Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

ЛЕКЦІЯ ПО ГІНЕКОЛОГІЇ. 06.10.97.
ЛЕКТОР: ДОЦЕНТ Неженцева Е.Л.
ТЕМА: Запальні захворювання жіночих статевих органів ".
Запальні захворювання жіночих статевих органів займають 1-е місце середусієї гінекологічної патології. 40% хворих у стаціонарі - хворі з
ВЗПО. Зростання пов'язане з sex - революцією. Підвищується зростання трансмісивнихінфекцій, тобто інфекцій, що передаються статевим шляхом. У 99% інфекціяпотрапляє в жіночі статеві органи статевим шляхом.
Причиною всіх запальних захворювань геніталій є мікроби, а неаборти, інструменти як студенти відповідають на іспитах.
Мікроби потрапляють в 99% випадків статевим шляхом, але існує і лімфогеннийшлях - це перш за все з кишечнику; гематогенний шлях - головним чином --туберкульоз, коли вогнище інфекції в геніталіях є другим вогнищем, аперший осередок розташований екстрагенітальної; по протягу - наприклад ззапаленого аппендікулярного відростка, при колітах, при патології кишки іінтраканалікулярний шлях при специфічної інфекції (гонокок).
Механізм реалізації перенесення інфекції:
1. Сперматозоїди є переносниками інфекції; вони володіють негативним зарядом, який притягує мікроб - вони в такий спосіб є транспортом мікроорганізмів.
2. Жгутикові - трихомонади - є активним транспортом для мікробів.
Існує і пасивний шлях поширення інфекції. Потрапляютьмікроорганізми активно - статевим шляхом, а потім пасивно поширюютьсяпо геніталій.
Фактори, що сприяють поширенню інфекції:
1. Внутрішньоматкові втручання: аборти, діагностичні вискоблювання, гістеросальпінгографія, то є всі інвазивні процедури: зондування порожнини матки, постановка та видалення внутрішньоматкового контрацептиву, пологи та викидні.
2. Переохолодження
3. Ослаблення організму в результаті хронічної інфекції екстрагенітальної характеру.

Захисні фактори організму:
1. Піхва і його вміст, тобто біоценоз піхви білі, які виділяють залози піхви у кількості 1-2 мл на добує нормальними. Все що більше - патологічні білі.мікрофлора піхви, яка представлена аеробами і анаеробами, алеє динамічна рівновага між сапрофітними групами і умовно -патогенними групами (аеробні мікроби переважають над анаеробними)достатній вміст лактобактерії - паличок молочнокислого бродіння,які створюють кислу рН в піхві за рахунок свого метаболізму і кисларН є тим захисним бар'єром на шляху проникнення мікроорганізмів.слизова пробка - бактерицидна пробка цервікального каналу, пробка граєвеличезне значення з попередження генералізації інфекції: у слизовійпробці є неспецифічні антитіла, як фактори захисту; за рахунокзміни своєї в'язкості вона перешкоджає проникненню мікробів. НаПротягом маткового циклу в'язкість пробки змінюється: зменшуєтьсяв'язкість в середину менструального циклу, для полегшення проникненнясперматозоїдів і процесів овуляції. Прийом оральних контрацептивівзабезпечує збільшення в'язкості слизової пробки, ускладнюють проникненнясперматозоїдів в вищерозміщені відділи геніталій - це один з ефектівконтрацепції. Прийом оральних контрацептивів, особливо жінками зхронічними запальними захворюваннями (ХВЗГ) геніталій знижує ризикрозвитку рецидивів і загострень запального процесу. Так яксперматозоїди є активними переносниками мікроорганізмів, тоутрудняючи проникнення сперматозоїдів ми зменшуємо ризик проникненняінфекції, тобто прийом оральних контрацептивів особливо у жінок,страждають ХВЗГ мають подвійний ефект:

5. контрацепція

6. профілактика рецидивів і загострень інфекціїендометрій: функціональний шар ендометрію щомісячно відторгається, йдеочищення організму, також на місці отторгнувшегося ендометрію утворюєтьсялімфоцитарний вал. Для генералізації інфекції необхідно взаємовідношеннямакро-і мікроорганізму. Агресивність мікроорганізму обумовлює йоговірулентність і реактивність макроорганізму. У жінок з тяжкими гнійнимиускладненнями виділені при дослідженні асоціації мікробної флори, причомупоєднання аеробів і анаеробів (+) стан імунітету у них різко знижена,таким чином стан макро-і мікроорганізму визначає подальшерозвиток захворювання. У незайманих гострий сальпінгіт або гострийсальпингоофорит може бути або туберкульозної етіології або може проникнутиз кишечника, тобто лімфогенним або гематогенним шляхом. До специфічнихна даний момент офіційно належать 3 інфекції - гонорея, трихомоніаз,туберкульоз. Хламідійну інфекцію усно (тобто не за документами) відносятьдо специфічної, хоча офіційно вона ставиться до неспецифічним.

