Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Педіатрія лекція 5
Тема Гемолітичні анемії у дітей.
З хвороб крові гемолітичні анемії становлять 5%, а серед анемічнихстанів 11%.
Гемолітичні анемії - групи різних хвороб з точки зору своєїприроди, але об'єднаних єдиним симптомом - гемолізом еритроцитів.
Фізіологія еритроцита. Еритроцити живе в середньому 120 днів, і за цей часвін проробляє шлях по кровоносної руслу близько 180 км, і 160 тис.оксигенації, тобто еритроцит несе колосальну функціональне навантаження,а значить характеризується потужним метаболізмом.
Функціональна активність еритроцита визначається наступними факторами:
1. Зберегти структуру еритроцита ( "композиція еритроцита")
1. Зберегти форму еритроцита (двояковогнутий диск)
1. Збереження процесів забезпечують метаболізм гемоглобіну (є складовою частиною еритроцита).
Найважливішим показником, фактором що забезпечує активну функціональнуповноцінність є біохімічна активність, біохімічні процеси --гліколіз, який забезпечує синтез АТФ (макроергів) який розпадаючисьзабезпечує енергією еритроцит.
Глутатіоновий щит. Зі структури еритроцита виділений унікальний білоктріпептід - глутатіон. Саме він бере участь у всіх основних процесахжиттєдіяльності еритроцита забезпечуючи збереження його структурибере участь у забезпеченні нормального метаболізму гемоглобіну.
Найважливішим компонентом що забезпечує збереження форми, структуриеритроцита є ліпопротеїди мембрани еритроцита. До певної міриберуть участь у процесах ендо і екзоцитозу.
Величезне значення в забезпеченні повноцінності мембран еритроцитівнадається її білкових структур. Важливу роль відіграє здатністьеритроцита до деформованості, тобто здатність не застрявати при вході вмікрокапілляри і при виході з синусів селезінки. Деформуємість залежитьвід:
Внутрішніх факторів: внутріерітроцітарная в'язкості, що забезпечується оптимальноюконцентрацією гемоглобіну який заповнює середню частину еритроцитавнутріерітроцітарное онкотичного тиск, що мають бути зрівняні зонкотичного тиску плазми крові. Якщо онкотичного тиск зовнівище, то елементи плазми спрямовується всередину еритроцита і він лопається.
Внутріерітроцітарное онкотичного тиск залежить від вмісту веритроциті катіонів калію та магнію. У свою чергу оптимальний вмісткалію та магнію залежить від відповідних механізмів транспорту - білків, аїх зміст і активність залежить від стану мембрани еритроцита.
Стан мембрани еритроцита визначається гнучкого еластичного властивостями,які визначаються гармонійним співвідношенням в мембрані фосфоліпідів,білкових компонентів. Тобто як би все мембранні фактори зав'язані одинна одному. Якщо порушується якісь елементи генетичної програмиеритроцита - контроль синтезу мембрани еритроцита, синтезу транспортнихбілків - то буде страждати композиція внутрішніх чинників і еритроцит будегинути.
Зовнішні фактори (чинники, які знаходяться поза еритроцита): онкотичного тиск плазми кровітранспортні білки, які забезпечують перенесення гемоглобінумеханізми забезпечують метаболізм гемоглобіну (переважно печінковіфактори)імунні факторивітаміни
Порушення цих чинників зустрічаються, наприклад, при опікової хвороби.
До зовнішніх факторів можна віднести паразитарні чинники (малярія)

Отже, поєднання зовнішніх і внутрішніх факторів забезпечує активністьеритроцита.

Робочий варіант класифікації гемолітичних анемій у дітей.

1 група - спадково-зумовлені анемії:
Анемії пов'язані з порушенням структури мембрани еритроцита: хвороба
Маньківського-Шоффара, пікноцітоз, овалоцітоз.
Анемії пов'язані з дефіцитом або дефектом ферментних систем еритроцита:дефіцит глюкозо-6-фосфатідегідрогенази, піруваткінази, глутатіонзавісімихферментів.
Анемії пов'язані з порушенням структури і синтезу гемоглобіну: таласемія
(мала й більша), гемоглобінози (серповидноклітинна анемія),метгемоглобінемія.
2 група - набуті анемії:
Імунні: гемолітична хвороба новонароджених, аутоімунні гемолітичніанемії
Неімунні анемії: паразитарна, опікова.

