Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

ЛЕКЦІЯ № 9.
ТЕМА: ОСНОВНІ ПРОБЛЕМИ пренатальної діагностики. Фетоплацентарної
НЕДОСТАТНІСТЬ.
Актуальність.
Кожні 16 хвилин в Росії помирає немовля. Висока смертністьгрудних дітей, мертвонародження, загибель плодів при пізніх викиднях (27-28тижнів). Кожну хвилин виконується 5-6 абортів. Найголовніше завданняакушерства - сприяти народженню здорової дитини.
Лише 20-30 років тому розпочалося вивчення розвитку плоду в навколишньому йогосередовищ, що позволіліо пріменть ряд діагностичних і лікувальних заходівдля спостереження за плодом. Перинатальна смертність у багатьох країнахзнизилася:
Японія 0.6%
Росія 1.8%
Фінляндія 0.8%
Європа 1.2%
Таким чином сфоріміровалась ціла наука котра звані перинатальнамедицина основу якої складають методи пренатальної діагностикиураження плоду.

ідеалі кожна жінка до вагітності потребує вирішення ряду питань:консультація акушера гінеколога для вирішення питання про те, чи може жінкавагітніти вооюще і може вона виносити цю вагітність і народитиздорову дитину. При виявленні безпосередніх захворювань постає питаннячи може жінка народжувати дитину із спадковою патологією або неризикувати.
Генетичний скринінг до вагітності тому використовуються медико -генетичне консультування, що може дати прогнив, тобтоймовірність народження потомства з генетичними забоелваніямі. Особливоповинні піддаватися скринінгу:
1. жінки з обтяженим акушерським анамнезом (наприклад у жінки роду дитина з хворобою Дауна, або вадами розвитку).
1. Жінки з обтяженим гінеколоігческім анамнезом (вад розвитку геніталій, порушення менструального циклу, діенцефальні порушення).
1. Родинні шлюби. Часто дають мертвонародження.

Спадкова патологія може бути з високим ризиком (більше 1/10) і зпомірним ризиком (менше 1/10).
Генетичний скринінг здійснюється і під час вагітності.
Пренатальна діагностика різних аномалій розвитку і спадковихзахворювань включає:
1. медико-генетичне консультування
1. УЗД-діагностика
1. Біопсія хоріона дуже важлива в плані виявлення внутрішньоутробної інфекції плоду (особливо при токсоплазмозі, цитомегаловірусної інфекції).
1. Біопсія шкіри плоду (більше в наукових цілях).
1. Хордоцентез (хорда - пуповина) - взяття крові з пуповини плоду. Можено зробити аналіз на резус фактор, інфекцію і т.п. можна провести і лікувальну процедуру: при ізосенсбілізаціі плоду резус-конфлікті, коли є гемолітична хвороба то можна проівзесте ексфузію крові і заміну резус фактора без антитіл. Можна вивчити альфа-фетопротеїн - дає можливість визначити наявність вад розвитку плода. Всі вони мають позитивне і негативне значення. Наприклад при хордоцентезе потрібно пунктіровать черевну стінку, матку і потрапити в судини пуповини, робиться все це за контролем УЗД.

