Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Педіатрія. Лекція № 2
ТЕМА: Гострі кишкові інфекції.
Актуальність проблеми: гострі кишкові інфекції займають у структурідитячої смертності 4-е місце, в структурі дитячих інфекційних захворюваньгострі кишкові інфекції займають 2-е місце.
. Гострі кишкові інфекції характеризуються не тільки високоюзахворюваністю, частотою випадків, але і на жаль високою летальністю.
Особливо висока летальність у дітей 1-го року життя.
Гострі кишкові інфекції - це група інфекційних захворювань, що викликаютьсяпатогенним ентеробактеріями, представниками умовно-патогенної флори
(УПФ), численними вірусами і характеризується ураженням шлунково -кишкового тракту з розвитком симптомів токсикозу і дегідратації (обезводнення, ексікоза).
Класифікація гострих кишкових інфекцій у дітей.
За структурою (етіології)
1. Дизентерія (шигельоз). Займає перше місце серед захворювань у дітей, особливо дошкільного та шкільного віку.
1. Сальмонельоз. Займають 2-е місце в структурі гострих кишкових інфекцій за частотою. Уражаються діти всіх вікових груп.
1. Коли інфекції (ешеріхіози).
1. Кишкові захворювання, викликані стафілококом (в основному патогенним штамом Staphilococcus aureus), іерсініямі (зокрема Yersinia enterocolitica), ентерококів, Campylobacter, представниками умовно-патогенної флори (протей, клебсиелла - абсолютно нечутлива до антибіотиків, цітробактер), гриби роду Candida (поразка всього шлунково-кишкового тракту внаслідок того що у дітей є фізіологічний імунодефіцит).
1. Вірусні кишкові інфекції. За даними американських авторів найбільше значення мають такі віруси як: ротавірус. Також мають значення у виникненні кишкового синдрому: аденовірус - стежку до всіх слизових
- тому одномоментно може бути ряд симптомів: нежить, кашель, кон'юнктивіт, виражений пронос і т.д. Ентеровірус це збудник ентеровірусних захворювань які можуть протікати з менінгітом, поліоміелітоподобним синдромом, у тому числі з діарейним синдромом і висипом. В основному інфікування ентеровірусом йде при купанні у водоймищах у які йде комунально-побутової стік.

За клінічної форми захворювання (посіндромний діагноз).
1. Гострий гастрит, коли захворювання характеризується тільки синдромом блювання, немає розладів з боку кишечнику. Це буває у дітей старшого віку при харчових отруєннях.
1. Гострий ентерит: відсутній синдром блювання, але є синдром діареї - стілець частий, рідкий.
1. Гострий гастроентерит зустрічає найчастіше: є синдром блювання, зневоднення, діареї.
1. У ряді випадків коли дитина хворіє на тяжку форму дизентерії симптомокомплекс реалізується в нижніх відділах і характеризується гострим колітом: тенезми, бескаловий стілець з домішкою крові.
1. Гострий ентероколіт - поразка всього кишечника

ПО Тяжкість захворювання
Типові форми: легка, среднетяжелой, важка.
Критерії визначення тяжкості: тяжкість визначається за:висоті температуричастоті блювотичастоті стільцявираженості симптомом інтоксикації і зневоднення
Атипові форми
1. Стерті форми: убогий симптомокомплекс - кашкоподібний стілець 1-2 рази, субфебрильна одноразове підвищення температури відсутність блювоти, стан задовільний. Діагноз ставиться по бактеріологічному і серологічного підтвердження.
1. Безсимптомна форма: повна відсутність будь-яких симптомів. Діагноз ставлять за висіву дитини.
1. Бактеріоносійство. Багато педіатри коли не хочуть мати неприємностей з СЕС (з випускниками санітарного факультету) ставлять діагноз бактеріоносійство. Отже, до цього діагнозу треба ставиться обережно: бактеріоносійство - це повна відсутність клінічних проявів, наявний лише транзиторне, одноразове виділення мікроба.
Ставити такий діагноз досить ризиковано бо можливості обстеження в амбулаторних умовах немає, і краще поставити діагноз - легка форма.
1. Гіпертоксіческая форма. Захворювання розвивається дуже бурхливо, гостро, з розвитком іноді інфекційно-токсичного шоку (1-3 ступеня), що характеризується вираженими токсичними симптомами і практично відсутністю місцевих змін (кишечник інтактен тому що зміни не встигають розвинутися). При гострих кишкових інфекціях інфекційно-токсичний шок зустрічається рідко.