Спадково обумовлені гемолітичні анемії пов'язані з дефектомструктури мембрани еритроцита.
Хвороба Маньківського - Шоффара (спадковий мікросфероцітоз). Типуспадкування - аутосомно-домінантний, тобто якщо одні з батьківносій значить у дитини буде хвороба. Проте кожен четвертий випадокнеуспадковане, очевидно, в основі цього типу лежить якась мутаціярозвинулася під дією тератогенних факторів, виникає спонтанно).
Головна ознака цього захворювання - підвищення вмісту мікросфероцітом,яка є предгемолітіческой. Виділено цілий ряд факторів генетичнозумовлених, які призводять до прискорення життя еритроцита:еритроцит має дефект ліпідів мембрани, що призводить до деякогоскорочення мембрани, що забезпечує порушення його формианомальний транспортний білок, які забезпечується перенесення калію імагнію, а значить еритроцит страждає від неоптимального онкотичноготискупорушується формування нормальних контрактільних фібрил еритроцитав силу незрозумілих причин виявляється що інтенсивність метаболізмумікросфероціта надзвичайно велика (значно вище ніж у здорової)доведено більш високий вміст у еритроциті гемоглобіну, (а вінзабезпечує внутріерітроцітарную в'язкість) тобто внутріерітроцітарнаяв'язкість підвищується.
Все це пояснює природу гемолізу, як наслідок розвиток гіпоксії,гіпербілірубінемії, анемії.
Захворювання протікає по типу чергування загострень і ремісії.
Загострення називається кризом. До кризу привертають:переохолодженняперегріванняпсихічна травмаінтеркурентние інфекціївакцинаціязагострення хронічної інфекції
Клінічні прояви спадкового мікросфероцітоза.
Погіршення загального стану: слабкість, головний біль, підвищенастомлюваність при фізичному навантаженні, серцебиття. Іноді болі в животі,рідкий стілець. Але головні симптоми:жовтяниця (лимонно-жовтого кольору), спленомегалія, у частини дітей може бутизбільшення печінки. При об'єктивному огляді крім жовтяниці, спленомегаліїможна відзначити приглушеність тонів, систолічний шум, розширення межвідносної серцевої тупості.
Желтуха гемолітичного генезу і на відміну від механічного тапаренхіматозної не характеризується появою знебарвленого калу і сечікольору пива.
Діагноз підтверджується лабораторними даними: в клінічному аналізікрові: зменшення кількості еритроцитів і гемоглобіну, але змістгемоглобіну в еритроциті не змінюється, тому кольоровий показник або внормі або підвищений, що відрізняє цю анемію від гемолітичної.
Збільшення зміст мікросфероцітов до 20-30%. Нерідко длядиференціальної діагностики використовується крива Прайс-Джонса (кривавідображає наявність еритроцитів різного діаметра) за якою відбувається зрушення домікросфероцітам. В периферичній крові з'являються незрілі клітиниеритроїдної ряду, збільшується кількість ретикулоцитів до 50 проміле (внормі 12). Однією з характерних особливостей цієї анемії є зниженняосмотичній мінімальної резистентності, а максимальна резистентністьзалишається нормальною.
Цією хворобу всі віки покірні: навіть у періоді новонародженості. Першийсимптоми, який повинен викликати підозру у новонароджених дітей цетривала в часі жовтяниця (до речі, при жовтяниці є ризиквиникнення ядерної жовтяниці - поразка підкоркових ядер ЦНС). Найчастіше кризирозвиваються у віці 3-5 років, тому що в цьому віці стає більшепровокують факторів.
Диференціальний діагноз анемії Маньківського-Шоффара в періодіновонародженості:гемолітична хвороба новонародженихвроджений гепатитатрезія жовчних ходіввнутрішньоутробна інфекція (при внутрішньоутробної інфекції найчастіше уражаєтьсяпечінка)
У грудному віці: вірусний гепатитлейкозгемосидероз
ЛІКУВАННЯсимптоматичне (вітаміни тощо)при вираженій анемії - гемотрансфузії, переливання еритроцитарної масиспленектомія. Ця операція вважається методом вибору, що дозволяє різкообірвати в перспективі поява криза. Так як гемоліз розвивається у зв'язкуз тим що еритроцити застряють в синусах селезінки.

ОВАЛОЦІТОЗ. При овалоцітозе у периферичній крові виявляються еритроцитиовальної форми. Це сприятлива форма хвороби. Може бути три формихвороби:без гемолізуз компенсованим гемолізом (гемоліз є, але клінічні він непроявляється)в 10-11% випадків овалоцітоз протікає по типу гемолітичної анемії.
Тактика абсолютно така ж, як при мікросфероцітозе: при важкій анемії
- Гемотрансфузія, спленектомія.

