Література - Акушерство (кровотечі в послідовно і ранньому післяпологовому

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

ЛЕКЦІЯ № 17.
ТЕМА: КРОВОТЕЧІ У послідовно і ранньому післяпологовому періоді.
Раніше гинули саме від цих кровотеч.
Нормальний послідовно період триває 2 години (протягом 2-х годиностанній повинен відокремлюватися від стінок матки). Плацента в нормі розташовуєтьсяпо задній стінці матки з переходом на бічну (або дно). Відділення послідувідбувається в перші 2-3 сутички після народження плоду, хоча він можевідокремитися від стінок і під час народження плоду.
Щоб відокремилася плацента скорочувальна здатність матки повинна бутивисока (тобто дорівнює такої в 1 періоді).
Плацента відділяється у зв'язку з тим, що є невідповідність обсягупорожнини матки і плацентарної площадки. Відділення найчастіше відбувається вперші 10-15 хвилин після народження плоду (в класичному акушерстві плацентаможе відділятися протягом 2 годин після пологів).

МЕХАНІЗМ Гемостаз в матку.
1. Ретракція міометрія - найголовніший чинник це скорочувальна здатність матки.
1. Гемокоагуляціонний фактор - процеси тромбоутворення судин плацентарної площадки (вони не стосується інших систем органів).
Забезпечують процеси тромбоутворення:плазмові факториформені елементи кровібіологічно активні речовини
Пологи завжди супроводжуються крововтратою тому що є гематохоріальний тип будови плаценти.
1. Тканинні фактори
1. Судинні фактори.
Проф. Сустапак вважає що частина плаценти, навколоплідні води та інелементи плідного яйця також беруть участь в процесі тромбоутворення.
Ці припущення вірні, тому що порушення при:антенатальної загибелі плоду (народження мертвого плоду) якщо плід народжуєтьсябільш ніж через 10 днів після смерті то може розвинутися ДВС. Тому приантенатально загибелі пологи прагнуть закінчити як можна швидко.
Емболія окоплоднимі водами (летальність 80%) також призводить до ДВС.
Порушення в будь-якому ланці гемостазу може призвести до кровотечі впослідовно і ранньому післяпологовому періоді.
Нормальна крововтрата складає не більше 400 мл, все що вище цепатологія (не більше 0.5% від маси тіла).
Відділення плаценти відбувається з центру (освіта ретроплацентарнойгематоми) або з краю, звідси і клінічне відмінність протягом періоду:якщо плацента відділяється з центру, кров буде в оболонках і кров'янистихвиділень до народження посліду не буде.
Якщо відокремлюється з краю то при появі ознак відділення плацентиз'являється кров'яні виділення.

ГРУПИ РИЗИКУ З РОЗВИТКУ КРОВОТЕЧІ (ВЗАГАЛІ).
I. Якщо виходити з того що м'язова ретракція-основний механізмгемостазу то можна виділити 3 групи ризику:
1. порушення скорочувальної здатності матки до початку пологів:аномалії розвитку маткипухлини матки (фіброміома)якщо були запальні захворювання матки (ендометрит, метроендометрит).
Дистрофічні порушення.
1. Жінки у яких має місце перерозтягання міометрія:великий плідбагатоводдябагатоплідність
1. Жінки які мають соматичну та ендокринну патологію.
II група ризику.
Жінки у яких скорочувальна здатність матки порушення в процесіпологів.
1. Пологи, ускладнені аномаліями родової діяльності (надмірна пологова діяльність, слабкість пологової діяльності).
1. При надмірному застосуванні спазмолитических препаратів.
1. Жінки з травматичними ушкодженнями (матки, шийки, піхви).

III група ризику. Це жінки у яких порушені процеси прикріплення тавідділення плаценти і аномалії розташування плаценти:
1. передлежання плаценти повне і неповне
1. ПОНРП розвивається в пологах
1. щільне прикріплення плаценти і істинне прирощення плаценти
1. затримка частин посліду в порожнині матки
1. спазм внутрішнього зіву при відокремилася плаценті.

