Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Лекція, інфекційні хвороби № 6
ТЕМА: Иерсиниоз.
У всі 7 видів іерсіній. З них патогенними для людини єтри види. Це збудник чуми (Yersinia pestis), збудникпсевдотуберкульозу (Yersinia pseudotuberculosis), збудник кишковогоієрсиніози (Y. Enterocolitica).
Історія вивчення іерсіній.
Сам збудник був відкритий на 80 років раніше, ніж стала відома клініка.
Відкрито збудники псевдотуберкульозу були в 1883 році Маллассе і Віньем.
Двома роками пізніше Еберг описав морфологічні зміни, якірозвивалися в уражених тканинах і помітив подібність цих змін зтакими при туберкульозі (специфічні гранульоми відрізнялися відтуберкульозних тим, що вони, як правило, не обизвестлялісь, казеознопереродження, їх наступало значно швидше, в оточенні гранули небули помітні гігантські клітини. Ці зміни назвали псевдотуберкульозу.
Перший час псевдотуберкулезний мікроб виділяли від тварин (котів, собак,гризунів). У 1889 році докладно описана морфологія цього збудника.
Трохи пізніше дослідник Златогор помітив що збудник маєкультуральні, біохімічні, імунологічні схожості з збудникомчуми. У 1959 році у Владивостоці виникла великий спалах охопила 300чоловік. Захворювання протікало з лихоманкою. Висипом, ураженням суглобів.
Інфекція мала схожість із скарлатиною. Цей діагноз був відкинутий. Булоприпущення що захворювання передається харчовим шляхом. Захворюванняумовно було названо далекосхідної скарлатиноподібної лихоманкою. Далібуло встановлено, що ця лихоманка зустрічається і в Хабаровському краї,
Амурської області, на Сахаліні. В даний час встановлено, що хворобаця зустрічається повсюдно. У 1966 році було встановлено етіологіядалекосхідної скарлатиноподібної лихоманки досвідом самозараження. Цейдосвід справив професор ВМА Знам'янський.
Збудника кишкового ієрсиніози виявили в 1923 році в США. На початкукласифікували як атипові штами Posterella pseidotuberculosis. У 1972році міжнародний комітет з систематики бактерій ввів нове родовеназва Yersinia, до якого були віднесені збудники,псевдотуберкульозу.
Об'єднуючим для іерсініі псевдотуберкульозу і іерсініі кишковогоієрсиніози є те що ці два збудника викликають однаковіпатологічні зміни в людини, тому важка їх диференціальнадіагностика.
ЕТІОЛОГІЯ. Збудники псевдотуберкульозу і кишкового ієрсиніози входять досімейство Enterobacteriacea. Чи є Гр (-) паличками. Мають закругленікінці. Довжина 0.8-2 мікрон. Фарбуються біполярно і розташовуються у вигляділанцюжків. Суперечка, як правило, не утворюють, але мають капсули. При 18-20градусах досить іерсініі рухливі. Чи є факультативнимианаеробами. Чи здатні рости на простих і збіднених поживних середовищах
(невибагливі). Оптимальною для росту є температура 22-38 градусів.
Ці мікроорганізми - псіхрофіли. Зростають при температурі 0-5 градусів
(холодильник) і 45 градусів.
Біохімічна активність набагато вища у Yersinia enterocolitica ніж у
Yersinia pseudotberculosis. Розрізняють 5 біохімічних варіантів Yersiniaenterocolitica, захворювання виникає при інфікуванні 2, 3, 4 біовари.
При руйнуванні мікробної клітини виділяється ендотоксин.
1 і 3 серовар Yersinia pseudotberculosis продукують екзотоксин.
