Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
2ВОЕННО-МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ
__________________________________________________________________
Е. В. Смирнова
2ПРОПЕДЕВТІКА ВНУТРІШНІХ ХВОРОБ
2Учебное посібник
2для курсантів третього курсів
2факультетов підготовки лікарів
Під редакцією професора Л. Л. Боброва
Санкт-Петербург
1995
.
- 2 -
Цей навчальний посібник покликаний надати допомогу курсантам в оволодінні основами лікарської діяльності - методикою обстеження хворого, семіотика захворювань внутрішніх органів, знанням основних клінічних синдромів, що зустрічаються при патологічних станах. Освоєння певною сумою знань з цих питань, придбання необхідних практичних навичок готує буду-ного лікаря будь-якої клінічної спеціальності до найважливішого елементу його професійної діяльності - діагностичного процесу.
При викладі матеріалу пропонованого посібника враховано досяг-нення сучасної медицини, що змінили клінічну значущість ряду загальноприйнятих діагностичних маніпуляцій, деяких традиційно описаних у терапевтичних посібниках симптомів, а також выд-вінувшіе нові інструментальні методи дослідження в число вирішую-щих для постановки діагнозу деяких станів. При описі важ-кро синдромів внутрішніх захворювань відображені лише не-посередньо їх складові симптоми, і не наводиться все багато-образу супроводжують найчастіше патологічних явищ. Це має забезпечити формування більш чіткого уявлення про критерії постановки відповідного діагнозу, що є особливо важливим на початку навчання клінічній медицині.
Посібник написано відповідно до тематики вивчення пропо-девтікі внутрішніх хвороб у першому семестрі третього курсу, за - вершать заліком. Воно не підмінює підручника з даної дисциплінарних-ні і лекційного курсу і може бути корисно лише в процесі усвое-ня матеріалу практичних занять та відпрацювання діагностичних ма-ніпуляцій під керівництвом викладача.
.
- 3 -
2ОГЛАВЛЕНІЕ
I. Характеристика методів дослідження хворого.
1. Розпитування.
2. Огляд.
3. Пальпація.
4. Перкусія.
5. Аускультація.
6. Клінічна топографія.
II. Безпосереднє дослідження хворого.
1. Розпитування.
1.1. Скарги хворого.
1.2. Анамнез хвороби.
1.3. Анамнез життя.
2. Фізікальне дослідження.
2.1. Загальний огляд.
2.2. Дослідження серцево-судинної системи.
2.3. Дослідження дихальної системи.
2.4. Дослідження органів живота.
III. Найважливіші клінічні синдроми при захворюваннях серцево-судинної та дихальної систем.
1. Недостатність кровообігу.
2. Синдром ураження серцевого м'яза.
3. Стеноз лівого атріо-вентрікулярного отвори.
4. Недостатність мітрального клапана.
5. Стеноз гирла аорти.
6. Недостатність клапана аорти.
7. Недостатність тристулкового клапана.
8. Синдром дихальної недостатності.
9. Синдром ущільнення легеневої тканини.
10. Синдром емфіземи легенів.
11. Бронхоспастичний синдром.
12. Синдром порожнини в легеневої тканини.
13. Синдром скупчення рідини в плевральній порожнини.
14. Синдром скупчення повітря в плевральній порожнині.
.
- 4 -
2ХАРАКТЕРІСТІКА МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРОГО
Діагностичний процес починається з виявлення ознакабо симптомів хвороби. Для цього проводиться обстеження
(examen) хворого, яке складається з двох основних розділів:розпитування і об'єктивного дослідження. Останнє, в свою оче -редь, поділяється на фізикальне (вироблене лікарем за допомогоюйого органів почуттів) та лабораторно-інструментальне.
_РАССПРОС
Розпитування (interrogatio) часто називають суб'єктивним дослі -нанням, проте це не зовсім правильно, тому що виявляються шляхомрозпитування симптоми часто можуть бути встановлені лікарем і об'єктивнимтивно, наприклад, задишка, набряки, кашель.
