Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ЛЕКЦІЯ № 13.
ТЕМА: Вагітність і ЗАХВОРЮВАННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ.
За частотою захворювання серцево-судинної системи у вагітних складають
5-10%.
Основні ускладнення при серцево-судинних захворюваннях: перинатальнасмертність і смертність матері.
Ускладненням серцево-судинних захворювань є:гестоз під час вагітностіанеміяпередчасні пологипереривання вагітностіхронічна матково-плацентарна недостатністьхронічна гіпоксія плода
Вагітність і пологи сприяють загострення ревматичного процес, набрякулегенів і прогресування хронічної серцевої недостатності,появи вісцеральних форм ревматичного процесу: нефрит, гепатит,плеврит і т.д.
Структура материнської летальності:
1. екстрагенітальна патологія (провідною з них є серцево-судинна патологія)
1. гестози
1. кровотечі
1. гнійно-септичні захворювання
Збільшення навантаження на серцево-судинну систему при вагітності:
1. збільшення маси вагітної жінки (на 10-11%, тобто приблизно на 10 -
11 кг)
1. зростання маси плоду (приблизно 3000 г, але може бути і більше)
1. високе стояння діафрагми, що призводить до зміщення осі серця в горизонтальне стан
1. пережати великих судин
1. ендокринна навантаження
1. поява нового плацентарного кровообігу.
Зміни гемодинаміки:
1. зміна хвилинного об'єму і ударного об'єму серця. Хвилинний обсяг зростає на 20-30%, при нормальній протікає вагітності (до 26-30 тиж.). починаючи з другого триместру починається збільшення хвилинного об'єму серця, до 32-36 тижнях спостерігається його пік.
1. збільшення частоти скорочень серця.
1. збільшення артеріального тиску і венозного тиску
1. збільшення ОЦК на 20 - 25%. Збільшується обсяг плазми на 900 мл.
1. збільшення швидкості кровотоку
1. збільшення загального периферичного опору судин.
1. Гематокрит і гемоглобін при нормально протікає вагітності знижуються.
У пологах йде збільшення хвилинного об'єму серця. Зміни в серцево -судинній системі вимагають адаптації (збільшення частоти серцевих скорочень, хвилинного обсягу).
У пологах максимально посилюється робота правого і лівого шлуночків,збільшується газообмін і споживання кисню (під час потуг). Прикожному скорочення матки до серця надходить приблизно 300 мл кровідодатково.
У післяпологовому періоді відбувається перерозподіл крові (у зв'язку ззменшенням внутрішньоматкового і внутрішньочеревного тиску.
У період лактації також існує навантаження на серцево-судинну систему
(Тому треба завжди вирішувати питання про допустимість годування).
80% всіх захворювань серцево-судинної системи у вагітних складаютьревматичні пороки. Ведення таких вагітних санкціонує терапевт.
Акушер-гінеколог, кардіолог і терапевт спільно вирішують питання проможливості збереження вагітності.
Вирішення цього питання залежить від:
1. форми пороку і його вираженості
1. стадії недостатності кровообігу та функціонального стану серцево-судинної системи
1. наявності аритмії
1. стану найважливіших органів і систем: печінка, нирки, легені,
1. акушерської патології
Показання для переривання вагітності.
1. Активний ревмокардит, рецидивуючий ревмокардит.
1. Недостатність кровообігу 2А і 3 стадій.
1. Миготлива аритмія, стеноз лівого передсердно-шлуночкового отвору і стеноз гирла аорти.
Терміни госпіталізації для вирішення питання про допустимість збереженнявагітності:
1. до 12 тижнів. Виявити форму вади, ступінь ревматичного процесу, встановити плюси і мінуси вади.
1. 26-32 тижні. (Пік наростання ОЦК).
1. 35-37 тижнів (вибрати і вирішити спосіб розродження).
Вроджені вади серця досить часто зустрічаються. частина з нихсформовано під час внутрішньоутробного розвитку (вірус грипу, краснухи,герпесу, респіраторний вірус). Формування, двоє на 4 до 8 тижняонтогенезу у майбутньої дівчинки. Найбільш часто зустрічаються:
1. відкритий артеріальна протока
1. тріада, тетрада, пентада Фалло
1. аортальний стеноз, стеноз легеневої артерії
ДІАГНОСТИКА.
