Література - Інше (клініка, діагностика, лікування деяких форм )

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

KЛІНІКА, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ ДЕЯКИХ ФОРМ ІММУНОПАТОЛОГІІ І
АЛЕРГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ з основами організації СЛУЖБИ КЛІНІЧНОЇ
ІМУНОЛОГІЇ

СМОЛЕНСЬК 1995

Шановні коолегі!
З люб'язного дозволу автора книги, д.м.н., професора,
Раїси Яківни Мєшкової надаю вам вихідні тексти.
Якщо у вас з'являться які-небудь питання, зауваження, пропозиціїза книгою - прошу писати на адресу:

Fido: 5019/3.17 Vladimir Rafalsky
E-Mail: [email protected] Володимир Рафальський.

Мєшкова Р.Я., Коновалова М.І., Ковальчук Л.В.

Затверджено навчально-методичною комісією з викладання імунології при
Мінздравмедпроме РФ.

Автори:
Мєшкова Раїса Яківна - зав. кафедрою клінічної імунології таалергології Смоленської державної медичної академії, доцент;
Коновалова Маргарита Іванівна - асистент кафедри клінічної імунології таалергології Смоленської державної медичної академії;
Ковальчук Леонід Васильович - зав. кафедрою імунології Російськогодержавного медичного університету, доктор медичних наук,професор, член-кореспондент РАПН.

Книга розрахована на лікарів імунологів, терапевтів, алергологів,педіатрів, лаборантів та інших, а також студентів медичних ВУЗів, курсантів
ФУВ, організаторів охорони здоров'я.

ІФА - імуноферментний аналіз
МКАТ - моноклональні антитіла
РБТЛ - реакція бласттрансформаціі лімфоцитів
РТМЛ - реакція гальмування міграції лейкоцитів
СІТ - специфічна імунотерапія
ФГА - фітогемагглютінін
ЦВК - циркулюючі імунні комплекси
ІЛ - інтерлейкін
NK - природні кілери
ЦТЛ - цитотоксичні лімфоцити
К-клітини - лімфоцити кілери

Дана книга має на меті ознайомити лікарів різного профілю зосновами клінічної імунології - однією з наймолодших і інтенсивнощо розвиваються спеціальностей в нашій країні.

В оглядовій статті академіка РАПН, професора А. Н. Чередеева, присвяченійорганізації служби клінічної імунології (1994 р.) в нашій країні та закордоном, наведено низку положень про місце і роль лікаря-імунолога іособливості його підготовки. УЗокрема вказується, що клінічні імунологи в більшості країн, деє мережа спеціалізованої імунологічної допомоги, поділяються на двагрупи:

1) лікарі-імунологи всередині органної спеціальності

(наприклад, імунолог-пульмонолог, імунолог-гастроентеролог, іммуногематолог та ін);

2) клінічні лікарі-імунологи загального профілю, які мають справу з розладами, що зачіпають ряд органних систем (імунодефіцити, алергії, аутоімунні розлади та ін.)

За минулі два десятиліття з моменту виходу фундаментальноїімунології в медицину в світі відбулося вибуховий становлення спеціальностіклінічний імунолог. До теперішнього часу в багатьох розвинених країнах світуклінічний імунолог зайнявзвичне місце серед своїх колег - терапевтів, хірургів, дерматологів,акушерів-гінекологів і т.д.

Підготовка лікарів за кордоном включає обов'язкове навчання клінічноїімунології по наступних розділах:
- Фундаментальна імунологія;
- Іммунодіагностіка;
- Клінічна алергологія;
- Імунотерапія;
- Імунологія дитячого віку;
- Імунологія органо-системних захворювань;
- Аутоімунітет;
- Трансплантація;
- Лабораторні дослідження у хворих з імунними порушеннями;
- Ротаційні прикріплення до клінічних відділень і відділення клінічної імунології.

Процес навчання включає в себе також обов'язкове оволодінняімунотерапевтичних процедурами, такими як, імуносупресія,плазмообмен, терапія імуноглобулінами, алергенами, лікування цитокінами іімуномодуляторами в міру їх реєстрації длязастосування в широкій медичній практиці. В період навчання включаєтьсяпрактика в лабораторії клінічної імунології.

Аналогічно відбувається і в Росії, за винятком того, що відставання вцій галузі в цілому дуже значне. Безсумнівним гальмом дляподальшого розвитку служби є відсутність законодавчо оформленогостатусу у вигляді окремоїспеціальності клінічний імунолог-алерголог в реєстрі МЗМП РФ.

Незважаючи на це на місцях в багатьох регіонах створено та функціонуютьвідділення та центри клінічної імунології, що відповідає вимогамсучасної практичної медицини.

