Міністерство освіти Російської Федерації

Костромської Державний Університет ім. Н. А. Некрасова

Повідомлення на тему:

«кохлеарної імплантації».

Проверила: Смирнова Л.В.

Кострома 2004

Реабілітація дітей з глибоким ступенем приглухуватості і глухотою єскладною проблемою через відсутність дієвих методів лікування і низькоюефективності від використання звичайних слухових апаратів у значноїчастини таких хворих. В даний час в якості одного з найбільшперспективних напрямків реабілітації людей з вадами слуху і першвсього дітей з великими втратами слуху та їх інтеграції в середу чуютьможна розглядати кохлеарної імплантації.

кохлеарної імплантації - це операція, в процесі якої багато ввнутрішнє вухо пацієнта вводиться система електродів, що забезпечуютьсприйняття звукової інформації за допомогою електричної стимуляціїзбереглися волокон слухового нерва. Кохлеарної імплантації єрізновидом слухопротезування, проте, на відміну від звичайного слуховогоапарату, який посилює акустичні сигнали, кохлеарний імплантперетворює їх в електричні імпульси, що стимулюють слуховий нерв.
Використання кохлеарного імпланту засноване на тому, що при сенсоневральноїприглухуватості найбільш часто уражені рецептори равлики (волосових клітини), втой час як волокна слухового нерва довгий час залишаються збереженими.
Пошкоджені волосових клітини не можуть забезпечити перетворенняакустичного сигналу в електричні імпульси, необхідні длявиникнення слухових відчуттів. Цю функцію й виконує кохлеарнийімплант.

Перші операції кохлеарної імплантації було проведено понад 30 роківтому. При цьому використовувалися прості одноканальні аналогові пристрої,які, як правило, давали можливість тільки визначити наявність звуку ійого гучність і не дозволяли сприймати мову. Сучасні багатоканальнікохлеарні імпланти з цифровою обробкою звукової інформації значноперевершують своїх попередників. Кохлеарної імплантації отримала широкепоширення за кордоном, де до цього часу проімплантірованобільше 25 тисяч пацієнтів. Двадцятирічний досвід спостереження за пацієнтами зкохлеарними імплантатам свідчить, що результати кохлеарноїімплантації залежать від наступних причин:
. віку втрати слуху (вроджена, до оволодіння чи після оволодіння мовою

- так звані долінгвальние і постлінгвальние пацієнти);
. тривалості періоду між втратою слуху та кохлеарної імплантацією;
. характеристик використовуваного імпланту (способи кодування мовних сигналів, число електродів і ін)
. індивідуальних особливостей пацієнта (здатність до навчання, ступінь мотивованості до користування імплантів та ін)
. організації процесу слухомовної реабілітації.

Якщо раніше кохлеарна імплантація проводилася переважнодорослим і дітям, які втратили слух після оволодіння мовою, то в данийчас значне число таких пацієнтів складають діти з вродженоюглухоту.

кохлеарної імплантації проводиться у все більш ранньому віці, і вжеє досвід імплантації у дітей у віці до року. Відомо, що хорошірезультати реабілітації глухих дітей можуть бути досягнуті і при ранньомуслухопротезуванні звичайним слуховим апаратом із застосуванням адекватнихсурдопедагогічної методик. Однак кохлеарний імплант забезпечуєпринципово нові можливості слухового сприйняття завдяки тому, щодає можливість почути ті звукові частоти, які не можуть бутипочуті за допомогою звичайного слухового апарату. Це пояснюється тим, щослуховий апарат просто підсилює звуки. Якщо волосових клітини загинули, то
(звичайно в високочастотному діапазоні) посилений слуховим апаратом звук неможе бути сприйнятий мозком. Кохлеарний імплант забезпечує стимуляціюбезпосередньо слухового нерва у всьому частотному діапазоні. Сьогоднібільшість фахівців вважають, що кохлеарної імплантації у дітейбажано проводити до 2-3 років, оскільки звукова стимуляція,передана імплантів, забезпечує формування міжнейронні зв'язків уцентральних відділах слухової системи, що необхідно для слухомовноїрозвитку. Чим у більш ранньому віці проводиться імплантація, тим кращеїї результатів. Однак для вирішення питань про операцію необхідно бутивпевненим у неефективності використання звичайного слухового апарату уданої дитини, що вимагає в середньому до півроку спостереження за дитиноюпісля підбору йому слухового апарату.