Іерсініі мають набір факторів патогенності, тобто здатні доадгезії, інвазії і до внутрішньоклітинного паразитуванню. Ці властивостівиражені в більшій мірі у Yersinia pseudotberculosis. Yersiniapseudotberculosis більш вірулентним, ніж Yersinia enterocolitica. Дужестійкі до низької температури. У воді при температурі 18-20 градусіввиживають більше 40 днів, якщо температура опускається до 4 градусів - живуть
250 днів. Можуть зберігатися в харчових продуктах (молоко, хліб). Особливодобре зберігаються на свіжих овочах (морква, яблука) - до 2 місяців. Уфекаліях в замороженому стані зберігаються до 3 місяців, а при кімнатнійтемпературі 7 днів.
Погано переносять висушування та нагрівання. При температурі вище 60градусів гинуть через 30 хвилин, до 100 градусів - гинуть відразу.
Чутливі до дезинфікуючим розчинів у робочих концентраціях.
Мають 2 антигену - 0 (соматичний) і Н. Yersinia pseudotberculosis мають
2 антигену: S і R.
За S-антигену вони підрозділяються на 6, а за останніми даними на 8сероварів. У 90% випадків штами виділені від людини належать першісеровар, а в 9% випадків третього серовар.
R-антиген є спільним з Yersinia pestis.
Yersinia enterocolitica має 50 сероварів. У патології людини маютьзначення серовар О3, ПРО5, ПРО8, ПРО9.
Ці збудники чутливі до антибіотиків з групи левоміцетину,аміноглікозидів, тетрацикліну, цефалоспоринів. До пеніциліну та еритроміцинувони не чутливі.

ЕПІДЕМІОЛОГІЯ.
Багато подібностей в епідеміологічному аспекті. Обидва збудники широкопоширені в навколишньому природі і відносяться до сапрозоонозам. Уприродних умовах хворіють багато тварини (гризуни, домашні тварини).
Зараження людини в природних вогнищах надзвичайно рідко відбувається. Гризунинайбільш чутливі до цього збудника. У них можуть виникати епізоотії,є зимово-весняна сезонність. Тривало виділяють збудників зфекаліями і з сечею. Заражають своїми виділеннями харчові продукти і воду.
Збудники дуже невибагливі, розмножуються на предметах побуту, вводі, грунті.
Другий резервуар в природі (перший - гризуни) - грунт.
Для виникнення захворювання потрібна велика кількість мікробів (цезближує їх з умовно-патогенними мікробами). Найчастіше захворювання виникають вмістах, а не в сільській місцевості. Найбільш ураженим частина населення --особи молодого віку (15-40 років). Найчастіше хворіють ті, які харчуються вгромадському харчуванні.
Захворювання реєструється цілий рік, але частіше з лютого по травень.
Людина заражається аліментарним шляхом. Фактор передачі - харчові продукти
(овочі, салати, хліб молочні продукти) і вода.
За механізмом передачі ієрсиніози можна віднести до групи кишкових інфекцій.
Як правило, людина від людини не заражається (зоонозних інфекція). Найчастішезахворювання виникає як спорадичні, але можуть реєструватися ігрупові спалахи, об'єднані одним джерелом живлення, а в місцевості,де збудник циркулює серед гризунів захворювання може носитиендемічний характер з щорічними підйомами в зимово-весняний час.

ПАТОГЕНЕЗ псевдотуберкульозу.
псевдотуберкульозу - це зоонозних інфекційне захворювання викликаєтьсязбудником з роду Yersinia, що протікає з інтоксикацією, висип,ураженням шлунково-кишкового тракту, печінки та інших органів і нерідко приймаєрецидивуючий перебіг.
Вхідні ворота - шлунково-кишкового тракту. Перша фаза інфекційного процесу - фазазараження. Мікроби проходять через порожнину рота транзитом, але в невеликійвідсотку випадків можуть пошкоджувати слизову і впроваджуватися у тканини, проникаючив регіонарні лімфовузли, викликаючи явища фарингіту і шийного лімфаденіту.
Тому у частини хворих у початковій фазі захворювання може відзначатисякатаральний синдром.
