Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ. Гінекологія.
Останнім часом відзначається підвищення захворюваності пухлинами яєчників, вЗокрема на злоякісні пухлини. Виявлення становить 75% у хворихз III стадією, тобто вже запущеної процес. Основною проблемоюзлоякісних кіст яєчників є рання Виявлення, раннядіагностика і виявлення хворих у 1 і 2 стадіях захворювання.
КЛАСИФІКАЦІЯ.
Існує 2 напрямки. Московська школа дотримується класифікації:кісти і кістоми. Весь світ і онкологи виділяють тільки пухлини яєчників.
Будь-яка освіта в області придатків матки вони розцінюють як пухлинаяєчників. На практиці завжди постає питання: кіста або Кістома?
Будь-які кісти, не тільки яєчників, це ретенційних освіти. Ретенційнихосвіти збільшуються в об'ємі (ростуть) за рахунок накопичення рідини.
Таким чином, відбувається розтягнення капсули.
Кисти яєчників:
1. фолікулярні кісти - це доброякісні, ретенційних освіти.
Тут немає пухлинного росту. Вона збільшується за рахунок накопичення секрету
- фолікулярної рідини (6-8 см в діаметрі). Дуже часто фолікулярні пухлини зустрічаються у жінок з порушенням менструального циклу і запаленням придатків. На фоні запального процесу у більшості жінок виникають полікістозних яєчники.
2. Параоваріальние кісти. Розташовуються між листками широкої зв'язки.
Виникають, як правило, на тлі хронічного запального процесу. На операції ми бачимо стандартний яєчник, а поруч з ним між листками широкої зв'язки тонкостінні освіта розмірами 0,5-1 см.
3. Лютеиновые кісти. Причинами є запальний процес і порушення менструального циклу. За наявності ановуляторних, лопнушевого фолікула розвивається жовте тіло. В силу певних умов - запалення, порушення менструального циклу, гіпоталамо-гіпофізарно порушення - це називається велике жовте тіло, яке перетворюється в кісту жовтого тіла. Вони дуже часто піддаються розриву. Коли жінка надходять з діагнозом апоплексія яєчника, це як правило пов'язане з невеликою кістою жовтого тіла. Кісти жовтого тіла зазвичай бувають так само невеликих розмірів: 4-6 см. особливістю є те що немає порожнини з накопиченням рідини. Кіста повторює будову жовтого тіла. Дуже часто там мають місце крововиливи.
Остаточне встановлення - кіста або Кістома - дає гістологічнедослідження. Якщо ви бачите молоду жінку і визначаєте у неїпухлиноподібне освіта, звичайно ви ставите діагноз: Кістома, тому щови не можете точно сказати, що це. Непрямі ознаки (сприятливі)які підтверджують, що це Кістома: молодий вік, у жінок з хронічнимизапальним процесом і порушенням менстр циклу.
При УЗД кіста тонкостінна, коли ми говоримо про фолікулярну іпараоваріальной, заповнена рідиною. Внутрішня вистелка гладка, немаєніяких расзростаній.
При бімануального дослідженні кіста рухома, безболісна.
За кістою ми можемо спостерігати 2-3 місяці (2-3 менст циклу),обов'язково дивимося жінку до і після менст циклу. Якщо це функціональнакіста або великий суперовуляторний фолікул за типом фолікулярної кісти, топісля менструації це утворення зменшується.
Через 2-3 місяці необхідно визначитися і одночасно проводитиметьсяпідготовка до операції, так як всі утворення області придатків матки лікуютьсяоперативним шляхом. Якщо кіста не зменшується на протязі 2-3 менст циклівтреба готуватися до операції. Існує ендоскопічне лікування. Жінок зтонкостінними утвореннями треба направляти вона лапороскопіческуюорганозберігаючі операції - видалення тільки кісти або резекцію яєчника вмежах здорових тканин.
ПУХЛИНИ (кістоми) ЯЄЧНИКІВ.
Збільшується освіту в яєчниках не за рахунок накопичення секрету, аза рахунок розмноження пухлинних клітин (бластоматозний зростання). Це зростанняможе бути різний і тому кістоми класифікуються не доброякісні,потенційно злоякісні і злоякісні. Тільки післягістологічного висновку можна сказати яка це пухлина і точновизначити який обсяг операції необхідно виконувати.
ПАТОГЕНЕЗ. Ми не знаємо причин викликають пухлини яєчників. Томулікування полягає тільки у видаленні пухлини. Але все-таки певнімоменти і ланки патогенезу відомі.
У першу чергу це гормонозалежна терапія. Визначається змінагіпоталамо-гіпофізарної функції - переважання гормонів гіпофіза (ФСГ, ЛГ)у бік гіперестрогенії. Роль гіперестрогенії і роль гормональнихзмін при пухлинах яєчників підтверджується наступними моментами:
1. ознаки гіперестрогенії у жінок з пухлинами яєчників - порушення менст циклу і дисфункціональні маткові кровотечі по типу ановуляторних.