Завдяки вдосконаленню кохлеарних імплантів і накопичення досвідуз реабілітації пацієнтів після кохлеарної імплантації змінюються критеріївідбору пацієнтів. Наявність супутніх порушень (порушення зору, ДЦП)є додатковим свідченням для кохлеарної імплантації. Є досвідкохлеарної імплантації у дітей з розумовою відсталістю. У останніх,незважаючи на недостатній розвиток імпрессівной та експресивної мови,кохлеарна імплантація, безумовно, покращує якість життя завдякиможливості орієнтуватися в навколишніх звуках. Операції кохлеарноїімплантації проводяться дітям з прикордонними втратами слуху (75-90 дБ), якщоїм не допомагає звичайний слуховий апарат. З іншого боку, багатофахівці значно обережніше стали підходити до імплантаціїдолінгвально оглухлий дітей у віці від 8 до 15 років. Мовна компетенціяі слуховий досвід у таких дітей, як правило, незначні, а здатністьмозкових центрів до освоєння мови і мови значно знижена в порівнянні здітьми більш молодшого віку. Все це визначає їх обмеженіможливості у розвитку розуміння мови і формування власної усніймови. У цьому випадку важливим є власне бажання дитини чути іжити у світі звуків. Зазвичай рішення про імплантації беруть батькидитини, і в цьому віці важко зрозуміти, чи хоче цього сам дитина.

Вся система кохлеарної імплантації складається з двох частин, якіфізично один з одним не пов'язані: зовнішньої, яку можна в будь-який моментодягти і зняти, і внутрішньої, в установці якої й полягає завдання операціїкохлеарної імплантації.

імплантується частина містить приймач з індукційною котушкою іланцюжок електрода. Вона є самостійною і повністю автономною, такяк не має жодних зовнішніх висновків, не містить елементів живлення і будь -або інших деталей, що вимагають заміни.

Зовнішня частина кохлеарного імпланту включає мікрофон, що розміщується вкорпусі завушного слухового апарату, мовний процесор і антенупередавача, утримується магнітним полем навпроти антени приймача.
Мовний процесор дещо більше кишенькового слухового апарата, вінноситься в кишені або на поясі і є головною і найскладнішою зовнішньоїчастиною кохлеарного імпланту. Фактично він представляє собоюмалогабаритний спеціалізований комп'ютер.

Мовний процесор здійснює кодування акустичного сигналу впослідовність електричних імпульсів, що передаються по радіоканалу вприймач імплантованою частини для порушення різних груп волокон уздовжравлики за допомогою многоелектродной системи. Зовнішня частина імпланту маєрегулятори, які дозволяють змінювати гучність звуків, вибирати оптимальний режимроботи залежно від навколишніх умов (будинок, вулиця), і є знімною
(знімається при митті, плаванні, під час сну, як звичайний слуховийапарат). Важливо відзначити, що кохлеарний імплант дозволяє вести звичайнийспосіб життя; виняток становлять контактні види спорту, які пов'язаніз ударами по голові.

Якість мови, що передається за допомогою кохлеарного імпланту,визначається насамперед двома його характеристиками: кількістюелектродів і способом перетворення мовних сигналів в електричніімпульси (стратегією кодування). Багатоканальні (многоелектродние)імпланти значно більш ефективні, ніж одноканальні. Сучаснідослідження показали, що для передачі мовного сигналу достатньо 8-12електродів (каналів). І більше число нових моделей імплантів має саметаке число електродів.

Використання сучасної мікроелектронної техніки дозволило вНині розмістити мовний процесор у корпусі завушного слуховогоапарату в деяких моделях кохлеарних імплантів. Суттєво, що перехіддо використання нової модифікації мовного процесора в ряді моделейімплантів не потребує повторної операції, тому що при цьому замінюється тількийого зовнішня частина.

кохлеарної імплантації - це не тільки хірургічна операція, асистема заходів включає відбір пацієнтів, комплексне діагностичнеобстеження, хірургічну операцію і післяопераційну слухомовноїреабілітацію пацієнтів. Вирішення всіх цих завдань вимагає узгодженоїроботи різних фахівців, тому сьогодні в багатьох країнах існуютьспеціальні центри кохлеарної імплантації, у тому числі й дитячі.

