Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
ГРЗ
Захворювання характеризуються великою складністю діагностики,деякими подібними моментами з лікування і з профілактики. Характеристикаостанньої епідемії грипу в СПб: початок епідемії 7 грудня (12000 чол),максимум захворюваності на 25 грудня, кінець епідемії 7 лютого.
За етіологічної структурі всі ГРЗ діляться на дві великі групи:
1. ГРВІ.
1. Бактеріальна інфекція дихальних шляхів.
Найпоширеніше вірусне захворювання дихальних шляхів --грип, аденовірусна інфекція, парагрип. Враховується тяжкість перебігу іпоширеність. Інші ГРВІ: риновірусної інфекція, ентеровіруснаінфекція і герпетична інфекція так само входить до групи ГРВІ.
ДНКовие віруси: адено-і герпетичні віруси. РНКовие віруси - всеінші.
Бактеріальна інфекція в основному викликається стафілококами,стрептококами, пневмококами. Інші бактеріальні етіологічніагенти (мікоплазми. Іерсініі, менінгококи, хламідії) мають своєсамостійне значення і не входять до групи ГРЗ.
У клінічній картині при всіх ГРВІ має місце синдром інтоксикаціїі катаральний синдром. При одних захворюваннях, наприклад, грип переважаєінтоксикаційний синдром, при інших захворюваннях домінує катаральнийсиндром (майже всі інші).
ГРИП.
Етіологія.
Це гостре інфекційне вірусне захворювання викликається вірусамигрипу А, В і С типів, характеризується переважанням інтоксикаційногосиндрому і частими ускладненнями.
Цей вірус входить у групу ортоміксовірусів. Малоустойчів у зовнішнійсередовищі. Поділяється на 3 типи: А, В, С. У структурі розрізняють нуклеотид, тоє центральну частину (М-протеїн). У центрі віріона - РНК. РНК покритануклеопротеїнів (білкової оболонки). М - протеїн (білкова матриця)забезпечує своєрідну форму віріона і характеризує його морфологічнівластивості. На поверхні вірусної частинки містяться антигени. Самийголовний це нейрамінідазу і гемаглютинін. Останній забезпечуєприкріплення вірусу до еритроцитів, іншим клітинам і забезпечуємінливість вірусної частинки, його молекулярна вага 25-50 кілодальтон.
Молекулярна вага нейрамінідази 240 кілодальтон. Забезпечує розщепленнянейрамінової кислоти на поверхні слизової оболонки, в результатізабезпечується проникнення вірусу всередину клітин циліндричного епітелію.
Описано 3 види гемаглютиніну: 1,2,3 типу. Два варіантинейрамінідази.
Вірус типу А характеризується великою мінливістю, а типи В і Смалоізменчіви, не мають великого епідемічного значення. Найчастіший типвірусу грипу А це вірус Н1N1. Інші, наприклад, H2N3, H2N1 зустрічаютьсярідше.
Зміни можуть спостерігатися у вигляді антигенного дрейфу і антигенногошифт. Антигенний дрейф, коли аг міняються місцями. Антигенний шифт --характеризує мінливість блоком (великі сегменти антигену йдуть звіріона, а на їх місце стають зовсім нові). Причини мінливості щене ясні. Вважається, що може відбуватися мутація усередині генома. Іншагіпотеза говорить про те, що існує рекомбінація генів усередині сімействавірусів грипу. Китайські, індійські вчені вважають, що мутація віріонівпов'язана з тим, що в цих країнах під одним дахом живуть люди, звірі,птиці. Вірус може проникати в організм тварин і міняти там своюантигенну структуру.
Фізико-хімічні властивості: вірус грипу стійкий до низькихтемператур і до заморожування. При температурі 60 вірус зберігаєстійкість 2-3 роки.
Епідеміологія: грип це антропонозное захворювання. джерело --чоловік. Максимально заразний період - 2-3-4 день. Механізм передачі --повітряно-крапельний. Реалізація аерозольним, пиловим, контактно-побутовимшляхами.
До нового варіанту вірусу розвивається абсолютна сприйнятливість.
Сезонність - холодний період року.
Сприяє епідемії авітамінози, недостатнє білкове харчування,скупченість населення.
Найбільші пандемії: 1907, 1918, 1929, 1957, 1958, 1977 роки.
Інші пандемії не були настільки глобальними.
1918 рік - грип "іспанка" з дуже високою летальністю. 1957пандемія азіатського грипу так само з дуже високою летальністю.
Пандемії в основному повторювалися через 11-12 років. Має значеннявплив сонячної активності. Віріон, який дає пандемію через 2-3 рокидає невеликий підйом (друга хвиля). Цей проміжок називаєтьсямежепідеміческій період (в середньому 2-3 роки).