Бактеріальний вагіноз. Поняття стало звучати в 80-х роках. Це захворюванняобумовлене порушенням біоценозу піхви, порушенням нормальноїмікрофлори піхви. Співвідношення аеробної і анаеробної флори змінюєтьсябік збільшення анаеробів, кількість лактобактерій значнозменшується, рН піхви стає лужним.
Клінічно жінку турбують значне збільшення виділення білей, тоТобто це основна скарга. Рідше може бути свербіж або печіння. Тобто підвищенняпродукції білей при відсутності будь-яких ознак запалення. При оглядів дзеркалах ми не побачимо - ні гіперемії, ані набряку піхви.
Синонім хвороба Гарднера, який вперше вивчав мікрофлору піхвивиявив палички - Гарднерелла. Вони при бактеріальному вагинозевизначаються практично завжди. Але на даний момент є дослідження,говорять що в біоценозі піхви і в нормі зустрічаються поодинокімікоплазми і палички Гарднера. Враховуючи, що при обстеженні біоценозупіхви ми маємо підвищення вмісту анаеробної інфекції та рН піхвистає лужним, відповідно, випливає і лікування. Лікувати це треба.
Змінюватися піхвова середу може не тільки за рахунок інфікування, а й зарахунок зниження естрогенів, прийому антибактеріальних препаратів абоконтрацепції, на тлі гіповітамінозу.
Позитивний амінотест: при додаванні певного компоненту будез'являтися запах гнилої риби цих виділень (самі по собі виділення нічимне пахнуть), який доводить наявність бактеріального вагінозу.
Лікування: тому що переважає в біоценозі піхви анаеробна флора, толікуємо препаратами трихопола. Гарднерелла чутлива до трихопол.
Оскільки рН піхви стає лужний, то робить 1-2 спринцюваннякислими розчинами (борної кислоти, лимонної кислоти, марганцівки). Частіспринцювання шкідливі для організму, тому що вони порушують біоценоз піхвиі сприяють розвитку бактеріального вагінозу. Часте використаннявагінальних тампонів (під час менструації) також шкідливо, тому що вонитакож порушують нормальний біоценоз піхви, а так як у нас в піхвує мікроорганізми, то це буде чинником, що сприяєвиникнення інфекції.
Наступний компонент лікування - кліндоміцін - його використовують і як крем ів таблетках по 150 мг (в капсулах) 3 рази на день. У лікування всіх клопотіввходить відновлення нормальної мікрофлори піхви: внесення лактобацилшляхом введення тампонів з лактобактерину (6-8 тампонів, не більше ніж на 4 -
5 годин 1 тампон). Якщо є гіповітаміноз то необхідна вітамінотерапія.

