Лікування бронхіальної астми

ВИЗНАЧЕННЯ І ДІАГНОСТИКА

Практичним лікарям добре відомо, як гостро стоїть проблемабронхіальної астми (БА). До 90-х років не було єдиної концепції цьогоскладного захворювання, що нерідко призводило до пізньої діагностики,неправильної терапії і ранньої інвалідизації хворих.
З року в рік зростає захворюваність на БА і смертність від цієї хвороби. Так,захворюваність БА (на 1000 населення) в Свердловській області та в м.
Єкатеринбурзі збільшилась відповідно з 3,2 (1992) до 3,6 (1996) і з 3,3
(1992) до 5,6 (1997), смертність (на 100000 населення) зрославідповідно з 8,3 (1993) до 8,9 (1996) і з 4,2 (1993) до 5,3 (1997).
Аналіз амбулаторних карт хворих з бронхообструктивним захворюваннямилегких в поліклініках г.Екатерінбурга показав, що тільки у 30,6% хворихдільничними лікарями встановлено правильний діагноз, з них у 92% БА 111-IVступенів. Серед хворих на бронхіальну астму, пролікованих у стаціонарах Свердловської області,
89% склали пацієнти з среднетяжелой ступенями і важкої хвороби. Заостанні роки відзначається зростання інвалідизації у хворих БА. У 1995 і 1996роках в області була визначена група інвалідності відповідно у 2154 (
18,2%) і 2855 (22,5%) хворих на бронхіальну астму, з них у 72,0 і 70,0% визначена IIгрупа інвалідності. Все це свідчить про несвоєчасну діагностиці
БА.
Проведені в 1997 році епідеміологічні дослідження з використаннямміжнародного опитувальника ILJATLD показали, що поширеність БА середдорослого населення області складає в середньому 7,0%. Симптоми БА частішезустрічаються у жінок у віці 34-50 років і у чоловіків у віці 51-64 року
(Лещенко І.В., 1997 р.).
Однією з основних завдань практичної охорони здоров'я єсвоєчасна діагностика БА. У постановці діагнозу БА необхіднокеруватися тезою про те, що "все, що супроводжується свистячимихрипами, слід вважати астмою до тих пір, поки не буде доведенозовсім інше ".
Отже, відповідно до прийнятої концепції, бронхіальна астма - це хронічнезапальне захворювання дихальних шляхів, що характеризується оборотноїбронхіальної обструкцією (БО) і гіперреактивністю бронхів (ГРБ).
Запальна природа захворювання, пов'язана із впливом специфічнихі неспецифічних факторів, виявляється в морфологічних змінах стінкибронхів, інфільтрації клітинними елементами, перш за все еозинофілами,дисфункції вій миготливого епітелію, деструкції епітеліальних клітинаж до десквамації, дезорганізації основної речовини, гіперплазії ігіпертрофії слизових залоз і келихоподібних клітин. У запальномупроцесі беруть участь також інші клітинні елементи, у тому числі гладкіклітини, лімфоцити, макрофаги.
З позицій клініциста, БА - захворювання, що характеризується хронічнимзапалення дихальних шляхів, що призводить до гіперреактивностібронхів, бронхіальної обструкції і респіраторних симптомів (епізоди кашлю,задишки, хрипів, тяжкості в грудній клітці, особливо вночі та/або рано вранці).
Тривалий перебіг запалення приводить до необоротних морфофункціональнихзмін, що характеризується різким потовщенням базальної мембрани зпорушенням мікроциркуляції, і склерозу стінки бронхів.
Основним патофізіологічних ознакою служить наявність ГРБ, що єнаслідком запального процесу в бронхіальної стінки і визначаєтьсяяк підвищена чутливість дихальних шляхів до стимулів,індиферентним для здорових осіб. Під специфічної ГРБ розуміють підвищенучутливість бронхіального дерева до певних алергенів, піднеспецифічної - до різноманітних стимулів неалергенні природи.
У відповідь на вплив специфічних і неспецифічних стимулівформується БО, яка характеризується бронхоконстрикції, набрякомслизової, діскрініей і, в кінцевому підсумку, склеротичними змінами.
Процес діагностики БА вимагає розуміння тих процесів, які ведуть допояви симптомів хвороби: лікар повинен вміти розпізнати цей стан наоснові даних анамнезу, клінічного обстеження, дослідження функціїлегенів і алергологічного статусу.
Астма більш не розглядається як стан з ізольованими гостримиепізодами бронхоспазму. Зараз її прийнято характеризувати як хронічнезапалення дихальних шляхів, через який бронхіальне дерево стаєпостійно чутливим або гіперреактивність. При дії різнихстимулів (тригерів) і за наявності гіперреактивності настає обструкціябронхіального дерева, виникають загострення (або напади) хвороби,проявляються кашлем, хрипами, відчуттям здавлення в грудях і утрудненимдиханням. Напади можуть бути легкими, середньої тяжкості, тяжкими або навітьзагрожують життю. Таким чином, бронхіальна астма - це хронічне персистуючоїзапальне захворювання дихальних шляхів незалежно від ступенятяжкості захворювання.