У загальній структурі захворюваності на грип займає 70-80% захворювань.
ПАТОГЕНЕЗ. Вірус аерогенним проникає в ВДШ. Він має первинноїтропністю до епітелію дихальних шляхів (циліндричний епітелій). Вірусспецифічно вражає сам епітеліоціт і змінює його антигенну структуру.
Виникає кисневий вибух (збільшення кількості фагоцитів, макрофагів),який характеризується посиленням перікісних процесів в макрофагах в томумісці де знаходиться чужорідний антиген. Вільні радикали руйнуютьзмінені білки, частинки іншої антигенної структури. Підсумком єнапрацювання таких перікісних з'єднань, як перікісь водню ісупероксіданіон. Це молекули, які мають активні ділянки і можутьруйнувати інші молекули. Перікісное окислення веде до подальшогопосилення некротичного процесу. Максимальні зміни при грипівідзначаються в трахеї (некротичний трахеїт).
Перікісние продукти інгібують ферменти протеолізу (в основному A1 -антитрипсин). Зростає активність протеолітичних ферментів. Для грипуособливе значення має збільшення гемаглютиніну. Він є вузловим білкомв вірусної частці. Якщо відбувається руйнування гемаглютиніну, торепродукція вірусу в клітинах різко зростає. Посилення репродукціїсупроводжується різким викидом віріонів в кров (вірусемія). Токсичнадію вірусу на оболонки та речовину головного і спинного мозку. Крімдії на трахею відзначається нейротоксікоз, що виявляється лихоманкою,головним болем, слабкістю, так і явищами набряку головного мозку,менінгізма, енцефаліту, менінгіту.
При гематогенної генералізації відзначається дію вірусу на серцево -судинну систему. Спостерігаються кровотечі (носові, легеневі, з нирок,маткові), крововиливи в слизові (геморагічний висип на м'якому небі,на задній стінці глотки, піднебінних дужках). Крововиливу в бронхи, легенісупроводжуються геморагічним бронхітом, пневмонією. Крововиливу внаднирники супроводжуються розвитком синдрому Уотерхауза-Фрідерінстена
(гостра надниркова недостатність). Може розвиватися ДВС-синдром.
Так само частим ускладненням є гостра серцево-судиннанедостатність зумовлена інфекційно-токсичним шоком. Поразкадихальної системи супроводжується розвитком пневмонії. Останнім часомописують респіраторнотоксіческій дистрес синдром, який характеризуєтьсяпоразкою мембран клітин дихальних шляхів. Проявляється підвищеноюпроникністю тканин у вигляді набряку легені. Вірусемія діє наімунну систему, що проявляється Т-супресією. Активізуються гноєтворнімікроорганізми (вторинні ускладнення).
Патоморфологія. У клітинах виявляються дистрофічні процеси:вакуолізація цитоплазми, пікнотіческое ядра, набухання внутрішньоклітиннихструктур. Після дистрофії спостерігається некробіотичні процеси: деструкціяорганел, зникають вінки. Третій етап мікроскопічних змін --дісквамація епітелію.
ІМУНІТЕТ. Після вірусів типу А зберігається до 3-4 років, тип У 5-6років, тип З антитіла довічно.
КЛІНІЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ по Морзкіну.
За вираженості клінічних проявів:
Типові (наявність токсикозу і катарального синдрому).
Атипові:
Афібрільний грип (відсутня лихоманка).
стерті форми.
Акатаральний грип.
Гіпертоксіческая або блискавична форма, характеризується агресивнимперебігом захворювання, швидким розвитком ускладнень.
По тяжкості:
1. Легка.
1. Середня.
1. Важка.
КЛІНІКА.
Інкубаційний період від 6-8-12 годин до 2 діб. Початок захворюванняхарактеризується різкою раптової симптоматикою. З'являється головний біль,слабкість, адинамія, озноб.
Об'єктивним підтвердженням інтоксикації вважається підвищеннятемператури тіла. Головний біль локалізується в зонтальной області, вобласті очей, надбрівних дугах, іноді в лобово-скроневих відділах.
Різкий нейротоксікоз проявляється фотофобія, міалгією, артралгією.
Може бути підвищення збудливості нервової системи, а іноді розвиваєтьсягіподинамія. При різко вираженому нейротоксікозе може бути марення,галюцинації.
Апетит різко пригнічений (анорексія). Іноді можливий розвитоктоксичного стану у вигляді блювоти (мозкова блювота). Блювота на проноситьполегшення, не пов'язана з прийомом їжі, виникає без нудоти.
Може бути зниження діурезу, так як знижується обсяг пиття ізменшується кровопостачання нирок.