2. жінки, які страждають гіперпластичними процесами в ендометрії
3. можуть бути гормонпродуцірующіе пухлини яєчників, з якими пов'язані кровотечі в постменопаузі.
4. До групи ризику також відносять жінок з вже наявним опреціямі з приводу пухлини яєчників, але то були або кісти або доброякісні кістоми.
5. Генетична схильність.
Яєчники відносять до гормонпродущірующім органам. Виділяють таке поняття як первинно-множинні пухлини. Поняття і група первинно-множинних пухлин доводить аспекти патогенезу про гормональну природу виникнення пухлин яєчників.
Пухлина може одночасно виникати в молочній залозі, яєчнику,ендометрії і товстій кишці. Всі перераховані пухлини цих органів маютьгормональну природу, вони гормонозалежні. Пухлини можуть або синхроннорозвиватися (мовляв жел + яєчно), або не синхронно. Жінки з пухлинамимолочної залози потребують динамічного спостереження у гінеколога, так як можливопоява метахронно розвиваються пухлин яєчників. При підозрі напухлина всі перераховані вище органи повинні бути обстежені.
Вірусна теорія.
Дослідження пухлин, особливо це ставитися до серозним пухлиняєчників, виявили вірус папіломи людини і вірус герпесу II серотипу.
Це так звані онкогенні віруси. Так само викликають пухлини шийки матки.
Говорячи про пухлини яєчників не можна забувати про високу нервово-психічноїнавантаженні - стресі. Стрес завжди пов'язаний з гормональної активністю.
Стресові чинники відіграють певну роль як індукують факторирозвитку пухлин.
Велика роль належить генетичним факторам - спадковості.
Особливо висока вірогідність розвитку пухлини у сестер-двійнят. Маєзначення, як протікали вагітність, пологи.
Діагностика.
Найголовніше це бімануального дослідження. УЗД є допоміжнимметодом діагностики. Праворуч, ліворуч або спереду від матки буде визначатисяосвіта певних розмірів, рухоме або нерухоме за рахунокнаявності або відсутності спайкового процесу, хворобливе або ББ. Подальшідослідження служать для уточнення діагнозу.
УЗД (вагінальний датчик): можна запідозрити що пухлина з непрямимиознаками малігнізації. Капсула пухлини потовщена, всередині єрозростання, пухлина щільна, солідна. То все відносні ознаки.
КТ і ЯМР. Дають можливість уточнити діагноз і подивитися чи мають місцеметастази в регіональні лузли.
ЦИТО-та гістологічні діагностика. Змивши з дугласова простору. Вжеза 1 ст визначаються пухлинні клітини під асцитичної рідиною. Цейметод не дуже точні. Більш точний метод - Пункційна БІОПСІЯ. Проводитьсяпід контролем УЗД. Так як голка дуже тонка ми не отримуємо тканину, а маємоцитологічне дослідження. Більш вижнемо є гістологічнедослідження, яке можна провести тільки після отримання операційногоматеріалу.
Дослідження операційного матеріалу є заключним. Під часоперації оглядається внутрішня капсула, так як злоякісний пухлиннийзростання починається внутрішньої капсули.
Важливе значення мають пухлинні маркери. Це певні білковісубстанції, які з'являються в організмі при наявності пухлини. Пухлиннімаркери не завжди будуть мати місце. Єдиний ідеальний, універсальнийпухлинний маркер - хоріогоніческій гонадотропін. Визначається притрофобластичної хвороби у всіх хворих. Інші маркери не єуніверсальними. Їх значення велике в плані моніторингу, спостереження захворими страждають пухлинами яєчників. Бувають при виду пухлиннихмаркерів:
1. плацентарний антиген. В одиницях хоріонічного гонадотропіну.
Визначається не тільки при трофобластичної хвороби. Може бути хоріокарцінома яєчника. Плацентарний лактоген і бета-глікопротеїдів визначаються не тільки при трофобластичної хвороби і пухлинах яєчників
, але і пухлинах шийки матки і матки.
2. Онкопетальние антигени:
. Раково-ембріональний антиген
. Альфа-фетопротеїн
Альфа-фетопротеїн визначають у вагітних, якщо є потворність плоду.
Може так само визначатися у жінок із злоякісними пухлинами яєчників.
Онколетальние антигени можуть також зустрічатися при пухлинах кишечнику,печінки.
3. метаболічні пухлинні маркери: зміни рівня, продукції ферментів, простогландінов при наявності пухлини яєчників.
