Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Лекція з гінекології.
ТЕМА: ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ.
За сучасною класифікацією всі освіти, які визначаються вобласті придатків матки відносяться до пухлин яєчників. Але за староюкласифікації до пухлин яєчників відносять кісти і кістоми.
Кіста - ретенційних освіту, яка утворюється в результатінакопичення секрету всередині цього утворення (тобто не за рахунок істинногозростання). Кісти в основному виникають на тлі гормональних змін і натлі хронічного запального процесу в області малого тазу.
На першому місці за частотою бувають фолікулярні кісти, які утворюютьсяна тлі запалення. Це, як правило, однобічні освіти, яківиникають на місці кістозно-атрезірованного фолікула, однокамерні,тонкостінні. У діаметрі 6-8 см. У цій кісті накопичується рідина,містить естрогени, які продукуються внутрішньої вистилки капсули.
Рідина жовтого кольору.
На другому місці - кісти жовтого тіла. Їх будова схоже з будовоюжовтого тіла, що утворюється в другу фазу менструального циклу: вониодносторонні, капсула більш товста, утворюються в репродуктивному віці
(16-40 років). Кісти жовтого тіла часто мають розрив, крововилив, нерідковони піддаються зворотному розвитку. За цим жінок з кістами жовтого тіламожна спостерігати протягом 2-х місяців і дивитися бімануального.
Параоваріальная кіста-утворюється між листками широких зв'язок, яківідходять від бокової поверхні матки. Тобто така кіста розташовується нев яєчнику, а поруч. Як правило, утворюються на тлі хронічного аднекситу.
Такі кісти продукують секрет і капсула розтягується, гормони непродукуються. Мають дуже тонку стінку, тому її важко вилущити.
Якщо через 2 місяці кіста не зникає, то необхідно оперативневтручання. Так як кіста - це не пухлина, то операція обмежуєтьсяцистектомія - видалення кісти.

кістоми - це істинні пухлини яєчників, вони здатні до зростання, тобто їхзбільшення йде не за рахунок накопичення секрету, а за рахунок росту. Кістомибувають доброякісні, потенційно злоякісні, злоякісні.
Патогенез утворення пухлин яєчників не вивчений. Особливості патогенезу:
1. Гормональні змінигіперпродукція гонадотропінів: ФСГ, ЛГ
1. Підтверджує теорію гормональних змін в основі виникнення пухлини, то що у хворих визначаються рецептори до естрогенів і прогестерону в пухлинної тканини, отже пухлина чутлива до гормонів, особливо це стосується ендометріоїдних цістаденокарціном.
1. У жінок, що страждають пухлиною яєчників, часто в анамнезі є вказівки на гормональні порушення - гормональне безпліддя, порушення менструального циклу (аномальні маткові кровотечі, і ін), раніше чи пізніше настання менархе, пізня менопауза (останнє кровотеча - це менопауза, а період після цього кровотечі називається Менопауза поста!).
1. Має місце обтяжена спадковість - можна простежити цю патологію по жіночій лінії.
1. У жінки має місце поєднана патологія - наприклад, рак молочної залози і рак ендометрію.
1. Прийом гормональних контрацептивів (естрогену-прогестеронових) зменшує ризик розвитку раку яєчників на 50%. Так як контрацептиви знижують рівень гонадотропінів. Також діють лактація, вагітність.
1. Мають значення також віруси: вірус папіломи людини другого типу - особливо при виникненні серозних пухлин яєчників.
1. Важливе значення має стрес, як фактор ініціалізувалися гормональні порушення. Тому пухлини яєчників відносяться до хвороб цивілізації.
1. Ендогенні фактори: струми високої частоти, рентгенівське опромінення.
Відзначено певний підвищений рівень захворюваності пухлинами яєчників в окремих регіонах з несприятливою екологічною обстановкою.
Морфогенез яєчників закінчується до 18 тижня вагітності - якщо жінка страждає вираженим токсикозом першої половини, екстрагенітальної патологією ( гіпертонічна хвороба, цукровий діабет, вади серця), тобто є порушення мікроциркуляції, то йде вплив внутрішньоутробно на яєчники.