Зростання захворювань з патологією імунної системи (СНІД, аутоімунніхвороби, лімфолейкоз та інші), все більше розширюється спектр екологічнонесприятливих хімічних, фізичних, біологічних факторів, що діютьв першу чергу наімунітет, зажадали негайних заходів з формування такої служби намісцях.

За цей час у нашому регіоні також створена інфраструктураспеціалізованої служби клінічної імунології з традиційносклалися у вітчизняній охороні здоров'я канонами. Ця служба включає всебе лікарів-імунологів-алергологівполіклінічного ланки, спеціалізований іммуноаллергологіческійстаціонар, лабораторію клінічної імунології.

У цій роботі ми проаналізували шестирічний досвід діяльностізазначених ланок, їх роль і значення в системі охорони здоров'я, окреслилиту нішу, заповнення якої, на наш погляд, є вкрай важливим іперспективним у справі становленнянової для Росії спеціальності.

Поряд з описом організаційних моментів, нами приділено особливуувагу діагностики, клінічних проявів, методів терапіїнозологічних форм, найчастіше зустрічаються в роботі практичного лікаря -імунолога-алерголога.

Труднощі при написанні були обумовлені рядом факторів, зокрема,відсутністю чітких критеріїв, класифікацій, клінічних особливостейпридбаних імунодефіцитних станів. Чітко усвідомлюючи той факт, щоспроба уявити будь-якуодну точку зору на зазначену проблему зрештою породжує масикритичних зауважень і, в той же час, практично відчуваючи необхідністьклінічних класифікаційних характеристик, хоча б у робочому варіанті, миспробували представити ті напрацювання,якими користуємося у своїй повсякденній практиці.

Оскільки в переважній більшості регіонів традиційно склалося, щомережа лабораторій клінічної імунології значно випередила появалікарів-клініцистів імунологів, а в деяких місцях ще і не планується їхнавчання, то в цій роботіособливу увагу було приділено організації високоспеціалізованої службиклінічної імунології в регіоні; крім цього розглянуті найбільш загальні ічасто зустрічаються симптоми і синдроми, характерні для деяких видівіммунопатологіі; наведеніпринципи діагностики і терапії хворих з імунодефіцитами іаллергопатологіей.

Сподіваємося, що книга зацікавить лікарів-імунологів, алергологів,терапевтів, педіатрів, організаторів охорони здоров'я, студентів медичних
ВУЗів, а також курсантів ФУВ.

Автори з вдячністю приймуть всі критичні зауваження і побажання,які допоможуть становленню та розвитку нової справи - спеціалізованоїслужби іммуноаллергологіі.

ВСТУП
Глава 1. Імунний статус людини. Методи оцінки.
Види імунного статусу

1.1 Оцінка імунограми

1.2 Варіанти імунного статусу
Глава 2.Іммунопатологія

2.1 Первинні імунодефіцити (вроджені)

2.1.1 Переважно гуморальні імунодефіцити

2.1.2 Комбіновані імунодефіцити

2.1 .3 Переважно клітинні імунодефіцити

2.1.4 Вроджені дефекти фагоцитарної активності нейтрофілів

2.1.5 Попередній діагноз вроджених імунодефіцитів

2.2 Вторинні (придбані) імунодефіцити

2.2.1 Основні ознаки вторинних (набутих) імунодефіцитів.

2.2.2 Основні причини вторинних імунодефіцитів

2.2.3 Клінічні прояви вторинних імунодефіцитів (хвороби-маски)

2.2.4 Клініко-імунологічна висновок
Глава 3. Иммунокоррекция, імунореабілітації

3.1 Перелік методів і засобів впливу на імунну систему

3.1.1 Перелік препаратів для корекції переважно Т -клітинної недостатності

3.1.2 Перелік препаратів для корекції переважно В -клітинної недостатності

3.1.3 Перелік препаратів для корекції порушень ефекторних факторів захисту

3.1.4 Перелік препаратів - стимуляторів NK-і K-клітин

3.2 Характеристика окремих препаратів

3.2.1 Корекція переважно Т-клітинних імунодефіцитів

3.2.2 Корекція переважно В-клітинних імунодефіцитів

3.2.3 Корекція порушень ефекторних факторів захисту

3.2.4 Препарати, що стимулюють NK-і К-клітини, противірусні препарати

3.3 Іммуноцітокіни як новий напрямок в імунокорекції

(спільно з Л. В. Ганковський)
Глава 4. Методи діагностики алергічних захворювань

4.1 Алергени

4.2 Методи діагностики in vivo

4.2.1 Алергологічний анамнез

4.2.2 Шкірні проба

4.2.3 Провокаційні тести

4.3 Методи діагностики in vitro
Глава 5. Деякі форми алергічних захворювань

5.1 Поллиноз

5.1.1 Специфічна імунотерапія (ЗВТ)