Розпитування хворого включає з'ясування:
1) скарг;
2) історії захворювання - anamnesis (спогад) morbi
(morbus - хвороба);
3) історії життя (anamnesis vitae).
Розпитування є важливим методом діагностики, яким дол -дружин володіти лікар будь-якої спеціальності. Великий внесок у совершенс -твованіе цього методу вніс професор московського університету
Г. А. Захар 'їн (1829 - 1897). Він довів цей метод до висоти ис -кусства. Правильно провести розпитування - задача важка, особливодля починаючого лікаря. Тут необхідні витримка, такт, знання івміння.
Зазвичай на початку розпитування хворому надається можли -ність вільно висловитися щодо того, що привело його долікаря. Для цього лікар задає загальне запитання: "Що Вас турбує?"або "На що Ви скаржитеся?". Такий прийом має дуже великийсенс. По-перше, він є демонстрацією уваги лікаря дохворому, сприяє виникненню почуття довіри з бокупацієнта. По-друге, під час викладу хворим його скарг лікарвивчає хворого, оцінює його психічний стан, ставленнядо хвороби, інтелектуальний рівень. У ході розповіді хворого улікаря формується перший діагностична гіпотеза щодотого, яке захворювання є у даного пацієнта, або якасистема вражена. Далі лікар повинен вести цілеспрямованийрозпитування, уточнюючи і деталізуючи кожну скаргу, суворо дотримуватися -ваясь певних правил. Постановка питань, їх форма і з -тримання мають бути адаптовані до рівня загального розвитку біль -ного. Питання повинні бути прості і зрозумілі, мова лікаря доброжела -котельної. Розмова ведеться в спокійній обстановці, бажано нае -Діні з хворим.
Г. А. Захар 'їн писав, що розпитування можна вважати доситьповним, якщо після закінчення його хворий нічого не може додати.
_ОСМОТР
Огляд (inspectio) - це метод діагностичного обстеженняхворого, заснований на зоровому сприйнятті лікаря. Для отри -ня цінних і достовірних результатів при огляді необхідно соб -люденіе певних правил. Огляд краще проводити при денномуабо при розсіяному штучному освітленні. Цілком або частковооголений хворий повинен бути весь послідовно оглянуто впрямому і бічному освітленні. Останнє особливо зручно для визна -поділу рельєфу і контурів різних частин тіла і виявленняпульсацій на його поверхні.
Огляд починається з моменту зустрічі лікаря з хворим. Підчас бесіди оцінюється зовнішній вигляд, манера поведінки, постава,хода, вираз обличчя, свідомість хворого і т.д. Розрізняють про -щий і місцевий огляд. Перший стосується всього хворого в цілому,
- 5 --проводиться на початку всякого дослідження. Місцевий огляд передбаче -матрівает огляд окремих частин тіла, органів і систем.
_ПАЛЬПАЦІЯ
Пальпація (palpatio) - клінічний метод безпосередньогодослідження хворого за допомогою дотику для вивчення фізичнихвластивостей тканин і органів, топографічних співвідношень між ни -ми, їх хворобливості.
Цей метод дослідження відомий з часів Гіппократа, од -нако аж до XIX століття застосування його обмежувалося вивченнямстану шкіри, суглобів, кісток і властивостей пульсу. З середини
XIX століття в клінічну практику ввійшли вивчення голосового тремтячи -ня та верхівкового поштовху серця, а систематична пальпаціячеревної порожнини стала обов'язковою лише з кінця минулого і нача -ла нинішнього століття.
Залежно від переслідуваних цілей застосовують два видипальпації: поверхневу і глибоку.
Поверхнева пальпація шкіри, суглобів, грудної клітини, жи -Вотан застосовується як загальне, орієнтовний дослідження.