Антиген асоційований з карциномою яєчника (SA 125). Він найбільш частовикористовується і досліджується. Визначається у 70% хворих страждають пухлинамияєчників. Так само визначається при пухлинах шлунка, тонкої кишки, шийкиматки.
Якщо після операції пухлинні маркери не визначаються значить операціявиконана радикально, якщо через якийсь проміжок часу сталивизначатися пухлинні маркери, то ймовірний рецидив або метастази.
КЛІНІКА.
Ніякої чіткої симптоматики немає. Тому й жінки надходять вже нерідко зпевними змінами, аж до 3 стадії захворювання.
Клініка з'являється коли йде ускладнення пухлини: перекрут, крововиливи,розрив капсули.
СТАДІЇ ЗАХВОРЮВАННЯ.
1. Пухлина обмежена яєчниками, капсула інтактні, але вже за 1-й стадії є пухлинні клітини. Особливість пухлин яєчників - рання поява асциту.
2. Пухлина поширюється на один або обидва яєчники і обмежена областю малого тазу.
3. Визначаються регіональні метастази в лузлах (парааортальні).
4. Проростання прилеглих органів і віддалені метастази.
Чому так рано з'являється асцит?
Сальник є жирової тканиною, а метаболізм жирової тканини відбуваєтьсяз вивільненням рідини. У 20% випадків визначаються ранні метастази всальник. Порушуються його процеси виділення і сприяють накопиченнюасцитичної рідини в черевній порожнині. Звідси й оперативне лікування --екстирпація матки з додатками і видалення великого сальника.
У гістологічну класифікацію входять 46 гістотіпов пухлини. Цепов'язано з великою кількістю гістологічних компонентів в яєчнику, зяких може розвиватися пухлина. Пухлина може розвиватися з самоїнормальної тканини яєчників: із стінки артерій і вен, з нервів, зяйцеклітини, фолікула. Гранулезние клітини продукують естрогени. Існуютьгранулезно-клітинні пухлини. Інтерстиційні клітини навколо фолікулів,особливо атретіческіх можуть бути родоначальниками пухлинного росту.
Кубічний епітелій покриває яєчники.
У яєчниках крім нормальних тканин мають місце ембріональні залишки,які теж можуть бути родоначальниками пухлинного росту. Це першвсього різні мозкові тяжі в області воріт яєчника, залишки первинноїнирки (Вольфова каналу).
Також причинами пухлин можуть бути постнатальні гетеротопій. Яскравимпредставником є эндометриоидные гетеротопій. Особливістюендометріоїдних пухлин є те що ці пухлини мають рецептори доестрогенів і прогестерону і таким чином комплекс терапевтичнихзаходів при цих пухлинах розширений, тобто можлива гормональна терапія.
I. Епітеліальні пухлини.
серозні пухлини. Викликаються онковірусамі. Зустрічаються в основному ввіці 48-50 років. Ці пухлини завжди супроводжуються спайковим процесом.
Існує 3 патології при яких завжди присутній спайковий процес.
Це запальний, онкологічний процес і ендометріоз. Епітелійвистилає ці пухлини нагадує епітелій труб або кубічний епітелійяєчників.
муцинозних ПУХЛИНИ.
Зустрічаються в 15% випадків. Це гігантські пухлини. Якщо пухлина гігантськихрозмірів, то як правило вона буде муцинозних. Має дрібнопористий будоваі всі ці порожнини заповнені муцинів. Часто супроводжується псевдоміксомойочеревини (невеликі порожнини містять слиз на парієтальної і вісцеральноїочеревині). Муцинозних пухлини часто бувають доброякісні.
Ендометріоїдниє ПУХЛИНИ.
Це теж епітеліальні пухлини. Їх ще називають шоколадні кісти.
Шоколадні кісти стоять окремо в окремо в класифікації. Шоколаднікісти - це кістоми. Збільшення цих кістою відбувається за рахунок накопиченнякрові. Ендометріоїдниє пухлини - це справжні пухлини, які можуть бутизлоякісними. Як правило вони можуть супроводжуватися висловлена спайковимпроцесом. Страждають як правило молоді жінки у віці 45 років.
СВЕТЛОКЛЕТОНИЕ (мезонекроідние) ПУХЛИНИ.
Розвиваються з ембріональних залишків. Вони односторонні, мелкокістозние,складаються зі світлих клітин, які містять лейкоген.
ПУХЛИНИ Бреннер.
Ці пухлини зустрічаються нечасто. Бувають різних розмірів, як правило невеликі, щільної консистенції. При гістологічному дослідженні виглядають як зернятка шкірі. Пухлина Бреннера є хоча не завжди гормон продукує (продукують естрогени). Рідко малігнізується. У жінок можуть бути маткові кровотечі, обумовлені гіперплазією ендометрію. Жінки з пухлиною Бреннера включаються в групу ризику по можливому розвитку раку ендометрію. Вони часто є пухлиною пухлини. Наприклад, пухлина Бреннера може виникати в муцинозних кістоми. У клініці - ознаки гіперплазії.