5.2 Харчова алергія

5.2.1 Клінічні форми харчової алергії

5.2.2 псевдоалергійні реакції. Диференціальний діагноз

5.2.3 Діагностика харчової алергії

5.2.4 Лікування харчової алергії

5.3 Кропивниця і набряк Квінке

5.4 Атопічний дерматит

5.5 Лікарська алергія

5.5.1 Клінічні форми алергії на ліки

5.5.2 Діагностика алергії на ліки

5.5.3 Принципи лікування лікарської алергії

5.6 Особливості вакцинації дітей з алергічними захворюваннями

5.6.1 Схема імунізації дітей
Глава 6. Основи органіцазіі служби клінічної імунології в регіоні

6.1 Нозологічні форми, що входять до компетенції лікаря-імунолога-алерголога

6.2 Організація роботи лікаря-імунолога-алерголога в умовах поліклініки

6.2.1 Посадові інструкції лікаря кабінету іммуноаллергологіі

6.2.2 Посадові інструкції медичної сестри кабінету іммуноаллергологіі

6.2.3 Перелік документації кабінету

6.2.4 Аналіз роботи іммуноаллергологіческой служби поліклініки.

6.3 Організація роботи відділення клінічної імунології та алергології на базі багатопрофільної лікарні

6.4 Підготовка фахівців імунологів-алергологів
Додаток
Список використаної і рекомендованої літератури
Зміст

З повагою, асистент кафедри клінічної імунології та алергології
Смоленської державної медичної академії В. В. Рафальський

імунний статус людини. МЕТОДИ ОЦІНКИ.
ВИДИ ІМУННОЇ СТАТУСУ

Становлення клінічної імунології як самостійної дисциплінисьогодні визначається цілим рядом факторів, але найбільш значущі з нихнаступні:

1. Сформувалося поняття про імунну систему з певними їїрівнями: центральні та периферичні органи, що циркулюють ілокалізовані клітинні елементи, цілий спектр розчинних молекул --антитіла, цитокіни, комплемент та інші.
Відповідно до сучасних уявлень імунна система виконує не тількиунікальну функцію імунітету, але виступає в ролі однієї з найбільшінтеграційних систем в організмі і забезпечує через цитокіни зв'язокміж нервової та ендокринної системами
(нейроіммунологія).

2. Виявлено захворювання, в основі яких лежать порушення в імуннійсистемі: недостатність функціонування (імунодефіцити), надмірнереагування на різні компоненти (аутоімунні, алергічнізахворювання), малігнізація
(лімфолейкози), інфікування (СНІД та інші).

3. Нові можливості оцінки імунної системи людини (визначенняфенотипу лімфоцитів, використання моноклональних антитіл, ланцюговоїполімеразної реакції, імуноблот, імуноферментних та інших методів).

4. Пошук і розробка нових лікарських засобів і методівцілеспрямованого впливу на імунну систему (імуномодулятори,екстракорпоральна иммунокоррекция, генна терапія та інші).

5. Зростання нових найбільш небезпечних для людини захворювань. В останніроки СНІД та інші вірусні захворювання. У перспективі - захворювання,викликані імунотоксичної дією екологічно несприятливих факторівзовнішнього середовища (алергічні,аутоімунні захворювання та інші).

Одним з найважливіших завдань, які безпосередньо зачіпають інтересилікарів різних спеціальностей, є оцінка імунної системи людини.
Досить повна оцінка імунної системи необхідна для визначеннястану здоров'я, діагностикиіммунопатологіі, контролю ефективності імунотерапії (імуносупресія,імуномодуляція і т.д.), імунотропної дії різноманітнихлікарських засобів, дії на імунну систему різних пошкоджуючихфакторів і для багатьох інших цілей.
Слід зазначити, що оцінка імунної системи людини - одна з найбільшважких проблем клініко-лабораторної служби і до теперішнього часу ще учому не оптимізована.
Для об'єктивної оцінки стану імунної системи людини введено поняттяпро імунному статусі.
І м м у н н и й с т а т у с - це сукупність кількісних іфункціональних показників, що відображають стан імунної системи людинив даний момент часу.
На сьогоднішній день відомо велика кількість методів оцінки окремихланок імунної системи. Це дозволяє практикуючому лікаря-імунологавибрати найбільш адекватні з методів для конкретних діагностичних іпрогностичних цілей, дляпроведення імунологічного моніторингу і т.д.
У цьому сенсі дуже корисною була і остатется досі двоетапнасистема оцекі імунного статусу людини (Методичні рекомендації, 1984).

