| Вірус гепатиту C |
| Після того як у 70-х роках ХХ століття були виділені збудники |
| гепатитів А і В, стало очевидним існування ще декількох |
| вірусних гепатитів, які стали називати гепатити ні А, ні В. В |
| 1989 р. вдалося ідентифікувати збудник гепатиту ні А, ні В с |
| парентеральним (через кров) механізмом передачі. Його назвали вірусом |
| гепатиту С (ВГС). |
| |
| |
| Як влаштований цей надзвичайно небезпечною вірус і що робить його таким? |
| За зовнішніми параметрами - це звичайний дрібний сферичний вірус, що має |
| оболонку. Як відомо, властивості живих істот кодуються в генах, |
| сукупність яких складає геном. У вірусу гепатиту С дуже |
| маленький геном, у ньому всього 1 ген, у якому зашифрована структура 9 |
| білків. Ці білки беруть участь в проникненні вірусу в клітину, в |
| створення і збирання вірусних часток і в перемиканні на себе деяких |
| функції клітини. Три білка вірусу, що беруть участь у формуванні вірусної |
| частинки, що називаються структурними, решта 6 білків виконують різні |
| ферментативні функції і називаються неструктурні. Геном вірусу |
| гепатиту С представлений 1 ниткою рибонуклеїнової кислоти (РНК), |
| яка укладена в капсулу. Цю капсулу називають капсид, а |
| утворить її білок - нуклеокапсідним білком. Для позначення цього |
| білка часто використовують інші назви - кор або серцевинних білок. |
| Цей білок відіграє дуже важливу функцію в збірці вірусу, регулювання |
| синтезу вірусної РНК і, що саме неприємне, він може порушувати |
| імунну відповідь інфікованої людини. Капсид з РНК, у свою |
| чергу, укладений в оболонку з ліпідів (жироподібних речовин) і |
| білків. Ці білки мають свою назву - оболончатий білок 1 (короткий |
| позначення Е1) і оболончатий білок 2 (Е2). Білки Е1 і Е2 утворюють |
| комплекс, головними функціями якого є забезпечення зв'язування |
| вірусу з клітиною і проникнення в неї. Якщо б вдалося створити |
| лікарський препарат, що порушує ці процеси, можна було б |
| перемогти гепатит С. Але, на жаль, до цих пір немає можливості |
| детально вивчити зв'язування вірусу з клітиною і проникнення в неї. |
| Вірус, потрапивши в кров, розноситься по всьому організму. У печінці він |
| приєднується до поверхневим структурам гепатоцита (клітина печінки) |
| і проникає в нього. Життєдіяльність гепатоцита порушується, основні |
| структури клітини тепер працюють на вірус, синтезуючи вірусні білки |
| і РНК. Нові зібрані вірусні частки виходять з клітини і починають |
| заражати здорові гепатоцити. Тривалий присутність вірусу в печінці |
| призводить до загибелі її клітин і навіть до їх переродження в |
| злоякісні (ракові) клітини. |
| Одна з яскравих особливостей геному вірусу полягає в існуванні |
| в ньому ділянок, де дуже часто відбуваються мутації (заміна |
| компонентів гена), що позначається на властивостях вірусних білків, у |
| особливості оболонкових. Через це в білках Е1 і Е2 швидко змінюються |
| поверхневі ділянки. Але саме ці ділянки у ВГС формують |
| "Антигенне обличчя" оболонкових білків, що розпізнають антитіла. |
| Швидко змінюється "антигенне обличчя" антитіла не знатимуть і |
| відповідно не можуть знищити вірус. В результаті вірус |
| вислизає з-під імунного контролю і поступово руйнує печінку. |
| Іноді він може проникати в інші тканини та органи, наприклад, в |
| імунні клітини чи серце, тоді розвиваються серйозні супутні |
| захворювання. |
| |
| |
| Але повернімося до ще однієї важливої особливості ВГС. Вона полягає в |
| здатності вірусу існувати в людині у вигляді набору |
| близькоспоріднених, але не зовсім ідентичних вірусних частинок, |
| званих квазівидів. Серед вірусів така здатність зустрічається |
| рідко. У кожному квазівідовом наборі є головний, переважаючий |
| варіант, який частіше інфікує клітини, і є рідкісні вірусні |