Перший етап кохлеарної імплантації - передопераційний період, підчас якого з метою визначення показань до операції проводитьсякомплексне діагностичне обстеження пацієнта, що включає:

. отологіческій огляд;

. Аудіологічне обстеження (тональна і мовна аудіометрія, для маленьких дітей - ігрова аудіометрія або аудіометрія методом

Сузукі без слухових апаратів і зі слуховими апаратами) для оцінки ступеня втрати слуху і ефективності слухопротезування;

. імпедансометрія для оцінки стану структур середнього вуха і прохідності слухової труби;

. реєстрація слухових викликаних потенціалів і отоакустичної емісії для об'єктивної оцінки втрати слуху і виключення ретрокохлеарних порушень (у рідких випадках буває необхідність реєстрації мікрофонного потенціалу);

. електрофізіологічне тестування збудливості волокон слухового нерва (промонторіальний або ендауральний тест);

. вестибулометрії у ряді випадків (для оцінки функцій вестибулярного апарату);

. комп'ютерна томографія та ЯМР-томографія для оцінки стану тімпанальной сходи равлики і вільного введення електрода;

. ЕЕГ і РЕГ (оцінка мозкового кровообігу);

. загальне медичне обстеження з метою оцінки соматичного стану;

. психоневрологічне обстеження (оцінка слухового сприйняття з використанням адекватно підібраного слухового апарату і без нього, оцінка стану апарату артикуляції при виконанні різних рухів, звуковимови, словника, граматико-синтаксичної структури мови, читання, письма та ін);

. психологічне тестування (оцінка рівня невербального розвитку, здатність до навчання, особливість емоційно-вольової сфери та ін.)

У процесі передопераційної підготовки здійснюється такожпсихологічна підготовка до операції - ознайомлення пацієнта зрезультатами кохлеарної імплантації у інших пацієнтів і організацієюпроцесу післяопераційної реабілітації. У долінгвально оглухлий дітейпроводяться також заняття з розвитку мимовільних вокалізацій ізвуконаслідування.

Рішення про доцільність операції кохлеарної імплантації длякожного пацієнта приймається на підставі ретельного аналізу результатіввсіх обстежень і залежить від багатьох факторів. Основними критеріями відборупацієнта на операцію є:

. наявність двосторонньої приглухуватості з порогами не менше 90 дБ в зоні мовних частот (500-4000 Гц) не піддається корекції звичайним слуховим апаратом;

. вік пацієнтів (як правило, старше 2-х років), максимальний вік обмежується тільки соматичним станом пацієнта;

. глухі пацієнти старшого віку повинні користуватися мовою, мати навички читання з губ;

. відсутність протипоказань для хірургічного втручання;

. добровільну згоду на операцію з обов'язковим подальшим навчанням (для маленьких дітей - згода батьків).

У процесі операції кохлеарної імплантації за вухом пацієнтапроводиться дугоподібний розріз на шкірі завдовжки 10 см, потім робитьсяпоглиблення в скроневої кістки, в якому розміщується приймач кохлеарногоімпланту. Сама відповідальна частина операції - введення електродів убарабанну драбину через отвір в стінці равлики поблизу круглого вікна наглибині до 30 мм. Операція проводиться під загальним наркозом і триває близько 3годин. Ризик при цій операції не більше, ніж при звичайному хірургічномувтручання, що здійснюється на середньому вусі. Перед операцією проводитьсяретельне обстеження для виявлення протипоказань до операції, якіпов'язані переважно із застосуванням наркозу. Можливими ускладненнямипісля операції є збільшення часу заживання шва, тимчасові больовівідчуття і набряк в області шва, тимчасові зміни смаку. Через місяць післяоперації волосся на місці операції відростають, і шов стає непомітним.

