Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
анестезіології та реаніматології
Лекція № 1 ендотрахеальний наркоз.
Ендотрахеальний наркоз є найпоширенішим у світі видоманестезії. Оскільки цей вид знеболювання має явні переваги передіншими видами анестезії. Завдяки цьому виду знеболювання сталоможливим широко оперувати на органах грудей (операції на легенях, серці,стравоході і т.д.)
Цей вид анестезії розвивався повільно, поволі і лише до 50-их рр.. 20століття цей вид анестезії став ведучим.
ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ендотрахеальний НАРКОЗА
Парацельс (1493-1541) вперше ввів трубку в трахею гине, людині і здопомогою шкіряних хутра розправив легкі і врятував людини, як видно,в стані гострої серцево-дихальної недостатності.
Андре Везалий (1514-1564) в експерименті довів перевагиендотрахеальної наркозу, використовуючи введення трубки в трахею тваринам зрозкритою плевральної порожниною
У 1788 англійський хірург Кельн винайшов спеціальну трубку, яку застосовувавпри порятунок потопельників на Темзі. Таким чином, йому вдалося врятуватикілька потопельників, які гинули, перш за все, від дихальноїнедостатності.
У 1871 році німецький хірург Тренделенбурга винайшов трубку з манжеткою, тобтозробив дихальні шляхи при ендотрахеальної наркозі герметичними (щозапобігає саме грізне ускладнення масочний і ендотрахеальноїнаркозу - аспірацію).
Сучасний розвиток ендотрахеальний наркоз отримав тоді, коли відомийканадський анестезіолог Гріффіт в 1942 році, вперше застосував міорелаксанти.
Оскільки тільки при їх застосуванні можлива повноцінна ендотрахеальнийанестезія. Бурхливий розвиток ендотрахеальний наркоз отримав в 50-х року,цьому сприяли радянські хірурги: Купріянов, Вишневський та ін
ГОЛОВНІ ПЕРЕВАГИ ендотрахеальний НАРКОЗА
Ендотрахеальний наркоз допомагає боротися з гострої серцевої і дихальноїнедостатністю, оскільки навіть задовільний виведення вуглекислоти тавведення кисню дозволяє позбутися від гіпоксії.
1. Можливість здійснення точного дозування. Точна дозування залежить, звичайно ж, перш за все, від випарника, але тому що навіть у закритому контурі частина наркотичної речовини видаляється в атмосферу, то неможливо підтримувати постійну певну концентрацію наркотичної речовини.
1. Можливість у дуже короткий час, тобто протягом декількох секунд міняти хвилинний об'єм вентиляції та змінювати в будь-яких межах газовий склад крові. Це важливо тому що якщо, наприклад, у хворого легенева вентиляція недостатня і якщо хворий перебуває на спонтанної вентиляції то треба вводити дихальні аналептики, але, звичайно ж, ніякої дихальний Аналептики ніколи не дасть можливість збільшити хвилинну вентиляцію в достатніх межах, а ендотрахеальний наркоз дозволяє це зробити за лічені хвилини . NB: дихальний обсяг складає 500 мл, хвилинна вентиляція легень становить 6-8 л, мінімум кисню в дихальній суміші становить 20%
1. Можливість забезпечення хорошої прохідності дихальних шляхів протягом усього анестезії. На відміну від масочний наркозу, при якому заважає мова
(при розслаблення м'язів западає корінь язика і повністю перекриває верхні дихальні шляхи від нижніх)
1. Можливість забезпечення герметичності при якій неможлива аспірація.
Навіть якщо вміст шлунка потрапить в ротову порожнину воно ніколи не потрапить в легені.
1. Можливість забезпечення гарної оксигенації і запобігання легеневих ускладнень в післяопераційному періоді забезпечує можливість гарної санації трахеобронхіального дерева. Звичайно якщо оперується хворий зі здоровими легкими така проблема не виникає, але у хворих з абсцесом легені, трахеобронхіту і особливо з бронхоектатичної хворобою при операції гнійна мокротиння заливає трахеобронхіальне дерево, внаслідок чого просвіт трахеї може бути закрито більше ніж наполовину. Для санації вводять катетер, приєднують до відсмоктування, через трубку також можна вводити бікарбонат натрію для розрідження мокротиння. Такі дії при масочний наркозі виконати неможливо.
