Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

20.09.96 Патологічна фізіологіятема: ЗАПАЛЕННЯ
Подання про запалення були відомі вже стародавнім лікарям. Термінinflammatio - запалення виник у Стародавньому Римі. Ознаки, зовнішніпрояви запальної реакції були описані римським енциклопедистом
Цельсієм. Він назвав 4 ознаки запалення: почервоніння (rubor), припухлість
(tumor), місцевий жар (color), біль (dolor). П'ятий ознака назвав Гален - цепорушення функції - functio laesa. Однак, незважаючи на те, що описзапалення було зроблено в настільки древні часи, розуміння суті запаленняще до сих пір не до кінця розкрита. Існувало й існує безлічтеорій, концепцій що пояснюють цей складний процес.
ТЕОРІЇ ЗАПАЛЕННЯ. Гіппократ представляв запалення як захисну реакцію,яка запобігає поширення шкідливого для організму чинника навесь організм. У 18 столітті англійський вчений Джон Буттер висунувосновне визначення запальної реакції: "Запалення - цереакція тканин на пошкодження ".
Відомо подання Вірхова про запалення. Ним створена так звананутритивного теорія (nutritio - харчування) запалення. Його теорія пояснювалапоходження ушкоджень у клітинах, тим що клітини набувають надмірнуздатність поглинати поживні речовини і в результаті виникаютьпошкодження за типом різних дистрофій. Нутритивного теорія не мала успіхуі досить швидко її змінила
Судинна теорія, яка належала Конгейму. Конгейм перше вивчипорушення кровообігу у вогнищі запалення на різних об'єктах: на мовіжаби, на брижі, вусі кролика, і вважав ці судинні реакціїосновоположними у розвитку запалення.
Абсолютно новий підхід до розуміння запалення пов'язаний з ім'ям Мечникова
І.І. який створив теорію, яка отримала назву біологічної. Вінвважав головним у розвитку запалення фагоцитоз - клітинну реакцію,спрямовану на знищення пошкоджуючого агента. Заслуга Мечников в тому,що він вивчив цю реакцію, в ході еволюції починаючи з найпростіших,одноклітинних організмів. У одноклітинних функції живлення і захисту єдині:одноклітинні поглинає поживні речовини і поглинає пошкоджуючийфактор і перетравлює його якщо не здатне перетравити, то гине. Убагатоклітинних функцію захисту здійснює спеціальні клітинимезенхімального походження. Ця функція також являє собоювнутрішньоклітинний процес перетравлення, фагоцитоз. А з розвитоккровообігу цю функцію виконують лейкоцити. Мечников розділив фагоцитина мікрофаги (нейтрофіли) і макрофаги (моноцити).
Імунологічна теорія виникла у зв'язку з відкриттям антитіл ірозглядає запалення як прояв імунітету.
У 30-х роках нашого століття виникла фізико-хімічна теорія запалення
Хозе. Він вивчив зміни в тканинах, які супроводжуються ацидозом,гіперкапнією. Ось ці явища він і вважає суттю запалення.
Наступна теорія пов'язана з ім'ям американського вченого Менхіма. Він відкривмедіатори запалення. З запального ексудату були виділені більше 10біологічно активних речовин, тому його теорія називається біохімічної.
Кожному з цих речовин Менхім визначив специфічну функцію. Так,наприклад, їм був виділений "некрозін", що викликає некроз тканини, "піренхім"підвищує температуру тіла, лейкотаксін - фактор хемотаксису,притягає лейкоцити і т.д. Однак більш пізні дослідження показалищо медіатори виділені Менхімом були недостатньо добре очищені, томубільшість називання відпало, виникли інші уявлення про медіатора.
Запальних хвороб надзвичайно багато, вони різні по важкості,клінічних проявів.