Спадково-зумовлені анемії пов'язані з дефектом або дефіцитомферментних систем еритроцита.
Головні представник цієї групи анемій - гемолітична анемія,пов'язана з недоліком ферменту - глюкозо-6-фосфатдегідрогенази (Г6ФДГ).
Встановлено що дефіцит цього ферменту відбивається на синтезі АТФ, стантіоловою щита, метаболізму, глутатіону. Тип успадкування частковоаутосомно-домінантний і частково зчеплений з підлогою. Захворювання такожпротікає по типу ремісій та кризів. Причини кризів: значне місценадається хімічних факторів і, зокрема, ліків. Описано кризи ухворих приймали нестероїдні протизапальні засоби, деякіантибіотики, вітамінні препарати, сульфаніламіди та ін Провокуючимифактором може бути інфекція, переохолодження.
Фавізм - варіант цієї патології, у нас зустрічається рідко (в основному впівденно-східної Азії). Криз провокується прийомом в їжу бобів.
Клінічно захворювання може виявлятися в будь-якому віці. Уновонароджених високий ризик розвитку ядерної жовтяниці. Перебіг маєхронічний характер. Під час криза жовтяниця, яка поєднується ззнебарвлені стільцем, з виділенням темної сечі. Загальна симптоматика:серцебиття, млявість, зниження апетиту.
Лабораторна діагностика:зниження кількості еритроцитів, гемоглобінустандартний кольоровий показниквисокий ретикулоцитоз (до 100 проміле)
Вирішальним методом діагностики є дослідження активності Г6ФДГ веритроциті.
ЛІКУВАННЯ:
1. Прибрати препарат який спровокував криз
1. Інфузійна терапія
1. Гемотрансфузія
1. Спленектомія в даному випадку не застосовується

Група анемій пов'язаних з дефіцитом ферментом які забезпечують обмінглутатіону: глутатіонпероксидази, редуктаза, синтетази. Описано варіантинестачі одного або декількох ферментом. Клініка див. вище. Факториякі призводять до криз:
1. Прийом медикаментів
1. Фізичне навантаження
1. та ін
У частини людей виникає спонтанний гемоліз. Існують методи длявизначення активності цих ферментів. Лікування - гемотрансфузія,спленектомія.

Анемії обумовлені спадковим дефектом метаболізму гемоглобіну.
У людини виділено 7 варіантом гемоглобіну. Гемоглобін складається з 2-хпаралельних пар альфа і бета ланцюгів. У випадку точкових мутацій сенсдефекту гемоглобіну полягає в порушенні послідовності розміщенняамінокислотних залишків у бета-ланцюга.
У разі мутації в області регуляторних локусів буде більш грубоюпорушення: не синтезується взагалі яка-небудь ланцюг або скорочується довжиналанцюга.
Таким чином, в обох випадках порушується гармонійна структурагемоглобіну, у другому випадку виникає вкрай важкий варіант --талласемія.
Гемоглобіноз виникає при точкових мутацій. Наприклад:серповидноклітинна анемія (S-клітинна анемія) - спадковезахворювання. Криза викликаються тими ж факторами. Під впливом цих факторівйде зрив компенсації і ще більшою мірою усілваетсявнутріерітрцітарная в'язкість обумовлена хибним гемоглобіном (утворюєверетеноподібні форми які розпирають клітини порушуючи форму і цим самимстворюють ситуацію що призводить до гемолізу).
КЛІНІКА: клініка серповидно-клітинної анемії нагадує клініку будь-якийінший гемолітичної анемії: жовтяниця, гепатоспленомегалія, у зв'язку з тим,що еритроцит змінює форму він втрачає здатність застрявати, томувиникає гематурія, паралічі і парези, блювота, пронос, виражені болі.
У клінічному аналізі крові виявляють ретикулоцитоз до 200 проміле,лейкоцитоз, нейтрофилез із зсувом вліво, іноді гарячкові стану.
Частина дітей виявляє скарги поза криза на втомлюваність, зниження апетиту.

Метгемоглобінемія. Серед причин виділяють ідіопатичні (розвиваються підвпливом незрозумілих причин, але частіше вважається що це пов'язано зізловживанням у харчуванні їжею багатою нітратів і нітритів. Нітрити інітрати посилюють перехід метгемоглобіну в гемоглобін і як наслідок вкрові збільшується вміст метгемоглобіну (більше 1-2%), а метгемоглобінміцно зв'язує кисень і в тканинах не дисоціюють що і викликаєгіпоксію тканин. Спадкові форми метгемоглобінемія обумовленінедоліком відновлюють систем. За таких формах вже в періодіновонародженості спостерігається виражений ціаноз, серцева та дихальнанедостатність, гепатомегалія.
Лікування:метиленовий синій з глюкозою (хромосмон)вітамін С довгостроково (під час криза і тривало під час ремісії)оксигенотерапія на висоті криза