1. Переваги, без яких неможливо оперувати на грудній клітці: можливість застосування м'язових релаксантів можливість застосування довгостроково ШВЛ
М'язові релаксанти з анестезіологічної точки зору, перш за все, даютьможливість зменшити кількість наркотичної речовини. Частина хворихраніше гинули при масочний наркозі від токсичного ураження печінки інирок. Ідеальних наркотичних речовин немає, хоча закис азоту близька доідеальному. Раніше були змушені давати наркоз на рівні 3-й хірургічноїстадії, бо треба було досягти повного розслаблення м'язів.
М'язові релаксанти самі по собі дають розслаблення скелетних м'язів, тобтодозу наркотичної речовини треба зменшити до дози при якій вимикаєтьсясвідомість і настає знеболення, чого можна досягти вже на 1-й стадії.
Застосування м'язових релаксантів дозволило зменшити ускладнення, пов'язані зтехнікою операції тому хірург має можливість спокійно працювати. Т.ч.зменшилося число ускладнень пов'язані з неспроможністю швів (тому щорозслаблені м'язи травмуються у меншій мірі) що дуже важливо приоперація на порожнистих органах (при неспроможності швів виникає розлитоїперитоніт при якому дуже висока смертність).
+6. Можливість застосування ШВЛ не вимагає доказів тому можназабезпечувати будь-який рівень оксигенації видалення вуглекислоти
NB: самої ідеальне напруга кисню в артеріальній крові 100 мм.рт. ст. Якщо потрібно вище підтримувати, то така можливість існує.
Ідеально напруга вуглекислоти в артеріальній крові складає 35-45 мм.рт. ст.
Людський організм в будь-якій ситуації краще почуває себе, якщопідтримувати стан фізіологічного гомеостазу.
ОСНОВНІ ЕТАПИ ПРОВЕДЕННЯ ендотрахеальний НАРКОЗА (етапи не потрібно плутати зкомпонентами ендотрахеальної наркозу).
1. Корекція гомеостазу для чого потрібно виконати повне клінічне та біохімічне обстеження
1. Премедикація - медикаментозна підготовка до наркозу. Хворий перед операцією повинен бути максимально спокійний і не цікавитися своєю подальшою долею. Ввечері перед операцією призначають снодійні тривалої дії, як правило, це барбітурати. Оскільки під час операції підвищується рівень гістаміну в тканинах і крові, то обов'язково в премедикацію потрібно включити антигістамінні засоби. Обов'язково треба дати транквілізатори (якщо перекласти з латинської мови, то транквілізатор означає блаженство духу). Ідеальних транквілізаторів немає, але якщо добре підібрати і дати під час транквілізатор, то анксіолітичний ефект хороший. Не менш ніж за 1 годину до операції дану схему повторюють. У премедикацію на операційному столі входять наркотичні анальгетики (промедол, фентаніл, омнопон тощо) і обов'язково атропін, тому що сама інтубація, барбітурати так чи інакше активують вагус, що може призвести до порушень ритму серця аж до вагусних зупинки серця (атропін вводиться внутрішньовенно в дозі 0.5 мл безпосередньо перед наркозом).
1. Далі приступають до вступного наркозу. Дуже важливо вибрати відповідний препарат. Так, наприклад, використовувати ефір для вступного наркозу не можна тому що він подразнює дихальні шляхи, викликає збудження що веде до стану стресу. Найбільш широко використовуються барбітурати внутрішньовенно
(гексеналу, тіопентал) тому саме вони забезпечують спокійно засинання близьке до фізіологічного сну. Можна також використовувати сомбревін, калліпсол. Але треба пам'ятати що барбітурати різко пригнічують дихання. Після того, як настане стадія хірургічна барбітурової сну потрібно вводити міорелаксанти тому інтубація можлива тільки при гарній релаксації. Ні в якому разі не можна робити навпаки: якщо ввести міорелаксанти до настання сну, то у хворого залишиться стан стресу тому він нічого сказати не може і задихається. І коли настає повна релаксація мускулатури, перш за все, жувальної можна приступати до інтубації та підключення до ШВЛ з підключення препарату для підтримки наркозу.
УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ендотрахеальний НАРКОЗА
Перед тим як викласти ускладнення ендотрахеальної наркозу необхіднонагадати види гіпоксії:
1. Гіпоксична гіпоксія. Саме по собі назва говорить про те що вдихає повітрі мало кисню. Найчастіше вона виникає тоді, коли ми даємо мало кисню в суміші. Найчастіше така ситуація виникає у разі використання закису азоту (ідеальне максимальне співвідношення 3 до 1), якщо анестезія є недостатньою і анестезіолог збільшує частку закису азоту більш 80% то обов'язково розвивається гіпоксична гіпоксія. У житті гіпоксична гіпоксія виникає при підйомі в гори.
1. Геміческая гіпоксія. Частіше буває при масивної крововтрати, коли мало гемоглобіну. Зазвичай лікується вона переливанням крові і ШВЛ.
1. Циркуляторної гіпоксія. Найчастіше виникає при серцево-судинної недостатності, коли кров не доходить до мікроциркуляторного русла.
Найчастіше це буває при гіпотензії, коли не підтримується нормальне капілярний тиск і природно кисень не доходить до клітин.
1. Гістотоксіческая гіпоксія виникає при різних отруєннях. У анестезіологічної практиці це пов'язано з передозуванням того чи іншого наркотичної речовини.
Ускладнення:
Ускладнення пов'язані з інтубацією:здавалося б, інтубація проста процедура, але, на жаль, є ряд людей зособливостями анатомо-фізіологічного будівлі: погано розгинається голова,погано виводиться щелепу, короткий надгортанник і при інтубації навіть уумілих руках не видно голосова щілина. І на жаль, до цих пір частинахворих гине від невдалої інтубації. У таких випадках необхідно покликатина допомогу більш досвідченого лікаря. Якщо не справиться то необхідно виконатитрахеостомії., чи можна врятувати людину дифузійним диханням: простийголкою проколюють трахею, з'єднують трубочку з голкою і потоком кисню.
Мається на увазі, що навіть якщо людину не дихає, ми йому забезпечуємодифузію кисню що безпечно протягом півгодини. Так як оксигенаціявідбувається добре, але вуглекислота накопичується в смертельній дозі через 30 -
40 хвилин.
Пошкодження мови, задньої стінки глотки, зубівперегин трубкиларингоспазм є ускладненням будь-якого виду анестезії. Ларингоспазмнебезпечний під час вступного наркозу, іноді настільки щільно замикаютьсяголосові зв'язки, що неможливо провести трубку. У таких випадках самимефективним є застосування м'язових релаксантів тому саме скелетнамускулатура бере участь у ларингоспазм. Будь-який ларингоспазм при введенніміорелаксантів знімається, але потрібно мати на увазі, що хворого відразу післяінтубації потрібно швидко переводити на ШВЛ.бронхоспазм виникає при скороченні гладкої мускулатури на якуміорелаксанти не діють, тому застосовують бронхолитики починаючи зеуфіліну. Фторотан володіє потужним бронхолітичних ефектом, що можевикористовуватися навіть при терапії бронхіальної астми.
2. Небезпечним є тиском 70 мм. рт. ст. нижче, якого порушуєтьсякапілярний кровотік. А так як найвище капілярний тиск у нирках то в першу чергу відключаються вони (ниркова недостатність). Причиноюгіпотензії є погана робота серця, і особливо лікарі які поганопроводять підготовку хворих і корекцію гомеостазу перед операцією. Найчастішевсього гіпотензія є невідповідністю між обсягом циркулюючої кровіі об'ємом внутрішньосудинного русла. Що ж виходить? Навіть при нормальномуобсязі циркулюючої крові ми застосовуємо ряд препаратів, що викликаютьдилатацію судин (барбітурати, бронхолитики, гангліоблокатори та ін) Прицьому обсяг судинного русла збільшується, а ОЦК не змінюється. Це требавраховувати, і переливати до початку операції приблизно 500-700 мл рідини.
Якщо периферичний спазм знятий, серце виконує меншу роботу івідповідно менше ризик виникнення гіпотензії. Дуже важливокомпенсувати крововтрату при масивних операціях. Якщо вчаснокомпенсувати крововтрату то можна впоратися із завідомо високоюкрововтратою, а якщо цього не зробити і виникне централізаціякровообігу, то припиняється мікроциркуляція і з цього станухворого дуже важко вивести.