Отже, запалення - це місцева реакція тканин на пошкодження, якахарактеризується порушенням мікроциркуляції, зміною реакціїсполучної тканини і елементів системи крові. Реакція спрямована наобмеження, локалізацію вогнища пошкодження, знищення пошкоджуючогофактора і відновлення пошкоджує тканини. Організм жертвує частина радизбереження цілого.
Причинами запалення можуть бути найрізноманітніші фактори: механічніушкодження, фізичні фактори, такі як гіпертермія, опікова хвороба,дію низьких температур, хімічно ушкоджують агенти, але головнимфактором все-таки є інфекційні агенти. Як правило, первиннозапалення викликається хімічними, механічними, фізичними факторами, авдруге приєднується інфекція. Особливе місце займає алергічнезапалення, де пошкоджуючим чинником є комплекс антиген-антитіло.
ПАТОГЕНЕЗ. Не дивлячись на різноманіття факторів, що викликають запальнуреакцію відповідь на пошкодження - закономірності, які відбуваються в тканинаходнотипні. Вони представлені єдністю трьох основних явищ:
1. Альтерація (пошкодження)
1. Ексудація (порушення мікроциркуляції)
1. Проліферація (відновлення пошкоджених тканин).
Всі ці явища взаємопов'язані, йдуть паралельно, тому ми говоримо не про 3 --х стадіях, а про 3-х явищах.
Альтерація. Розрізняють альтерацію первинну і вторинну. Первиннаальтерація виникає у відповідь на дію шкідливого чинника. Вториннаальтерація виникає в динаміці запального процесу і обумовлена восновному порушеннями кровообігу. Прояви альтерації:порушення біоенергетичних процесів у тканинах. Відповідають на пошкодження всеелементи пошкодженої тканини: мікроциркуляторні одиниці: артеріоли,капіляри, венули, сполучна тканина - волокнисті структури і клітинисполучної тканини, гладкі клітини, нервові клітини. Порушеннябіоенергетики в цьому комплексі виявляються в зниження потреби киснютканиною, знижується тканинне подих. Пошкодження мітохондрій клітин єнайважливішою передумовою для цих порушень. У тканинах переважає гліколіз. Урезультаті виникає дефіцит АТФ, дефіцит енергії. Переважання гліколізуведе до накопичення недоокислених продуктів: молочної кислоти, виникаєацидоз. Розвиток ацидозу в свою чергу призводить до порушення активностіферментних систем, до дезорганізації метаболічного процесу. Пошкодженняклітин носить летальний, незворотного характеру.
Порушення транспортних систем в пошкодженої тканини. Це пов'язано зпошкодженням мембран, недоліком АТФ, необхідної для функціонуванняосновної транспортної системи - калієво-натрієвого насоса. Універсальнимпроявом пошкодження будь-якої тканини завжди буде вихід калію з клітин, ізатримка в клітинах натрію. Із затримкою натрію в клітинах пов'язане ще одневажке або летальні пошкодження - затримка в клітинах води, тобтовнутрішньоклітинний набряк. Вихід калію веде до поглиблення процесудезорганізації метаболізму, стимулює процеси утворення біологічноактивних речовин - медіаторів.
Пошкодження мембран лізосом. При цьому вивільняються лізосомальніферменти. Спектр дії лізосомальних ферментів надзвичайно широкий,фактично лізосомальні ферменти можуть руйнувати будь-які органічнісубстрати. Тому при їх вивільненні спостерігаються летальні ушкодженняклітин. Крім цього лізосомальні ферменти, діючи на субстрати, утворюютьнові біологічні активні речовини, токсичні діють на клітини,посилюють запальну реакцію - це Лізосомні флогогенние речовини.
Медіатори запалення діють в основному на мікроциркуляторного русла.
Більшість медіатором дають судинні реакції. Утворені медіаторивпливають також і на рухливі клітини крові, про які говорив Мечников, вонистимулюють їх вихід з кровоносного русла у вогнище запалення, стимулюютьхемотаксис. З цими ефектами і пов'язана подальша динаміка запальногопроцесу. Прояви порушення мікроциркуляції можна віднести і до первинноїальтерації і до вторинної альтерації. Медіаторів на сьогоднішній моментвідомо величезна кількість, тому вони об'єднані в різні групи.