Глибока пальпація служить для цілей детального вивчення ібільш точної локалізації патологічних змін. Найбільш пів -але розроблена глибока, що ковзає методична пальпація живо -та, методика якої буде докладно викладена в розділі "Досліджено -вання травної системи ".
Різновидом глибокою є проникаюча пальпація, іс -пользуемая для визначення болючості в певних точках
(аппендікулярной, жовчного міхура та ін.)
_Общіе правила пальпації .. При проведенні пальпації необхід -мо неухильно дотримуватися певних правил. Лікар сидитьправоруч від хворого, обличчям до нього, спостерігаючи за його реакцією. Рукилікаря повинні бути теплими (холод викликає рефлекторний скорочений -ня м'язів), сухими, з обстриженими нігтями, рухи рук - плав -нимі, всяке посилення тиску - поступовим.
Хворий лежить на твердій постелі (на м'якому ложі прогинає -ся тулуб, опускається таз, важко рівномірне розслаблений -ня м'язів), голова разом з плечима повинна бути злегка піднятий -та, перебуваючи на подушці, руки вільно розташовані уздовж тулово -ща, ноги витягнуті або злегка зігнуті в тазостегнових та коліннихсуглобах з упором під стопи або підкладанням валика під коле -ні.
Пальпація може проводитися в положенні хворого лежачи наспині, лежачи на боку і у вертикальному положенні. Про особливостіпальпації в цих випадках буде розказано в наступних розділах.
Для отримання за допомогою пальпації надійних результатів тре -буется тривале і систематичне вправу в ній, свідомий -ве її застосування. За висловом Ісмара Боаса необхідно "паль -бенкетувати, думаючи, і думати, пальпіруя ".
_ПЕРКУССІЯ
Перкусія (percussio) - об'єктивний метод дослідженняхворого, що складається в вистукування ділянок тіла і визначенніза характером що виникає при цьому звуку фізичних властивостей рас -покладених під перкутіруемим місцем органів і тканин (головнимчином їх різної щільності, легкості, еластичності). Гіп -пократ за допомогою постукування виявляв скупчення в животі рідин -ти або газу.
Наукову основу методу систематичної перкусії розробиввіденський лікар Л. Ауенбруггер, який в 1761 р. опублікував трак -тат "Нове відкриття, що дозволяє на підставі вистукування груд -ної клітини виявити приховані грудні хвороби ". Автор пропонуваввиробляти перкусію, наносячи удари пальцями правої руки по
- 6 --грудній клітці. На жаль, цей видатний працю Ауенбруггеране був належним чином оцінений і протягом наступних 50 років невикористовувався. У 1808 р. лейб-медик Наполеона Бонапарта Корво -зар, перевівши книгу Ауенбруггера на французьку мову, не тількизастосував, але й удосконалив метод перкусії. Він використовувавїї для розпізнавання захворювань серця і легенів, для діагности -ки аневризми аорти.
У 1827 р. був запропонований для перкусії плессіметр (plessio --вдаряти, metron - міра) - платівка, яка прикладається до те -лу і по ній наносяться удари. Через 14 років стали застосовувати спеці -ний перкусійні молоточок. На відміну від безпосередньоїперкусії Ауенбруггера перкусія з використанням інструментівназивається опосередкованої.
У Росії метод вистукування був вперше застосований в кінці
XVIII століття в Петербурзькому військовому госпіталі Я. А. Саполович,який виявив наявність рідини в плевральній порожнини. В даль -дальшої багато вітчизняних клініцисти успішно застосовували і з -вершенствовалі цей метод.
В даний час найбільшого поширення в усьому світіотримала методику безпосередньої перкусії пальцем по пальці,запропонована російським ученим Г. І. Сокальський в 1835 р. Якплессіметра використовується середній палець лівої руки, а удари нано -сятся середнім пальцем правої руки. Цей метод перкусії позволя -ет оцінити зміну перкуторного звуку не тільки за допомогою слу -ха, а й дотику пальцем-плессіметром.