Далі основна маса мікроорганізмів потрапляє в шлунок. У шлункуумови для них невідповідні, вони опускаються далі - в дистальний відділтонкого кишечника (самі відповідні умови). Починається наступна фазапатогенезу - фаза адаптації. Частина мікробів проникає в слизовий іпідслизовий шар, причому запальні зміни в цьому місці буваютьдуже значні. Може розвиватися термінальний ілеїт, у частини хворих --гострий апендицит. Частина мікроби не никнуть в товщу тканин, а як биприлипають до поверхні слизової оболонки. Виділяється екзотоксин і у хворихрозвивається клініка діарейним синдрому. Частково мікроби можуть заноситься дотовсту кишку, викликати там пошкодження. Розвивається колітіческій абодізентерійноподобний синдром.
Наступна фаза - фаза регіонарної інфекції. Перші три фази входять доінкубаційний період - немає клініки.
Мікроорганізми із стінки кишки проникають в солітарні фолікули,мезентеріальні лімфовузли. В окремих випадках мікроби залишаються тільки врегіонарних лімфовузлах без подальшої генералізації. Подібне зустрічаєтьсяпри латентнопротекающей інфекції.
Якщо лімфатичний бар'єр мікробами долається наступна стадія --фаза гематогенної дисемінації. Початок клінічних проявів, тому що прируйнуванні мікробів виділяється ендотоксин. Ендотоксин циркулює в крові,вражає центральну нервову систему, вегетативну нервову систему, судини, печінка, нирки. Мікроб зтечією крові розноситься по організму і потрапляє головним чином упаренхіматозні органи (багаті ретікулогістіоцітарнимі клітинами). Цепризводить до розвитку вторинних патологічних змін у цих органах (впечінки селезінці, легенях). Збудник може виділятися з органів: нирки --з сечею, кишечник - кал, з жовчю, із слиною, з мокротою.
В окремих випадках у хворих із вторинним імунодефіцитом захворюванняможе приймати септичний перебіг.
Мікроб має сильний сенсибілізірующим дією. Третій факторпатогенезу - алергічний. В організмі хворих виявляються ознакирезчайшего подразнення імунної системи. У клініці відзначається реакції ГНТ ввигляді гіперартралгій, зустрічаються реакції ГСТ (специфічні гранульоми).
Характерний виражений імунну відповідь. Це був бактеріальний період. Слідомза бактеріальним періодом можуть розвинутися реактивні стани, до якихможна віднести вузлувату еритему, синдром Рейтера, моно - або олігоартріти іт.д. встановлено, що Yersinia pseudotberculosis можуть бути поштовхом дорозвитку системних захворювань (колагенозів).
Імунітет забезпечується як гуморальними, так і клітинними факторамизахисту, причому головним є фагоцитоз. Специфічні антитілаз'являються до кінця першого тижня хвороби. Титр наростає до другої ітретій тиждень.
Імунітет формується повільно, нестійкий, зберігається близько року.
клінічному процесу властива хвилеподібний перебіг з періодамиремісії та загострення. Серонегативного Непоодинокі випадки, у зв'язку з цимможливі і повторні захворювання. Нещодавно було встановлено, що приураженні організму людини іерсініямі може знижуватися функціональнаактивність макрофагів. Дисбаланс на рівні фагоцитарного ланки імунітетурозглядається як головна причина формування рецидивів.

патологоанатомічні зміни.
У загиблих хворих відзначаються зміни у більшості органів і систем.
Найбільш виражені в лімфатичної системи, де формуються специфічнігранульоми і мікроабсцеси. В інших органах поразку носить неспецифічнийдистрофічний характер.

КЛІНІКА.
Характерний поліморфізм клінічних проявів. Для псевдотуберкульозувластива чітка циклічність періодів хвороби.
Періоди:
1. Інкубаційний;
1. Початковий;
1. Розпал;
1. Ремісії;
1. Рецидивів і загострень.
У типових випадках проявляються всі періоди хвороби.
