Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

ЛЕКЦІЯ № 17.
ТЕМА: пологової травми.
Розрив матки.

Розрив матки під час вагітності та в пологах є важкоюпроявом акушерського травматизму. Частота його coставляет 0,015-0,1% відзагальної кількості пологів. Висока летальність при розриві матки - 12,8-18,6%. Цепов'язано з великою травмою, масивною крововтратою, шоком, гнійно -септичними ускладнення що вимагає завжди кваліфікованогохірургічного втручання, цілеспрямованих реанімаційних заходів татривалої інтенсивної терапія.

Класифікація розривів матки, розроблена Л. С. Персіаніновим в 1964р., в даний час уточнена і змінена М.А. Репіно з урахуваннямособливостей сучасного акушерства.

1. За патогенезу.

Мимовільний розрив матки: 1) при морфологічних змінахміометрія; 2) при механічній перешкоді народженню плоду; 3) при поєднанніморфологічних змін міометрію і механічної перешкоди народженнюплоду.

Примусовий розрив матки: 1) чистий (при родоразрешающіх піхвовихопераціях, при зовнішній травмі); 2) змішаний (при різних поєднанняхнасильного фактора, морфологічних змін міометрію, механічногоперешкоди народженню дитини). 2. За клінічним перебігом. Ризик розривуматки. Загрозливий розрив матки. Доконаний розрив матки. 3. За характеромушкодження. Неповний розрив матки (не проникає в черевну порожнину).

Повний розрив матки (що проникає в черевну порожнину). 4. За локалізацією.

Розрив в нижчому сегменті матки: 1) розрив передньої стінки; 2) бічнийрозрив; 3) розрив задньої стінки; 4) відрив матки від піхвових склепінь.

Розрив в тілі матки: 1), розрив передньої стінки, 2) розрив задньоїстінки. Розрив у дні матки.

Практична значущість викладеної класифікації диктує необхідністьвиділення групи ризику по виникненню розриву матки. Її формують:

- вагітні з рубцями на матці після перенесеного кесарева розтину,консервативної міомектомії, перфорації матки під час штучногоаборту;

- вагітні з обтяженим акушерським анамнезом (багато разів, що маликілька абортів, ускладнене протягом послеабортной періоду);

- вагітні і породіллю, погрожували по клінічному невідповідності міжголовкою плоду і тазом матері (великий плід, вузький таз, неправильнівставляння голівки плоду, гідроцефалія плоду);

- вагітні з багатоплідністю, багатоводною, поперечним положенням плода;

- породіллі з аномаліями родової діяльності і необгрунтованимзастосуванням родостімулірующей терапії.

До особливостей розривів матки на сучасному етапі належить зменшеннячастоти мимовільних розривів матки в силу механічних причин. Рідкозустрічаються насильницькі розриви (груба травма, неграмотне проведенняакушерських втручань, недоречне застосування родостімулірующіх коштів).
Однак дорослі роль розривів матки, зумовлених рубцеві зміни їїстінки. Це пов'язано з наростанням частоти операції кесаревого розтину до 9 -
10% в нашій країні і до 20% за кордоном, великою кількістю абортів,нерідко ускладнюється перфорацією матки, в запальним процесом матки,а також зі збільшенням числа консервативно-пластичних операцій при міомі умолодих жінок.

Етіологія і патогенез. Структурні зміни матки злізе розглядатияк факторів, що привертають, а механічне перешкода - як фактор виявляє. Від взаєминицих чинників, переважання того чи іншого залежить клініка розриву матки.

За теорією Бандл, розрив матки є наслідком перерозтяження їїнижнього сегмента, пов'язаного з наявністю з наявністю механічногоперешкоди для проходження голівки плоду (звуження тазу, великий плід,гідроцефалія, неправильні вставляння голівки плоду, неправильні положенняплоду, рубцеві зміни шийки матки або піхви, екзостоз,фіксовані в малому тазу пухлини яєчників або матки).

Гістопатіческій характер розривів обумовлений неповноцінністю міометріяпри рубцях на матці, інфантилізм, вади розвитку, пошкодженнях міометріяпри абортах, при метроендометрітах.