За допомогою тестів першого рівня можна виявити грубі дефекти в клітинному тагуморального імунітету, а також у системі фагоцитів.
Т е с т и 1 у р о в н я - це орієнтують тести. До них відносяться:
- Визначення відносного і абсолютного числа лейкоцитів і лімфоцитів упериферичної крові;
- Тести іммунофенотіпірованія, а також Е-і ЕАС-розеткоутворення длявизначення відносного і абсолютної кількості Т-і В-лімфоцитів;
- Визначення концентрації сироваткових імуноглобулінів основних класів
(Ig A, Ig M, Ig G);
- Визначення фагоцитарної активності лейкоцитів.
Зазначені методи здебільшого доступні практичним лабораторіямклінічної імунології. Використання цих тестів у повсякденній практиціклінічного імунолога дає можливість підтвердити або відкинутиприпущення про порушенняфункціонування імунної системи.
Т е с т и II у р о в н я - аналітичні. Слід зазначити, що в багатьохлабораторіях методи розеткоутворення фактично втратили актуальність ізамінені найбільш сучасними і об'єктивними методами визначення фенотипу
Т-і В-клітин.
Аналітичні тести рекомендується застосовувати для поглибленого аналізустану імунної системи, визначення рівня і вираженості порушень уімунній системі.
Ці тести доступні лише добре оснащеним, спеціалізованимімунологічним лабораторіям.
До них відносяться:
1. визначення субпопуляцій регуляторних Т-лімфоцитів за допомогоюмоноклональних антитіл (Т-хелпери, Т-супресори);
2. тест гальмування міграції лейкоцитів із використанням якстимулятора ФГА (фітогемагглютініна);
3. оцінка проліферативної активності Т-і В-лімфоцитів на мітогени,антигени, алогенних клітини;
4. оцінка активності кілерних лімфоцитів (К-і ЕК-клітини);
5. виявлення циркулюючих імунних комплексів (ЦВК);
6. визначення різних компонентів комплементу;
7. оцінка різних етапів фагоцитозу і рецепторного апарату фагоцитів;
8. тести з визначення медіаторів імунної системи, у тому числі продукціїі рецепції інтерлейкінів;
9. аналіз генів, відповідальних за експресію імунологічно значущихмолекул.
Нами вказана лише частина методів поглибленого дослідження функції імунноїсистеми. Найбільш повно імунологічні методи дослідження представлені внещодавно виданому групою авторів - В. Н. Федосєєва, Г. В. Порядин,
Л. В. Ковальчук, А. Н. Чередеев,
В. Ю. Коган - "Посібнику з імунологічним і алергологічним методів угігієнічних дослідженнях ", М., 1993, 320 с.

Комплекс тестів I і II рівнів.

I рівень:
- Кількість лейкоцитів (відносне, абсолютне);
- Кількість лімфоцитів (відносна, абсолютна);
- Т-лімфоцити (CD3, Е-РОК);
- В-лімфоцити (CD19, ЕМ-РОК, ЕАС-РОК);
- Ig M, Ig A, Ig G (за Манчіні);
- Фагоцитоз часток латексу (фагоцитарний індекс, показник фагоцитозу).
II рівень:
- Т-лімфоцити (моноклональні антитіла, проточна цитометрії);
- Т-хелпери (CD4);
- Т-супресори (CD8);
- В-лімфоцити (CD20);
- NK-лімфоцити (CD16);
- Ig E (ІФА);
- Антитіла до антигенів, алергенів (ІФА);
- РБТЛ;
- ЦВК;
- Інші методи.

У практичній роботі лікаря-імунолога постійно доводиться вирішувати питанняпро характер функціонування окремих ланок імунної системи людини. Зурахуванням можливостей імунологічних лабораторій на місцях можнарекомендувати наступний переліктестів.

П е р е ч е н ь т е с т о в о ц е н к и о т д е л ь-н и х з в е н ь е в и м м у н н о й с и с т е м и

Т-клітинну ланку імунітету:
1) дослідження за допомогою моноклональних антитіл (МКАТ) (CD2, CD3, CD4,
CD8) у тому числі активованих Т-клітин;
2) Е-розеткоутворення (Е-РОК);
3) навантажувальні тести з теофіліном (теофілін-резистентні клітини - ТФР-
РОК; теофілін-чутливі клітини - ТФЧ-РОК). Мають відноснезначення, не плутати з регуляторними субпопуляціями - Т-хелперів і Т -супресора;
4) рБТЛ з мітогенних (ФГА - фітогемагглютінін);
5) РТМЛ з ФГА, антигенами, алергенами;
6) продукція лімфокінів;
7) рецепція інтерлейкінів;

В-клітинну ланку імунітету:
1) дослідження за допомогою моноклональних антитіл (CD19, антитіла доповерхневим імуноглобулінів);
2) ЕАС-РОК;
3) ЕМ-РОК (Е-розеткоутворення з еритроцитами мишей);
4) рівень Ig A, Ig M, Ig G (реакція Манчіні);
5) рівень Ig E (ІФА);
6) визначення специфічних антитіл до інфекційних та неінфекційнихантигенів (ІФА);
7) визначення циркулюючих імунних комплексів (ЦВК).