Інкубаційний період. Тривалість від 3 до 18 днів (в середньому 10-11днів).
Початковий період - це період від початку клінічних проявів допояви висипки (якщо висипки немає - то до кінця першої гарячкової хвилі).
У 90% хворих захворювання починається гостро. У середньому тривалістьпочаткового періоду - 1-3 дні. У клінічному відношенні цей період не маєпатогномонічних симптомів. Представлений явищами інтоксикації (лихоманка,головний біль, слабкість). Рідше можуть бути катаральні явища за типомфарингіту. У окремих хворих у цей період можуть з'являтися першісимптоми локальних уражень: шлунково-кишкового тракту - нудота, блювота, рідкий стілець; опорно -рухової системи - біль у м'язах, суглобах.
Період розпалу. Ті симптоми, які з'явилися в початковому періодідосягають максимального ступеня вираженості. Приєднуються симптомилокальних поразок. Самий постійний симптом - лихоманка. Характернікілька типів температурних кривих. Найчастіше лихоманка носить реммітірующійхарактер, може бути інтермітуючої або постійною.
У хворих з рецидивуючим типом перебігу лихоманка хвилеподібна. Прилегкий перебіг температура субфебрильна або нормальна. Частіше температурависока - 38-39 градусів.
У середньому тривалість гарячкового періоду 1-14 днів.
За вираженості лихоманки визначають тяжкість перебігу. Легка форма --гарячка триває 3-5 днів. Среднетяжелое течія - до 10 днів.
Важкий перебіг - більше 3 тижнів.
Характерний зовнішній вигляд хворого. Особа гиперемировано і одутле.
Відзначається гіперемія шиї, кон'юнктивіт, ін'єкція склер, гіперемія глотки.
На м'якому небі часто точкова енантема. Характерно поява відмежованоюгіперемії кистей рук - "симптом рукавичок", стоп - "симптом шкарпеток".
Найбільш яскравий симптом - висип (висип). Вона розташовується нанезміненій або гиперемировано тлі шкіри. Найчастіше на 2-6 день відпочатку хвороби. У більшості вона рясна, мелкоточечная, але може носитипапульозний або еритематозний характер. Частіше локалізується на животі, набічних поверхнях тулуба, на кінцівках навколо суглобів. Зберігаєтьсявід кількох годин до 8 днів. Після зникнення висипу на другий - третійтижня, з'являється лущення на долонях і підошвах крупнопластінчатое, нагрудях, животі - отрубьевідное.
З боку шлунково-кишкового тракту відзначаються прояви у вигляді гастриту, гастроентериту,термінального ілеїт, апендициту. При пальпації живота відзначаєтьсяхворобливість і бурчання в ілеоцекального області. У важких випадкахз'являються перитонеальний симптоми. При більш глибокій пальпації можнавиявити конгломерат мезентеріальних лімфовузлів, як правило, пальпаціяболюча. Внаслідок цього може визначатися позитивний симптом
Падалки (як при черевної тифі) - перкуторно притуплення в ілеоцекальногообласті. У 2/3 хворих збільшується печінка, з-під реберної дуги виступаєна 1-2 см, м'яка, злегка хвороблива.
На 2-3 день у хворих може з'являтися жовтяниця. Виразність її різна --від субектерічності склер до яскравої жовтушності. Зберігається 5-7 днів, інодідовше.
Характерні зміни відзначаються в сечі. У сечі з'являються жовчніпігменти (сеча темна). У крові підвищується рівень білірубіну та АЛТ
(незначно - у 3-5 разів). У 20% хворих збільшується селезінка. Мовагусто обкладений білим нальотом, а за другим тижнів він очищується, набуваємалинове забарвлення з гіпертрофованими сосочками.
Зміни з боку нервової системи: головний біль, слабкість, порушеннясну, у частини хворих - явища менінгізма, рідше розвивається серознийменінгіт, ще рідше - менінгоенцефаліт.