Дизентерія (Шигельоз). У нашій країні дуже поширене захворювання.
З 1980 по 1990 рік захворюваність йшла на спад, якщо діти і хворіли, тоце були легкі монотонні форми, єдине що було неприємно - цевисіву (носійство). Але починаючи з 1991-92 рр.., У тому числі і в Санкт-
Петербурзі катастрофічно зросла захворюваність на дизентерію та утяжелилпрояви захворювання. Смертність серед дорослих становить 200 на 100тис.
ЕТІОЛОГІЯ: дизентерія викликається:
Shigella Sonnei (в основному 2-й ферментативний тип) - у попередні рокипереважав цей штам. Shigella Flexneri (штами 2а і 4в. Штам 2а більшезлобний і переважає.)викликає найбільш важкі форми дизентерії.

ОСОБЛИВОСТІ перебігу дизентерії У ДІТЕЙ ПЕРШОГО РОКУ ЖИТТЯ.
1. Діти першого року життя дизентерію хворіють досить рідко, що пов'язано з відсутністю контактів, грудним вигодовуванням і антитільний захистом матері. Отже, якщо у немовляти відзначається діарейним синдром, то про дизентерії треба думати в останню чергу.
1. Захворювання протікає переважно в середньо-або легкій формі, досить монотонно, температура частіше субфебрильна, блювання рідкісна (взагалі блювота не дуже характерна для дизентерії) стілець носить характер ентерітного
(високий стілець - рідкий, з дрібною слизом, зеленого кольору, калового характеру) - некласичний, з різною частотою.
1. У дітей раннього віку відсутній такий класичний симптом дизентерії як тенезми (позив на низ). Замість цього симптому має місце еквіваленти тенезми: перед актом дефекації дитина різко збуджений, стукає ніжками, кричить, гіперемія обличчя, виражена пітливість, тахікардія, іноді напружений живіт, а після акту дефекації всі ці явища проходять.
1. Нашарування інтеркурентних захворювань: якщо дитина хворіє на дизентерію, то не так сама дизентерія виснажує його, скільки інтеркурентние захворювання: гнійні отити, ГРВІ, пневмонії, гнійничкові ураження шкіри, інфекція сечовивідних шляхів і так далі.
1. Перебіг дизентерії характеризується повільним (нерідко затяжним - понад
1.5 міс.) Монотонним перебігом, у зв'язку з частим розвитком (до 90% випадків) дисбактеріозу, що приводить до тривалого виділення мікроба
(місяцями), що важко піддається лікуванню ( лікування має бути варіабельний).

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТОКСИЧНУ Дизентерія:
1. Найчастіше викликається Shigella Flexneri і переважно у дітей шкільного віку (так як маленька дитина в силу недорозвиненості імунної системи не може так відреагувати на інфекцію). Початок гостре: підвищення температури до 39-40 градусів (блискавично), виражена головний біль, різке збудження в перші години супроводжується клоніко-тонічними судомами. У ряді випадку можлива втрата свідомості, може бути блювота і при об'єктивному огляді позитивні менінгеальні симптоми. Це типова клініка серозного або гнійного менінгіту, і краще такої дитини госпіталізувати. Складність діагностики полягає в більш пізньому (через кілька годин або доби) появі характерного кишкового синдрому - частого характерного стільця, тенезми, болю в животі, що сприяє неправильної госпіталізації дитини. У діагностиці допомагає: вказівка на наявність контакту з хворим на гостру кишкову інфекціюпосилання на вживання молочних продуктів напередодні захворювання. Так яксаме молочні продукти займають перше місце в причинах виникненняінфекції так як молочна середу є кращою середовищем для розвитку
Shigella Flexneri.обов'язкова госпіталізація дитини для проведення диференціальногодіагнозу з менінгітом, і при необхідності проведення люмбальної пункції.проведення комплексного лабораторного обстеження:копрограмапосів калу на дізгруппу, коліпатогенную флору, тіфопаратіфозную групу.
Проводиться 3-х кратно в перші години, добу захворювання до початку антибактеріальної терапії. Підтвердження бактеріологічне буває в 30% випадків тому потрібно обстежити як мінімум тричі.на 5-7 день від початку захворювання треба провести серологічне дослідження: РНГА з дизентерійним діагностикумів, з повторним дослідженням через 7-10 днів.
Діагностичний титр при дизентерії викликаної Shigella Flexneri 1/200, при дизентерії викликаної Shigella Sonnei - 1/100. Діагностично важливим є наростання титру антитіл у динаміці.
При необхідності проводять ректороманоскопію, яка дуже актуальна придизентерії.