При постукуванні по ділянці тіла виникають коливання біля -службовців середовищ. Частина цих коливань має частоту і амплітуду дос -таточние для слухового сприйняття звуку. Розрізняють високі інизькі перкуторний звуки. Висота звуку прямо пропорційнащільності підлягають середовищ. Так, при перкусії ділянок грудноїклітини в місці прилягання повітряної легеневої тканини утворюютьсянизькі звуки, а в області розташування щільної тканини серця --високі. Сила або гучність звуку залежить від амплітуди колеба -ний, яка з одного боку, визначається силою перкуторногоудару, з іншого - обернено пропорційна щільності вагається -ся тіла. Тривалість перкуторного звуку характеризуєтьсячасом згасання коливань, яке знаходиться в прямій залежністьмости від початкової амплітуди коливань і в зворотній - від плотнос -ти вагається тіла.
Тканини людського тіла неоднорідні по щільності. Великущільність мають кістки, м'язи, рідини в порожнинах, печінка, селі -Зенка, серце. Перкусія в області розташування цих органів да -ет нетривалий, тихий, високий або тупий перкуторний звук.
До тканин або органам малої щільності відносяться ті, які з -тримають багато повітря (легені). Перкусія легень з нормальноїлегкістю дає досить тривалий, гучний, низькийзвук, який називається ясним легеневим. Над шлунком, петлямикишок, при скупченні повітря в плевральній порожнині виникаєголосний, тривалий, низький, гармонійний музичнийзвук, схожий на звук при ударі в барабан - тимпанічний звук
(tympanon - барабан).
Залежно від сили удару перкуторного розрізняють голосну,тихе й Найтихіший перкусію. В залежності від цілей виділяютьсядва види перкусії: топографічна і порівняльна.
При топографічної перкусії визначають межі і розміриорганів або утворень. Порівняльна перкусія має на меті ви -виявити наявність патологічних змін в симетричних ділянкахлегенів, плевральних порожнинах, черевної порожнини.
- 7 -
_Основние правила перкусії .. Середній палець лівої руки, па -Лец-плессіметр, прикладають щільно на всьому протязі без біль -шого тиску. Інші пальці не повинні бути до нього притиснуті. Рас -покладається плессіметр паралельно шуканої кордоні органу.
перкуторний удар наноситься рухом кисті в променевозап'ястномусуглобі середнім пальцем правої руки по середній фаланзі паль -ца-плессіметра, строго перпендикулярно їй. Слід наносити дваудару (орієнтовний та оцінний). Удари повинні бути короткимий уривчастими.
Перкусія проводять завжди від ясного звуку до тупого. Кордоноргану слід відзначати по зовнішньому краю пальця-плессіметра,зверненого до зони ясного звуку.
_АУСКУЛЬТАЦІЯ
Аускультація (auscultatio) - вислуховування звукових феномен -нов, що виникають при механічній роботі внутрішніх органів.
Акт дихання, скорочення серця, руху шлунка та кишоквикликають у тканинних структурах пружні коливання, частина якихдосягає поверхні тіла. Ці коливання можуть вислуховуватися,якщо прикласти вухо до тіла хворого (пряма або безпосередняаускультація) або через прилад для вислуховування (непряма абоопосередкована аускультація).
Як метод дослідження аускультація застосовувалася в медицинідуже давно. У роботах Гіппократа наводяться відомості про шумтертя плеври, який порівнюється зі "скрипом шкіряного ременя",про вологі хрипи, що нагадують звуки при кипінні оцту.