ефекторні фактори імунної системи:
1) визначення фагоцитарної активності нейтрофілів із захоплення частиноклатексу, або з мікроорганізмами (стафілокок та ін);
2) визначення окисно-відновної активності нейтрофілів утесті відновлення нітросинім тетразолію (НСТ);
3) оцінка рецепторного апарату фагоцитів (МКАТ);
4) визначення різних компонентів комплементу;
5) оцінка міграційної активності лейкоцитів людини;
6) природні кілери (CD16, цитотоксичний тест), К-клітини.

імунорегуляторні ланка:
1) Т-хелпери (CD4), Т-супресори (CD8);
2) іммуноцітокіни.

У 1981 і 1988 рр.. експертами ВООЗ/МСІО були опубліковані відповідно 1-еі 2-е інформаційні листи про тести, що використовуються в лабораторіяхклінічної імунології для оцінки імунної системи людини.
Наведемо фрагменти з останнього повідомлення, що стосуються оцінки рядузагальновідомих тестів. Зазначене повідомлення було опубліковано в журналі
"Імунологія", 1990, N2, с. 72-76.
У зазначених звітах відображені наступні положення:
1. Загальна характеристика нових тестів.
2. Методичні помилки.
3. Показання до застосування тестів, зокрема, відповідність їх наступнимкритеріями:а) суттєвість для постановки діагнозу;б) корисність при веденні хворого або використання з дослідницькимицілями;в) мінімальна клінічна цінність.
Далі ми наводимо характеристику тестів, частіше за інших використовуються віммуноаллергологіческой практиці:
Про ц е н я и м м у н о г л о б у л і н о в

Для кількісного вимірювання імуноглобулінів у сироватці крові (Ig G, Ig
A, Ig M) використовується метод радіальної іммунодіффузіі. Він також дозволяєвизначати субкласси Ig G.
На основі моноклональних та поліклональних антитіл розроблені та іншіметоди визначення імуноглобулінів: рокетний іммуноелектрофорез, ІФА,турбідометрія, нефелометрія.
Рівні сироваткових імуноглобулінів, характерні для дорослих (Ig M, Ig
G1, Ig G3), досягають нормальних значень вже в ранньому постнатальномуперіоді; рівень Ig G2, Ig G4, Ig A не досягає нормальних цифр навіть уперіод статевого дозрівання.
Розподіл субклассов Ig G в сироватці крові дорослої людининаступне:
- Ig G1 - 60-65%;
- Ig G2 - 20-25%;
- Ig G3 - 10-20%;
- Ig G4 - 10-20%.
Найбільш часто у хворих є асоціація дефіцитів Ig G2, Ig G4, Ig A, Ig
E.

Визначення рівня субклассов Ig G істотно при підвищенійчутливості до бактеріальних інфекцій; дефіцити встановленіпрактично для всіх імуноглобулінів, найбільш істотним серед якихє дефіцит Ig G2; часто дефіцит Ig G2поєднується з повною відсутністю Ig A.

Визначення основних класів імуноглобулінів у сироватці (Ig G, Ig A,
Ig M) є корисним тестом для оцінки дефіцитів імуноглобулінів.
Вимірювання субклассов Ig A не є суттєвим ні при якому клінічномустані, але корисно внауково-дослідних цілях.

Визначення загального рівня Ig E суттєво для діагностики синдромугіпер-Ig E, корисно для диференціальної діагностики атопічнихзахворювань поряд з Ig G4; високий рівень Ig E в пуповинної крові можебути корисний як індикатор високогоризику атопічних захворювань;

Вимірювання рівнів специфічного Ig E-або Ig G4-антитіл корисно притаких станах, як харчова алергія у дітей, гіперчутливість до отрутикомах і т.д. Однак, часто рівень сироваткового Ig E не корелює знаявністю алергічногопроцесу.

Визначення сироваткових аутоантитіл, особливо антинуклеарних,печінкових аутоантитіл і аутоантитіл, асоційованих з ендокриннимирозладами, здійснюється за допомогою таких методів: ІФА,радіоіммуноаналіз, іммунодіффузія, зустрічнийіммуноелектрофорез, імуноблот.

Проблеми інтерпретації результатів можуть бути викликані наявністюгетерофільних антитіл, неспецифічним зв'язуванням імуноглобулінів,наявністю аутоантитіл у здорових осіб. Ложнонегатівние результати можуть бутиотримані у разі ремісіїзахворювання, імунодепресивної терапії і великої втрати імуноглобулінів.

