'язують з його впливом на імунну систему
(придушення продукції ІЛ-2, пригнічення Т-лімфоцитів). Свідченням дозастосування ЦА при псоріазі є важке, поширене, резистентнідо інших видів терапії поразку.
Рекомендовані дози не повинні перевищувати 4 мг/кг, у важких випадках - 7мг/кг. Лікування протипоказано пацієнтам з онкологічною патологією,інфекційними захворюваннями, зниженим імунітетом.
Його не слід призначати хворим з порушенням функції нирок, гіпертензієюрізного генезу, а також особам з алкогольної і лікарськоїзалежністю, не можна комбінувати з іншими цітостатістіческіміпрепаратами і Пува-терапією. Найбільш важкі побічні явища - поразканирок та артеріальна гіпертензія.
У ЦКВІ в 1992 - 1993 рр.. вивчали клінічну ефективність ЦА, що випускаєтьсяфірмою "Сандоз" під назвою сандіммун.
Препарат призначали перорально в низьких дозах (по 2,5 - 3,0 МГК/кг), щостановило 200 - 300 мг на добу, до повного клінічного одужання (3 - 4тижнів). Відзначено ефективність сандіммуна при важких формах псоріазу,включаючи артропатіческую і ерітродерміческую.
Ускладнення були мінімальними і зникали після відміни лікування.
Однак у частини пацієнтів вже через тиждень після закінчення лікування виниклирецидиви. Надалі цих хворих успішно лікували за допомогою Ре-Пува-і
Пува-терапії, перебіг хвороби у них не погіршилося.
Висока вартість препарату, швидке рецидивування процесу післялікування, наявність багатьох протипоказань обмежують застосування сандіммунаі роблять його препаратом вибору при важких формах псоріазу.

Методи дезінтоксикаційної терапії
Ці методи застосовуються при важко протікають формах псоріазу
(еритродермія, прогресуюча стадія хвороби). Найчастіше застосовують гемодез,який обадает високої дезінтоксикаційної і дегідратірующей активністюпри всіх формах псоріазу.
Він знімає гостроти процесу, допомагає підготувати хворого до Пува-терапії,його можна використовувати в поєднанні з сечогінними, серцевими,десенсибилизирующие, протисвербіжну, седативними засобами, а принеобхідності і з кортикостероїдами.
Багато авторів виступають проти системного застосування кортикостероїдів припсоріазі, за винятком внутрішньосуглобової введення при артропатіческомпсоріазі. Однак в особливо важких випадках все-таки вводиться преднізолон по
60 - 90 мг разом з гемодез 2 - 3 рази на тиждень і відразу скасовується йогопри появі поліпшення.
Гемосорбція сприяє відновленню елімінуються систем, зниженнюрівня циркулюючих імунних комплексів, нормалізації показниківліпідного обміну, функцій печінки, імунологічних показників. Дожаль, лікування дає тимчасовий клінічний ефект, як правило, через 2 -
3 міс спостерігається рецидив захворювання. Не виправдав очікувань при псоріазі таплазмафарез.

Зовнішня терапія
Препарати зовнішнього дії мають при псоріазі важливе значення. У легеняхвипадках лікування треба починати з місцевих заходів. Як правило, засобидля зовнішнього застосування не чинять побічної дії, а ефективністьлікування нерідко не поступається такої загальної терапії.
У прогресуючої стадії хвороби зазвичай застосовують 1 - 2% саліцилову мазь.
У стаціонарної та регресуючим стадіях показані більш активні мазі,що містять дьоготь, нафталан, кортикостероїди.
Дегтярна препарати в зовнішній терапії псоріазу застосовувалися здавна,нерідко в поєднанні з інсоляцією або УФО та ваннами. У нашій країні длялікування псоріазу використовуються мазі з деревним дьогтем, за кордоном - зкам'яновугільним. Останній більш активний, але має канцерогеннимивластивостями. Досить широко використовуються гідрантрони. У першій половині ХХстоліття застосовувалися мазі з природним продуктом - хрізаробіном,що представляє собою суміш різних дериватів антрацену (в основномудіоксіметілантранол), яку отримують із стовбурів бразильського дерева
Vonacopua Araroba сімейства бобових.
В даний час в Європі часто застосовуються синтетичні препарати,містять гідроксіантрони: дітранол і близькі до нього за хімічнимскладу антралін, цігнолін, антраробін. Дітранол (1-8-дигідрокси-9-антрон)
- Аналог природного хрізаробіна.
Дітранол надає цітотоксічесое і цітостатістіческое дія, якапризводить до зниження активності окисних і гліколітичні процесів вепідермальних клітинах. У результаті цього зменшуються кількість мітозів вепідермісі, а також гіперкератоз і паракератоз.
Дітранол має високу активність, але має виражену подразнюючувплив (так, при попаданні в очі розвивається кератит). На шкірі можутьвиникнути різка гіперемія, свербіж, шкіра в осередках і навколо них, а такожодяг хворого фарбуються в жовто-коричневий колір.
Застосування препарату починають з малих концентрацій (від 0,05 - 0,1%),підвищуючи в залежності від переносимості на 0,1% кожні 7 - 10 днів (до 0,8 -
0,9%). Розроблено метод "хвилинної терапії" - лікуваннявисококонцентрованим (1 - 2%) препаратом, який наноситься на короткийперіод (30 хв), а потім змивається. Результати лікування не гірше, ніж притривалій дії.
Вітчизняні лікарі мало знайомі з препаратами дітранола. Заразпропонуються різноманітні засоби - цігнодерм, дітрастік, псоракс. Першідва випускаються у вигляді стрижня, який поміщений в спеціальний пенал і маєвид губної помади. Додавання парафіну дозволяє досягати точноїаплікації діючої речовини, що зручно при дії наобмежені, застарілі вогнища.
У нашій країні давно використовувалися мазі, що містять аналоги іприту іінші редукуючим кошти - псоріазу і антіпсоріатікум.
До їх складу входять речовини шкірнонаривної дії (іприт ітріхлоретіламін - "азотистий іприт"). Ці препарати зараз застосовуютьсярідко, однак вони вельми ефективні в стаціонарній стадії хвороби. У ЦКВІ впротягом багатьох років використовують мазь, що містить азотистий іприт, березовийдьоготь і саліцилову кислоту.

