Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ЛЕКЦІЯ № 20.
ТЕМА: перитоніт і сепсис після кесаревого розтину.
Перитоніт після кесаревого розтину зустрічається в 4.6 - 7% випадків.
Летальність від перитоніту і сепсису після кесаревого розтину становить 26
- 45%. Розвиток перитоніту зумовлює інфікування черевної порожнини (відускладнень кесаревого розтину - хоріонамніоніт, ендометрит, нагноєння шва,гострі запальні процеси в придатках, інфекції прониклигематогенним або лімфогенним шляхом - при паратонзіллярном абсцесу, приабсцесі м'яких Танею, пієлонефрит).
Фактори ризику розвитку сепсису і перитоніту - близькі по клініці і тактикуведення:гострі інфекційні захворювання при вагітностіхронічні інфекційні захворювання й існуючі вогнища хронічноїінфекції.
Всі вагінози (неспецифічні) і специфічні кольпіти.
Вік: молодше 16 і старше 35 років.
Тривалий безводний період (більше 12 годин), то є несвоєчаснекесарів розтин.
Часті вагінальні дослідження (більше 4).
Перитоніт після хоріонамніоніта або ендометриту в пологах.
КЛАСИФІКАЦІЯ перитоніту.
За характером ексудату: фібринозний, гнійний, серозний.
За поширеністю: місцевий обмежені і дифузний (тотальний)перитоніт.
За стадіях: реактивний (утворення ексудату), токсичний (придушеннявсіх захисних властивостей організму, порушення гемодинаміки), термінальний
(поліорганна недостатність).
За Сєрову виділяють три варіанти перебігу перитоніту після кесарева розтину:
1. інфцірованіе очеревини відбувається під час операції (хоріонмніоніт, тривалий безводний проміжок, обсемінація навколоплідними водами).
1. Парез кишечника (через його стінку йде масивне проникнення мікроорганізмів в черевну порожнину і її інфікування). Сєров: якщо парез наростає, то кишкова паличка легко проходить бар'єри.
1. У 90% випадків перитоніт розвивається через неспроможність швів на матці. Причини - різні збудники - часто асоціації гноєрідної флори з бактероїди та ін
ПАТОГЕНЕЗ. У перші 30-40 годин від початку захворювання розвиваєтьсязапалення очеревини: набряк, лейкоцитарна інфільтрація, десквамація епітелію,порушення периферичного кровообігу, накопичення гістаміну, серотоніну,недоокислених продуктів що призводить до ацидозу, до збільшенняпроникності, але судинні порушення формується не завжди. Ексудатносить запальний характер, її утворенню сприяє патологічнареакція очеревини і порушення кровотоку, які призводять до збільшенняосвіти транссудату, скупчення рідини в порожнистих органах. У тканинахрозвивається дегідратація, так як вся рідина йде в порожнисті органи і вочеревину. Транссудація переважає над всмоктування. Через 48-72 годин. Упроцес більш глибоко вовлекаеются тканини (атрофія, дистрофія), розпадбілків, ферментів, метаболітів, вітамінів що призводить до різкого зниженнятонусу м'язової тканини, що веде до парези кишечника. Розвиваєтьсяпаралітческая непрохідність кишечника.
Посилюється симптомокомплекс інтоксикації, страждає мікроциркуляторномурусло (кортико-стероїдний викид збільшується і знижує запалення).
Збільшення тонусу судин призводить до розкриття артеріовенозних шунтів, щопризводить до зниження оксигенації і перфузії всіх органів, гіпоксії і некрозутканин.
Важливий інтоксикаційний синдром, порушення моторики. Клінічні форми:
1. ранній перитоніт - інфекція проникає через рану з матки (спостерігається у 30%) з-за хоріонамніоніта. Прояви перитоніту спостерігаються на 1-2 добу після операції. Важкий інтоксикаційний синдром, гіпертермія, виражена тахікардія, важкий стан. Може бути енцефалопатія за рахунок набряку головного мозку, яка проявляється адинамією, затормаженностью, або ейфорією. Також спостерігається парез кишечника
(здуття, відсутність перистальтики, але симптомів подразнення очеревини немає або, слабо виражені). Погіршується загальний стан, з'являються симптоми парезу кишечника на 4-5 добу: блювання, сухий язик, тахікардія, гиповолемия, бурхливий розвиток септичного шоку.
1. Зустрічається у 15%. Захворювання починається на 3-4 день. Ведучий симптом - парез кишечника, що переходить у паралітичну непрохідність; субфебрилітет, помірна тахікардія, періодична спрага, здуття живота, погане відходження газів, і т.д. жінка може ходити, але парез наростає, також наростає зачарував слабкість, задишка, анемія, може бути рідкий стілець
(септичні проноси). До 7-9 дня з'являється сойка паралітческая непрохідність. Плюс симптоми перитоніту.
1. Пізній перитоніт. На 4-9 добу через неспроможність швів на матці.
До 4 доби після операції може бути все нормально, проте може зберігатися підвищена температура, приєднується тахікардія, болючість матки (особливо в нижньому сегменті), симптом Щоткіна-
Блюмберга в області рубця і нижнього сегмента, напруження м'язів живота невиражені. Така ситуація триває кілька днів і формується дифузний розлитої перитоніт, який супроводжується симптомами інтоксикації, парезу кишечника.
Матка: цервікалний канал завжди повинен бути бужірован для відтоку під часоперації так як є глибока інфільтрація лейкоцитами нижнього сегмента ішийки матки. У перші дні немає тенденції до зменшення цервікального каналу
(він відкритий на 1.5-2 пальця або проходимо за внутрішній зів, за внутрішнімзівом знаходиться валик - ущільнення, можуть бути виявлені не заможнішви). При перитоніті дотримуються тривалі, яскраві, червоні виділення, до 9дню може бути відторгнення кетгутових ниток. Перитоніт після кесаревогоперетину виникає у 90% жінок у яких був хоріонамніоніт або ендометрит.