І м м у н о ф е н о т и п и р о в а н н е к л е т о к

Підрахунок Т-і В-клітин є суттєвим для діагностики первиннихі вторинних імунодефіцитів і визначення природи цього імунодефіциту, приідентифікації аномальних (лейкозних) клітин. При лімфопроліферативнихзахворюванняхіммунофенотіпірованіе є корисним для класифікації субтипов гостроголімфобластного лейкозу у дітей.

Іммунофенотіпірованіе корисно для діагностики гострихнеідентифікованих лейкозів і популяцій злоякісних клітин упериферичної крові.

При аутоімунних захворюваннях і раку негемопоетіческой природиіммунофенотіпірованіе має значення лише в науково-дослідних ціляхі майже не дає корисної діагностичної або практичної інформації. (див.прил. табл. 1.1).

І м м у н н и е к о м п л е к с и

Їх виявлення ні при одному з клінічних станів не єістотним. Виявлення ЦВК корисно при оцінці та моніторингу активностіаутоімунних захворювань (РА, ВКВ). Більш істотно для оцінкипатологічних станів визначенняімунних комплексів, фіксованих у тканинах, судинах.

Л е й к о т р и е н и і п р о с т а р л а н д и н и

Ці молекули вивільняються активованими макрофагами і гранулоцитами івідіграють важливу роль у запальних процесах.
Визначення їх у крові і тканинних рідинах можливе за допомогоюрадіоіммунотеста. У майбутньому їх визначення може виявитися істотним прибагатьох захворюваннях, але на сьогодні вони поки що знаходять мале клінічнезастосування, хоча корисні внауково-дослідних цілях.

Ц и т о к и н й

Цитокіни налічують величезну кількість регуляторних молекул: інтерлейкіни,фактори некрозу пухлин, інтерферони.
Синтез цитокінів здійснюється макрофагами і лімфоцитами в ході імунногоответа.Некоторие цитокіни синтезуються іншими типами клітин.
Вимірювання цих молекул виробляють високочутливимирадіоімунологічним методами в біологічних рідинах. Істотнимє їх визначення у хворих з відповідним вродженимімунодефіцитом (ІЛ-1).

В даний час ці тести корисні тільки в науково-досліднихцілях, хоча в майбутньому вони стануть більш важливими для визначення новихнозологічних форм і терапії (інтерлейкінзавісімая іммунопатологія).

О ц е н я ф у н к ц і л і м ф о ц і т о в
(проліферативна, імунорегуляторних, цитотоксичних і т.п.)

Ця оцінка істотна при обстеженні хворих з підозрою напервинний імунодефіцит, корисна при обстеженні хворих з вториннимиімунодефіцитами, доцільна при захворюваннях, коли зачіпаютьсяімунні механізми і знауково-дослідницькими цілями.

О ц е н я ф у н к ц і й ф а г о ц и т а р н и хк л е т о к
(моноцитарно-макрофагальні клітини, нейтрофіли)
Адгезивна здатність нейтрофілів можна виміряти за прилипання до волоконз нейлону.
Міграцію і хемотаксис фагоцитуючих клітин можна оцінити при використанніагарозних тестів; поглинальну здатність лейкоцитів вимірюють по захопленнюними різних частинок (мікроорганізми, частинки латексу); метаболічнаактивність клітин післяпоглинання може бути оцінена в тесті з нітросинім тетразолієм (НСТ-тест)або хемілюменісценціей.
Бактерицидна активність фагоцитів заснована на підрахунку життєздатнихбактерій, що залишилися усередині клітин після інкубації. Оцінка функціїфагоцитів істотна при обстеженні хворих з підозрою на первиннийімунодефіцит, корисна при діагностицівторинних імунодефіцитів і в науково-дослідних цілях.

К о м п л е м е н т

Тести з визначенням комплементу поділяються на два типи:
1) визначення загальної гемолітичної активності;
2) визначення активності окремих компонентів.
Оцінка функціональних властивостей комплементу істотна у хворих зпідозрою на вроджений дефіцит комплементу; корисна при веденні хворихз різними імунними розладами, моніторингу ефекту лікування (РА,
ВКВ).

1.1 О ц е н я и м м у н о г р а м м и.