Заслуга в розробці та впровадженні у лікарську практику аус -культаціі належить французькому клініцисту Р. Лаеннеку, кото -рий у 1816 р. вперше застосував цей метод дослідження, а в 1819р. опублікував працю "Про посередньої аускультації і розпізнавання -ванні хвороб легенів і серця, заснованому головним чином, наце новий метод дослідження ". Лаеннеком був запропонований і пер -вий стетоскоп (stethos - груди, scopeo - дивлюся) - прилад длявислуховування. Він представляв собою порожню, з каналом в 6 мм, де -ревучи трубку довжиною 33 см, рознімають для зручності поср -Діні. Надалі стетоскоп піддавався багаторазовим усовер -шенствованіям і змінам.
Лаеннек обгрунтував клінічну цінність аускультації, прове -ряя результати її по секційним даними, описав і дав назвумайже всім аускультативно феноменам (везикулярне і бронхіаль -ве дихання, сухі та вологі хрипи, крепітація). У Росії методаускультації було запроваджено в 1825 р. П. А. Чаруковскім в Меди -ко-хірургічної академії.
Звуки, що сприймаються при аускультації, характеризуються си -лій, висотою, тембром, тривалістю. Характер сприйманоговухом звуку залежить значною мірою від властивостей тканин, від -ділять вухо людини від звучного органу, а також від звукопро -водимо і резонуючій здібності. Добре проводять звукищільні, однорідні тканини, наприклад, ущільнена легенева тканина.
М'які, повітряні тканини мають поганий звукопроникність.
Вухо людини сприймає звукові долебанія з частотою від
20 до 2000 гц, але найбільш чутливо до частот близько 1000гц. Тому при рівній звукової енергії звуки з частотами, поблизу -кими до 1000 гц, здаються більш гучними, ніж звуки більш низькихабо високих діапазонів. Важче сприймається слабкий звук слідомза сильним.
В даний час лікарі користуються і прямий, і непрямийаускультації. При першому способі звуки сприймаються без позову -жений. Але він непридатний для аускультації певних областей
(надключичні ямки, пахвові області та ін). Непряма аус-
- 8 --культація більш гігієнічна, зручніше для лікаря, особливо при вис -лушіваніі важкого хворого. Вона дозволяє вислуховувати більшеслабкі і високі звуки. Звуки з частотою коливань від 20 до 200гц (III тон серця) краще вислуховуються за допомогою стетоскопу, азвуки з частотою понад 200 гц (діастолічний шум аортальний не -достатності) - із застосуванням мембранного фонендоскопа.
_Правіла і техніка аускультації .. Для отримання достовірнихрезультатів при аускультації необхідна тиша в приміщенні, ком -фортная температура повітря, зручне положення хворого і лікаря.
Необхідна герметизація системи "тіло хворого - вухо лікаря",перш за все щільне і повне прилягання розтруба стетоскопа довислуховуємо поверхні. При густому волосяному покриві ділянкушкіри, де виробляється вислуховування, можна змочити водою, ніжусувається виникнення додаткових звуків. Слід в рядівипадків користуватися такими прийомами, як вислуховування дихальнихних і серцевих шумів після кашлю, фізичного навантаження, при за -підтримання дихання, зміні положення тіла і т.п.
Аускультація є дуже важливим методом для розпізнавання -ня різних захворювань, особливо серця, легенів. Труднощіполягають не стільки в слабкій чутності, скільки в діфферен -ціаціі і правильному тлумаченні складних звуків, що досягаєтьсятільки на основі досвіду.