Класифікація медіаторів. Медіатори класифікуються за хімічнимиособливостям, за часом дії (першого порядку - відразу у відповідь напошкодження або триваліше відстрочені ефекти). Розрізняють 3 групимедіаторів:
1. Локальні або місцеві медіатори, тобто утворюються в місці пошкодження. Структури пошкоджених тканин є джерелом місцевих локальних медіаторів.
1. Циркулюючі (коллікватівние) медіатори, синтезуються з неактивних попередників.
1. Проміжні медіатори. Їх джерел є лейкоцити, які входять в осередок запалення і вивільняють медіатори.
Локальні медіатори. Універсальні показником пошкодження будь-якої тканиниє дегрануляції тучних клітин сполучної тканини. Гладкі клітининазивають "біохімічними лабораторіями" тканини, так як вони містять великукількість біохімічні активних речовин. При ушкодженні відбуваєтьсявикид цих речовин (дегрануляції). І головним медіатором, що вивільняєтьсяпри дегрануляції є гістамін - локальний, місцевий медіатор. Ефектигістаміну: розширення судин мікроциркуляторного русла, підвищенняпроникності мікросудин. Другий локальний медіатор - серотонін. Він тежможе виділятися з тучних клітин, але головним джерелом серотонінує тромбоцити, з гранул тромбоцитів вивільняється серотонін.
Ефекти серотоніну не настільки однозначні і змінюються в залежності відкількості. У звичайних фізіологічних умовах серотонін євазоконстриктори, пролонгований викликає спазм судин, підвищує тонуссудин. В умовах запального вогнища кількості серотоніну різкозростає. У високих концентраціях серотонін є вазодилататором,розширює судини, підвищує проникність, причому підвищення проникності в
100 разів більш ефективна в порівнянні з гістаміном. Серотонін єтакож медіатором болю. Простогландин - їх називають місцевими гормонами,модуляторами клітинних процесів. Це коротко живе надзвичайно хімічноактивний клас. У запальної тканини різко збільшується кількістьпростогландінов клас Е (Е1, Е2), які мають ефект розширеннясудин і підвищення проникності. Іноді утворюються простогландин класу
F, які мають протизапальну дію. Пошкодження клітиннихмембран, руйнування фосфоліпідного шару мембран ведуть до утворенняпростогландінов. Безпосереднім попередників простогландінов єарахідонова кислота. Крім класів Е і F в розвитку запальної реакціївелике значення має зміна рівноваги в процесі зміни рівновагив системі простогландин - простоціклін - тромбоксан. Крім простоцікліновще одні клас медіаторів утворюється при ушкодженні клітинних мембран зарахідонової кислоти - це лейкотрієни. Лейкотрієни - це медіатори,стимулюючі хемотаксис. Особливо активний лейкотрієни В4.
Циркулюючі (коллікватівние) медіатори. Вони утворюються з неактивнихбілкових попередників. До цих медіаторів відносяться:
Кініни (брадикинин і калідін). Вони утворюються з кініногенов під дієюферментів калікреїн. Брадикинин і калідін впливають на мікроциркуляторномурусло. Надзвичайно висока активність цих медіаторів. У них короткийжиттєвий цикл, вони розкладаються ферментами кініназамі і тільки впошкодженої тканини ми бачимо високі концентрації цих медіаторів. Вони такожсприяють розширенню мікросудин, підвищенню проникності. Брадикінінє найважливішим медіатором болю (у інфарктах міокарду відіграє провіднуроль у виникненні болю).
Система комплементу - окремі елементи цієї системи по-різному впливають нарозвиток запалення. Хемотаксичною ефект мають С3 і С5 компоненти.
Крім того, компоненти комплементу опосередковано впливають на проникністьсудинної стінки і є взаємозв'язок їх із системою кінінів.