Отримані в ході дослідження імунологічного показникиреєструються. Сукупність цифрових показників, що відображають станокремих ланок імунної системи людини, складає Імунограма.
Єдиної форми імунограми немає.
Ця форма довільна, проте вона повинна включати основні показники.
Можна навести такий вигляд бланка імунограми:
Ф.І.О._____________дата_____________возраст______________________________діагноз______________________________
----------- T -------------- T ------------ T ---------- ---
Показник | Зміст у | Показник | Зміст у

Лікар імунолог-лаборант

Клініко-імунологічні ВИСНОВОК
_____________________________________________________< br>_____________________________________________________< br>_____________________________________________________< br>Лікар-імунолог

К а к о ц е н н т ь и м м у н о г р а м м у?

Відповідь на це питання є найбільш істотним у роботіпрактичного імунолога і не може на сьогоднішній день бути однозначним.
Еволюція поглядів і підходів до оцінки імунограми відбувалася вВідповідно до накопиченням фактичних даних про механізми функціонуванняімунної системи.
З цих позицій запропоновано виділяти декілька її етапів (Ковальчук Л.В.,
Чередеев А.Н., 1991):
Е л е м е н т а р н и й (1940-1970 рр..) - Уявлення про імунітет як пропротиінфекційної захисту.
Основні тести:
- Визначення фагоцитарної активності нейтрофілів;
- БАС;
- Лізоцим і т.д.
Е м п і р и ч е с к и й (1970-1990 рр..) - Період створення вчення проструктурному і функціональному єдності імунної системи та її ролі як однієїз регулюють гомеостаз (поряд з центральної нервової та ендокринної).

У цей період сформувалася і була впроваджена в практику зазначена вищедвоетапна система оцінки імунного статусу людини. На підставівказаних методів орієнтовно можна визначити вид імунного статусу.
Але далеко не завжди такий емпіричний підхід дозволяє з повноюупевненістю розцінити отримані дані імунограми як той чи інший видіммунопатологіі.
Негативні сторони емпіричного підходу до оцінки імунограми:
1) не враховується наявність прихованої та супутньої патології;
2) не враховується екологічна обстановка, в якій живе людина.
Щоб зменшити ймовірність помилки при емпіричному підході до оцінкиімунного статусу, було введено поняття про адаптивних та базиснихпоказниках імунограми, як поправка на екологічно шкідливий впливна людину (Петров Р.В., Михайленко
А.Н., 1991).

Адаптивні - це показники, що відображають наявність екзогенноговпливу на організм, і їх відхилення від середнього рівня у клінічноздорової людини свідчать про адекватність його здоров'я цьогозовнішнього впливу.
До адаптивним показників відносяться рівень сироваткових імуноглобулінів
(Ig M, Ig G) і вміст Т-лімфоцитів в периферичній крові.

Базисні - це показники, тісно пов'язані з порушенням стануздоров'я. Зміни базисних показників у клінічно здорової людинисвідчать про прихований розвитку захворювання, тобто про порушенняендогенного характеру і неадекватностірівня здоров'я факторів навколишнього середовища.

До базисних показників відносяться рівень сироваткового Ig А, вміст
ЦВК, кількість В-лімфоцитів, показники фагоцитозу.

Наступний - 3-й етап еволюції підходів до оцінки імунограми авторамирозцінюється як п а т о г е н е т и ч е с к и й.
Доцільність такого підходу до оцінки імунної системи безсумнівна, такяк він дозволяє оцінювати основні властивості імунної системи:розпізнавання, активація, проліферація, диференціювання, регуляція.
Наявні на сьогоднішній день в арсеналі клінічної імунології методидослідження дозволяють нам оцінювати лише деякі із зазначених вищевластивостей.
1.Распознаваніе:
- СКЛ (змішана культура лімфоцитів);
- Презентація антигену (?);< br>2. Активація:
- Експресія HLA-DR-антигенів;
- Експресія рецепторів для ІЛ-2 (CD25), трансферину (CD71);
- Визначення цАМФ, цГМФ та інших внутрішньоклітинних месенджерів (Са + + іт.д.).
3. Проліферація:
- РБТЛ на ФГА, ЛПС, Кон А.
4. Диференціація:
- Ig G, M, А;
- Т-цитотоксичні;
- Продукція цитокінів.
5. Регулювання:
- СD-4;
- СD-8;
- Синтез цитокінів макрофагами.
У перспективі авторами розглядається і е т і о л о г и ч е с к и й етап,коли буде можливо оцінювати порушення в розпізнаванні антигену,проліферації і диференціювання через молекулярно-генетичні механізми.
Перспективна (але в деяких країнах - Японія, США, Англія та інші) оцінкастану генів, відповідальних за реалізацію імунних процесів (HLA-DR, Т -клітинний рецептор, аденозіндезаміназа та інші).

1.2 В а р і а н т и и м м у н н о г о с т а т у с а.