Клінічна топографія
Для локалізації патологічних змін (болючість,ураження шкіри) і проекції меж внутрішніх органів на зовнішнюповерхню тіла людини лікар повинен користуватися єдиними ори -ентірамі і знати _наружную клінічну топографію .. Топографічес -Електричні лінії та утворені ними області визначають за природнимрозпізнавальним пунктам людського тіла. Цими опознаватель -нимі пунктами є:
1) ключиці;
2) ребра і реберні дуги;
3) грудина, її рукоятка, тіло і мечоподібний відросток;
4) кут Людовика (angulus Ludovici) - з'єднання рукояткигрудини з її тілом - розпізнавальний пункт для 2-го ребра;
5) остисті відростки хребців (окремо виявляється остіс -тий відросток 7-ого шийного хребця - найбільш виступає принахилі голови вперед);
6) лопатки, нижній кут яких при опущених руках зна -диться на рівні 7-ого ребра;
7) гребені клубових кісток;
8) лобкового зчленування;
9) надключичні і підключичні ямки;
10) яремна ямка;
11) пахвові ямки;
12) міжреберні проміжки;
13) надлопаточние ямки; < p> 15) межлопаточное простір;
16) поперекова область.
розпізнавальними вертикальними лініями є:
1) передня серединна лінія (linea mediana anterior), про --тих, хто ходить вертикально по середині грудини;
2) грудини лінії (ll. sternalis dextra et sin.), проходячи -щие по краях грудини;
3) средінноключічние лінії (ll. medioclavicularis dex. etsin.) - вертикаль, що проходить через середину ключиці;
4) окологрудінние лінії (ll. parasternalis dex. et sin.) --по середині відстані між грудиною та средінноключічной лини -ями;
- 9 -
5) передні пахвові лінії (ll. axillaris anterior dex.et sin.), що проходять по передньому краю пахвовій западини;
6) середні пахвові лінії (ll. axillaris media dex. etsin), що проходять через середину пахвовій западини;
7) задні пахвові лінії (ll. axillaris posterior dex.et sin.), що проходять по задньому краю пахвовій западини;
8) хребетна лінія або задня серединна (l. medianaposterior), що проходить за остисті відростки хребців;
9) лопаточні лінії (ll. scapularis dex. et sin.), проходячи -щие через кут лопатки при опущених руках;
10) навколохребцеві лінії (ll. paravertebralis dex. etsin.) - посередині між хребетної і лопатки лініями.
Горизонтальні розпізнавальні лінії:
1) двуреберная (l. bicostalis), що з'єднує нижні кінціреберних дуг;
2) двуподвздошная (l. biiliaca), що з'єднує верхні перед -ня ості клубових кісток.
Поверхня живота ділиться на ряд областей:
1) епігастральній - regio epigastrica - верхня серединначастина передньої черевної поверхні, обмежена зверху сходящі -міся до мечоподібного відростка реберних дугами, з боків - Парас -тернальнимі лініями, знизу - двуреберной лінією;
2) подреберние області - regio hypochondrica dex. et sin. --межують з епігастральній праворуч і ліворуч по тих же лініях;
3) мезогастральная або пупочная - regio mesogastrica - рас -покладена в середній частині живота, навколо пупка, обмеженазверху двуреберной, з боків - парастернальних, знизу - двуподв -здошной лініями;
4) бічні області живота - regio abdominalis dex. et sin.
- Області живота праворуч і ліворуч від пупкової області;
5) надлобковая - regio suprapubica - нижня середня частинаживота, обмежена зверху двуподвздошной, з боків - парастер -національними лініями, знизу - лобковим зчленуванням;
6) клубові області - regio iliaca dex. et sin. - Справаі ліворуч від надлобковой області.
2НЕПОСРЕДСТВЕННОЕ ДОСЛІДЖЕННЯ ХВОРОГО
_РАССПРОС
2Ж а л о б и б о л ь н о г о < p> На початку розпитування виявляються основні скарги, з якимихворий звернувся до лікаря.
Основні (головні) 2жалоби хворих з серцевою патологією 0 --задишка, болі в області серця, серцебиття, перебої в роботісерця і рідше - кашель, кровохаркання, запаморочення.
_Одишка (dyspnoe). - Утруднене дихання зі зміною йогочастоти, глибини і ритму, що проявляється відчуттям нестачі мож -духу. Задишка - найбільш ранній і постійний прояв недостатньоточності кровообігу. Вона залежить від порушення кровообраще -ня, в першу чергу, в малому колі. При застої в ньому кровівідбувається зниження парціального тиску кисню і підвищеннязмісту вуглекислоти в крові, що призводить до подразнення нку -ного центру, почастішання і поглиблення дихання.