В останні роки виділяють нові чинники, названі "біохімічноїтравмою матки і ". Такий стан виникає при затяжних пологах,дискоординована родової діяльності, коли внаслідок порушенняенергетичного метаболізму, накопичення недоокислених з'єднань м'язстає в'ялою і легко рветься.

Клініка і діагностика. Клініка розриву матки завищить від причини,що приводить до розриву, стадії, локалізації, характеру ушкодження. Нашвидкість і тяжкість розвитку геморагічного шоку (основна причина загибеліхворих) впливає фон, на якому настав розрив матки:супутні хронічні захворювання паренхіматозних органів, токсикозивагітних, виснаження фізичних і духовних сил породіллі, приєднанняінфекції.

Клініка загрозливого розриву матки.

Механічний розрив матки, описаний Бандл, називається типовим іхарактеризується такими симптомами: породілля дуже неспокійна, кричить відболю, що майже не зменшується між переймами, обличчя гиперемировано івисловлює переляк. Тахікардія, температура дещо підвищена, язик сухий.
Сутички бурхливі, що приймають характер потуг. Матка між сутичка нерозслабляється, витягнута, контракціонное кільце розташовується на рівніпупка, або вище матка має незвичайну форму пісочного годинника, пальпаторнонапружена, болюча в нижніх відділах, круглі зв'язки різко натягнуті.
Частини плоду, як правило, прощупати не вдається. Серцебиття плодувимірюється або відсутній. Є набряк зовнішніх геніталій внаслідокущемлення передньої губи шийки матки, що через недосвідченість лікаря може бутирозцінено як неповне розкриття. Родова пухлина на голівці плоду різковиражена, у зв'язку з чим ускладнене визначення характеру вставлянняголовки.

Широке використання в даний час анестезіологічного допомоги упологах і спазмолитических препаратів може призвести до запізнілою діагностицізагрозливого розриву матки, так як симптоматика розриву стаєнечіткою. Тому підставою для діагнозу загрозливого розриву матки повинніслужити ознаки диспропорції між плодом та тазом матері, фактори ризикунеспроможності матки.

Діагностика загрозливого розриву матки гістопатіческого характеру принаявності рубця на матці істотно полегшується знанням факту операції тастану рубця на підставі анамнезу. Ознаки неповноцінного рубцянаступні:

- кесарів розтин проведено менш ніж за 2 роки до справжньоївагітності;

- післяопераційний перебіг з лихоманкою;

- нагноєння швів передньої черевної стінки в післяопераційному періоді;

- рубець після корпорального кесарева перетину;

- наявність болю в животі і мізерні кров'янисті виділення задовго допологів, діагностика полегшується за допомогою УЗД.

У пологах характерними ознаками є: 1) болі в областіпісляопераційного рубця, на матці або в низу живота, що зберігаються позасутички; 2) хворобливість усього рубця матки або його ділянок, витончення,наявність ніш; 3) занепокоєння породіллі, не адекватне силі сутички; 4)неефективність родової діяльності; 5) поява непродуктивних потуг привисокостоящей голівці.

Клінічні прояви загрози розриву матки при інших структурнихзміни стінки аналогічні таким при розривах по рубцю. У такихвипадках розриву матки передують слабкість родової діяльності,що є функціональним відображенням морфологічних змін матки,родостімуляція (особливо небезпечне внутрішньовенне крапельне введення окситоцинуі необгрунтоване призначення родостімуляціі).

Клініка вчинила розриву матки.

При типовому розрив матки наступає "затишшя" після бурхливої клінічноїкартини: сутички раптово припиняються, болю вщухають. На очах міняютьсяформа живота, контури матки (неправильна форма), поступово розвиваєтьсяздуття кишківника, живіт стає болючим, особливо в нижніх відділах.
При повному розриві матки і вигнанні плода в черевну порожнину легкопальпуються його частини, плід стає рухомим, фіксована головкавідходить догори. Поряд з плодом може прощупуються скорочена матка.
Серцебиття плоду зникає. Наростають симптоми шоку і aнeміі в результатікровотечі.

