Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Лекція 3 Очні хвороби.
Глаукома.
Глаукома це великий ряд захворювань, що характеризується підвищеннямвнутрішньоочного тиску, який в свою чергу призводить до розвиткузміни з боку внутрішніх структур ока.
Гідродинаміка людського ока: очне яблуко - це порожнистий орган,заповнений склоподібним тілом, що надає йому форму. До наприкінці минулогостоліття при гістологічному дослідженні склоподібного тіла було виявленощо основний субстрат внутрішньоочної рідини утворюється в областіциліарного тіла в подальшому було показано що ніяких секреторних залозтам немає. Постало питання що внутрішньоочна рідина як би є продуктомфільтрації із судинної оболонки. Але, проте простий порівняльний аналізміж плазмою і внутрішньоочної рідини показує що це різні рідини:основний компонент плазми це білки, а по внутрішньоочної рідини їх немає. Зіншого боку вміст аскорбінової кислоти в 3 тис. разів вище ніж уплазмі крові. Останні електронно-мікроскопічні дослідження показалищо внутрішню поверхню циліарного тіла вистилає келихоподібних епітелій,його будова нагадує будову епітелію ниркових канальців. І функції уних приблизно схожа - це цілеспрямована ультра мікрофільтрації. Такимчином, за рахунок фільтрації з капілярів підстави циліарного тілаепітелієм і відбувається синтез внутрішньоочної рідини. Внутрішньоочнарідина потрапляє в задню камеру ока і основний її завданням на цьому етапістає харчування безсудинних структур, і в першу чергу кришталика ісклоподібного тіла. Далі через область зіниці рідина проникає впередню камеру і йде в кут передньої камери, те що називається райдужно -рогівкового кутом, де знаходиться так звана дренажна система ока,яка складається з 3 основних елементів:трабекул, яка складається з 10-12 тоненьких пластіночек в товщі якихє безліч мікроотворів (часу) і тому під певнимградієнтом тиску відбувається пропотеваніе внутрішньоочної рідини зпередньої камери в наступне освітасклеральний синус - простір обмежений з одного боку склер і зіншого боку трабекул. Вперше склеральний синус був описаний на початкунинішнього століття австрійським гістологів Шлеммом, і тому склеральний синусназивають шлеммовим каналом. Від задньої поверхні цього каналу беруть початок

водяні вени (емісари) які йдуть від шлемова канал в товщу склери, денадалі рідина всмоктується венозними судинами і йде з порожниниочі. Водяні вени за будовою нагадують лімфатичні судини що далопідстава московській школі офтальмологів називати дренажну систему очілімфатичної (у нас це не прийнято).
Дренажна система називається дуже часто переднім шляхом відтоку. На часткудренажної системи доводиться 75% всього обсягу відтоку внутрішньоочної рідини
(ВГЖ). Цей шлях розвинений добре тільки у людини, у будь-що іншетваринного світу превалює задній шлях відтоку ВГЖ. Задній шлях відтокуполягає у всмоктуванні ВГЖ в області плоскої частини циліарного тіла,судинну оболонку ока.
На сьогоднішній день розрізняють близько 20 форм глаукоми. Їх умовно групуютьв три групи:
1. Вроджені глаукоми. І в залежності від віку в якому виявляється патологія розрізняють інфантильні (глаукоми новонароджених), дитяча глаукома, юнацька глаукома. Ці глаукоми пов'язані з недорозвиненням дренажної системи ока.
1. Вторинні глаукоми: посттравматична глаукома (ускладнення травм і контузій), післяопікових, діабетична, посттромботичний та ін
1. Первинна глаукома.
У розвинених країнах у зв'язку з певним зростанням тривалості життяглаукома стала займати перше місце серед причин сліпоти та інвалідностінаселення по зору. Первинна глаукома є хворобою похилого віку
(починає розвиватися у віці після 40 років, у цьому періоді хворіє 1чоловік на 1000, в 50-55 років захворюваність складає 1%, до 60 років -
4%, до 70 років - 8%, до 80 років - 15 %).

Первинна глаукома - це хронічне неспецифічне захворювання,що характеризується постійним або періодичним підвищенням ВГД, розвиткомспецифічної атрофії зорового нерва (глаукомная екскавація), у зв'язку зрозвитком атрофії - прогресуюче зниження функції периферичного зору
(звуження меж поля зору). Ці три ознаки були описані німецькимофтальмологом Грефе і з того часу ознаки називаються тріадою Грефе. Наявністьодного з трьох ознак не означає що у пацієнта глаукома.

