Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

ЛЕКЦІЯ № 5.
ТЕМА: ЕНДОМЕТРІОЗ.
Ендометріоз може бути не тільки генітальним, але та екстрагенітальної,тому діагностика складна.
Ендометріоз можна розглядати як ендометріоїдних подібне розростання,розвивається за межами геніталій. Ділянки ендометріоїдних тканинимігрують у невластиві її місця, розвиваються там, перетворюються напухлиноподібні розростання і функціонують майже так само, як функціонуєендометрій. Постійне секреція цих ділянок призводить до продукції крові,що перетворює близько розташовані тканини в сполучнотканинні рубці, хронічнийзапальний процес і т.д. Мікроскопічні та гістологічні данідозволяють констатувати, що ця неістинним пухлина, це пухлиноподібне,гормонозалежні освіту. Ендометріоз може бути вродженим, але частішепридбаний. Постає у репродуктивний період, і може зникати вменопаузального періоду, тобто він безпосередньо пов'язаний з гормональноїфункцією. Ендометріоз може бути в будь-яких місцях, але частіше всього в областігеніталій.

Класифікація по локалізації:
1. Екстрагенітальний ендометріоз: коньюктіви очей, ендометріоз пупка, ендометріоз кишки та інших органів.
1. Генітальний ендометріоззовнішній (все що поза матки): ендометріоз яєчників (шоколадні кістияєчників), ендометріоз фаллопієвих труб, ендометріоз кута матки,ендометріоз заднього склепіння піхви, шийки матки, позадішеечнийендометріоз. Часто бувають эндометриоидные вогнища, розсипані по очеревинімалого тазу - можуть бути очеревині сечового міхура, брижі кишечника і т.д.внутрішній (як правило, ендометріоз тіла матки або іншу назвуаденомиоз).
Ендометріоз є нетиповою, гормональнозавісімой пухлиною, івідрізняється від злоякісних пухлин, тим що не володіє клітинниматипізмом.
Існують різні теорії виникнення ендометріозу.
3. Одна з них імплантаційна - ендометрій може імплантуватися з матки, а також поширюватися лімфогенно і гематогенно. Наприклад, при розтині ендометріодной кісти яєчника. Імплантація ендометрію під час операції, пов'язаних з розкриттям порожнини матки - кесарів розтин, консервативна міомектомія, перфорація матки, тобто занос елементів ендометрію в невластиві йому місця.
4. Друга теорія - теорія ембріонального походження. Суть полягає в ембріобластіческом походження пухлини з залишків
Мюллерова протоки. Доказом цієї теорії може служити наявність ендометріозу в дитячому віці, поєднання його вадами розвитку сечовивідних шляхів.
5. Існує теорія дисфункції імунної системи: відомо, що при ендометріозі існує дисфункція імунної системи, що виявляється Т-клітинним імунодефіцитом (порушення бластотрансформаціі лімфоцитів).
Вважається, що така супресія зумовлена блокадою Т-клітин імунними комплексами. Іммунностімулірующая терапія, тому застосовується в лікуванні ендометріозу.
6. Міграційна теорія. Вважається, що клітини ендометрію потрапляють в кровоносне русло і поширюються в інші органи. Вважається що ендометріоз пупка, кісток, кишечнику є мігруючим.
Таким чином, єдиної теорії немає. Однак існує ряд факторів, що граютьроль у розвитку захворювання:
7. гормональні порушення, які пов'язані з порушенням синтезу і вмісту стероїдних та гонадотропних гормонів. Виникає підвищена продукція ФСГ, гіперестрогенія пов'язана з цими порушеннями, що призводить до активної функції ендометріоїдних клітин.
8. запальний фактор. Важко сказати, що є первинним, а що вторинним, або запальні процес сприяв активізації і міграції клітин ендометрію, або сам ендометріоз сприяє розвитку перифокального запалення і забезпечується виникнення спайкового процесу. Відомо, що будь-яка локалізація ендометріозу супроводжується запальною реакцією навколо. Наприклад, шоколадні кісти знаходяться в дуже тісному зв'язку з листками широкої зв'язки, областю дугласова кишеню, і в силу своєї ваги вони опускаються в дуглассов кишеню і розвивається спайковий процес. Маленький очажок на очеревині також супроводжується зоною інфільтрації, гіперемії навколо вогнища.
9. спадкові чинники. Також як при міомі має значення спадковий фактор (може простежуватися у трьох поколіннях).
10. аномальне положення матки. Ретрофлексірованное положення матки сприяє ввезенню менструальної крові в перші дні, коли ще внутрішній зів спазмуватися. Через маткові труби менструальна кров закидається в черевну порожнину. Атрезія цервікального каналу, внутрішнього зіву - виникають після вискоблювання (відбувається реактивне запалення і злипання стінок) веде в гематометра, і занедбаність крові.
Американські автори підтвердили, що излитие менструальної крові в черевну порожнину веде до виникнення ендометріозу. < p> Клінічні прояви аденоміоза. Зустрічається частіше дифузний, ніжвузл. Розрізняють 3 ступеня аденоміоза залежно від інвазії врізні шари. Невелике вростання в м'язову тканину - перший ступінь.
Друга ступінь - вростання у всю м'язову тканину. Третя ступінь --проростання до серозного шару. Це проявляється окремо існуючихпорожнин між м'язовими волокнами. Ці порожнини бувають різних розмірів, вонияк правило оточені сполучнотканинними оболонками. Міжсполучнотканинними волокнами і відзначаються порожнини наповнені чорноютягучою рідиною. Як правило, клінічні прояви аденоміоза важкі,супроводжуються низкою чітких проявів і симптомів.
11. У зв'язку з гормональними порушеннями виникають мажучі кров'янисті виділення до і після менструації.
12. Кровотеча під час місячних (рясні менорагії), у зв'язку з чим наростає вторинна анемія.
13. Больовий синдром виражений при будь-яких локалізаціях, носить циклічний характер чим і відрізняється від кіст яєчників, міоми матки. Перед менструацією відбувається активна секреція у вогнищах ендометріозу і виникають розпираючий болю. Як тільки починаються менструації відбувається излитие крові, резорбція з цих вогнищ і болю вщухають. Можуть дивуватися тазові сплетення. Може бути відчуття тяжкості внизу живота, почуття розпирання; дизуричні явища. З'являються тенезми, і пов'язані з ними порушення дефекації. Ці порушення також носять циклічний характер.
14. Кровотеча не зменшується після діагностичного вискоблювання порожнини матки.
При дослідженні крім невеликого збільшення матки ми нічого не знаходимо,що говорить про можливе початковій стадії ендометріозі. При бімануальногодослідженні: збільшення матки, нерівна поверхня, щільна консистенція,хворобливість при дослідженні.
УЗД: не дає яскравої картини.
Гістеросальпінгографія: звивисті ходи в товщі міометрія.
Більше ніяких спеціальних досліджень даних про ендометріоз не дають.