Тобто групами ризику є жінки з екстрагенітальної патологією, зускладненням перебігу вагітності, з ускладненням перебігу пологів.

Кровотеча в послідовно ПЕРІОДІ.
Обумовлено порушенням процесів відділення плаценти і виділення посліду.
Розрізняють 2 фази протягом періоду:
1. відділення плаценти
1. виділення посліду
Порушення процесу відділення плаценти:
1. у жінок зі слабкістю родової діяльності
1. при щільному прикріплення і істинному збільшенні
Щільне прикріплення плаценти це коли ворсини хоріона не виходять замежі компактного шару децидуальної оболонки. Буває повне або неповнев залежності від протяжності.
Істинне прирощення - ворсини проникають у м'язову оболонку матки аж досерози і іноді є причиною розриву матки. Зустрічається 1/10000 пологів.
Буває повне і неповне в залежності від протяжності.
Якщо є повне істинне прирощення і повне щільне прикріплення токровотечі ніколи не буде тобто коли вся плацентарна майданчикпримикає або вростає у м'язову стінку.
При істинному частковому збільшенні частина плаценти відокремлюється і виникаєкровотеча в послідовно періоді.
Кровотеча в послідовно періоді може розвинутися при затримці частинпосліду, коли частина плаценти відокремлюється і виділяється, а залишається кількачасточок або шматочок оболонки залишається і заважає скорочення матки.
Порушення виділення посліду.
Порушення при:гіпотонус маткиспазм внутрішнього зіву
Спазм може виникнути при неправильному застосуванні скорочувальних коштівв послідовно періоді.

ТАКТИКА ВЕДЕННЯ послідовно ПЕРІОДУ.
Принцип: руки геть від матки!
Перш ніж перевіряти контактні ознаки треба перевірити безконтактні:дивляться на пуповину залишок, які подовжується (позитивний ознака
Альфельд). Матка відхиляється вправо, вгору і ущільнюється (ознака Шредера),втягування пуповини при глибокому вдиху (ознака Довженка).

ОПЕРАЦІЯ ручне відділення ПЛАЦЕНТИ І ВИДІЛЕННЯ посліду.
1. Рука вводиться в порожнину матки.
1. Професор Акінінц запропонував метод - одягається стерильний рукав на руку і закриваються пальці при введенні в піхву асистенти натягують рукав до себе і таким чином зменшується інфікування.
1. Рука повинна потрапити між стінкою матки і плодовими оболонками, щоб потім пилять рухами доходять до плацентарної площадки відділяють її від стінки і виділяють послід.
1. Оглянути м'які родові шляхи і вшити ушкодження.
1. Повторно оцінити крововтрату. Якщо крововтрата до операції 300-400, то під час операції вона збільшується за рахунок травматичних пошкоджень.
1. Відшкодувати крововтрату.
1. Продовжити внутрішньовенно введення утеротоніков.