У патогенезі шоку при розриві матки має значення крововтрата, больовийі травматичний компоненти. Кровотеча може бути зовнішнім, внутрішнім ікомбінованим. При неповних розривах утворюється подбрюшінная гематома,розташована збоку від матки, зміщується її догори і в протилежнусторону. У деяких випадках гематоми поширюються далеко вгору,захоплюючи принирковий область. При цьому гематома пальпується якхвороблива пухлина тестоватой консистенції, з нерівними контурами,зливаються зі стінками таза.

Посилення кровотечі пов'язано з гіпотонічним станом матки ірозвитком синдрому ДВС. Крововтрата може бути відразу дуже значною іпризводити до швидкої смерті хворий. Найчастіше крововтрата і геморагічний шокнаростають повільно, оскільки джерелом кровотечі нерідко єсудини невеликого калібру, які живлять дану ділянку матки. Рідше джереломкровотечі є маткова артерія або її гілки.
Розрив матки може настати в кінці пологів, симптоми його при цьому можутьвиявитися стертими. Запідозрити розрив матки допоможуть наступні симптоми:кровотеча в процесі пологів неясного походження, ознаки гіпоксіїплоду, погіршення стану породіллі відразу після народження дитини. У цьомувипадку слід зробити ручне обстеження порожнини матки. З метоювиключення розриву матки цю операцію необхідно також провести післяплодоразрушающіх операцій, комбінованого акушерського повороту плоду,після пологів у жінки з рубцем на матці. Клінічні ознакивчинила розриву матки по рубцю наступні: 1) швидке наростаннящо мали місце болю в рубці і болючість; 2) кров'янисті виділення зпіхви; 3) приєднання болів і 'відчуття тяжкості в епігастрії, нудота,блювота 4) короткочасне непритомний стан, невеликий парез кишечника,невиразні симптоми подразнення очеревини; 5) зміна серцебиття плоду.

Клінічна картина може бути не обтяжена шоком і анемією у разіобмеження розриву областю старого рубця або може бути стерта за рахунокспайкового процесу в області рубця, при цьому мають місце тільки невеликіболю в низу живота.

Лікування розриву матки залежить від стадії процесу (загрозливий абовчинені), але завжди - це негайне чревосеченіе.

При наявності рубця на матці тактика єдина - негайне чревовосеченіе,оскільки неможливо достовірно розмежувати клініку загрозливого івчинила розриву. Попередньо проводять зняття скорочувальноїдіяльності матки.

При розриві матки механічного генезу лікарська тактика кількарозрізняється при загрозливому і зробив розрив матки. Так, при загрозірозриву матки завдання лікаря полягає в попередженні настання розриву,що досягається такими способами:

- негайним зняттям скорочувальної діяльності матки. З цією метоювикористовується інгаляційний наркоз фторотаном, який повинен бутидосить глибоким (передозування фторотан може спровокуватиатонічних маткових кровотеч);
- Терміновим абдомінального розродження шляхом кесаревого розтину або шляхомплодоразрушающей операції (при мертвому плоді або сумнівної йогожиттєздатності) у разі наявності умов для її проведення.

Лікування вчинила розриву матки складається з одночасноговиконання наступних заходів: 1) оперативного втручання 2)адекватного анестезіологічного посібника, 3) інфузійно-трансфузійноїтерапії, адекватної крововтрати і тяжкості стану хворої, 4) корекціїпорушень гемокоагуляції.
Оперативне втручання проводиться негайно після постановки діагнозу звикористанням ендотрахеальної наркозу з ШВЛ. Мета хірургічноголікування:а) усунення джерела кровотечі, б) відновлення порушених травмоюанатомічних співвідношень, в) ліквідація вхідних воріт для впровадженняінфекції в черевну порожнину і заочеревинного простору. Виробляється тількинижня серединна лапаротомія, з черевної порожнини видаляють плід, послід і здопомогою електровідсмоктувачі кров і навколоплідні води, визначають характерпошкодження і виробляють гемостаз.

Обсяг операції строго індивідуальний і вибирається в залежності від тяжкостістану хворої, локалізації ушкодження, розмірів ушкодження, наявностіінфекції і т.п. При відсутності протипоказань і наявності відповіднихумов слід прагнути до збереження менструальної і репродуктивноїфункції.