Ураження вегетативної нервової системи: чергування ознобом і пітливості,летючі болі в кістках, суглобах і по ходу нервів.
Значною мірою страждає серцево-судинна система:приглушеність тонів серця, гіпертонія, відносна брадикардія аботахікардія.
Поразка суглобів - у половини хворих наголошується, частіше у вигляді артралгій,але можуть бути й артрити.
Катаральні явища або поступово згасають, або відступають на другийплан. Клінічно в крові лейкоцитоз, нейтрофилез з палочкоядерним зрушенням,лімфопенія.
Період ремісії. Наступає після зникнення висипу та нормалізаціїтемператури. Поступово згасають локальні симптоми. Як правило, вбільшості випадків період ремісії збігається з періодом одужання. Уінших хворих після періоду ремісії, який триває 1-30 днів,знову настає рецидив. Для рецидивів характерно незначне проявсиндрому інтоксикації або відсутність його, і Домінування симптомівлокальних поразок. Найчастіше рецидиви проявляються ураженням шлунково-кишкового тракту ісуглобів.
Висновок: для всіх хворих характерні інтоксикаційний синдром, характерніалергічні прояви, а прояви локальні різноманітні. В однихдомінує ураження шлунково-кишкового тракту, в інших - ураження суглобів, у третьому --ураження печінки. У деяких взагалі немає симптомів локальних поразок.
Залежно від вираженості локальних поразок була створенаклінічна класифікація.
Клінічна класифікація псевдотуберкульозу (Клініка ВМА).
1. Генералізована форма.
1. Абдомінальна форма.
1. Жовтяничне форма.
1. Артралгіческая форма.
1. Скарлатиноподібної форма.
1. Змішана форма.
1. Катаральна форма.
1. Стерта форма.
1. Латентна форма.
По тяжкості: часто зустрічається легка форма (60%), середньої тяжкості (30%),важка (10%).
Крім того, захворювання можете перебігати з рецидивами і без рецидивів.

скарлатиноподібної форма - характерна лихоманка і скарлатиноподібної висип.
Захворювання протікає доброякісно, без рецидивів. Видужаннянаступає після періоду розпалу. Зустрічається у 20% хворих.
Артралгіческая форма - включається всі симптоми попередньої форми плюсураження суглобів. Характерно хвилеподібний перебіг. Зустрічається в 15%випадків.
жовтяничне форма - захворювання протікає з вираженим ураженням печінки,порушеннями її функції, синдромом жовтяниці, гепатоспленомегалією.
Зустрічається в 5-7% випадків.
Абдомінальна форма - характерне переважання симптомів ураження шлунково-кишкового тракту.
Найбільш часта форма - у 50% випадків. Частіше за інших форм дає рецидиви.
Генералізована форма - поряд з симптомами інтоксикації і лихоманкирозвиваються різні поєднані локальні ураження. Захворювання протікаєдовго і важко. Зустрічається в 2-3% випадків.
Катаральна форма - практично не діагностується. Зазвичай ставлять діагноз
ГРЗ.
В основу визначення важкості перебігу хвороби покладена висота ітривалість лихоманки, вираженість інтоксикаційного синдрому і тяжкістьпоряд з маніфестних клінічними випадках можуть зустрічатися випадки, колиознаки захворювання виявляються недостатньо або відсутні повністю.
Тоді говорять про стертий або латентний перебіг.
Ускладнення: поліартрити, вузлувата еритема, синдром Рейтера, інфекційно -алергічний міокардит, менінгоенцефаліт, гострий апендицит.

ДІАГНОСТИКА.
Лабораторна діагностика відіграє вирішальну роль у постановці діагнозу.
Лабораторні тести: бактеріологічний, серологічний, імунологічний.
Найбільш інформативним тестом для ранньої діагностики псевдотуберкульозує ііммунологіческій, який можна назвати експрес - методів. Віндозволяє виявити антиген збудника за допомогою імуноферментногоаналізу (ІФА), реакції аглютинації і реакції непрямої гемаглютинації зімуноглобуліном для діагностики.