Це захворювання багатофакторне, з певним граничним ефектом:дію патологічних факторів підсумовується, якщо вони перевищуютьпевний поріг, і починає розвиватися це захворювання.
етіологічні особливості:індивідуальні особливості будови дренажної системи ока, елементів кутапередньої камери.
Дистрофічні вікові зміни (явища ськлерозірованія)у літніх людей клімактеричний період супроводжується гормональноїперебудовою організму, що призводить до обмінних порушень, частіше за все цепозначається на місцевому рівні рефлекторному: ендокринні, нервовідисрегуляція.
Більшість цих факторів генетично детерміновані. Приблизно 60%пацієнтів хворих глаукомою відзначають дане захворювання у своїх предків.
Вікова загальна судинна патологія, доведено що у пацієнтів звираженою гіпертонічною хворобою, вираженим атеросклерозом, цукровимдіабет, ожиріння, патологією щитовидної залози, ІХС, захворюваністьглаукомою в 5-10 разів вище.
Класифікація глаукоми.
Грефе виділяв гостру запальну глаукому, проста хронічна глаукома.
У 30-х роках англієць Бакан запропонував первинну глаукому розділити навідкритокутова і закритокутова.
Проф. Полек виділив динамічну класифікацію глаукоми.
Форма глаукоми визначається профілем кута передньої камери: найбільшрухомий структурою цього утворення є радужка, яка можезміщуватися кпереди (закриття доступу ВГЖ біля кореня райдужної оболонки, тобто виникаємеханічний блок перешкоди - тампонада кореня радужки елементом дренажноїсистеми) або ззаду (збільшуючи глибину передньої камери). При зсувірадужки кпереди називається закриття кута передньої камери, закритокутоваформа глаукоми. При закритокутовій формі глаукомі відбувається різкепідвищення ВГД. ВГД також може зростати також при зміні станусамої дренажної системи, а кут залишається нормальним: склерозуваннятрабекул (закупорка пір трабекул).
Діагностика:глибина передньої камери: в нормі глибина передньої камери складає близько 3мм, і коли ми бачимо що райдужка знаходиться глибше рогівки ми пишемо щоглибина передньої камери середня. У випадку, якщо створюється враження якб прилипла до рогової оболонці, ми говоримо що передня камера дрібна,щелевидная що характерно для закритокутовій глаукоми.
Освітлення зони лімба при бічному освітленні: з'являється світіння лімба, цепроба була запропонована Вургафтом (проба Вургафта). Якщо направити світло вобласть передньої камери світло потрапляючи в цю зону викликає світіння лімбальнихперікорнеальних відділів (сріблясто-біла смужка світла - цесвідчить про те що ця зона вільна для світла і ВГЖ). У разізакриття кута передньої камери світіння цієї зони ви ніколи не отримаєте, іце говорить про те що кут передньої камери закрито.
Гоніоскопія запропонована датським офтальмологом Ван-Гойнінгер. Післязнеболювання на очне яблуко накладається скляна прізмочкабічна грань якої покрита амальгамою дивлячись у протилежний відпрізмочкі напрямок можна побачити елементи кута передньої камери, а оглядвиробляється на щелевой лампі.
Екскавація - продавлювання диску зорового нерва. У тому місці, девідбувається продавлювання тканини, відбувається їх обмеження та колаптоїднийстиснення, обтурація мікрокапілляров які живлять зоровий нерв. Такимчином, є і трофічну вплив, різке зниження харчування імеханічне здавлення. Розвиток екскавації диска зорового нерва можнапростежити за офтальмоскопіческой картині очного дна: в центрізорового диска відкриваються судини, і ми їх чітко бачимо на серединідиска, при екскавації (часто буває воронкоподібним) по ходу судинз'являється білястий ішемічний ділянку, і судини відкриваються не вцентрі, а по периферії. Порівнюючи діаметр екскавації і діаметром диска,відзначають прогресування екскавації. Виявилося що в нервовій тканині хідтопографії нервових волокон такий що першими починаються пережимаєволокна в самому центрі диска, а це волокна йдуть з крайньої периферіїсітківки, тому прогресуючий розвиток екскавації супроводжуєтьсяпрогресуючим звуженням меж поля зору. В даний час стадійністьглаукомного процесу оцінюють за станом меж полів зору. В динаміцірозрізняють 4 стадії:
1 стадія (початкова) - межі укладаються в нижню вікову норму.
2 стадія (розвинена) - по одному з меридіанів (частіше з носової сторони)кордону зміщуються менш ніж на 40 градусів від точки фіксації (в межах від
20 до 40 градусів). Відзначається рівномірний, концентричне,прогресуюче звуження меж поля зору.