II. ГОРМОНПРОДУЦІРУЮЩІЕ ПУХЛИНИ.
Це друга за гістотіпу група пухлин, після епітеліальних, стромистатевого тяжа.
1. гранульози-кістозні пухлини.
Розвиваються з нормальних компонентів яєчників, клітин гранулезной тканини.
Гранулезние клітини виробляють естрогени. Таким чином, гранулезно -клітинні пухлини продукують естрогени. Зустрічаються досить рідко, в 2%випадків. Зустрічаються у дітей, підлітків, жінок старого віку. Буваютьневеликих розмірів. Пухлина як правило солідного, щільного будови. Нарозрізі жовтого кольору. Ні порожнини з рідиною.
КЛІНІКА.
Якщо це дівчинка, то у неї будуть ознаки передчасного статевогорозвитку. Якщо це жінка в Постменопаузальний періоді, то у неї з'являтьсяознаки естрогенів: кровотеча, жінка чудово виглядає. (палінняпризводить до гіпоестрогенії).
2. Андробластоми.
Це андрогенпродуцірующіе пухлини. Як правило невеликі за розміром,односторонні. У жінки мають місце ознаки верілізаціі: гірутізм (зростанняволосся за чоловічим типом), огрубіння голоси, прищі, себорея і жирне волосся,атрофія статевих органів та молочних залоз. Пухлини щільні, на розрізіпомаранчевого кольору. Спочатку з'являються ознаки дефемінаціі, а потіммаскулінізації.
3 .. Теком.
Це текоклеточние пухлини. Це група теком-фібром - щільна,одностороння пухлина. Як правило вони не бувають гормонпродуцірующімі.
Нерідко супроводжуються тріадою симптомів (тріада Лейца): пухлина яєчників,асцит, гідроторакс (полісерозит). Пухлина доброякісна.
III. ГЕРМІНОГЕННИЕ ПУХЛИНИ.
Розвиваються із залишків недіфференцірованих гонад, що розташовані вобласті воріт яєчників.
1. представником герміногенних пухлин є дісгермінома.
Особливістю дісгерменоми є те що how це одностороння пухлина, на розрізі сірого кольору. Зустрічається у молодих, особливо часто в дитячому віці. Наявність цієї пухлини поєднується з інфантилізмом. Ця пухлина не гормонально-активна. Це єдина пухлина, яка чутлива до променевої терапії.
2. Тератоми.
Розрізняють зрілі та незрілі тератоми. Зріла тератома - це дермоїднаКістома яєчника. На розрізі містить диференційовані тканини (волосся,хрящі). Як п?? авіло, не малігнізується (1%), одностороння, зустрічаютьсяв молодому віці, розташовуються в передньому зводі піхви. Незрілатератома володіє злоякісним перебігом і часто малігнізується,метастазує.
IV. Метастатичні пухлини.
Це пухлина Крупенберга. Являє собою двосторонню освіта,діаметром 8-10 см. пухлини щільні, горбисті, мають пористу будову, нарозрізі комірки містять слиз ( "бджолині соти"). Чи є результатомметастазування раку шлунка, кишечника та підшлункової залози.
ЛІКУВАННЯ.
Тільки оперативне. Строго диференційований підхід. Якщо кіста, тообмежуємося кітектоміей. Якщо велика пухлина, на гістології виявленадоброякісна пухлина, жінка молодий, обмежуємося аднексектоміей.
Якщо це злоякісна пухлина, то незалежно від віку робитьсяекстирпація матки з додатками і видаленням великого сальника. 5-річнавиживаність найменша в порівнянні з раком матки і шийки матки. Видаленнясальника обумовлено тим, що 18% ранніх метастазів з'являється в сальнику.
Хіміотерапія.
Проводиться якщо хворий не операбілен. На першому місці стоять препаратиплатини. Це як правило одноденні курси. Цих курсів 6-8. Важкопереносяться хворими.
При ендометріоїдних кістах використовується гормональна терапія. (ОПК,депопровера).
Променева терапія дистанційна використовується в запущених стадіях. Ефективнапри дісгерменоме.
Зараз розробляється препарати шляхом витяжки з кори дерева ... .... . цепрепарат коксол. Він включається в комплексну поліхіміотерапію підвищує їїефективність.
Раніше робилися операції "second look". На операції дивилися на скількиуспішно була проведена хіміотерапія. Зараз ми маємо пухлинні маркери,які дозволяють проводити моніторинг за результатами поліхіміотерапії.
Лапороскопія. Важчими для виконання, так як великий спайкові процес.