Спроба виділити окремі види імунного статусу більше виправдана зпозицій практичного лікаря-імунолога, покликаного щоденно вирішуватипитання діагностики і терапії імунопатологічних станів у хворих знозологічними різними формами.
На основі даних імунологічного обстеження практично здоровоїнаселення різних територій (56 міст, 19 територіальних регіонів) затестам 1 рівня запропоновано класифікацію можливих варіантів імунноїстатусу для практично здоровоїнаселення (Петров Р.В., Хаитов Р.М., Орадовская І.В., 1992):
1. Нормоіммунограмма - коли основні параметри імунної системивідповідають даним ВООЗ (в основному Росія).
2. Імунний статус з супресією Т-клітинного імунітету (жителі Крайньої
Півночі, Краснодарського краю, Семипалатинська область, Норильськ).
3. Імунний статус з супресією В-клітин (Новокузнецьк, Семипалатинськ).
4. Супресивної тип імунного статусу зі значеннями всіх параметрів нижчесередніх норм (Семипалатинська область).
5. Імунний статус з супресією гуморальної ланки імунітету (мм. Москва,
Санкт-Петербург, Челябінськ).
6. Рівномірно активоване тип імунного статусу з деякою активацієюклітинного та гуморального ланки (м. Одеса).
7. Активоване профіль гуморальної ланки імунного статусу принормальних або декілька знижених показниках клітинного імунітету (мм.
Ростов-на-Дону, Нижній Новгород, Караганда).
8. Змішаний тип імунного статусу з супресією клітинного і активацієюдеяких показників гуморальної ланки імунітету (м. Армавір,
Каракалпакстан).
Слід зазначити, що такий підрозділ носить досить умовнийхарактер, але необхідно для вирішення практичних завдань при аналізі імуннихпоказниківжителів різних регіонів.

Таким чином, імунологічні дослідження дозволили виявити
"імунологічний поліморфізм" населення і вперше створити варіантімунологічної карти для клінічно здорових осіб (цифрові показникиімунограм здорової людини см. прил.табл.1.2 і 1.3).

Крім імунного статусу здорової людини з різними зазначеними вищеваріантами виділяють також інші види імунного статусу (на підставітестів I і II рівня):
Схема 1.1
----------------- T ------- T ----- T ----- T ----- T ------ -T ----
Варіанти імуно-| Тлімф | Тх | Тс | ІРІ | Влімф | Igго статусу: | | | | | |
-----------------+-------+-----+-----+-----+------ -+----імунодефіцитні | N | N | N | | N |

| | | | | |аутоімунний | N | N | | | N |

| | | | | |алергічний | N | | N | | N | N

| | | | | |онкологічний | N | N | N | N | N | N

| | | | | |репродуктивний | | N | N | N | N | N
(статус вагітністю-| | | | | |ної жінки) | | | | | |
-----------------+-------+-----+-----+-----+------ -+----

Таким чином, клінічний лікар-імунолог-алерголог, аналізуючи цілийряд показників імунного статусу, має можливість виявити окремі видиіммунопатологіі. Цей розділ роботи лікаря є по суті однією знайважливіших, оскільки відправильності і точності діагностики багато в чому залежить подальший успіх влікуванні тих захворювань, в основі яких лежать порушення функції імунноїсистеми.

Однак ці параметри повинні бути розглянуті досить критично іможуть слугувати орієнтиром, але не абсолютом для постановки діагнозу,базується також і на клінічних проявах.

Оцінка імунного статусу - один з найважливіших етапів у виявленніхвороб людини, в основі яких лежать порушення в імунній системі, алене єдиний.
Для постановки остаточного діагнозу іммунопатологіі, або висновку проролі імунних порушень у патогенезі різних захворювань ми рекомендуємопроведення наступних заходів:
1-й етап.
Анамнез:
- Спадкова схильність до іммунопатологіі
(хронічні, генералізовані інфекції; аутоімунні та алергічні захворювання, підвищена частота злоякісних новоутворень, соматичні вади розвитку);
- Перенесені інфекції, гнійно-запальні процеси
(частота, переважна локалізація);
- Несприятливі фактори зовнішнього середовища, робота і проживання
(постійний контакт з хімічними речовинами, ліками, біопрепаратами; вплив радіації, магнітного поля, високих або низьких температур, постійних стресових ситуацій);
- Перенесені інтоксикації, хірургічні втручання, травми, порушення харчування;
- Довготривале лікування: цитостатиками, променева і гормональна, антибіотиками;
- Приналежність до груп ризику (наркоманія, статеві перверсії, хронічний алкоголізм, куріння);
- Епізоди алергічних реакцій (сезонність, вік, аллергізуючим фактор);
- Реакції на переливання крові та її продуктів;
- Патологія вагітності (безпліддя, викидні).
2-й етап.
Клінічне обстеження:
- Фізикальне обстеження органів і тканин імунної системи: лімфатичних вузл