Система Хагемана. Фактор Хагемана відноситься і пусковому механізмукоагуляції, згортання крові. Фактор Хагемана при запаленні активуєкоагуляцію, кініногенез і систему комплементу, крім того, він регулюєактивність фібринолітичної системи.
Проміжні медіатори. Приносяться у вогнище запалення лейкоцитами. У вогнищезапалення надходять нейтрофіли (мікрофаги) вони вивільняють лізосомальніферменти, простогландин. Медіатори, які виділяють моноцити об'єднанізагальним термінів монокини. Вони вивільняють також захисні білки: інтерферонистимулятори імунної системи - інтерлейкіни. Лімфоцити вивільняютьлімфокіни.
Ефекти медіаторів. Медіатори діють на мікроциркуляторного русла,зміна якого є центральною ланкою в патогенезі. Спостерігається 6реакцій:
Спазм судин. Короткочасна реакція, яка переходить у фазуартеріальної гіперемії, більш тривалу. Чистота шкіри - це посиленакровонаповнення тканини за рахунок збільшення притоку крові. Зростаєшвидкість кровотоку, збільшується тиск у судинах, збільшуєтьсяінтенсивність обміну в капілярах. Звідси зовнішні ознаки запалення націй фазі - почервоніння, місцевий жар (підвищення температури), біль,викликана дією медіаторів. Уже на цій стадії починається формуванняприпухлості або запального набряку, тому що саме на тлі гіпереміїпочинається процес ексудації. Ексудація - це вихід рідкої частини плазмиза межі судини. Ексудат містить велику кількість білка, у зв'язку зпорушенням проникності судини. Ексудат здавлює венули і відбуваєтьсязміна артеріальної гіперемії на венозну. Чим більше ексудату, тим більшевиражено явища венозного застою. Венозна гіперемія поступово переходитьв венозний стаз. Саме у фазі венозної гіперемії відбуваються значнізміни пошкодженої тканини - так звані явища вторинної альтерації.
Будь-венозний застій супроводжується гіпоксією. Відбувається перехід наанаеробний процес окислення - гліколіз, виникає ацидоз за рахунокнедоокислених продуктів, тобто ті зміни, які характерні дляпервинної альтерації. Але на відміну від первинної альтерації накопиченнякислих продуктів у фазу венозного застою досягає колосальних кількостей.
Концентрація водневих іонів може збільшуватися у 50-100 разів. Це явищаназивається Н-Гіперіон. Спостерігається різко виражений ацидоз (зсув до 6 -
5.8) а такий зсув рН вже нестерпний клітинами і вони гинуть. У центрівогнища запалення виникає некроз. При незначному підвищенніконцентрації водневих іонів (на периферії вогнища запалення) не летальнихушкоджень клітин, більш того незначний зсув рН стимулюєрозростання грануляційної тканини - утворюється грануляційної вал напериферії, здорова тканина обмежується від пошкодженої. Вона багатафіксованими макрофагами, здатна поглинати пошкоджені клітини,токсини, очищаючи вогнище. Друге прояв вторинної альтерації - гіперосмія,обумовлена посиленим катаболізму, розпадом тканин. Спостерігається розпадбілкових частинок, жирів, вуглеводів, спостерігається викид калію з клітин,посилюється дисоціація солей. Все це створює високу осмотичнуконцентрацію - гіперосмія. Третє прояв вторинної альтерації --гіперонкія - збільшення концентрації білків за рахунок розпаду тканини,ексудації плазмових білків з судин з порушеною проникністю. Ціявища створюють порочне коло посилюючи процес ексудації. Білки як бипритягують воду, а гіперосмія - фактор, що ушкоджує, що підвищуєпроникність стінки судини.