| варіанти. Коли імунній системі вдається знищити переважаючий |
| вірус, один з рідкісних займає його місце. Перевага завжди |
| отримує недоступний для існуючих антитіл варіант. Таким чином, |
| відбувається своєрідне змагання між ВГС, який прагне |
| створити багато різних варіантів, і імунною системою, яка |
| знищує доступні варіанти, сприяючи поширенню менш |
| доступних. |
| Резюмуючи можна сказати, що швидка мінливість деяких білків |
| ВГС і його квазівідовая природа відіграють важливу роль у розвитку |
| хронічного гепатиту С. Однак імунна система може, хоч і рідко |
|, Знищити вірус. Відомо, що близько 15% хворих на гострий гепатит |
| З одужують. На жаль, немає чітких уявлень про |
| особливості імунної відповіді видужуючих людей. Але строго |
| доведено, що ослаблення імунної системи супутніми |
| захворюваннями або нездоровим способом життя, сприяє розвитку |
| хронічного гепатиту С. |
| Вивчаючи РНК вірусу, виділеного від різних хворих у різних країнах, |
| вчені прийшли до необхідності класифікувати (поділити) ВГС на 6 |
| генотипів і кілька десятків субтипов. Генотипи позначають |
| арабськими цифрами, а субтипу латинськими літерами. Субтипу розрізняються |
| по чутливості до лікування інтерфероном, за віремії (зміст |
| вірусу в крові), по географічному поширенню. |
| |
Клінічна картина
Для гепатитів характерні: o Диспептичні явища; o Желтуха (буває не у всіх випадках); o Помірне збільшення і ущільнення печінки та селезінки; o Порушення функцій печінки, обумовлені лабораторними методами і методом радіогепатографіі;
Хворих турбують відчуття тяжкості або тупий біль в області правого підребер'я, зниження апетиту, гіркота в роті, нудота, відрижка, слабкість, схуднення, лихоманка, свербіж шкіри. Нерідкі кровотечі з носа. При пальпації поверхню печінки гладка, край помірно щільний, злегка болісний.
Перебіг доброякісного гепатиту може бити дуже тривалим - до 20років. Загострення виникають дуже рідко і лише під впливом сильнихпровокують факторів. Розвиток цирозу спостерігається рідко.
Агресивний гепатит характеризується рецидивами, частота яких можебути різною. Часті рецидиви призводять до більш швидкого прогресуваннядистрофічних і запально-рубцевих змін печінки і розвиткуцирозу. Прогноз при цій формі - ще важча.
Вірусний гепатит - професійне захворювання медичного персоналу
!!!
Медичний персонал лікувально-профілактичних установ відноситься докатегорії підвищеного ризику зараження та захворювання віруснимигемоконтактний гепатитами.
За частотою виявлення маркерів інфікування вірусом гепатиту медичнийперсонал виявився розподілений на 3 групи: o 1-ю (найвищі показники) складають співробітники гемодіалізного і гематологічних відділень; o 2-ю - працівники лабораторного, реанімаційних та хірургічних відділень; o 3-ю (найменші показники) - співробітники терапевтичних відділень.
Епідеміологія
Поширеність. Вірус гепатиту С (ВГС), як передбачається, проник влюдську популяцію близько 300 років тому і в даний час являєсерйозну загрозу здоров'ю людей. Число інфікованих вірусом перевищує 200млн. чоловік, що складає близько 3% населення земної кулі. Більшістьз них є прихованими носіями. У 85% хворих на гострий гепатит Срозвивається хронічна (персистуюча) ВГС-інфекція, при якій вірусрозмножується в організмі протягом десятків років.
ВГС широко поширений в людському суспільстві. Природний резервуарвірусу не відомий. Відомо, що крім людини гепатитом С хворіють тількишимпанзе. Дані про частоті гепатиту С неоднорідні іколиваються від 0,5-3% від загальної чисельності населення (США, Західна Європа)до 4-20% (Африка, Азія, Східна Європа). Настільки великі розбіжності врезультати вибіркових епідеміологічних досліджень у різних країнах ірегіонах пояснюються як різної доступністю діагностичних системостаннього покоління, так і надзвичайної неоднорідністю ВГС.