Хламідійна інфекція. Хламідії це Гр (-) палички. Це інфекція № 1 наданому етапі. У них дуже багато спільного з гонококом:
1. хламідії тропний до циліндричному епітелію
2. хламідії, розташовуються внутрішньоклітинно
3. хламідійна інфекція призводить до обширного утворення спайок в черевній порожнині і головним чином у ампуллярном відділі маткових труб і таким чином основною скаргою у жінок буде безпліддя, нерідко первинна безплідність. Це через відсутність у цієї інфекції яскравої клінічної картини - вона протікає стерто, малосимптомно. А у чоловіків, які хворіють нею взагалі найчастіше симптоми відсутні, навіть аналізи на хламідійну інфекцію у них можуть бути негативними. Таким чином, перша скаргою є безпліддя. При хламідійної інфекції характерний симптом перигепатити - симптом освіти спайок в області печінки - вперше був описаний при гонококовому пельвіоперитоніт. Нерідко жінки, що страждають хламідійної інфекцією пред'являють скарги на біль у правому підребер'ї і ці скарги потрібно диференціювати із загостренням хронічного холециститу, гострим холециститом, патологією печінки або навіть гострою пневмонією. А насправді вони пов'язані з перигепатити, наявністю спайок в області печінки, куди інфекція поширюється лімфогенно.
4. Це прихована інфекція тому що крім стертих клінічних проявів ідентифікація самих хламідій утруднена. Гонокок можна побачити в мазках за грам, а хламідійну інфекцію ми можемо визначити за допомогою спеціальних досліджень - за допомогою иммунофлуоресценции з використанням іммунноклональних антитіл. Так як хламідійна інфекція тропний до циліндричному епітелію отже необхідно брати аналіз з цервікального каналу і з уретри. Антитіла до хламідійної інфекції в крові говорять нам і про хвороби, і про результат (жінка пролікувалася і у неї немає ніякого носійства); але в той же час вона може бути і хвора.
На підставі дослідження антитіл до хламидиям в крові ми не маємо правом поставити діагноз хламідійної інфекції. Діагноз ставиться тільки на підставі дослідження мазків, зіскрібків з цервікального каналу і з уретри.
Лікування:
1. Хламідія чутлива до тетрациклінів (доксициклін 0.1 2 рази на день протягом 10 днів, також є розчинна доксациклін - юнідоксолютаб).
2. Макроліди еритроміцин (використовується рідше, тому що є інші), 0.25 4 рази на деньмінімум 7 днівсуммамед 500 мг 1 раз на день - 5 днівмаропен 400 мг 4 рази на день - 7 дніврулід 150 мг 2 рази на день - мінімум 7 днівкоаліціада 150 мг 3 рази на день
Це тільки загальнодоступні антибіотики і вони в деякій мірі викликаютьгепатотоксичність ефекти і є менш вираженими алергенами.
Використання групи офлоксацину, ципрофлоксацин (наприклад, таривид)зараз не рекомендується використовувати для лікування хламідійної інфекції, такяк вони викликають стійкі форми.

Лікування мікоплазмовій і уреоплазменной інфекції проводиться тими жпрепаратами, що й хламідійної. Всі вони небезпечні тим що викликаютьбезпліддя, викидні, передчасні пологи, післяпологові ускладнення --хоріонамніоніт, ендометрит, метроендометрит, також надають негативнедію на плід - плаценту і внутрішньоутробні інфекції плоду - хламідійна,микоплазменная, вірусна пневмонія.

Вірусні інфекції.
1. Вірус герпесу 2-го серотипу і вірус папіломи людини - вони викликають запальний процес шийки матки.
2. Цитомегаловірусна інфекція як правило протікає в формі носійства, рідко є активний процес, але надає шкідлива дія на вагітність: крім викиднів цитомегаловірусна інфекція викликає каліцтва плода.
Всі вірусні інфекції протікають приховано, важко піддаються терапії за допомогоюпротивірусних препаратів і схильні до рецидивів і загострень
(переохолодження, зміна клімату, зміна води, гіповітаміноз можуть викликатизагострення вірусної інфекції). При герпесвірусної інфекції якщо єактивний процес на геніталіях і якщо жінка вагітна, то розродженняабдомінального виконується шляхом операції кесаревого розтину, інакше в 100%випадків відбудеться інфікування плода.

Діагностика: у звичайних мазках ці інфекції не визначаються. Діагностуютьці інфекції за допомогою імунофлуоресцентного мікроскопа або спеціальнихсироваток.
Лікування: вкрай складно. Як правило, зустрічаємося з наступним - жінкаприходить, у неї був викидень чи мертвонародження плоду, а при дослідженніплаценти був поставлений діагноз: вірусний плацентит, а найголовнішапричина переривання в 1-му триместрі - вірусна інфекція.

Лікування герпесвірусної інфекції (вірус герпесу 2-го серотипу)ацикловір (виролекс, зовіракс) - порушує синтез ДНК вірусу і таким чиномнадає шкідливу дію.для лікування вірусної інфекції необхідне введення препаратів не тількимісцево, але і перорально або навіть внутрішньовенно. Ацикловір використовується уформі таблеток по 200 мг 5 разів на день протягом 2-х тижнів.доповнюється застосуванням крему. Місцева протівірусная терапія доповнюєтьсянових препаратів з групи інтерферонів - Виферон. Він представлений у форміпіхвових (для жінок) або ректальних (для чоловіків) свічок. Вранці таввечері по 2 свічки (в упаковці 20 свічок). Він підвищує неспецифічнупротивірусну активність.
Також використовується неовир в комплексної антиретровірусної терапії - цеіндуктор ендогенного інтерферону.фамвір (фамцікловір) - дуже дорогий препарат. Він також використовується длялікування герпесу, викликаного Herpes zoster. 250 мг 3 рази на день. 500 мг 3рази на день - для лікування рецидивуючого герпесу геніталій, поганопіддається лікуванню.для лікування всіх генітальних інфекція необхідно використовувати місцевелікування та препарати перорально.