В даний час найбільш важливим предраспологающім до астми чинникомвважається атопія - вроджена спадкова схильність до алергічнихреакцій. Найбільш поширені алергени, що є факторами ризику врозвитку хвороби, - це домашній пилової кліщ, тварини, таргани, пилок іцвіль. Потужним фактором ризику, особливо у дітей молодшого віку,є пасивне куріння. Сенсибілізовані дихальні шляхи і приводитидо БА можуть хімічні і повітряні полютантів. Розвитку астми нерідкосприяють респіраторна вірусна інфекція, недоношеність і поганехарчування.
Багато хто з цих факторів ризику (домашній кліщ, пилок, тварини,аерополлютанти, тютюновий дим, респіраторна вірусна інфекція) можутьвикликати загострення БА, тому їх також називають тригера. Крім того,тригера є дим від спалювання дерева, фізична активність (включаючибіг та інші види фізичних вправ), надмірні емоційні навантаження
(сміх, сильний плач), холодне повітря, зміни погоди, харчові добавки тааспірин. Для хворого на бронхіальну астму можуть мати значення один абодекілька тригерів.
Виключення контакту з тригером дозволяє знизити ризик виникненняподразнення дихальних шляхів.
Клінічний діагноз астми часто заснований на наявності таких симптомів, якепізодична задишка, хрипи, відчуття здавлення у грудях та кашель, вособливості вночі або рано вранці. Проте дані симптоми самі по собі неможуть бути єдиним діагностичним критерієм, як і не можуть бутиосновою для визначення ступеня важкості захворювання. Вивчаючи анамнез, важливовстановити залежність появи симптомів від дії одного абодекількох тригерів. Зникнення симптоматики після застосуваннябронходилататорів може означати, що лікар має справу з бронхіальноюастмою. У табл. 1 наведені питання для уточнення діагнозу бронхіальноїастми.
Якщо хворий відповідає "так" на будь-який з питань, слід підозрюватиастму. Однак важливо пам'ятати і про інші причини появи респіраторнихсимптомів.
Так як прояви астми варіюють протягом дня, лікар може не виявитипри огляді ознак, характерних для даної хвороби. Таким чином,відсутність симптомів під час обстеження не виключає діагноз астми. Приклінічного обстеження під час нападу можуть визначатися симптоми БА ісупутні позалегеневі прояви алергії (табл. 2).
Для специфічної діагностики БА застосовуються шкірні проби з алергенами івизначається специфічний імуноглобулін Е в сироватці крові.
Позитивні шкірні проби при зіставленні з даними анамнезу дозволятьвизначити тригери астми, що сприяє розробці ефективного плануведення хворого.
Допомога в діагностиці астми надає еозинофілія крові та мокроти. БАслід відрізняти від хронічного обструктивного бронхіту (ХОБ) (табл. 3).
У хворих нерідко важко виявити симптоми хвороби і точно встановититяжкість захворювання. Дані про наявність кашлю, хрипів і характер диханняможуть бути недостатньо повними. Дослідження функції легень з допомогоюспірометра або пікфлоуметра забезпечує безпосереднє визначеннябронхіальної обструкції, її коливань і оборотності. Такі процедуринеобхідні для постановки діагнозу і моніторування перебігу захворювання.
Спірометр вимірюють життєву ємність легенів, форсовану життєвуємність легенів, а також обсяг форсованого видиху за 1 с (ОФВ1), якийє кращим функціональним параметром для визначення ступеня тяжкостізахворювання.
Пікфлоуметри вимірюють пікову швидкість видиху (ПСВ), тобто максимальнушвидкість, з якою повітря може виходити з дихальних шляхів під часфорсованого видиху після повного вдиху. Значення ПСВ тісно корелюютьзі значеннями ОФВ1. Пікфлоуметри - портативні, зручні і недорогіприлади. Вони можуть застосовуватися не тільки за умов поліклінік і лікарень,але також вдома і на роботі, що допомагає встановити діагноз, визначититягар хвороби і реакцію на лікування.
На рис.1 представлені різні типи пікфлоуметров. Всі вони відповідаютьвстановленим стандартам і при їх застосуванні слід дотримуватися певнихправила:
1. Приєднати загубник до пікфлоуметру.
2. Встати і тримати пікфлоуметр горизонтально таким чином, щоб неперешкоджати руху стрілки і повітря.
3. Зробити глибокий вдих, щільно охопити губами мундштук і зробити якможна більш різкий видих (дітям слід сказати, щоб вони зробили видихтак, як ніби задувають свічку або надувають повітряна куля).
4. Записати результат.
5. Повторити кроки 2, 3 і 4 ще 2 рази. З трьох значень вибрати краще.