Медико-генетичний центр, Тобольська, 5. Створений Кротова Л.І.
1. спостереження жінок високого ризику і виявлення вагітних високого ризику.
На початку треба уточінть термін, чи відповідає термін станом плоду, в якому він стані. Визначення терміну за формулою Негелі - переви день останньої менструації додати 7 днів і відняти 3 місяці вийде день родов.Средняя тривалість вагітності 284 дні +/- 14.6 дня.
1. Термін вагітності зіставляється з даними фізікального обстеження - зв'язок між размреамі матки і предополагаемим терміном вагітності.
Фізікальне дослідження:
- Вислуховування серцебиття плода яке починається з 22-24 тижнів.
Ультразвукове дослідження - є об'єктивним методом оцінкистану плоду та відповідності розміром плода та терміну вагітності.
Біометрія плоду по біпаріетальному розміром, довжина стегнових кісток. Затаблиць роблять висновок. УЗД використовується для виявлення аномалійрозвитку так як поява вада розвитку має бути виявлено рано (20-21тижнів) для того, щоб вирішити питання про продовження вагітності. Виявленнязадрежкі розвитку плоду, гестаційний вік плоду, виявленнябагатопліддя, локалізація і ступінь зерлості плаценти, обсяг амніотичнійрідини. Визначити плід можна в 4-5 тижнів, в 7-8 тижнів. Перші рухив 11 тижнів (дихальні руху), 19 тижнів - ковтальні руху, 12 -
16 тижнів постійні рухи головою, тулубом, кінцівками. На 25тижні можна бачити поєднання всіх відо рухової активності. Пікрухи плоду спостерігається між 28 і 34 тижнями. До кінця вагітностіактивна рухова функція знижується. Відсутність або значнезниження рухової активності є загрозливим ознакою
(антенатальна загибель плода). Вивчення біофізичного профілю плоду (поданими УЗД, доплерографії - визначення кровотоку в судинах плода, матковоїартерії. Метод полягає в зміні часоти що випускаються УЗ хвиль при їхвідображенні від рухається крові. Разніча між випускаються і відображенимичастотами називається доплеровській частотних зрушення. Є ваожноеклінічне значення - уповільнення кровотоку говорить про хронічної гіпоксіїплоду.
Кардіотокографія. Тести: нестрессовий тест, контрактільний стресовий тест.
Нестрессовий тест - ми спостерігає реакцію серцево-судинної діяльностіплода у відповідь на його рух. У нормі кожен рух плоду супроводжуєтьсядеяким прискоренням її серцебиття (пришвидшення серцебиття). Минаблюаде за плодом протягом 20 нут, за цей час в нормі він здійснює 2руху і ці рухи супроводжуються акцелерацією серцебиття на 15-20ударів на кардіотокограмме, у 99% жінок тест є достовірним іє критерієм благополучного стану плода. Якщо акселерації НЕвідбувається то цей тест є або сумнівним або негативним.
Потрібно повторити тест. Якщо знову ознак немає і немає ознакщо викликають неблагополучний стан плода (відшарування плаценти і т.п). тестповторюють на наступний день, якщо знову немає акселерації то тестнегативний. Вирішується питання про лікування, дострокове пологах.
Контрактільний тест (окситоцинового тест). Проводиться у тих жінок якімали негативний стресовий тест. Внутрішньовенно вводиться 0.5 мл окситоцинуна глюкози одномоментно у відповідь на введення завжди виникає сокращнеіематки і повинно пріосходіт прискорення серцебиття. Якщо є прискорення - ценорма, якщо ні то тест вважається позитивним і вимагає заходів.
Дослідження біохімічного профілю плода. - Дослідження функції плаценти,дослідження стану плода. Найбільш поширеними методами євизначення рівня гормонів та білків вагітних - прогестерон, естріолу,плацентарний лактоген, альфа-фетопротеїн.

Прогестерон - жнескій статевий гормон, стероїдний. Синтезується в яєчникужовтим тілом. Під час вагітності він виробляється жовтим тіломвагітності. Коли формується плацента вона бере на себе функціювироблення прогестерону до кінця вагітності. Це гормон єпротектором вагітності так як головне біологічне властивість його --підтримка нормотонуса маткової мускулатури. Дефіцит прогестеронуспостерігається досить часо, сообенно в ранніх термінах вагітності (можнавизначити за допомогою мазка із задньої стінки піхви). Можна визначитирівень прогестерону в сироватці крові, або визначити прегнандіолу в сечі (метаболіт прогестерону). Рівень прогестерону протягом всієї вагітностімає зростати. Наприклад при ранніх термінах рівень прогестерону 6-7нг/мл, до кінця вагітності до 190 нг/мл.

прогестеронових недостатність на ранніх термінах вагітності вказує назагрозу прерианія вагітності (тонус матки підвищений, матка починаєскорочуватися, плід відшаровується). Лікування - введення прогестерону.
Кількість прогестерону знижене при плацентарної недостатності. Прице зменшена функція плаценти, зменшений стероїдний генез прогестерону.
Якщо зниження від 30 до 80% це говорить про плацентарної недостатності.
Високий рівень прогестерону при великій плаценті, яка може бутипри цукровому діабеті, при багатоплідді.

естріолу. Визначається у сечі або плазмі. Синтезується плаценти, головнимчином з попередників. Рівень залежить від стану плода і цілостівсього фетоплацентарного комплексу. Протягом вагітності естріолг так самонаростає. В 5-8 тижні - 0.3-0.4 нг/мл, в 39-40 тижні 65 нг/мл.

плацентарний лактоген (відкритий в 1961 році) (хоріонічний соматотропін).
Білкової прірди, синтезується сінцітіотрофобластом. Продукція гомронапідвищується зі збільшенням терміну вагітності, що відображає збільшення масиплаценти. У нормі ранні терміни 3 ммоль/л, в кінці вагітності 300-320ммоль/л. Клінічну значимість представляє різке зниження гормону. Призниження на 50% - прогностично загроза для плоду, якщо зменшена на 80% --антенатальна загибель плода.