3 стадія (далеко зайшла) - звуження меж поля зору менше 15 градусівпо одному меридіану (поле зору наближається до трубковим).
4 стадія (термінальна) - по одному з меридіанів звуження меж доповзаєдо точки фіксації, тобто пацієнт сліпне; втрачається предметне форменесприйняття.
Гинуть нервові елементи, тому прогресуюче звуження полів зорує незворотнім, виникає невиліковна сліпота.
Дослідження ВГД:пальпаторне дослідження. При пальпації якщо ви відчуваєте очне яблукощільності вареного яйця (без шкаралупи), ми говоримо про те що тискнормальне (відповідає 20 мм. рт.ст.), якщо відчувається щільність лимонатоді тензо 1 (відповідає 30 мм.рт. ст.), якщо відчувається щільністьяблука, то тензо дорівнює 2 (відповідає 40 мм.рт.ст.). При гостромунападі очей щільності дерев'янки, тензо 3.офтальмотонометрія. Найбільш широко використовують метод Маклакова: нормальніцифри ВГД 16-26 мм.рт.ст. Якщо ВГД в цих межах, то його описують якстан А, якщо ВГД від 27 до 32 мм. рт.ст. - Це стан Б (помірнопідвищений ВГД), вище 33 мм.рт.ст - стан С - висока ВГД. При тиску
27-28 мм. рт. ст. починає формуватися глаукомная екскавація.
КЛІНІКА глаукома.
Провокують моменти:тривале розширення зіниці: медикаментозне (атропін тощо), притривалому перебуванні в темряві, застосування симпатоміметичних препаратів:адреналін,виражене психоемоційний стантривала статична робота з нахилом голови: з віком кришталикобтяжливі, щоціннови зв'язки слабшають і кришталик зменшує передню камеру.
ВГД підвищується швидко, за години, що призводить до виникнення больовогосиндрому: відчуття розпирання, що ломить болю, іррадіація болі по ходутрійчастого нерва: в скроню, тім'яну і пацієнт може забуватищо в нього болить очей. Очне яблуко червоніє, ВГД як би намагаєтьсясплющило стінки судин, і венозні судини сплющуються і виникаєвенозна ін'єкція, колір очі синюшний, з фіолетовим відтінком (застійнаін'єкція). ВГД впливає на рогівку: ВГЖ починається вбиратися врогівку і вона стає набряклою, збільшується її товщина, порушуєтьсяструктуризація, що призводить до її помутніння (поява димки перед очима,погіршення зору). Рогівка стає схожою на Затуманений скельце.
Третьою скаргою є - поява кольорових кілець при погляді на джерелосвітла.
Невідкладна допомога при глаукома.
1. Міотікі (засоби звужують зіницю) - пілокарпін, закопувати якомога частіше.
1. Больовий синдром знімається літичної сумішшю - промедол (анальгін), димедрол, аміназін.
1. Діуретики (внутрішньом'язово, або внутрішньовенно лазикс, краще призначати інгібітори карбоангідрази - діакарб 1-2 таб. Кожні 6 годин).
1. Рефлексотерапія - гарячі ванни для ніг, гірчичники на потилицю, гірчиця в шкарпетки, щоб дати відтік венозної крові. Гірудотерапія на віскі.
Цей комплекс терапії проводиться в найближчі 4-6 годин, якщо за цей часнападу не купірувався, то він переходить у тривалий і нервові клітинипогібают.Еслі медикаментозно не вдається знизити ВГД то пацієнт повинен бутинаправлений в очну клініку, де хірургічним шляхом триває операція зрозблокування кута передньої камери - периферична ірідектомія (висіченняшматочка райдужної оболонки на периферії).

відкритокутова глаукома.
Кут передньої камери відкритий, видимих ускладнень відтоку немає. Підвищення ВГДобумовлено склерозом в трабекул. ВГД підвищується повільно, больовогосиндрому немає, тканини ока адаптуються до повільного підвищення ВГД. Цяформа глаукоми протікає практично безсимптомно. Пацієнт звертається на 3 -
4 стадії, коли зробити вже щось пізно. Захворювання зазвичай починаєтьсяна одному оці, потім приєднується друге, із запізненням на 1-2 стадії.
Пацієнт не помічає звуження полів зору, тому що є бінокулярнийзору. Наказ № 725 МОЗ РФ - про заходи з раннього виявлення ідиспансеризації хворих глаукомою згідно з яким всі люди старше 40 роківповинні проходити тонометр, раз на три роки, а старше 50 років - щорічно.