На території колишнього Радянського Союзу найчастіше гепатит С зустрічається вреспубліках Середньої Азії і в Молдові (5-10%). Є певний зв'язок міжвисоким рівнем поширеності ВГС і низьким рівнем життя. Разом зтим, навіть в економічно розвинених країнах кількість ВГС-інфікованихчасто перевищує число носіїв HBsAg (маркер гепатиту В) в кілька разів іще більше ВІЛ-інфікованих. Найпоширенішим субтипов ВГС у Росіїє 1в (більше 70% від загального числа випадків), що вважається найбільшнебезпечним і погано піддається лікуванню інтерфероном. Наступними за частотоювиявлення є підтипи 1а і 3а, значно рідше виявляєтьсяпідтип 2а.
Шляхи передачі.
Основним механізмом зараження гепатитом С є парентеральний, тобтопереважно через кров. Хоча можливе зараження і через іншібіологічні рідини: через сперму, вагінальний секрет, слину, сечу (востанніх двох випадках дуже рідко).
Загальноприйнято в епідеміології вірусних гепатитів розрізняти "горизонтальний" і
"Вертикальний" шлях передачі. "Вертикальний" шлях передачі ВГС (відінфікованої матері новонародженої дитини) в даний часрозглядається як менш вірогідний в порівнянні з вірусом гепатиту В.
Дійсно більшість дітей народжених від матерів, інфікованих ВГС,мають материнські антитіла до ВГС, які зникають через 6-8 місяців. Приобстеженні новонароджених на РНК ВГС вдалося довести, що ймовірністьпередачі вірусу від матері до дитини все-таки має місце (за різними даними до
5% випадків). Ризик інфікування істотно підвищується при високійконцентрації вірусу в крові і при супутньої ВІЛ-інфекції, а також природових травмах і годівлі грудьми.
Переважна більшість випадків інфікування ВГС відбувається при
"Горизонтальному" шляху передачі (від індивідуума до індивідуума). У недалекомуМинулого найбільш поширеним способом інфікування бувпосттрансфузійні, тобто при переливанні крові. В основній групі ризикузнаходилися хворі на гемофілію, таласемії та іншими захворюваннями крові.
Серед гемофіліков частка інфікованих ВГС була дуже висока (до 90%).
Відомі випадки інфікування великих груп вагітних жінок з резус -конфліктом, що отримували внутрішньовенні ін'єкції імуноглобуліну Д.
Завдяки встановленим нормативам зараз обстеження донорів, переливаннякрові, внутрішньовенний прийом гемоконцентратов та інших продуктів крові сталибезпечнішими. В даний час найбільшої і постійно зростаючоїгрупою підвищеного ризику є не хворі на гемофілію, а наркомани,що використовують наркотики внутрішньовенно. Це так званий "ін'єкційний" шляхзараження. Передача вірусу відбувається при використанні спільного шприца абоголки. Бувають випадки, коли зараженим виявляється сам наркотик. Часткаінфікованих вірусом серед наркоманів висока, але значно коливається врізних країнах і доходить до 50% в деяких регіонах Росії.
Додатковими факторами ризику для цієї групи служать супутня ВІЛ -інфекція та захоплення татуюванням.
Невелику частину заразилися "ін'єкційним" шляхом складають пацієнти,інфіковані в медичних центрах, де не використовуються одноразовішприци і порушуються правила стерилізації медичних інструментів. Чи неповністю виключена можливість інфікування в центрах гемодіалізу, і навітьв стоматологічних та гінекологічних кабінетах при недотриманні всіхвимог безпеки. Певне значення має інфікуваннямедперсоналу через можливість випадкових травм при медичнихманіпуляціях.
Поряд з цим існують і менш очевидні способи передачі вірусу.
Наприклад, в Японії, де ВГС-інфекція є гіперендемічной (виявленняантитіл у 20% населення), основною причиною такої високоїпоширеності є використання нестерильних голок у практицінародної медицини (включаючи акупунктуру і подібні методики). Таким чином,як традиційна, так і нетрадиційна медицина може бути винні вінфікуванні гепатитом С деякої частини пацієнтів і медперсоналу.