АФП (альфа-фетопротеїн). - Глікопротеїн, синтезується в жовтковим мішку іпечінки плоду і специфічний для плоду. Визначення цього білка важливо одлявизначення вад. АФП підвищується при:патології ЦНСпри незарощення невральної трубки (spina bifida), через Етоо дефект АФПнадходить у амніотичну рідинапри аномалії розвитку нирок збільшується прямий перехід АФП вамніотичну рідина.
Атрезія шлунково-кишкового тракту - порушення зворотного загарбання ембріональноо бека знавколоплідних вод.
У нормі менше 10 нг/мл. У ранні терміни близько 20 нг/мл, в середині до 50нг/мл, 34-35 тижнів - до 180 нг/мл, в середині знижується до 100/110 нг/мл.
Виражене наростання в 30 тижнів до 250, а в 35 тижнів до 300 - требашукати патологію плоду.

Вивчення АФП і плацентарного лактогену виконується у всіх і у всіхжіночих консультаціях обов'язково. Визначення прогестерону у жінок ззагрозою або обтяженим анамнезом.

фетоплацентарної недостатності.
Весь комплекс досліджень дозволяє встановити діагноз. Страждає мати,плацента і плід. Якщо мати курить, приймає великі дози ліків,алкоголь, наркотики - плацента гине - плід страждає.
Фетоплацентарна недостатність - синдром обумовленийморфофункціональні зміни в плаценті і прдеставляющій собою реакціюплода і плаценти на різні патологічні стани материнськогоорганізму. Ступінь визначається терміном вагітності, тривалістювпливу факторів, станом компенсаторно-пріспособітельноихмеханізмів у системі мати-плацента-плід.

ФПН:
1. первинна (рання) до 16 тижнів. Пов'язана з ембріогенезу, імплантацією, генетичними особливостями, інфекційними факторами, ферментативної недостатністю та ін
1. Вторинна після 16 тижнів, в основному обумовлена впливом факторів на матір.

ФПН може наступити гостро або розвиватися хронічно.
Гостро ФПН виникає при:обширних дефектах плацентипри передчасному відшаруванні
При цьому швидко наступає смерть плоду.
Хронічна ФПН є наслідком ускладненого перебігу берменностінаприклад тривала загроза переривання вагітності, пізній токсикоз (важкі дегенеративні зміни в плаценті, переношування (некрози вплаценті, кальцифікація), екстрагенітальна патологія (цукровий діабет,тиреотоксикоз), серцево-судинні захворювання, захворювання крові і т.п.)хронічний ендометрит, генітальний інфантилізм.
Основні клінічні прояви хронічної ФПН:затримка росту плодазатримка розвитку плодапоява внутрішньоутробної хронічної гіпоксіїпоєднання вище викладених ознак

Методи діагностики:
1. визначення гормональної активності
1. визначення ферментативної активності крові (оксітоціназа, термостабільна лужна фосфатаза, печінкові ферменти).
1. Кардіомоніторное дослідження плоду і проведення тестів.
1. УЗД.
ФПН найчастіше зустрічається при важких захворюваннях екстрагенітальних:серцево-судинні захворюваннязахворювання печінки та нирокзахворювання легеньзахворювання крові

Синдром затримки росту і розвитку плоду. Зустрічається від 5 до 18%.
Визначається - маса тіла плода нижче тієї визначеної маси на 5%. У 1/3дітей є відставання у фізичному і психомоторному розвитку, гіпотрофія
, Дистрофія. Часті причини - внутрішньоутробна інфекція, недостатнєхарчування, куріння, прийом алкоголю матір'ю. Дуже часто розумовийнадоразвітіе.

ЛІКУВАННЯ ФПН.
1. Виключення шкідливих факторів
1. лікування основного захворювання.
Профілактичні заходи у жінки в групі ризику слід проводити 3рази протягом вагітності - перший триместр до 12 тижнів, в 20-23 тижнів,
30-33 тижні - госпіталізація з 2-х тижневим курсом лікування.
Препарати:
1. вазоактивні кошти маточне поліпшують кровообіг - еуфілін, скополамин, трентал знижують периферичний опір, покращують реологічні властивості крові, мікроциркуляцію - токолитики - бета-адреноміметики (партусістен, алупент), сігетін внутрішньовенно крапельно повільно.
1. Корекція коагуляційних розладів: низькомолекулярні декстраны
(реополіглюкін), антикоагулянти (гепарин), антиагреганти (курантил).
Поєднання реополіглюкіну і гепарину крапельно внутрішньовенно.
1. Для поліпшення газообміну і метаболізму плаценти - оксигенотерапія, кокарбоксилаза, вітаміни, залізо, глюкоза внутрішньовенно, оротат калію.
1. УФО околопупочной області, ГБО.
Відсутність ефекту від терапії ставить питання про дострокове пологах.
Метод вибору в даному випадку - плановий кесарів розтин.