При повному істинному збільшенні і повному щільному прикріплення кровотечінемає (за класичними законами чекають 2 години). У сучасних умовах правило:відокремлювати плаценту через 30 хвилин після народження плода якщо немає ознаквідділення плаценти при відсутності кровотечі. Проводиться: операціяручного відділення плаценти і виділення посліду.
Подальша тактика залежить від результату операції:
1. якщо кровотеча зупинилася в результаті операції то треба:оцінити крововтратувідшкодувати крововтрату і далі діяти як при нормальних родах
1. Якщо кровотеча продовжується внаслідок збільшення, прикріплення плаценти і т.п. то це кровотеча переходить у ранній післяпологовий період.
До операції ручного відділення плаценти ні за якими даними не можна поставитидиференційний діагноз щільне прикріплення або істинне збільшенняплаценти. Диференціальний діагноз тільки при операції.
1. При щільному прикріплення рука може відокремити децідуа від підлягає м'язової тканини
1. при істинному збільшенні це неможливо. Не можна старатися так як може розвинутися дуже сильна кровотеча.
При істинному збільшенні треба видаляти матку - ампутація, екстирпація вЗалежно від розташування плаценти акушерського анамнезу і т.д. цеєдиний спосіб зупинити кровотечу.
Кровотеча в ранньому післяпологовому періоді.
Найчастіше є продовженням ускладнень у всіх періодах пологів.
Основна причина - гіпотонічній стан матки.
ГРУПА РИЗИКУ.
1. Жінки зі слабкістю родової діяльності.
1. Пологи великим плодом.
1. Багатоводдя.
1. Багатоплідність.
ПАТОГЕНЕЗ. Порушення тромбоутворення внаслідок вимикання м'язовогофактора з механізмів гемостазу.
Також причинами кровотечі в ранньому післяпологовому періоді можуть бути:
1. травми матки, шийки, піхви
1. захворювання крові

Варіанти гіпотонічних кровотеч.
1. Кровотеча відразу, рясне. За кілька хвилин можна втратити 1 л крові.
1. Після проведення заходів щодо підвищення скорочувальної здатності матки: матка скорочується, кровотеча припиняється через кілька хвилин
- невелика порція крові - матка скорочується і т.д. і так поступово, невеликими порціями збільшується крововтрата і виникає геморагічний шок. При цьому варіанті знижується пильність персоналу і саме вони найчастіше призводять до летального результату так як немає своєчасного відшкодування крововтрати.
Основна операція яка проводиться при кровотечі в ранньомупісляпологовому періоді називається РУЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ ПОРОЖНИНИ МАТКИ.
Завдання операції РОПМ:
1. встановити чи не залишилося в порожнині матки затрималися частин посліду, видалити їх.
1. Визначити скорочувальної потенціал матки.
1. Визначити цілість стінок матки - чи немає розриву матки (клінічно важко іноді поставити).
1. Встановити чи немає вад розвитку матки або пухлини матки (фіброматозних вузол часто є причиною кровотечі).
ПОСЛІДОВНІСТЬ ВИКОНАННЯ ОПЕРАЦІЇ ручне обстеження порожнини матки.
1. Визначити обсяг крововтрати і загальний стан жінки.
1. Обробити руки і зовнішні геніталії.
1. Дати внутрішньовенно наркоз і почати (продовжити) введення утеротоніков.
1. Ввести руку в піхву і далі в порожнину матки.
1. Спорожнити порожнину матки від згустків крові і затрималися частин посліду (якщо є).
1. Визначити тонус матки і цілість стінок матки.
1. Оглянути м'які родові шляхи і ушивання пошкодженні якщо такі є.
1. Повторно оцінити стан жінки крововтрату, відшкодувати крововтрату.

ПОСЛІДОВНІСТЬ ДІЙ При зупинці гіпотонічних кровотеч.
1. Оцінити загальний стан і обсяг крововтрати.
1. Внутрішньовенний наркоз, почати (продовжити) введення утеротоніков.
1. Приступити до операції ручного обстеження порожнини матки.
1. Видалити згустки і затрималися частини плаценти.
1. Визначити цілість матки та її тонус.
1. Оглянути м'які родові шляхи і вшити ушкодження.
1. На тлі тривалого внутрішньовенного введення окситоцину одномоментно ввести внутрішньовенно струменевий 1 мл метілергометріна і можна ввести 1 мл окситоцину в шийку матки.
1. Введення тампонів з ефіром в задній звід.
1. Повторна оцінка крововтрати, загального стану.
1. Відшкодування крововтрати.