Через чотири тижні після операції проводяться першого включення інастройка імпланту. Це дуже важливий і емоційний момент у життіпацієнта. Під час налаштування аудіологи підключає мовний процесор докомп'ютера і посилає сигнали через різні електроди імпланту. Ці сигналирозрізняються по гучності і тону. Пацієнта просять визначити самі тихі ікомфортні звукові відчуття. У маленьких дітей під час налаштування використовуютьбезусловнорефлекторном і условнорефлекторном реакції. Отримана інформаціявикористовується для налаштування мовного процесора, і відповідно до неїімплант перекладатиме звуки навколишнього світу, щоб забезпечити їхкомфортне сприйняття. Протягом першого місяця підстроювання імплантупроводиться 1-2 рази на тиждень. Після періоду адаптації пороги міняютьсянезначно, і, як правило, достатньо однієї контрольної налаштування врік. Крім того, на зовнішній частині імпланту є регулятори, що дозволяютькоригувати невеликі зміни чутливості, які можутьспостерігатися в процесі звикання до імпланти. У постлінгвальних пацієнтівперші звукові відчуття, що передаються імплантів, звичайно значновідрізняються від звичних слухових відчуттів. Але поступово пацієнти звикаютьдо нових відчуттів, і їх слухова система навчається розуміти нові сигнали.
Загальна тривалість звикання зростає при збільшенні інтервалу між втратоюслуху та імплантацією.

Найбільш важливий етап кохлеарної імплантації післяопераційнаслухомовної реабілітація, зміст і тривалість якої залежать відтого, пацієнт втратив слух до оволодіння мовою або після цього.

Головним напрямком подальшої роботи для пацієнтів єрозвиток сприйняття звукових сигналів за допомогою імпланту. Кохлеарнийімплант забезпечує можливість чути, але сприйняття звуків навколишньогосередовища і розуміння мови - це значно більш складні процеси, яківключають також уміння розрізняти сигнали, виділяти в них важливі для їхпізнавання ознаки, дізнаватися ізольовані слова та слова в злитий мови,розуміти зміст висловлювань, виділяти сигнали з шуму та ін Якщо дитинабув глухим до операції, то ці навички у нього чи не сформовані, аборозвинені недостатньо. Тому реабілітаційні заняття після кохлеарноїімплантації включають наступні ступені розвитку здібностей сприйняттяакустичної інформації:

. виявлення наявності-відсутності акустичних сигналів;

. виявлення відмінностей між акустичними сигналами (однакові-різні);

. відміну голосу людини від інших побутових сигналів;

. впізнання побутових сигналів;

. визначення різних характеристик звуків (інтенсивність, тривалість, висота і ін);

. відмінність і розпізнавання окремих звуків мови, надсегментних характеристик мовлення (інтонація, ритм), фонемний ознак

(назалізованность, твердість-м'якість, місце артикуляції);

. розпізнавання ізольованих слів, пропозицій;

. розуміння злитий мовлення;

. розуміння мови і розпізнавання побутових звуків в умовах перешкод.

У долінгвально оглухлий пацієнтів, крім того, проводяться заняття зрозвитку усного мовлення і мовних навичок. Реабілітація долінгвально оглухлийпацієнтів - це тривалий і складний процес, який займає 3-5 років, іїї результати значною мірою залежать від віку, в якомупроведена операція.

У пацієнтів з постлінгвальной глухотою окремі етапи слуховийтренування можуть бути дуже короткочасними, оскільки нарощуванняслухового досвіду у них активно відбувається природним чином поза занять.

Реабілітація пацієнтів з кохлеарними імплантатам -?? то робота цілоїкоманди фахівців, що включає аудіології, сурдопедагог, логопеда,спеціального педагога, фонопедії, музичного педагога, психолога. Прикохлеарної імплантації дітей принципово важливим є також активнеучасть батьків у цьому процесі.

кохлеарної імплантації є ефективним засобом реабілітаціїдітей і дорослих з глибоким ступенем приглухуватості і повної глухоту.
Кохлеарної імплантації за допомогою сучасних моделей кохлеарних імплантівзабезпечує добре сприйняття усного мовлення і тим самим повну соціальнуреабілітацію позднооглохшіх хворих. Для пацієнтів, які втратили слух уперіод до оволодіння мовою, потрібна тривала слухомовноїреабілітація. Всі долінгвальние пацієнти з імплантатам здатні сприйматизвуки нормальної гучності і орієнтуватися в звуковий середовищі. Результатимовної реабілітації залежать від віку, в якому зроблена операція, ііндивідуальних особливостей пацієнта. Найбільш перспективне використаннякохлеарних імплантів у маленьких дітей.

Література:
Журнал "Дефектологія» 2001р. № 1

2002р. № 3.