Кандидозний кольпіт.
Гриби роду Кандіда представляють нормальну мікрофлору піхви. Але будемолікувати кольпіт тільки в тому випадку, якщо в мазку є міцелій, а неокремі дрожевие клітини; наявність міцелію говорить про розмноження грибироду Candida. Діагноз ставиться просто, тому що для цієї інфекціїпатогномонічним є наявність білих сирнистий виділень. необхідновідзначити, що кандидозний кольпіт не передається статевим шляхом. Деякіавтори зазначають, що лікування партнера не є обов'язковим. Однак цейпитання до кінця не вивчений і є спірним. Гриби роду Кандіда підвищуютьсвою активність на фоні антибактеріальної терапії, замісної терапії,гіповітамінозу, гіпоестрогенії. Також що активує фактором може бутивагітність (вагітність створює гіпоестрогенії).
У даному випадку потрібно тільки місцеве лікування: так як рН піхви змінюється, то необхідно 1-2 спринцювання кислимирозчинамиклотримазол - активний проти грибів роду Кандіда і трихомонад. Застосовуєтьсяу вигляді крему або вагінальних таблеток.
Представники еконазола: гінопіворіл, гінотравален у формі вагінальнихтаблеток по 150 мг (3 капсули протягом 3-х днів у піхву), свічок.
Пимафуцин. У складі містить антімікотіческій антибіотик катаміцін. Курслікування становить 10-14 днів (інтравагінального введення свічок). ТакожПимафуцин застосовується при дисбактеріозі.
Ністатин і леворин малоефективні Щоб лікування кандидозного кольпіту.
Пероральний прийом таблеток застосовується тільки при дисбактеріозі кишківника.тержікан і поліжінакс в свічках: до складу входить неоміцин - антибіотикмісцевої дії.тернідазол - входить в тержікан - активний проти трихомонад і анаеробноїінфекції. Таким чином, таржікан застосовується для санації і для місцевоголікування клопотів.
Якщо лікувати тільки одним вагінальним препаратом, то лікування не буде.
Тому необхідно доповнювати лікування введенням препаратів перорально.

Трихомонадний кольпіт.
Трихомонади тропний до багатошарового плоского епітелію піхви. Такожможе вражати ендометрій, викликати сальпингоофорит в асоціації в іншимимікробами, так як тріхомонода є активним переносником іншихмікроорганізмів.
Лікування:трихопол - 5 г на курс лікування. Трихопол гепатотоксічен, тому рекомендують застосовувати прапори (США) або атрікан (Франція) по 250 мг 2 рази на деньпротягом 5 днів + лікування партнера.
Якщо трихомоніаз рецидивує або погано піддається лікуванню, то використовуютьвакцини Солк-тріховак і Солк-уровак, які вводяться по 2 мл через 2тижня (всього 3 ін'єкції). Вони нормалізують вагінальну мікрофлору,надають шкідливу дію на трихомонади, підвищують резистентністьорганізму.

Папіломовірусная інфекція.
Вірус папіломи не чутливий до ацикловіру, фамвіру. Захворювання лікуєтьсялазерної та кріодеструкції. Вірус викликає ектоцервікс - дрібні плоскіканділоми - папіломи, які можуть бути не видно при кольпоскопії. Прицітоскопіческом дослідженні знаходять пойлоціти з бульбашками повітря вцитоплазмі (Ballon cells). Ці клітини є маркерами вірусу папіломи.
Це захворюванняпогано піддається діагностиці, і дуже важко лікується.
Відомо, що вірус папіломи є чинником ризику для розвитку ракушийки матки, отже, лікувати папіломовірусную інфекцію необхідно.
Відзначимо, що ця інфекція передається тільки статевим шляхом.