Серцева задишка характеризується порушенням дихання в обидвафази (вдиху і видиху) і носить назву змішаної. Рідше зустріч -ється інспіраторная задишка, коли утруднений тільки акт вдиху.
Серцева задишка зростає при фізичному навантаженні і після їжі.
Особливістю серцевої задишки є її посилення в горизонтальних і по -Тальному положенні хворого, що змушує його знаходитися в сидячи -ніж або напівсидяче положення.
- 10 -
Швидко розвивається і дуже сильна задишка, при якійхворий буквально задихається і близький до асфіксії, називаєтьсяядухою. Задуха, що настає періодично і раптово, називаєтьсясерцевою астмою. Воно виникає внаслідок гострого розвитку сла -БОСТ лівого шлуночка (за збереження функції правого), щопризводить до застою та підвищення тиску в малому колі кровообра -домлення, сприяючи пропотеванію рідини з капілярів в альвео -ли і розвитку набряку легень.
_Болі. в області серця є важливим і частим симптомом ухворих з серцево-судинною патологією. Найбільш часта їхпричина - порушення коронарного кровотоку внаслідок атероскле -троянда вінцевих артерій, що приводить до ішемії міокарда. Ці болюотримали назву стенокардійного. Вони найчастіше стискають,давлять, пекучі, мають нападоподібний характер, виникають прифізичному навантаженні, а іноді й у спокої. Болі відчуваються, якправило, за грудиною і іррадіюють в ліву лопатку, плече, клю -чіцу, супроводжуються почуттям страху і припиняються після прийомунітрогліцерину або зменшення фізичного навантаження.
Іншою причиною болів в області серця можуть бути воспалі -тільні процеси в міокарді, перикарді, коронарних судинах. Ціболю ниючі, тривалі, локалізовані частіше в області лівого сос -ка.
_Сердцебіеніе. є суб'єктивним відчуттям посилення іпочастішання скорочень серця. Воно може бути ознакою ураженням'яза серця при інфаркті міокарда, міокардит, вади серця.
Серцебиття може відчуватися постійно або виникати пріступооб -різно.
Відчуття перебоїв у роботі серця супроводжується відчуттямзавмирання, "кувиркання", зупинки серця і зазвичай пов'язане з на -рушення серцевого ритму.
_Отек (oedema). - Надмірне накопичення рідини в тканинах ісерозних порожнинах організму. Набряки серцевого походження свя -зани з венозним застоєм на грунті серцевої недостатності тазбільшенням фільтрації рідини з крові в тканини. Як правило,серцеві набряки спочатку з'являються на стопах, в області кісточок,частіше до вечора, після тривалого перебування у вертикальному поло -жении. У міру наростання серцевої недостатності набряки обра -зуются на стегнах, стегнах, мошонці, попереку. Значне на -копленіе рідини в тканинах, особливо в підшкірній клітковині (ана -Сарко), зазвичай супроводжується скупченням рідини в плевральнихпорожнинах (гідроторакс), в перикарді (гідроперікард), в черевнійпорожнини (асцит).
_Кашель (tussis). у серцевих хворих є наслідкомзастійного повнокров'я легенів при серцевій недостатності ірозвитку застійного бронхіту. Кашель при цьому зазвичай сухий,іноді виділяється невелика кількість мокротиння.
_Кровохарканіе (haemoptoe, haemoptysis). - Поява крові вмокроті. У серцевих хворих кровохаркание в більшості випадківобумовлено застоєм крові в малому колі кровообігу і виходомеритроцитів через стінку капілярів.