КЛАСИФІКАЦІЯ

БА класифікують за етіології і ступеня тяжкості. За етіологіївиділяється:
• атонічний (екзогенна, алергічна, імунологічна);
• неатопіческая (ендогенна, неіммунологіческая) астма. Під атопічниммеханізмом розвитку хвороби на увазі імунологічну реакцію у відповідьна вплив алергену, опосредуемую специфічним імуноглобуліном Е. Удітей цей механізм розвитку хвороби є основним. Показано, щоатопія може успадковуватися більш ніж у 30% випадків.
Під неатопіческім варіантом на увазі захворювання, що не маємеханізму алергічної сенсибілізації. При цій формі хвороби пусковимиагентами можуть виступати респіраторні інфекції, порушення метаболізмуарахідонової кислоти (аспіринова астма), ендокринні і нервово-психічнірозлади, порушення рецепторного балансу і електролітного гомеостазудихальних шляхів, професійні фактори і аерополлютанти неалергенніприроди. Механізми формування цієї форми захворювання до кінця не вивчені.
В останні роки особливого значення у формуванні неатопіческой БА надаєтьсязабрудненню атмосфери продуктами діяльності людини, в тому числідіоксидами азоту та сірки, озоном.
За нашими даними (Лещенко І.В., 1997 р.), є кореляційний зв'язокміж частотою симптомів БА і змістом N0 "і СВ в атмосферному повітрі (r = 0,64).
За ступенем важкості перебігу виділяють легку (1 і 2 ступені), среднетяжелой
(3 ступінь) і важку (4 ступінь) БА (табл. 4).
Тяжкість течії визначається лікарем на підставі комплексу функціональнихі клінічних ознак, що включають частоту, тяжкість ітривалість нападів диспное, а також стан хворого в періоди,вільні від нападів. Загострення, напади БА також слідкласифікувати за ступенем тяжкості (табл. 5).

ПІКФЛОУМЕТРІЯ

Моніторування астми за допомогою пікфлоуметра дає такі можливостілікаря, які дозволяють в цілому оптимізувати лікування хворихбронхіальною астмою:
Визначення оборотності БО. Оцінка важкості захворювання. Оцінка ГРБ.
Прогнозування загострень астми. Ідентифікація механізмів, що провокуютьбронхоспазм. Визначення професійної астми. Оцінка ефективностілікування. Планування лікування.
МЕТОДИКА ДОСЛІДЖЕННЯ

ПСВ вимірюється пацієнтом самостійно вранці відразу ж після сну доприйому бронходилататорів або рано вранці, якщо пацієнт прокидається відзадухи, і ввечері перед сном. Виміряні значення наносяться на графік.
Важливою діагностичною ознакою є різниця між ранковим і вечірнімзначенням ПСВ. В одних випадках (при нормі або добре контрольованій астмі)ранкові та вечірні значення майже однакові, в інших випадках різкорозрізняються. Це свідчить про зміну ПСВ протягом дня, званомудобовими коливаннями. Нормальний графік ПСВ повинен бути майже прямим (мал.
2). На рис. 3 зображений графік ПСВ, який являє собою криву звеликими коливаннями, що свідчить про неконтрольовану астмі.
Графік зміни ПСВ оцінюється за кількома параметрами: візуальнооцінюється форма графіка, обчислюється максимальне значення ПСВ і добовеколивання ПСВ. Дуже важливо оцінити нормальне значення ПСВ для даногопацієнта. У багатьох посібниках рекомендується брати належне значення ПСВ,яке визначається по зросту, віком і статтю (табл. 6). Однакрозраховане значення для популяції в цілому може не відповідатиконкретному хворому. Тому краще в якості нормального значення братиусереднене найкраще, що вимірюється в період ремісії, в періоднайкращого стабільного самопочуття пацієнта. Хоча при першому відвідуванніхворого в якості нормального значення можна взяти належне, а потім йогоскорегувати.
Параметр ПСВ має тільки один недолік - він залежить від зусильпацієнта. Тому пацієнта обов'язково потрібно чітко інструктувати про те,як виконується маневр форсованого видиху.
1. Визначення оборотності бронхіальної обструкції. Тест проводиться здопомогою пікфлоуметра і (З.-агониста короткої дії, наприклад,сальбутамолу. Методика виконання тесту наступна:
• Виміряти початкове значення ПСВ (ПСВ1).
• Провести інгаляцію (3,-агоністом короткої дії, наприклад, пацієнтповинен вдихнути 200 мкг сальбутамолу. Необхідно звернути увагу направильне проведення інгаляції: зняти захисний ковпачок з інгалятора;кілька разів ретельно струснути балончик інгалятора; зробити повнийвидих, тримаючи інгалятор вертикально догори дном; щільно обхопити губамимундштук і почати повільний вдих ротом, в цей момент сильно натиснути на днобалончика (при цьому відбувається подача дози аерозолю); продовжитимаксимально глибокий вдих, затримати дихання не менш ніж на 10 секунд;вийняти інгалятор з рота та повільно видихнути.
• Через 15 хвилин повторити вимір ПСВ за допомогою пікфлоуметра (ПСВ2).
• Розрахувати відсоткове співвідношення параметрів ВО, яке будевідображати вираженість бронхіальної обструкції:

Таблиця 5

СТУПІНЬ тяжкості загострень АСТМИ *