Розпізнавання пороку утруднене, так як у вагітних може бути задишка,систолічний шум на верхівці в 50% в нормі.
Критерієм діагностики є анамнез: не боліла чи ревматизм, не булоЧи розбухання суглобів, частих загострень хронічного тонзиліту ігрипоподібних станів.
Важливо визначити ступінь ризику у вагітних (критерії):
1. вік жінки
1. протягом попередньої вагітності і пологів
1. давність захворювання, стан міокарда
1. соматична хронічна патологія
СТУПЕНЯ РИЗИКУ.
1 ступінь - вагітність при порок серця, але без вираженої серцевоїнедостатності і без ускладнень ревматичного процесу (субклінічніпрояви).
2 ступінь. Вагітність з пороком серця і з початковою картиною серцевоїнедостатності: задишка, тахікардія, ознаки активності ревматизму.
3 ступінь - вагітність при декомпенсації вади серця з переважаннямправошлуночковою недостатності в активній фазі ревматизму.
4 ступінь - декомпенсація, перевага левожелудочковой недостатностічи тотальної серцевої недостатності в активній фазі ревматизму.
Продовження вагітності можна вважати допустимим при 1-2 ступеня ризику вумовах амбулаторного спостереження і стаціонарного лікування.
При другого ступеня ризику другий період пологів слід скоротити накладеннямакушерських щипців.
При 3-4 ступеня вагітність протипоказань, так само, як іпротипоказання протягом 2-х років після атаки перенесеного ревматизму.
Первинний діагноз: первісток 25 років. Вагітність 1, термін 28-29 тижнів.
Недостатність мітрального клапана без виражених ознак серцевоїнедостатності. Ревматизм активний 1 ступеня. Остання атака 1 рік тому.
Хронічний тонзиліт. Ступінь ризику 1-2.
При зборі анамнезу: спостерігалася чи терапевтом, як протікали попереднівагітності, госпіталізувалася ли.
Лабораторні дані: С-реактивний білок, диспротеінемія, ЕКГ, фоно-КГ,луна-КГ. Визначення активності ревматичного процесу традиційнимиметодами.
фетоплацентарної недостатності може бути виявлена при УЗД.
Показання до розродження незалежно від терміну вагітності:
1. сині пороки (тетрада Фалло). Ціаноз первинний, вторинний.
1. Вроджені вади серця при високій вторинної гіпертензії.
1. Наявність негативної реакції при мінімальному навантаженні, прояви декомпенсації.
1. Неефективність комплексного лікування.
Якщо до 12 тижнів - вискоблювання порожнини матки, на пізніх строкахвиконується інтравагінально розродження (плюс стимуляція окситоцином).
Абдомінальне розродження (кесарів розтин) виконується за:
1. коарктація аорти 2-3 ступеня при загрозі крововиливу в мозок.
1. Аневризма судин
1. поєднання соматичної патології з акушерської (вроджена вада + гестоз).
Лікування серцево-судинної недостатності: стаціонарно, постільнийрежим, коррегірованіе споживаної рідини, збалансоване харчування,лікувальна фізкультура.
кардіальні препарати, антиревматичних, десенсибилизирующие,діуретичні кошти.
Найбільш широко застосовують препарати серцевих глікозидів - строфантин
(повільно на глюкози 0.3-0.5 мл через 5-10 хвилин, дія на 1-1.5 годинимаксимум); діуретики: фуросемід, верошпирон, гіпербарична оксигенація,кисневі коктейлі. Антибіотикотерапія з урахуванням чутливості мікробів
(У 30% вагітних виявляється стрептокок групи В). Застосовуютьпеніцилін і його аналоги.
Родоразрешение при важких формах - намагаються уникати абдомінальногорозродження (намагаються вести пологи через природні родові шляхи, навітьбез вимкнення потуг). При наростанні порушень гемодинаміки вкорочують 2період накладенням акушерських щипців.
Знеболювання пологів: так як родова біль виснажує регуляторніздатності організму отже веде до порушення серцевого ритму ітощо, до появи серцевої недостатності, набряку легенів.
Застосовують промедол 1-2%, закис азоту з киснем, ГОМК 10-20 млвнутрішньовенно; Тріль, трихлоретилен, електроанальгезія, аутоанальгезія.