Можлива статева передача вірусу. Імовірність інфікування статевим шляхомвелика при супутньої ВІЛ-інфекції, при великій кількості сексуальнихпартнерів і, можливо, при великій тривалості шлюбу. Є дані пробільш частому інфікуванні жінок, які контактували з хворими на гепатит Счоловіками, ніж чоловіків - партнерів хворих жінок. У гомосексуалістів, небрали внутрішньовенно лікарські препарати або наркотики, антитіла до
ВГС (маркери інфікування) виявляються в 1-18% випадків, і тим частіше, ніжбільше було в житті обстежених сексуальних партнерів.
У дослідженнях, присвячених побутового способу передачі ВГС, його маркеривиявляються у 0-11% осіб, які контактували з хворими гепатитом С.
Визначення ідентичних субтипов ВГС у сім'ях підтверджує малу ймовірністьйого побутової передачі. Однак у 40-50% хворих на гепатит С не вдаєтьсявиявити ніяких парентеральних факторів ризику, і ці випадки розглядаютьсяяк контактно-придбаний гепатит С, при якому зараження здійсненічерез випадкову травму шкіри.
Отже, основні фактори ризику інфікування гепатитом С: o внутрішньовенне введення ліків і наркотиків, o переливання крові та її препаратів, o гемодіаліз, o татуювання, o сексуальну поведінку з високим ризиком зараження, o пересадка органів від ВГС-позитивних донорів o недотримання санітарно-гігієнічних норм у медичних установах.
У сучасних умовах, коли вакцини не існує, а лікування єдорогим і часто неефективним, своєчасна діагностика ВГС маєнайважливіше значення для обмеження і виявлення груп епідеміологічногоризику.
Лікування
Лікування гепатиту С є однією з найбільш складних проблем сучасноїклінічної медицини і, крім того, зачіпає важливі соціальніаспекти, оскільки є тривалим і дорогим. Щорічно в рамкахдержавних програм усіх розвинених госудаств витрачаються величезнікошти, спрямовані на пошуки шляхів підвищення ефективності і розробкунових схем терапії. Основним і практично єдиною справдіефективним препаратом для терапії гепатиту С в даний час єрекомбінантний альфа 2b - інтерферон.
Однак, застосування його пов'язано з великою кількістю проблем:
. ін'єкційна форма введення, що при тривалих курсах лікування створює серйозний дискомфорт для пацієнта;
. висока вартість препарату;
. великий відсоток рецидивів захворювання після відміни терапії;
. резистентність до препарату;
. виражені побічні ефекти, у ряді випадків викликають необхідність його скасування.
Найбільш часто серед побічних ефектів зустрічаються пірогенні реакції,міалгії, відзначені випадки розвитку алопеції і депресивних станів.
Крім альфа-інтерферону для лікування гепатиту С в ряді випадків викорисрибавірин (і ряд інших противірусних препаратів), кортикостероїди.
Хоча основним препаратом для терапії гепатиту С є альфа-інтерферон,існує кілька схем терапії гепатиту С.
1. тільки альфа-інтерферон
2. інтерферон в комбінації з рибавірином
3. тільки рибавірин - (1000 і 1200 мг/добу протягом 12 тижнів.)
4. кортикостероїди в комбінації з рибавірином.
Доцільність застосування цих схем (за винятком першого) оскаржуєтьсяі в даний час немає єдиної думки з цього приводу. Однак, у частинихворих на таке "альтернативне" лікування дає задовільний ефект.
Вважається, що найбільш ефективне лікування альфа-інтерфероном у хворих зспочатку низьким рівнем РНК вірусу і помірними гістопатологічногозмінами.
Найбільш бажаними в даний час вважають такі варіантитерапії альфа інтерфероном:
. 3 МО 3 рази на тиждень протягом року
. 6 МО 3 рази на тиждень - протягом 6 місяців.
. 3 МО 3 рази на тиждень на протязі 3 міс, потім по 6 МО 3 рази на тиждень протягом наступних 6 міс
У цілому терапія інтерфероном виявляється абсолютно ефективною у 35%хворих, сприяє позитивну динаміку біохімічних показників у
65% випадків і в 29% випадків чинить підтримуючий ефект.