Мазі з вітаміном D3.
Синтетичний препарат вітаміну D3 - МС 903 - кальціпотріол.
Мазь кальціпотріола з вмістом 50 мкг/г під назвою дайвонексвикористовується для лікування хворих на псоріаз з 1987 р. Інші виробникивипускають її під назвою псоркутан.
При застосуваеніі дайвонекса клінічне одужання в різні термінинастає у більшості (95%) хворих. Ця мазь рекомендується хворим встаціонарної стадії хвороби з вогнищами, що не перевищують 40% поверхнітіла. Вміст Са і креатиніну в сироватці крові при застосуваннікальціпотріола не підвищувалися.

Кортікостение препарати та інші зовнішні засоби
Багато препаратів топічного дії мають запах, бруднять білизну і одяг.
Цих недоліків позбавлені деякі сучасні засоби, особливокортікостероїдниє мазі. Найбільш ефективні комбінації, до складу якихвведений кам'яновугільний дьоготь (локакортен-тар), саліцилова кислота
(белосалік, діпросалік, віпсогал, лорінден А, локасален та ін.) Саліциловакислота своїм кератолітичну, бактериостатическим і фунгіцидною дієюдоповнює дерматотропную активність стероїду. Оклюзійна пов'язкапосилює ефект.
При локалізації вогнищ ураження на волосистої частини голови зручні лосьйониз кортикостероїдами (белосалік, діпросалік, локоід, латікорт, Елоком),аерозольні препарати з цинком - СКІН КАП.
Для миття голови є лікувальні шампуні з дьогтем (фрідермтар), цинком
(фрідерм-цинк, СКІН КАП).
Є й інші зовнішні засоби, що застосовуються при псоріазі - солідоловаямазь, псоріатен (гомеопатична мазь, яка містить матричну настоянкумагнолії поддуболістовой), мазі з саліцилової кислотою, АСД, нафталаном,автолом та ін

Дієта
Вважається, що хворим на псоріаз не слід дотримуватися суворої дієти.
Рекомендується лише обмежити вживання алкоголю та продуктів, що містятьтваринні жири, уникати переїдання.

Кліматичні фактори
Кліматичні та курортні фактори мають при псоріазі не лише лікувальне, алеі профілактичне значення. Сприятливо діють сонячне опромінення,морські і річкові купання. У СРСР були численні курорти
Краснодарського краю, Південного берега Криму, чорноморського узбережжя Кавказу.
Користувалися популярністю бальнеологічні курорти з сульфідними (Гарячий
Ключ, Сергієвський Мінеральні води, Талген, Любінь Великий, Немирів,
Кемері), радоновими (Белокуріха, Цхалтубо, Біла Церква) і йодною-бромні
(Нальчик, Ходиженск, Усть-Качка) ваннами, лікувальними грязями (Єйськ,
Євпаторія), нафталанской нафтою (Нафталан).
Зараз хворі можуть лікуватися на курортах далекого зарубіжжя (на Мертвомуморе - в Ізраїлі, Йорданії, на Червоному - в Єгипті). Лікування грунтується навикористання натуральних продуктів моря.
Основний кліматичний фактор - сонячне УФО. У воді Мертвого моря високаконцентрація мінералів; так, концентрація брому в 30 - 50 разів вище, ніж уводах океану, що заспокійливо діє на нервову систему.
Гарні житлово-побутові умови, можливість застосування водних процедур,проведення літньої відпустки на морі, збалансоване харчування, зниженнястресових впливів на роботі і в побуті, відмова від вживання алкоголюістотно впливають на перебіг псоріазу, тяжкість і частоту рецидивів,тривалість періоду ремісії.

Література:
1. Довжанський С. І., УТЦ С. Р. Псоріаз. - Саратов, 1992.
2. Мордовцев В. М., Мушет Г. В. Псоріаз. - Кишинів, 1990.
3. Шкірні та венеричні хвороби// Под ред. Ю. К. Скрипкіна. М. Медицина,
1995, Т. 2.
4. Скрипкін Ю. К., Чистякова И. А. Псоріаз: лікування та профілактикарецидивів.// Терапевтичний архів, 1993, 10, 67-71.