Специфічні інфекції.
Властивості:

1. Передаються статевим шляхом.

2. викликають двостороннє ураження (гонорея, туберкульоз, хламідії)

3. в анамнезі є вказівка на статевий контакт і зв'язок з менструаціями (як фізіологічна провокація).

4. Розвиток спайкового процесу, що призводить найчастіше до безпліддя.

5. Антибактеріальна терапія дає хороший ефект (особливо при гонококовому інфекції)

Параметрит - запалення околоматочной клітковини.
Розвитку параметрити завжди передує внутрішньоматкове втручання:пологи, аборт, операція надпіхвова ампутації матки, видалення придатків,діатермокоагуляція або діатермоексцізія. Інфекція в параметральнуклітковину потрапляє лімфогенно.
Діагностика: не дивлячись на наявність активної клінічної картини івираженого інтоксикаційного синдрому діагноз ставиться тільки на підставіданих бімануального дослідження. Слизова піхви при пальпації ідослідженні зводиться не рухома тому що туди поширюється інфільтрація.
Відзначимо деякі анатомічні особливості: клітковини з одного бокуобмежується маткою, з другого - стінкою тазу, внизу - піхвовим склепінням.
З вищесказаного випливає, що шийка матки і матка при параметритнерухомі. Також нерухомий піхвовий склепіння. Перераховані вищеособливості стосуються двустороненнего параметрити. При односторонньомупараметрит шийка матки відхилена в протилежну сторону. Інфільтраціящільна, болюча, нерухома, йде віялом від бічної стінки матки достінок тазу по передній або задній поверхні. Однак у клініці найчастішеми спостерігаємо бічній параметрит.
Диференціальний діагноз необхідно проводити з піоваром, тубооваріальніабсцесом. Диференціальний діагноз проводиться для вирішення питання проспособі терапії. Оперативне лікування проводиться тільки в разі нагноєнняінфільтрату (дренування). Також проводиться диференціальна діагностика згострим аднекситом, гострим сальпінгоофоритом, позаматкової вагітністю,перекрутив ніжки пухлини, МКБ, гострим пієлонефритом.

1. Враховуються дані анамнезу та об'єктивні дані: при гострому сальпингоофорит - підгострий початок, поступове наростанняболю у нижніх відділах живота, вказівка на внутрішньоматкове втручання,зв'язок з статевим контактом або менструацією. Температура - субфебрильна абовисока лихоманка.
При позаматкової вагітності характерна аменорея з подальшими фарбуєкров'яними темними виділеннями після затримки, як правило немаєтемпературної реакції і є певний больовий синдром: біль у правійабо лівої клубової області з іррадіацією в пряму кишку або навнутрішню поверхню стегон або з іррадіацією в праву надключичнійобласть (френікус симптом), або з іррадіацією в надпечінкова область. Всісупроводжується ознаками анемії або кровотечі: запаморочення,слабкість, зниження артеріального тиску. Також є позитивні тести на вагітність.
Перекрут ніжки пухлини: характерні різко виникають болі внизу живота,праворуч або ліворуч, ці болі можуть спровокувати підвищення внутрішньочеревноготиску в результаті підняття ваги або удару; нудота, блювота. Можебути субфебрилітет.
МКБ: для МКБ або пієлонефриту характерні болі в попереку, иррадиирующие походу сечоводу, у пахову область.
1. Огляд в дзеркалах і бімануального дослідження:при наявності запального процесу гнійні виділення, ознаки кольпітуабо цервіціта. При бімануального дослідженні матка щільна, нормальнихрозмірів, з обох сторін, або з одного боку - болючі, збільшеніпридатки. Під час руху за шийку матки зліва направо - хворобливість. Склепіннявільні.при позаматкової вагітності: темні, кров'янисті виділення, шийка маткиціанотичний. При бімануального дослідженні матка м'яка, більше норми можебути болюча за рахунок дії прогестерону. Придатки збільшені тількиз одного боку, визначається щільне утворення. Склепіння можуть бутипотовщеніперекрут ніжки пухлини: огляд у дзеркалах інформацію не дає. Прибімануального дослідженні - матка нормальних розмірів, праворуч або ліворучвизначається різко хворобливий освіта, щільне, визначених розмірів.
МКБ: огляд у дзеркалах і бімануального дослідження нічого не дають.
3. Додаткові методи:тест на вагітність при позаматкової вагітності
УЗД