70% жінок з вперше виявленої пухлиною яєчника має 3 стадію захворювання, що відповідно позначається на прогнозі щодо життя.
Таким чином, виділяють групи ризику.
1. Жінки, які страждають хронічними запальними захворюваннями малого тазу. Таким жінкам необхідно в комплексі терапії цих захворювань рекомендувати застосування гормональних контрацептивів.
1. Жінки, які страждають гормональними порушеннями - порушення менструального циклу, гормональні безпліддя (відсутність вагітності).
1. Жінки, у яких в анамнезі були операції на яєчниках - цистектомія, та ін
1. Обтяжена спадковість - пухлини яєчників, ендометрію у близьких родичів.
1. Жінки у яких рак молочної залози.
Треба сказати про первинно-множинний рак - це пухлини, де має місцеєдиний патогенез (гормональні порушення - лежать в основі пухлиняєчників, пухлин матки, молочної залози, товстої кишки). На сучасномуетапі на першому місці стоїть рак молочної залози. Коли говорять про первинно -множинних пухлинах, то говорять про метахромних пухлинах, якірозвиваються послідовно в зазначених органах і синхронні пухлини --розвиваються одночасно.
6. Жінки у яких була патологічна вагітність.
Для пухлин яєчників дуже важко знайти скринінг - виявленняпевного симптому у великої групи хворих. Наприклад при раку шийкиматки - огляд шийки і біопсія. Почати поглиблене обстеження необхіднопочинати у жінок, у яких виявлено об'ємне утворення більше 3 см вобласті придатків матки при бімануального дослідженні.

Обстеження при пухлини яєчників:
1. Бімануального дослідження - не втрачає своєї актуальності навіть за наявності хорошої апаратури. Освіта може бути горбистою, нерухоме за рахунок спайкового процесу і т.д
1. Огляд в дзеркалах: шийка матки доступна для дослідження, можна зробити огляд ендометрію, взяти аспірат.
1. Пункція черевної порожнини та отримання змиву, який досліджується цитологічних.
1. Під контролем УЗД роблять пункцію освіти, а потім знову цитологічне дослідження.
1. УЗД: абдомінальний датчик, вагінальний датчик.
1. На сучасному етапі не використовується - пневмопельвіографія (можна побачити яєчники), гістеросальпінграфія (можна побачити матку і труби, а яєчників при цьому не видно).
1. Комп'ютерна томографія, ЯМРТ - більш точні, пошарові дослідження.
Уточнення метастазів у лімфовузлах.
1. Дослідження кишечника на предмет пухлини (ректороманоскопія, іригоскопія), дослідження молочних залоз (мамограф, УЗД), дослідження стану ендометрію.
1. Тому що можуть бути метастатичні пухлини яєчників (зі шлунка - метастаз Крукенберга, кишки, підшлункової залози) тому треба досліджувати шлунково-кишкового тракту.
1. Визначення пухлинних маркерів - максимально інформативне дослідження. Пухлинний маркер - це певна білкова субстанція, яка з'являється в крові у хворого на злоякісну пухлину. У нормі ці субстанції не визначаються. Це дослідження відіграє велику роль у моніторингу. Ці маркери виявляються у 60-70% хворих, то є провідним моментом в діагностиці не є. У нас існує один універсальний маркер пухлинного процесу - це маркер трофобластичної хвороби - хоріонічний гонадотропін - визначається у 100% хворих трофобластичної хвороби. Буває кілька груп маркерів:плацентарні антигени (хоріогонін, плацентарний лактоген, бета -глюкопротеін). Найбільш інформативні для трофобластичної хвороби, іхоріонкарціноми яєчників. Тим не менш може бути ектопічна продукціяхоріонічного гонадотропіну пухлиною шийки матки.
Онкопетальние антигени - їх будову подібно з будовою тканиниендодермального листка - раковоембріональний антиген, альфа-фетопротеїн
(визначається і контролюється на протязі вагітності, і його зростаннясвідчить про потворність плоду) у жінок поза вагітністю (позитивний пригепатоцелюлярного раку, пухлини яєчників, пухлини ендометрію і шийкиматки). Раковоембріональний антиген є маркером пухлини яєчника,шлунку, кишечника.
Метаболічні маркери пухлини - ця група знаходиться в стадії активногодослідження. Це ферменти - лужна фосфатаза, діестераза - маркери ракуендометрію. Простогландин.
Антиген асоційований з карциномою яєчника - це найбільш широкопоширений маркер.
Антиген асоційований з серозної карциномою яєчника.
1. Лапароскопія

Останні два антигену визначаються для точної діагностики, алевизначаються не в 100%. Використовуються для спостереження (досліджуються дооперації і після операції, на предмет наявності метастазів, ефективністьпроменевої терапії і т.д.).

КЛІНІКА.
Клінічні прояви при пухлинах яєчників не патогномонічні. Порушенняменструального циклу, порушення функції суміжних органів і т.д.

КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ.
1 стадія - пухлина обмежена яєчником
1а - капсула інтактні, один яєчник
1б - обидва яєчники, капсула інтактні
1с - розрив капсули, пухлина на поверхні, злоякісні клітини васцитичної рідини або змиві з очеревинної порожнини

2 стадія - поширення пухлини на малий таз.
2а - матка, труби
2б - інші тканини тазу
2 с - злоякісні клітини в асцитичної рідини або змиві зочеревинної порожнини.