Ефективність лікування альфа-інтерфероном з метою найбільш швидкогодосягнення ремісії захворювання вважається доведеною. Довгостроковий ефектпри застосуванні альфа-інтерферону залишається неясним. Незважаючи на те, що у
33-50% спостерігається повноцінного?? ий відповідь на терапію альфа - інтерфероном, у
50% - 90% хворих після відміни препарату спостерігається повторне загострення.
Лікування альфа - інтерфероном в низьких дозах (3-5 000 000 ОД) в ціломудещо менш ефективно, ніж лікування в більш високих дозах. Відсутністьж відповіді на лікування альфа-інтерфероном протягом 4-6 тижнів говорить пронеефективності цього препарату в пацієнта, і подальше продовженнялікування із збільшенням дозування в цих випадках, як правило, не маєсенсу.
Дослідження показали, що деякі пацієнти, "отвечаюшіе" на лікуванняінтерфероном, не сприйнятливі до лікування ацикловіром або стероїдами.
Лікування рибавірином дозволяє досягати досить хороших результатів,однак після відміни препарату в більшості хворих спостерігається повторнаактивація інфекційного процесу.
Профілактика
Механізми імунної відповіді при гепатиті С - інфекції досі залишаються нецілком ясними. Експерименти на тваринах показали, що перенесена гепатит
- Інфекція не виключає зараження іншими штамами вірусу С, що єоднією з причин відсутності вакцини для профілактики цієї інфекції. У зв'язкуз цим основними методами профілактики гепатиту С залишаються ретельнийконтроль препаратів крові та всіх біологічних препаратів, які використовуються вмедицині, використання одноразових медичних інструментів для інвазивнихпроцедур, активна просвітницька діяльність.
Спосіб життя
Що робити, як жити, якщо у Вас виявили гепатит С? Так, це небезпечнеінфекційне захворювання. Але його хронічна форма дуже довго (15-25 років)має м'яке течію, яка практично не позначається на самопочутті.
Хоча деякі зміни у Ваше життя доведеться внести. По-перше,періодично обстежитися у лікаря-гепатолог і виконувати всі йогорекомендації. По-друге, відмовитися від прийому алкоголю та іншихгепатотоксичних речовин. По-третє, вести спосіб життя, щадний Вашездоров'я: спати близько 8 годин, уникати фізичних і емоційнихперевантажень і, звичайно, дотримуватися дієти, що обмежує жирне, смажене,гостре. По-четверте, дотримуватися заходів безпеки, щоб не заразитиоточуючих Вас людей. Пам'ятайте: Ваша кров і біологічні рідини (восновному секрети статевих залоз) містять вірус і можуть заразити оточуючихлюдей. Перев'язуйте свої рани, не залишайте кров на побутових предметах,практикуйте "захищений" секс.
Чи можна вагітніти жінкам, хронічно інфікованих ВГС? Так, якщо незаперечує що спостерігає Вас лікар-гепатолог. Іноді при дуже високомузміст вірусу в крові можливе проникнення його через плаценту іінфікування плода. Бажано таким жінкам відмовитися від природногорозродження, замінивши його кесаревим розтином. Так як під часприродних пологів можлива травма шкірних покривів матері і дитини,результатом якої може стати інфікування новонародженого. Ймовірно,доведеться відмовитися від грудного вигодовування, тому що дуже рідко, алевсе-таки можливе інфікування дитини при грудному годуванні.
Якщо звістку про Ваше захворювання дуже гнітить вас і ви відчуваєте, що у
Вас розвивається депресія, зверніться за допомогою до лікаря-психіатра.
Пам'ятайте: Ваша доброта і привітність і, звичайно, турбота про Вас і любов Вашихблизьких Вам допоможуть зберегти повноцінне життя і перенести будь-які негаразди.
Виконали студенти 4 курсу леч.фака:
Акулов Е.
Матвєєва О.
Маркевич П.
Максимова Ю.
Скотников М.
Скарги на несвідоме поведінку, антирадянську пропаганду і поширення буржуазних поглядів приймаються за адресою: amf @ megalink.ru
Конструктивна критика і нестримні захоплення особливо вітаються. ©
2001