При огляді особи характерна гіперемія і одутлість. Можнавиявити склерит. Пульс спочатку різко прискорений. Артеріальний тискзнижується, може бути колапс. Можливий розвиток сльозотечі (тимчасове).
Катаральний синдром.
У перші години має місце закладеність носа. Сухий надгортаннийкашель. Можлива поява болю і печіння за грудиною. При оглядіслизових характерна своєрідна зернистість задньої стінки глотки за рахунокнерівномірного запалення. Спостерігається різка гіперемія дужок, м'якогонеба, язичка.
Характерна наявність пітехій на м'якому небі, задньої стінки глотки, упідстави язичка. Може бути одиничні пітехіі в пахвами, набічній поверхні шиї, живота.
Через 1-2 доби кашель стає вологим, з'являється слизовамокротиння в прожилками крові. Може бути носова кровотеча.
В аналізі сечі спостерігається мікрогематурія, помірне збільшеннябілка, циліндри. Ці явища швидко минають.
Для гіпертоксіческой форми грипу характерно різке погіршення функціїсерцево-судинної системи: часті колаптоїдний стан, які вЗрештою переходять в інфекційно-токсичний шок.
Ураження ЦНС проявляється набряком, набуханням головного мозку,явищами менінгіту та менінгоенцефаліту.
З боку системи згортання крові спостерігається ДВС-синдром.
При блискавичних формах може розвиватися респіраторно-токсичнийдистрес-синдром (клініка набряку легені).
Температура при гіпертоксіческой формі іноді тримається на дужевисоких цифрах 40-41-42, а може бути субфебрильной або нормальною.
Нормальна температура пов'язана з порушенням мікроциркуляції.
При тяжкому перебігу шкіра бліда, риси обличчя загострені, з'являєтьсяакроціаноз, потім дифузний ціаноз. Має місце різке зниження діурезуаж до анурії.
РАННЯ ДІАГНОСТИКА ГРИПУ.
Гостре початок, швидкий підйом температури, різко вираженаінтоксикація у вигляді міалгії, головний біль, анорексія. З цих симптомівможна подумати про інфекційно остроліхорадочном захворюванні.
На другому етапі враховується приналежність цього захворювання дочотирьом групам інфекційних захворювань: кишкова інфекція, інфекціядихальних шляхів, кров'яні інфекційні захворювання або інфекційнізахворювання зовнішніх покривів.
Після цього уточнюються особливості симптоматики. Якщо виявляєтьсяклініка трахеїту (сухий надсадний кашель, ссадненіе, болі за грудиною,першіння в горлі, закладеність носа), то має місце остроліхорадочноезахворювання верхніх дихальних шляхів. Яскравого катарального синдрому пригрип немає!
Уточнення діагнозу серед групи інфекції дихальних шляхів першвсього з епідеміологічного анамнезу (наявність контактів). Допоміжнимиознаками є мікросімптоми хвороби що вказують на можливугрипозну етіологію: головний біль в області чола, надбрівних дуг, очнихяблук, вегетодістонія (колаптоїдний реакції).
Наступний етап у діагностиці грипу - огляд ротоглотки. Яскравагіперемія та зернистість задньої стінки глотки, можлива наявність пітехій.
Неспецифічний лабораторний ознака - гемограма. Спостерігаєтьсялейкопенія і лімфоцитоз (вірусна інфекція).
Ці допоміжні методи дозволяють поставити попереднійдіагноз грипу. Остаточне підтвердження після специфічних методів: метод флюоресцирующим антитіл: робляться мазки-відбитки зі слизовоїноса, використовують моноспеціфічние сироватки (грип типу А, В, С) і спостерігають влюмінесцентний мікроскопі. Виявляються антигени вірусу в незвичайнимсвітінням.
РСК, РТГА-наростання титру антитіл в 4 рази.
вірусологічна діагностика: зараження курячих ембріонів,вирощування вірусу в клітинній культурі тканин з подальшоюідентифікацією.
Ці методи дозволяють поставити остаточний діагноз грипу.
ЛІКУВАННЯ.
1. Біопрепарати. при тяжкому перебігу необхідно ввестипротигрипозний гамма-глобулін. Форма випуску - ампули по 3 мл. Наперше введення - 3 мл, якщо важкий, злоякісний перебіг - 6 мл.
При звичайному перебігу особливо в перші години найбільш ефективновведення інтерферону. Інтерферон лейкоцитарний людський випускається вампулах по 2 мл. Вводиться через 2 години протягом 2-3 днів.
2. Хіміопрепарати.