Важкі форми Дизентерія з перевагою місцевих умов (колітіческій абогемоколітіческій синдром). Сучасна дизентерія протікає як правило втакій формі. Початок гостре: на перший план виступають скарги наспазмові інтенсивні болі в нижній частині живота. Переважнозліва в проекції сигмовидній кишки. Болі посилюються перед актом дефекації
- Тенезми. Поряд з цим больовим синдромом з'являються і наростають симптомиінтоксикації (температура від субфебрильной до високих цифр, що визначаєтяжкість перебігу захворювання) можлива блювота, у тому числі повторна,можлива поява у перші години діарейним синдрому - це головнийдомінуючий синдром - це частий, рідкий стілець, що містить домішки грубоїтяжістой слизу, досить часто з домішкою крові, що і називаєтьсягемоколітом. У Копрограма більше кількість слизу, формені елементкрові: маса лейкоцитів (30-40), збільшення еритроцитів не підлягаютьрахунку. З розвитком ерозивно-виразкового процесу в калі практично одна червонакров (треба виключити хірургічну патологію).

Сальмонельоз.

За частотою займають 2-е місце, після дизентерії у структурізахворюваності. У природі існує більше 2000 збудників сальмонельозу.
По класифікації Кауфмана-Уайта переважають збудники що входять до групи В
(Salmonella typhimurium), групі D (Salmonella typhi abdominalis), групі
З меншою мірою, групі Е - практично одиничні випадки.
Сальмонельозами хворіють в розвинених країнах частіше. Зараз дуже частозбудником є Salmonella enteritidis.
Інфікування відбувається двома шляхами:
1. Харчовий шлях: при вживанні інфікованих продуктів - найчастіше цем'ясні продукти - фарш м'ясний, холодці, варені ковбаси, яйця, кура, гусак,м'ясні консерви, риба). Salmonella дуже стійка у зовнішньому середовищі.
2.Контакто-побутовий шлях.
За клінічним перебігом, шляхами зараження виділяють 2 клінічних варіантитечії сальмонельозів:
1. Сальмонельози, що протікають по типу токсико-інфекцій.
2. Контактні ( "госпітальні") сальмонельози.

Сальмонельоз, перебігає за типом токсикоінфекція.
КЛІНІКА: хворіють переважно діти старшого віку - школярі.
Характеризується гострим бурхливим початком: перший симптом який з'являєтьсяце повторна, багаторазова блювота, нудота, відраза до їжі, можливопідвищення температури (від 38 і вище), і паралельно такого початкуз'являються болі в животі: переважно в епігастрії, навколо пупка, вряді випадків без певної локалізації, супроводжуються бурчанням,метеоризмом, живіт різко роздутий і через кілька годин з'являється рідкий,слизовий стілець, досить смердючий, з великою кількістю газів. Слиз увідміну від дизентерії дуже дрібна, змішана з каловими масами (так яквражаються верхні відділи кишечника). Стілець типу "болотної твані". Частотастільця різна: можливо до 10 і більше разів на добу. Зневоднення розвиваєтьсядосить швидко при відсутності лікування (треба зробити промивання шлунка,дати пиття) або при дуже важкій формі.
Перебіг харчової токсикоінфекції різне: може бути дуже коротким, алеможе бути досить тривалим з виділенням з випорожнень збудника.
ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА на відміну від дизентерії, при сальмонельозі йдепрорив збудника в кров і має місце бактеріємія, тому діагностикаполягає:
1. На висоті лихоманки посів крові в жовчний бульйон. Кров з вени в кількості 3-5 мл призначити в приймальному спокої під час вступу.
1. Копрограма на наявність запального процесу і ферментативних змін.
1. Бактеріологічний посів калу на тіфопаратіфозную групу.
1. Посів сечі (при виписці обов'язково треба зробити так як часто з калу
Salmonella НЕ висівається, а в сечі виявляється у великих кількостях).
Робити в період реконвалесценції і при виписці.
1. Серологічне дослідження: РНГА з сальмонельозний антигеном.
1. Можна і треба зробити посів блювотних мас чи промивних вод шлунка. Якщо зробити відразу, то відповідь частіше позитивний.
Цей варіант сальмонельозу лікується досить легко.