Акушери виділяють ще атонічні кровотечі (кровотеча при повномувідсутності скорочувальної здатності - матка Кувелер). Вони відрізняються відгіпотонічних кровотеч, тим що матка знаходиться зовсім ввідсутньому тонусі, і не реагує на введення утеротоніков.
Якщо гіпотонічній кровотеча не зупиняється при РОПМ то подальшатактика така:
1. накласти шов на задню губу шийки матки товстої кетгутовой лігатурою - по Лосицький. Механізм гемостазу: рефлекторне скорочення матки тому що величезна кількість інтерорецептори знаходиться в цій губі.
1. Цей же механізм при введенні тампона з ефіром.
1. Накладення затискачів на шийку матки. Два закінчать затиску вводиться в піхву, одна розкрита бранша знаходиться в порожнині матки, а інша в бічному зводі піхви. Маткова артерія відходить від клубової в області внутрішнього зіву, ділиться на спадну і висхідну частини. Ці затискачі пережимають маткову артерію.
Ці методи іноді дозволяють зупинити кровотечу, а іноді єетапами підготовки до операції (оскільки вони зменшують кровотеча).
масивною крововтратою вважається крововтрата в пологах 1200 - 1500 мл. Такакрововтрата диктує необхідність оперативного лікування - видалення матки.
Приступаючи до операції видалення матки можна попобровать ще один рефлекторнийметоди зупинки кровотечі:
1. перев'язка судин по Ціцішвілі. Лігір судини проходять у круглих зв'язках, власної зв'язці яєчника і в маточному відділі труби, і на маткові артерії. Маткова артерія проходить по ребру матки. Якщо не допомагає то ці зажими та судини буду підготовчими у видаленні.
1. Електростимуляція матки (зараз від неї відходять). Накладаються електроди на черевну стінку або прямо на матку і подають розряд.
1. Голкорефлексотерапія
Поряд із зупинкою кровотечі ведуть відшкодування крововтрати.

ПРОФІЛАКТИКА КРОВОТЕЧ.
Прогнозувати кровотеча можна і треба за групами ризику:екстрагенітальна патологіяускладнення вагітностігестоз (хронічна стадія ДВЗ)багато разіввеликий плід, багатоводдя, багатоплідністьслабкість родової діяльності в процесі пологів
Для цього потрібно обстеження жінки під час вагітності:аналіз крові на тромбоцитикоагуляційний потенціал кровікваліфіковане ведення пологів
Профілактика кровотеч у послідовно і ранньому післяпологовому періоді:
Введення утеротоніков в залежності від групи ризику.
Мінімальна група ризику: жінки не обтяжені соматичним анамнезом.
Кровотеча може бути так як пологи - стресова ситуація, а реакція уорганізму може бути різна. Введення утеротоніков внутрішньом'язово післянародження посліду: окситоцин, пітуїтрин, гіфотоцін 3-5 ОД (1 Од = 0.2 мл)група більш підвищеного ризику. Внутрішньовенно краплинно окситоцин якийпочинають у другому періоді пологів і закінчують протягом 30-40 хвилин післяпологів. Або за схемою: метілергометрін 1 мг на 20 мл фізіологічногорозчину (5% розчин глюкози) внутрішньовенно струменевий в момент прорізуванняголовки.
У групі великого ризику поєднання внутрішньовенного крапельного введенняокситоцину + одномоментне введення метілергометріна.
Порушення гемостазу в пологах виявляють таким чином:
1. проба по Лі-Уайту (з вени в пробірку беруть кров і дивляться коли згорнеться кров).
1. Можна визначити згортає потенціал на предметній склі за методи
Фоліа: 2-3 краплі з пальця і визначається через скільки хвилин згорнеться кров.
НОРМИ.
Перший період пологів 3-5 хвилин.
Другий період пологів 1-3 хвилин.
Третій період 1-3 хвилин.
НОРМА ПО ЛИ-Уайт.
Перший період 6-7 хвилин.
Третій період 5 хвилин.
Ранній післяпологовий період 4 хвилини.

Жінка що входить до групи ризику повинна бути до вступу в пологи бутизабезпечена кровезамінюючими препаратами і кров'ю.