Лікування. Свідченням до оперативного лікування є наявність аденоміоза 3ступеня, прогресуюче збільшення матки, поєднання аденоміоза із зовнішнімендометріозом, прогресуюча гиперполименорея, відсутність ефекту відпроведеного лікування.
Передбачуваний обсяг операції: доцільно проводити екстирпацію матки,питання про придатках матки вирішується під час операції (якщо жінка молода,то важливо зберегти шийку матки і яєчників). Дуже важливе значення маєвиявлення ендометріоїдних кіст яєчника - шоколадні кісти. Клінічніпрояви ендометріозу придатків не завжди мають місце (50%). Зменшенняабо збільшення (перед менструацією) розмір кісти збільшується, щодозволяє проводити диференціальну діагностику між с ретенційнихкістами, з кістоми. Ці кісти містять змінену кров, можуть бутиодиничні, багатокамерні і т.д. Капсула звичайно щільна, вміст типушоколаду.
Діагностика пов'язана з з'являються болями, безпліддям, даними УЗД іт.д.
Ендометріоз маткових труб діагностувати дуже важко. Пригістеросальпінграфіі визначаються законтурного тіні, тобто від основногоконтуру є звивисті ходи.

Ендометріоз очеревини і клітковини заднього склепіння - ретроцервікальногоендометріоз (позадішеечний ендометріоз). Спочатку хворі можуть не відчуватицього захворювання. Є біль при статевих контактах, розпираючий болі підчас менструації, поява тенезми під час менструацій. Досить частозапори, хвороблива дефекація. Нерідко виникає стенозірованіе кишки,проростання кишки, кровотеча з кишки. При ректороманоскопії (єнеобхідним дослідженням при такій локалізації) можна виявити втягненняслизової стінки прямої кишки, іноді вогнища ендометріозу. Такожзакономірна для цієї форми циклічність болю.
Ендометріоз шийки матки, як правило видно, особливо в передменструальнідні. Пов'язаний з травматичним пошкодженням - діатермокоагуляція,діатермоексцізія і т.п. На місці незміненого епітелію видно яскраво червонівічка 1-2 мм в діаметрі. Ці очі перед менструацією починаютькровоточити, що можна побачити при огляді в дзеркалах.

Лікування.
У лікуванні ендометріозу основу складає гормональна терапія. Добрезарекомендували себе синтетичні прогестини - використовуються в циклічномурежимі, найчастіше використовуються норкалут, регівідон (в режимі 25 через 5,або в режимі підтримки другої фази циклу з 12 по 17 дні). Застосовується впротягом 5-6 циклів. Курси можуть тривалими або переривчастими по 5-6місяців. Можна поєднувати з Оксипрогестерону капронат (по 250 мг) --підтримка другої фази циклу. Лікування проводиться систематично, доодержання ефекту. Ендометріоз рецидивує і тому лікування требапостійно повторювати.
Зараз з'являються нові препарати - інгібітори гіпофізарних гормонів (ФСГ,
ЛГ) - таназол, золадекс. Ці препарати інгібують функцію виробленнягіпофізотропних гормонів, що забезпечують дисбаланс при ендометріозі.
Атрофуються вогнища ендометріозу. Ці препарати викликають медикаментознийкастраційна синдром (золодекс найбільш активним у цьому плані). Золодексдіє 28 днів, вводиться під шкіру живота 1 раз на 28 днів. На курслікування потрібно 6 ампул (одна ампула коштує 250 доларів).
Використовують завжди з протизапальні лікуванням - тіосульфат натрію,електофорез з гідрокортизоном, лідазу, і т.д. Використовують імммунокорректори
(декарис), УФО крові, антиоксиданти - токоферол. Можна застосовувати радоновіванни.
При неуспішним лікуванні треба вирішувати питання про оперативне лікування. Післяоперативного лікування проводять протирецидивний терапію.
Позадішеечний ендометріоз гормональному лікуванню не піддається. Самаяголовне завдання - зняти запалення (протизапальні терапія,розсмоктуються терапія), так як воно часто сприяє формуваннюстриктура сечоводів, прямої кишки і т.д. За допомогою лапароскопічної іендоскопічної техніки можна коагулювати дрібні вогнища ендометріозу, адалі проводять протирецидивний терапію.