Ремантадин в таблетках по 50 мг. Лікують за схемою: 1-ий день 300 мг на добу
(2 таблетки 3 рази на день або одноразово 6 таблеток), 2-3-4 дні - 2таблетки в день (інші лікарі на 4-й день використовують 1 таблетку 1 раз надень). Ремантадин ефективний при грипі А.
Адапрамін ефективний проти вірусів грипу типів А і В. Форма випускутаблетки по 50 мг. Лікування по 3 таблетки 1 раз на день протягом 3 днів.
Арбідол таблетки по 100 мг. Курс лікування 3 дні по 2 таблетки 3 разів надень.
Дейтіформін (проти типів А і В). Таблетки по 50 мг. У 1-й день по 2табл. 3 рази на день, 2-3-й день по 2 табл. в день, 4-й лінь - 2 табл. 1 разна день.
Вірус типу С характеризується легким перебігом і не вимагаєспецифічної хіміотерапії.
3. Препарати інгібітори РНК вірусу:
Рібавін - найбільш ефективний при тяжкому перебігу, пригнічуєреплікацію вірусу. Форма випуску - таблетки по 200 мг. Курс лікування 3 дніпо 1 табл. 4 рази на день.
ПРОФІЛАКТИКА.
Ремантадінопрофілактіка і інтерферонопрофілактіка.
Інтерферон - інтраназально вводять краплі розпилювачем 0,25 мл
(аерозоль). Захищає слизову оболонку від проникнення вірусу.
Ремантадин - тривалість профілактики 2 тижні. За 1 таблетки вдень протягом 10-15 днів. Ця профілактика не дозволяє реплікуватисьвірусу типу А.
Загроза епідемії грипу В - використовується адапромін. Курс профілактики
10 днів по 2 таблетки 1 раз на день.
Для профілактики грипу також можна використовувати оксамін. За 10 гмазь 0,25%. Використовується для нанесення на слизову оболонку носа.
Режим постільний на 3-5 днів. Дієта № 4. Рекомендується молочно -рослинна їжа з великою кількістю вітамінів і мікроелементів.
Патогенетичне лікування: метод форсованого діурезу (в/у веденнярідини і наступні введення сечогінних препаратів). Гемодез,реополіглюкін. Крапельниця з вітаміном С 1% -5-10 мл. Крапельниця з еуфілін.
Хороший ефект роблять інгібітори протеолізу, особливо при важкомутечії (контрикал, гордокс).
Препарати зменшують проникність судинної стінки (препарати кальцію).
При тяжкому перебігу кортикостероїди - гідрокортизон.
Препарати розріджуючі мокротиння.
Препарати що поліпшують мікроциркуляцію (трентал, курантил).
Симптоматична терапія. Жарознижуючі препарати, анальгетики,бронходілятатори. Якщо різко виражений катаральний синдром - нафтизин,санолін.
ІНШІ ГРВІ.
При грипі - риніт, фарингіт, ларингіт можуть бути, але вираженістьне значно, а поразка трахеї максимальне. Головний диференціально -діагностична ознака - переважне ураження трахеї.
парагрипу.
Вірус парагрипу володіє тропністю до слизової гортані. Риніт тафарингіт практично не виражені, а ларингіт і більш важка форма у виглядістенозуючого ларинготрахеїту може бути.
Клінічна тріада ларингіту: гавкаючий кашель, інспіраторная задишка,порушення голосу (голос спочатку осиплим, потім - афанія). Можливорозвиток помилкового крупа. Трахеїт і бронхіт практично не виражені.
аденовірусну інфекцію.
Найбільше страждає ковтка. Домінує клініка фарингіту. Високатропність домигдалинах. Мигдалини різко запалюються. Уражаються лімфоїдніосвіти на кон `юнктива (фолікулярний, плівчастими кон'юнктивіт),лімфовузлів (лімфаденопатія). Характерний гепатоліенальний синдром.
риновірусної інфекції.
Одна з найлегших форм ГРВІ. Уражується в основному верхнідихальні шляхи і слизова оболонка носа. Домінує клініка реніта.
ентеровірусна інфекція.
Може бути різноманітна клініка: реніт, фарингіт, ларингіт,трахеїт. Пневмонії мало характерні. Ентеровірусна інфекціяхарактеризується іншими додатковими симптомами: ураження шлунково-кишкового тракту (діарейнимсиндром). Вірус поліомієліту також входить до групи ентеровірусів. Поразканервової системи у вигляді менінгітів, поліоміелітоподобних синдромів, осередковоїэнцефалической реакції. У новонароджених - енцефаломіокардіт.
РЕСПІРАТОРНОСІНЦІТІАЛЬНАЯ вірусних інфекцій.
Найбільш характерне ураження термінальних відділів дихальноїсистеми. Клініка бронхіту і клініка пневмонії.