Акушерские щипці знеболюють пудендальной блокадою.
Після пологів: профілактика крововтрати, у тому числі гемотрансфузія якщоє постгеморрагіческая анемія), в. т.д. Крововтрата може внаслідокгіпотонії матки, але може бути і коагулопатіческая тобто через змінизгортання. Для зупинки кровотечі застосовують: утеротонікі,препарати впливають на згортання крові.
гіпертонічної хвороби.
Часто гіпертонічна хвороба є і до вагітності. Вагітність - цестан стресу, посилення навантаження. Гіпертонічна хвороба в 30%ускладнює вагітність, на тлі її часто розвивається гестоз, нерідкогіпертонічна хвороба є причиною материнської смертності. На початкувагітності АД нормальне, між 14-28 тижнями навіть спостерігається зниження
Артеріального тиску, а в останні 3 місяці йде підвищення артеріального тиску до високих показників. Уплані виявлення гіпертонічної хвороби необхідно раннє виявлення іпостановка на облік вагітних з гіпертонічною хворобою.
1 Стадія - фаза А - латентна, предгіпертоніческая, транзиторна реакція.
1 Стадія фаза По-нестійка, короткочасне підвищення артеріального тиску, але оборотне вумовах спокою.
2А - нестійке підвищення артеріального тиску.
2В - стійке підвищення артеріального тиску, але збережена функція всіх органів, немаєзмін органів (органічних).
3А - стійке підвищення артеріального тиску, компенсовано, але є дистрофічні,фіброзносклеротіческіе зміни органів.
3В - декомпенсація, стійке підвищення артеріального тиску, рідко зустрічається привагітності.
При 1 стадії вагітність припустима, при другій стадії питання вирішуєтьсяіндивідуально, після обстеження в стаціонарі. 3 стадія і злоякіснагіпертонія - вагітність протипоказана.
Клініка: біль в області серця (кардіоневротіческого характеру), немаєкардіальної патології, запаморочення, головні болі в області у потилиці.
Комплекс невротичних скарг: підвищена збудливість, головні бої,серцебиття, гіперемія обличчя, пітливість.
Хворі з гіпертонічною хворобою - це група ризику (і для вагітної тадля плоду).
Ступені ризику:
1 ступінь: мінімальна. Ускладнення виникають у 20%, рідко вагітністьпогіршує перебіг захворювання.
2 ступінь: виражена екстрагенітальна патологія, що супроводжуєтьсягестозом, мимовільним викиднем. Маса плоду знижена, плідгіпотрофічен, збільшення перинатальної смертності (у 20%).
3 ступінь - максимальна загроза життю вагітної.
1 ступеня ризику відповідає гіпертонічна хвороба 1 ст. 2 ступенявідповідає гіпертонічна хвороба 2А, третій ступінь ризику --гіпертонічна хвороба 2Б, 3 ст, злоякісна гіпертонія.
При 1 ступеня у кожної 5 жінки виникає гестоз (нефропатія).
Вагітність допустима.
При 2 ступеня часто виникає пізній токсикоз, при третього ступеня важковпливати гіпотензивними засобами (протипоказані).
Показання (вітальні) до операції кесаревого розтину при гіпертонічнійхвороби:
1. передчасне відшарування плаценти.
1. Отслойка сітківки
1. розлад мозкового кровообігу
1. внутрішньоутробна гіпоксія плода.
Лікування: лікувально-охоронний режим, дієта, прийом спазмолітиків (дибазол,папаверин, но-шпа, еуфілін; салуретики зазвичай рідко, гіпотензивніпрепарати - гангліблокатори, клофеллін.
Характерні ознаки набряку легенів:
1. задишка (частота дихання до 30 за хвилину).
1. Різка слабкість.
1. Холодний піт.
1. Акроціаноз.
1. Кашель із слизової мокротою.
1. Частий пульс з малим наповненням.
1. різнокаліберні хрипи над легкими
1. піна, кров у мокроті
Дія нейролептиків, піпольфен седуксен, промедол, ГОМК. ШВЛ,кисень через піногасники. Серцеві глікозиди: внутрішньовенно дігогксін
0.025% 0.5 мл, коргликон, строфантин. Еуфілін. У 70% набряк легенівзакінчується летально.