Госпітальна Сальмонельоз. Реєструється у дітей переважно першихроку життя, які часто хворіють, ослаблених (тобто з поганим преморбіднітлом), новонароджених, недоношених. Витік у вигляді спалаху в дитячихвідділеннях у тому числі в пологових будинках, реанімаційних відділеннях,хірургічних відділеннях. Джерелом інфекції є хвора абобактеріоносій серед персоналу, які доглядають матерів. Коли збудникпотрапляє до дитини контактно-побутовим шляхом. Спалах охоплює до 80-90%знаходяться дітей у відділенні, у зв'язку з чим відділення слід закрити іпровести заключну дезінфекцію.
КЛІНІКА розвивається поволі, поступово. Інкубаційний період можеподовжуватися до 5-10 днів. З'являється сригивание, відмова дитини від грудей,пиття, млявість, адинамія, втрата у вазі, спочатку з'являється кашкоподібнийстілець, а далі рідкий стілець всмоктується в пелюшку, з частотою до 10-20 разівна добу. Розвивається дегідратація. У зв'язку з неефективністюантибіотикотерапії (мікроб часто резистентний) відбувається генералізаціяпроцесу з виникненням множинних вогнищ інфекції:
- інфекція сечовивідних шляхів
- гнійний менінгіт
- пневмонія
Найголовніший вогнище це ентероколіт.
Особливістю даного сальмонельозу на відміну від дизентерії є:тривала лихоманка (від декількох днів до тижнів)тривалість інтоксикаціїзбільшення печінки та селезінки (гепатоліенальний синдром)
Може наступити летальний результат від септичного дистрофічного станудитини.
ПРОФІЛАКТИКА
1. Обов'язкове обстеження всього персоналу
1. Обов'язкове обстеження всіх доглядають матерів
1. Негайна ізоляція дитини з відділення в окремий бокс
1. Спостереження під час спалаху
1. З метою профілактики під час спалаху ефективно фагірованіе полівалентний рідким сальмонельозний бактеріофагів персоналу, які доглядають матерів, дітей. Курс 3-5 днів.

ЕШЕРІХІОЗИ (КОЛИ ІНФЕКЦІЯ)
Викликається групою збудників ЕПКП (ентеропатогенних кишкова паличка).
Поруч з назвою E. Coli ставлять варіант серотипу (по О-антигену).
Категорії ешерихій:
Перша категорія (група) - дуже патогенна для дітей до 2-х років (особливо для дітей першого півріччя)
О-111, О-119, О-20, О-18
Ця група викликає важкі кишкові розлади з розвитком токсикозуі дегідратацією.

Друга категорія викликає захворювання у дітей старшого віку та удорослих
Про-151 ( "Крим"), О-124
Ці збудники називаються "дізентерійноподобние" тому що по клінічнеперебіг захворювання схоже на дизентерію.

Третя категорія "холероподобние" збудники: штами О-1, О-9
Викликають кишкові захворювання у дітей раннього віку, по клініцінагадує холеру.

ДЖЕРЕЛО ІНФІКУВАННЯ частіше є дорослі мати, батько, персонал дляяких цей збудник не патогенів.

ШЛЯХИ ІНФІКУВАННЯ: контактно-побутовий, можливий харчової (притехнологічному зараженні ешерихії можуть зберігатися в продуктах роками).

КЛІНІКА: інкубаційний період від 1-2 до 7 днів. Початок захворювання можебути різним: гостре, бурхливий: багаторазова блювота, особливо характернафонтануюча блювота, паралельно дисфункція кишечника. Поява рідкогостільця помаранчевого кольору з білими грудочками, вбираються в пелюшку, здомішкою слизу (на відміну від дизентерії кров не характерна). Дуже частоспостерігається виражений метеоризм, що викликає занепокоєння дитини,категорична відмова від їжі?? пиття, у зв'язку з втратою рідини виникаєдегідратація з вираженими електролітними порушеннями (спочатку втратанатрію, потім калію). У зв'язку з цим з'являються виражені гемодинамічнірозлади у вигляді: холодних кінцівок, блідо-мармурової шкіри, нерідко зсіруватим колоритом, м'язова гіпотонія, загострені риси обличчя, різкознижений тургор шкіри. Западіння великого джерельця, сухі слизові: інодішпатель прилипає до мови.
Грозним симптомом дегідратації є зниження діурезу аж до анурії,падіння артеріального тиску, тахікардія, що переходить в брадикардію, патологічний пульс.