Зміна властивостей формених елементів крові. У фазі ексудації змінюютьсябіологічні властивості крові - збільшується в'язкість крові, кровотоксповільнюється, посилюються процеси тромбоутворення, спостерігається крайовестояння лейкоцитів. Лейкоцити шикуються вздовж судинної стінки, апотім спостерігається їх міграція у вогнище запалення. Еритроцити набуваютьздатність до агрегації, утворюючи конгломерати. Агрегація еритроцитівобумовлена низкою факторів: зміни спектру плазмових білків - виходятьальбуміни, підвищуються концентрації гама-глобулінів, що несуть антитіла.
Зміни білкового складу впливає на стан мембран. Простогландин іінші медіатори теж змінюють склад мембран еритроцитів: підвищуєтьсяригідність, змінюється поверхневий натяг мембран еритроцитів, чт??посилює їх здатність до агрегації. Тромбоцити теж набуваютьздатність до агрегації, але на відміну від еритроцитів. Цей процес йде наповерхні судинної стінки, в місці пошкодження судинної стінкивідбувається адгезія тромбоцитів, агрегація і аглютинація тромбу.
Сприяють аглютинація тромбоцитів зміни судинної стінки, зниженнятромборезістентності судинної стінки. У ендотелії судин синтезуєтьсяпростациклін, який запобігає адгезію та агрегацію тромбоцитів. Узапаленні відбувається пошкодження судинної стінки і кількістьпростацикліну зменшується, починаються процеси адгезії і аглютинаціїтромбоцитів. З тромбоцитів виділяються тромбоксани, потужні стимуляторипроцесів адгезії та агрегації. У нормальних умовах ця простоціклін -тромбоксановая система урівноважена. При запаленні не відбуваєтьсяутворення первинного, а потім вторинної тромбу, що пов'язано з активацієюфактори Хагемана і виникнення коагуляції. Таким чином, в осередкузапалення йдуть множинні процес тромбоутворення.
Захисне значення ексудації. Ексудація сприяє відмежування вогнищазапалення, перешкоджає відтоку з вогнища запалення токсинів, мікробів,розпалися тканин. У складі ексудату в пошкоджену тканину виходятьбіологічні активні речовини, медіатори які здатні нейтралізуватитоксини, захисні білки, антитіла, лейкоцити.
Функції лейкоцитів у вогнищі запалення. Мечников визначив що найважливішимпроявом запалення є фагоцитоз - функція нейтрофілів
(мікрофаги) і моноцитів (макрофагів). Він вивчив 4 фази фагоцитозу:фаза наближення: лейкоцит виходить з судини і наближається до об'єктафагоцитозу (хемотаксис). Хемотаксис лейкоцити викликають хемоаттрактанти --лейкотрієни, компоненти системи комплементу, простогландинфаза прилипання (контактна)фаза занурення: відбувається обволікання і занурення об'єкта всерединуфагоцитів. Утворюється особлива вакуоль, де скупчується лізосомифаза перетравлення
Результатом цього внутрішньоклітинного перетравлення може бути 2 варіантирезультату:
1. Адекватне дозоване звільнення лізосомальних ферментів - веде до руйнування тільки об'єкта фагоцитозу, а сам фагоціт залишається інтактним.
1. Надмірне виділення лізосомальних ферментів, що веде до руйнування як об'єкта фагоцитозу, так і самого фагоцитів.
Внутрішньоклітинні переварювання називається ендоцитозу. Екзоцитоз жвідрізняється від ендоцитозу другою фазою: лізосоми спрямовуються до місцяконтакту мембрани клітини і об'єкта фагоцитозу, відбувається викид ферментівназовні і відбувається перетравлювання.дозоване адекватне виділення лізосомальних ферментів, коли фагоціт НЕпошкоджується і виділення лізосомальних ферментів при якому фагоцітруйнується, при цьому, як правило, пошкоджуються і навколишні клітки.
Саме тому важливі процеси самообмеження місця дії фагоцитів. Дотаким механізмам відносяться фактори обмежують хемотаксис фагоцитів --наприклад, лімфокіни.