Неспроможність швів: спочатку відзначаються явища місцевого перитоніту, такяк plica vesico-uterina прикриває шов на матці.
Методи діагностики (крім клінічних симптомів).
1. УЗД (перевіряють стан стінок матки, можна знайти скупчення згустків крові в матці, лохії, спазмированной цервікальний канал, помірна інфільтрація в області шва. Ви можете знайти лохіометра, гематометра).
1. Динамічне спостереження за хворою (погодинний спостереження).
1. ЕКГ (порушення живлення міокарда, тахікардія, екстрасистолія)
1. розгорнутий клінічний аналіз крові. Щодня наростає токсична анемія із зниженням гемоглобіну, еритроцитів появою Анізія і пойкилоцитоз, знижується кольоровий показник, високий лейкоцитоз не характерний, а характерне збільшення паличкоядерних, лімфоцитів, токсична зернистість нейтрофілів, висока ШОЕ (55-70 мм/год).
1. Сеча - нирковий синдром, так як із-за інтоксикації відбувається порушення функції нирок - зниження погодинного діурезу (в нормі 50-60 мл), зниження питомої ваги, поява формених елементів крові в сечі: лейкоцити -
10-15, еритроцити, циліндри, слиз, мікроби. Так як часто перитоніт поєднується з гестозом то треба порівнювати вміло інтерпретувати результати.
1. Біохімічний аналіз крові: гіпопротеїнемія (до 40 г/л), зниження альбумінів, пригнічення електролітного балансу: гіпокаліємія, гіпонатріємія, зменшення іонів хлору, кальцію, пригнічення функції печінки
: підвищення АСТ, АЛТ, сечовини, креатиніну. Також страждає підшлункова залоза.
ПРОГРАМА ТЕРАПІЇ.
Діагностика завжди запізніла, втім як і лікування. Розроблена тактикахірургічного лікування (з видаленням матки, так як це первинне джерелоперитоніту). Оперують найбільш часто на 9-15 день, на 4-6 день оперуютьрідко. Потрібно оцінювати ступінь тяжкості за прогресування симптомів.
ЛІКУВАННЯ.
1. Хірургічне втручання. Чим раніше розпочато хірургічне лікування після постановки діагноз перитоніт, тим менше органних порушень буде спостерігатися після операції. Видалення органу як вогнища інфекції (матка при перитоніті після кесарева розтину) є етіологічно спрямованим.
Видаляють матку з трубами, яєчника як правило залишають, якщо немає в них запальних явищ. Екстирпація матки, частіше проводиться ніж ампутація. Нижній сегмент близький до шийки матки, тому проводять надпіхвова екстирпацію матки з видаленням маткових труб з ревізією органів черевної порожнини.
1. Антибіотикотерапія: цефалоспорини та антибіотики діють на грамнегативні мікроорганізми - гентаміцин в максимальних дозах, краще внутрішньовенно. Препарати метронідазолового ряду - метрагіл внутрішньовенно
(діє на грамнегативну флору, грибкову флору). Спектр чутливості мікроорганізмів до антибіотиків треба робити обов'язково.
1. Лікування та купірування інтоксикаційного синдрому. Інфузійна терапія препаратами, що мають дезінтоксикаційним властивостями: реополіглюкін, лактасол, колоїдні розчини. Введення розчинів покращує стан хворої. Також призначають препарати підвищують онкотичного тиск крові
- плазма, амінокровін, білкові препарати, розчини амінокислот.
Кількість рідини 4-5 літрів. Терапія проводиться під контролем діурезу.
1. Відновлення моторики кишечнику: вся інфузійна терапія кристалоїдних розчинами, антибіотиками покращують моторику. Також використовують засоби стимулюють перистальтику кишечнику (очисні, гіпертонічні Кліз), від нудоти кошти, прозерин підшкірно, внутрішньовенно; оксібаротерапія). Перші 3 доби повинна проводиться постійна активізація моторики кишечнику.
1. Протианемічну терапія - дробове переливання крові (краще теплу донорську кров), антианемічні кошти.
1. Стимуляція імунітету - застосування імуномодуляторів - тімолін, комплекс, вітаміни, УФО крові, лазерне опромінення крові.
1. Важливий догляд та боротьба з гіподинамією, парентеральне харчування, потім ентеральне повноцінне харчування - висококалорійне, вітамінізоване - курага, сир, родзинки, молочні продукти. Боротьба з гіподинамією полягає в проведенні дихальної гімнастики, ранньому повертанні в ліжку, масажі.
Сепсис після пологів та після кесаревого розтину.
Сепсис може бути двох видів: септикопіємії, септицемія (без метастазів).
Септицемія: фібрільний процес з ознобами, що чергується із загальною слабкістю,проливними потам, тахікардією, підвищенням температури, задишкою, погіршеннямзагального самопочуття. Позитивні симптоми з боку кишечнику. З'являютьсяболі в суглобах, м'язах. Джерелом сепсису є матка. Може бутисептичний шок - загальний (генералізований вазоспазм), порушення перфузії ворганах мішенях (легені, нирки, серце, та ін.) до 90% хворих гине.
септикопіємії: сепсис що протікає з метастазами інфекції. Це як бидругий ФЗА процесу. Таким чином септикопіємії не може бути безсептицемії. Метастазують колонії збудників гематогенним шляхів.
Формуються осередки в м'яких тканинах, нирках (карбункул, абсцес нирки,абсцес печінки і т.д.). Приєднується вся клініка общеорганних порушень.