Найбільше число знахідок буває в перший тиждень хвороби. Після десятогодня антиген шукати марно.
В основному матеріалом служать фекалії (позитивні знахідки в 60%випадків), сеча (20%), значно рідше носоглоткову слиз.
Бактеріологічний метод. Найбільш ефективний метод в перший тижденьхвороби. Матеріал - фекалії, сеча, кров, лімфовузли, вміст абсцесів,змиви з ротоглотки. Для виявлення чистої культури збудника використовуєтьсяметод Патерсона і Кука, який базується на здатності мікробів рости принизьких температурах. Остаточну відповідь отримують через 17-21 день змоменту початку дослідження. Метод ретроспективний.
Серологічні реакції - реакція аглютинації та РНГА. Позитивний у 60%хворих. Оцінку проводять в динаміці по наростання титру антитіл.
Діагностичний титр - 1/200. Кров беруть наприкінці першого тижня і через 7 -
10 днів. У ряду хворих антитіла не виробляються і реакції будутьнегативні.
Диференціальна діагностика проводиться з широким колом інфекційних танеінфекційних захворювань. Труднощі при диференціювання з віруснимигепатитами, з скарлатиною, з ентеровірусна інфекція, з лептоспірозом,з ревматизмом, з гострим апендицитом.
Показання до госпіталізації:
1. важкий перебіг;
1. розвиток симптомів локальних поразок (термінальний ілеїт з явищами подразнення очеревини, виражені ураження печінки, що супроводжуються жовтяницею, поліартрити і т.д.).

ЛІКУВАННЯ.
Повинно бути комплексним і включати як етіотропну, так іМабуть, адекватно клінічної форми і тяжкості перебігу хвороби.
Дієта:
1. Стіл № 5 за Певзнером, якщо у хворих провідним є ураження печінки іє жовтяниця.
2. Стіл № 4, якщо домінує кишкові розлади.
Антибактеріальна терапія: левоміцетин (0.5 4 рази на добу); тетрациклін
(0.3 4 рази на добу), аміноглікозиди (гентаміцин, канаміцин),цефалоспорини, фторхінолони.
Курс антибактеріальної терапії - 2 тижні. Можна проводити два семиденнийкурсу зі зміною антибіотика.
Якщо антибіотик відміняється раніше, то збільшується відсоток рецидивів.
Якщо є виражені явища інтоксикації показана дезінтоксикаційнатерапія (полііонних розчини, розчини глюкози, гемодез).
З урахуванням частоти алергічних проявів показана десенсибілізуючатерапія.
У випадку важкого перебігу можливе застосування глюкокортикоїдів.
загальнозміцнююча, стимулююча терапія. Якщо виражене ураження суглобівпризначають протиревматичні засоби. У випадку розвитку апендициту --операція.

Термін тимчасової втрати працездатності залежить від клінічної форми ітяжкості перебігу. Як правило, становить - 3-4 тижні. Основне умовивиписки - клінічне одужання і нормалізація біохімічнихпоказників.
Контрольне бактеріологічне дослідження не проводиться.

КИШКОВИХ Иерсиниоз.
Чіткого уявлення про клінічної класифікації поки що немає. Використовуютькласифікацію Покровського, в якій виділяють:
1. Гастроінтестинальна форма.
2. Абдомінальна форма.
3. Генералізована форма.
4. Вторічноочаговая форма.
У 3/4 захворювання протікає як гостра діарейним інфекція, у 1/4 маєклініку аналогічну псевдотуберкульозу з локальними поразками. Частотарецидивів і загострень 30%.
З урахуванням схожості клінічної картини буває неможливо розрізнитиієрсиніоз і псевдотуберкульозу без лабораторної діагностики. Матеріал відхворого досліджується відразу на обидва збудника.