Мінімальний обсяг операції-ушивання розриву. Вдається виконати принаступних умов: відсутності ознак інфекції, нетриваломубезводному проміжку, наявності свіжого лінійного розриву (особливо постарому рубцю), збереження скорочувальної здатності матки. Попередньокраї рани освіжають.

Розширення обсягу операції до надпіхвова ампутації матки або її екстирпації необхідно при наявності великої рани з рваними розтрощеною краями, складного ходу розриву, значного крововиливу в стінку матки,

Максимальний обсяг операції-екстирпація матки - вибирається у випадках:грубих пoвpeждeній нижнього сегмента, переходу розриву на шийку матки,відриву матки від склепіння піхви, перитоніту. Додатково до екстирпаціїматки проводиться дренування заочеревинного простору при великихгематомах, що доходять до принирковий області, і черевної порожнини після їїретельної санації при перитоніті.

При всіх операціях з приводу розриву матки доцільно залишати вчеревної порожнини ніпельні дренажі для введення антибіотиків.

Адекватне анестезіологічне допомогу необхідно надавати на всіхетапах: під час транспортування хворого, під час ручного обстеженняпорожнини матки при підозрі на розрив матки - і продовжити його припідтвердження діагнозу розриву матки. При змінюється комбіноване загальнезнеболює.

Інфузійне-трансфузійна терапія адекватна крововтрати і тяжкості стану хворої. Проведення корекції порушень гемокоагуляції.

Розриви шийки матки (РШМ).

Частота РШМ становить 25% серед всіх ускладнень пологів. РШМ вимагаютьзашивання, оскільки за цим може послідувати: безпосередньо післярозриву - кровотеча (іноді рясне), а у віддалені терміни - цервіцит,поширення запалення на внутрішні геніталії, освіта ектропіоншийки матки, ерозії та інших передракових захворювань.

Етіологія і патогенез. РШМ можуть бути мимовільними при звичайнихспонтанних пологах та насильницькими при форсованому або оперативномупологах у разі неповного розкриття маткового зіву.

Групу ризику становлять вагітні та породіллі за наявності: великого плода, розгинальних вставлений голівки плоду, переношеної вагітності, широкого плечового поясу і тазового передлежання плоду; при стрімких пологах, дістоціі шийки матки ; морфологічних зміни в тканинах шийки у випадках тривалого притисненняголовкою плода при клінічно вузькому тазі інфантилізмі у літніх первісток при запальних процесах рубцевих зміни після оперативних втручань на шийці
(діатермокоагуляція, діатермоекцізія, хірургічесакіе ампутація шийки,пластичні операції з приводу нориць, старих розривів) передлежання плаценти.

КЛАСИФІКАЦІЯ.
Виділяють 3 ступеня РШМ з одного або з обох сторін:
1 ступінь - розрив довжиною до 2 см, 2 ступінь - розрив довжиною більше 2 см іне доходять на 1 см до піхвового склепіння, 3 ступеня - розрив, що доходитьдо склепіння або захоплюючий склепіння.
За формою РШМ в більшості випадків бувають лінійні, відповідніпоздовжньої осі, а по розташуванню - бічні, одно-або двосторонні.

КЛІНІКА І ДІАГНОСТИКА.
Основна ознака РШМ - кровотеча з родових шляхів різної інтенсивностіпри добре скоротилася матці. Остаточний діагноз встановлюється післяогляду шийки матки в дзеркалах: після завершення послідовно періоду, придотриманні правил АСЕПтики й антисептики, без попередньогознеболення проводиться послідовний огляд шийки матки за годинниковоюстрілкою. Огляд здійснюють шляхом поперемінного накладення на краю зівагемороїдальних або кульових щипців, розтягуючи ними краю зіва.
ЛІКУВАННЯ.
Полягає в ушивання розривів 1-3 ступеня окремими кетгутовимі швами
(кетгут № 3-4), не захоплюючи при цьому слизову цервікального каналу.
Перший шов накладається вище вершини розриву, чоби лігіровать кровоточитьсудину. Далі шви мають у своєму розпорядженні зверху вниз на відстані 1.5 - 2 см, вколо істрель робиться на відстані 1 - 1.5 см від краю розриву.
Профілактика РШМ полягає в раціональному веденні пологів (застосуванніспазмолітиків, регуляція пологової діяльності) і грамотному оперативномупологах.