3 стадія - внутрішньоочеревинне метастази за межами таза та/або метастази врегіонарних лімфатичних вузлах.
3а - мікроскопічні визначаються внутрішньоочеревинне метастази
3б - макроскопічно визначаються внутрішньоочеревинне метастази до 2 см
3 с - внутрішньоочеревинне метастази більше 2-х см та/або метастази врегіонарних лімфовузлах

4 стадія - віддалені метастази (виключаючи внутрішньоочеревинне).

Метастазування в лімфатичні вузли відбувається по ходу судин --параортальние лімфатичні вузли, по ходу внутрішньої клубової вени іартерії.

Гістологічна класифікація (проф. Сєрова). Пояснюється різноманіттягістологічних типів, тим що існує гістогенетіческое многобразіетканин самого яєчника. Ми зупинимося на основних:
1. Епітеліальні пухлини зустрічаються найбільш часто.
Серозні пухлини яєчника. Як правило, зустрічаються у віці 40-50 років,односторонні, як правило містять секрет. У 60% ці пухлиниобизвестляются.
Муцинозних пухлини. Особливістю їх є те, що це багатокамерні,односторонні пухлини і досягають гігантських розмірів. На розрізі виднослиз.
Ендометріоїдниє пухлини. Особливістю їх є те, що гістологічнаструктура схожа з тканиною ендометрію. Пухлина містить рецептори доестрогенів. Вміст коричневого кольору, так як кожен місяць відбуваєтьсяневелике кровотеча з ендометріоїдних тканини - "шоколадна" Кістома.
Темноклеточние пухлини - зустрічаються вкрай рідко, визначаються по наявностітемних клітин. Також обизствляются.
Пухлини Гремора - як правило, однобічні, щільного будови, не частообизвестляются, часто доброякісні. Продукують естрогени, щопроявляється безпліддям, маточним кровотечею за рахунок гіперплазіїендометрію, передчасний статевий розвиток, більш триваліментструаціі. Ця пухлина поєднується з муцинозних пухлиною.
1. Пухлини з строми статевого тяжагранулезно-клітинні пухлини - продукують естрогени. Малігнізуєтьсярідко, але дає проявляється гіперестрогеніїандробластома - пухлина, що продукує андрогени. Найчастіше хворіють молодіжінки. Одностороння пухлина, як правило, невеликих розмірів, жовто -помаранчевого кольору. У клінічній картині переважають симптоми девірілізаціі,маскулінізації.
Теком - це дуже грізна пухлина яєчника, одностороння. Зустрічаєтьсярідко, в основному в постменопаузі. Поєднуються з полісерозітамі
(гідроторакс, асцит та ін.) мають доброякісний характер. Тріада Мейца
- Текома, гідроторакс, асцит. Теком вкрай рідко малігнізується.
1. Герміногенние пухлинидісгермінома. Зустрічається в молодому, дитячому віці. Чутлива допроменевої терапії.
Тератоми - дермоїдна кіста (зріла тератома) - на розрізі містить зрілізачатки - зуби, волосся, і т.д. Малігнізується вкрай рідко, на відміну віднезрілої тератоми.
1. Метастатичні пухлини - пухлина Крукенберга. Первинний осередок - шлунок, кишка. Це двостороннє освіта, невеликих розмірів (8-10 см в діаметрі), рухливі, горбиста. На розрізі мають пористу будову, з солідними ділянками і слизом.
Остаточний діагноз ставиться тільки після гістологічного висновку.
Лапароскопія при цьому є лікувально-діагностичною процедурою.
Обсяг оперативного втручання при злоякісної пухлини яєчника:екстирпація матки з додатками і видалення великого сальника - видаленняшийки матки, матки, придатків. Великий сальник видаляються тому що в 18 -
20% випадках виявляють мікрометастази, сальник бере активну участь унакопиченні та продукції асцитичної рідини (особливо при запущенихстадіях).
Аднексектомія - при доброякісному процесі.

При операції проводять уважний огляд внутрішньої вистилки кісти
(можуть бути злоякісні розростання). Під час операції виконуютьекспрес гістологічне дослідження.
В комплексну терапію раку яєчників включають хіміотерапію (6-8 курсів).
Широко використовують препарати платини. Променева терапія використовується в 3-4стадіях, при дісгерміноме. Якщо в пухлини виявлені рецептори до гормонів,то включають гормональну терапію (депо-провера, 17-ОПК).

Використовують тимоген, інтерферрони - вкрай обережно.