Л е ч е н н е п а н к р е а т и т а
Лікування гострого панкреатиту видається важким завданням. Незважаючина ряд досягнень у цій галузі, летальність до цих пір залишається високою.
Порівняльна оцінка консервативного та оперативного методів лікуваннявказує на те, що більшість хірургів віддають перевагуконсервативним методам лікування. Тільки
20 - 25% хворих на гострий панкреатит оперуються, а
70 - 75% лікуються консервативно. При загальній летальності в
9 - 10% оперативне лікування супроводжується 26% смертельних випадків, аконерватівное - лише 3%. Проте ці дані не дискредитують оперативнийметод лікування, так як операції піддаються найбільш важкі хворі,страждають на гнійно-некротичними формами гострого панкреатиту.
Консервативне лікування гострого панкреатиту має включати елементипатогенетичної і симптоматичної терапії. Вона повинна бути надіслана занаступними шляхами:
1) боротьба з болем;
2) пригнічення секреції підшлункової залози;
3) інактивація ферментів, що надійшли в кров і навколишні тканини;
4) зменшення спазму сфінктера Одді;
5) боротьба з порушеннями гемодинаміки;
6) корекція гидройонному порушень;
7) попередження і боротьба з інфекцією.
Усі хворі гострим панкреатитом потребують термінової госпіталізації.
Встановлюється суворий постільний режим, виключається ротовий харчування. Дляборотьби з болем призначаються анальгетики (промедол, фентаніл); морфій,є потужним вагоміметіком, вводити не треба, тому що він викликаєспазм сфінктера Одді. Рекомендується внутрішньовенне вливання новокаїну (0,25%розчин 200 - 250 ml крапельним шляхом) і паранефральній новокаїнова блокадапо Вишневському (0,25% новокаїн по 100 - 120 ml на кожну сторону),антибіотики (пеніцилін, стрептоміцин). Призначаються ін'єкції атропіну (0,1%розчин по 1ml 2 - 3 рази на день) і папаверину (2% 1 - 2 ml підшкірно). Присильних болях, иррадиирующие в область серця, позитивний ефект даєзастосування нітрогліцерину (1% 2 - 3 краплі під язик на шматок цукру), якпри стенокардії.
У зв'язку з парезом шлунково-кишкового тракту необхідно запровадити постійний зонд у шлунок дляаспірації вмісту шлунка. Доведено, що при зниженні температуриферментна функція підшлункової залози помітно знижується. У зв'язку з цимрекомендується застосування холоду на живіт, а також ряд авторів повідомляють прохороших результати застосування методу локальної гіпотермії шлунка, якадосягається перфузії охолоджуваної до 2 - 4 0С тепла рідини через 2-хпросветний шлунковий зонд протягом 3 - 5 годин. Цей метод може бутизастосований у оперованих хворих.
З огляду на значні порушення кислотно-лужного, білкового ігидройонному стану, показано парентеральне введення плазмозамінники,плазми та електролітів. З цією метою вводиться в/в крапельним шляхом від 3-х до
5 літрів розчинів (фізіологічний розчин кухонної солі, реополіглюкін,
5% глюкоза з інсуліном, вітаміни С і В1). При вираженому ацидозі показановливання 5% розчину бікарбонату натрію, або трис-буфера.
Для корекції електролітних порушень вводиться в/в хлористий калій (5% 10
- 20 ml на фізіологічному розчині) і хлористий кальцій (10% 5 - 10 ml).
Введення рідини повинно проводитися під ретельним контролем функціїнирок. Позитивний ефект отриманий від застосування форсованого діурезу здопомогою діуретиків
(манітол, лазикс).
Лікування гострого панкреатиту стероїдними гормонами вимагаєобережності. Відомі випадки розвитку стероїдного панкреатиту,ефективність же препаратів кори надниркових залоз доведена недостатньо.
Для попередження інфекційних ускладнень показане застосуванняантибіотиків широкого спектру дії. Необхідний також контроль засистемою згортання крові. Схильність до тромбоутворення нерідкосупроводжує гострий панкреатит. У цих випадках показано призначенняантикоагулянтів.
Істотним зрушенням в консервативному лікуванні гострого панкреатитуз'явилося синтезування інгібіторів ферментів підшлункової залози.
У 1953 році Фрей синтезував трасілол, який є потужнимінгібітором трипсину і калікреїну. Видобувається трасілол з привушних залозрогатої худоби. Крім цього, Аструп синтезував інгібітор трипсину --контрикал. Трасілол гальмує дію трипсину, калікреїну, хімотрипсину (
1 ЕД інактивує 0,8 мкг кристалічного трипсину). Випускається для внутрішньовенногоі місцевого застосування.
Антіферментная терапія знижує інтоксикацію, зменшує явищасудинної недостатаочності і в комплексі лікувальних заходів відіграє істотнуроль. Найкращі результати антіферментная терапія дає при набрякупідшлункової залози, трохи гірші - при геморагічних формах і малоефективна при некротичних та гнійних формах гострого панкреатиту.
Хірургічне лікування
Показаннями для оперативного лікування гострого панкреатиту служитьвідсутність ефекту від консервативної терапії, наростання явищінтоксикації, прогресуюче збільшення вмісту амілази сечі і кровіабо, навпаки, різке падіння цих показників при наростанні лейкоцитозу,нейтрофіллеза, гіпокаліємії (ознаки некрозу), наростання цукру крові (некроз хвоста залози). Поява виражених ознак подразнення очеревинисвідчить про вихід процесу за межі сальникове сумки.
Операція проводиться під наркозом ендотрахеальний з міорелаксантами.
Середня верхня лапаротомія, розкриття сальникове сумки (найчастішечерез шлунково-ободочну зв'язку), введення новокаїну з антибіотиками ітрасілолом під парієтальних очеревину навколо всієї підшлункової залози. Привиявленні ділянок некрозу - розсічення очеревини над залозою за її довгоюосі, підведення тампонів і мікроіррігаторов для введення інгібіторів іантибіотиків. Доцільно також ввести в сальнікове сумку 1 - 2 флаконасухої плазми, яка частково візьме на себе переварюючу діюферментів. З метою обмеження осередку ураження від решти порожнини очеревинидоцільно краю сальникове сумки фіксувати до парієтальної очеревині україв рани
(марсупіалізація).
Під час операції варто оглянути і жовчний міхур, тому що нерідкопанкреатит поєднується з холециститом, а в ряді випадків є наслідкомйого. Якщо жовчний міхур напружений, збільшений, містить конкременти, абовиражені явища гострого холециститу, показана розвантажувальна холецістотоміяі дренування жовчного міхура через окремий розріз у правому підребер'ї.
Видалення жовчного міхура на тлі гострого панкреатиту слід уникати.
У післяопераційному періоді проводиться весь комплекс консервативнихлікувальних заходів, викладений вище. Через дренаж 2 - 3 рази на добу вводятьсяантибіотики та інгібітори.
Якщо під час операції виявлено виражені явища перитоніту,показано застосування перитонеальній перфузії. З цією метою через окреміневеликі розрізи вводяться поліетиленові трубки і через них проводитьсязрошення порожнини очеревини розчином Рінгера з додаванням антибіотиків ітрасілола.
У зв'язку з тим, що операція при гострому панкреатиті повинна носитимаксимально ощадливий характер, а у багатьох хворих є супутняпатологія з боку жовчовивідних шляхів, бажано в гострому періодіуникнути оперативного втручання, а оперувати хворих в "холодному"жовчовивідних шляхів і підшлункової залози.