_Головокруженіе. - Нездатність утримати рівновагу, перебуваючи -ня, при якому "втрачається грунт під ногами", а навколишні перед -мети як би залишають Україну. Воно обумовлено погіршенням мозкового кро -вообращенія у зв'язку з малим серцевим викидом або падінням ар -ріальних тиску.
До характерних 2жалобам хворих із захворюваннями органів нку-
2нія 0 відносяться кашель, відділення мокротиння, задишка болю в грудях.
_Кашель. може бути у вигляді окремих кашлевих поштовхів, такзване кашель, що спостерігається при ларингіті, трахеї-
- 11 --обронхітах, часто у курців, при початкових формах туберкулому -за легенів. Ряд наступних один за одним кашлевих поштовхів, повторювалиряющіхся з деякими проміжками, характерний для захворюваньлегень і бронхів. Нападоподібний кашель спостерігається при попу -Данії в дихальні шляхи стороннього тіла, при кашлюку, бронхи -альний астмі, порожнини в легені, при ураженні бронхіальних лім -фатіческіх вузлів.
За своїм характером кашель розділяється на сухий (без мокро -ти) і вологий (з мокротою). Сухий кашель спостерігається часто прибронхітах, роздратуванні гортані, плеври, при мілліарном туберку -лезе, при ураженні бронхопульмональних лімфатичних вузлів
(тиск на блукаючий нерв).
Кашель з мокротою зазвичай супроводжує пневмоній, хронічес -кому бронхіту, легеневе нагноєння. Кількість і характер мокро -ти можуть бути різними. При гострому бронхіті і пневмонії мокро -та мізерна, а при легеневих нагноєннях вона виділяється до 1-2 л вдобу, іноді "повним ротом". За характером харкотиння може бутислизової, серозної, гнійної, слизисто-гнійної, серозно-гнійноїі кров'янистої.
Залежно від кількості крові в мокроті (кровохаркання)вид її буде різний: харкотиння з кров'ю у вигляді прожилок або ввигляді кров'яних згустків при туберкульозі легенів, бронхоектазів,пухлинах легенів, рожева мокротиння при набряку легень; іржава - прикрупозної пневмонії; малинового кольору - при пухлинах; майже чер -ного кольору - при інфаркті легені.
Запах у мокротиння слабкий прісний, або зовсім відсутня. Уряді випадків мокротиння має неприємний гнильний, смердючий за -пах (при бронхоектазів), а при гангрени легень він стаєнестерпно огидним, набуваючи, таким чином, значенняпатогномонічною ознакою.
_Одишка. при захворюваннях дихальної системи виникає в ре -док: звуження або здавлення ззовні дихальних шляхів (потрапляючи -ня чужорідних тіл, спазм, запалення, новоутворення); зменшено -вання дихальної поверхні легень (пневмонія, пневмосклероз,емфізема легенів, выпотной плеврит, гідроторакс, пневмоторакс);порушення спадання і розправлення легенів (плевральні зрощення,фіброз легенів, окостеніння реберних хрящів, параліч або спазмдіафрагми).
За своїм характером легенева задишка може бути інспіратор -ної, експіраторной і змішаній.
При спазму голосових зв'язок, набряку легенів, бронхіальноїастмі, закупорці гілок легеневої артерії розвивається приступзадухи.
_Болі. в грудній клітці, особливо в її бічних відділах ( "більв боці ") викликаються головним чином ураженням плеври (сухийплеврит, крупозна пневмонія, інфаркт легені). Характернимознакою цих болів є поява їх при вдиху, особливопри глибокому диханні (внаслідок чого хворий намагається дихатиповерхнево), і різке посилення при кашлі. Раптова надзви -але сильний біль в боку, найчастіше слідом за нападом кашлю,супроводжується сильною задишкою, з'являється при спонтанному пнев -мотораксе в момент його утворення.
2Жалоби, що пред'являються хворими із захворюваннями органів пі-
2щеваренія 0 можна розділити на три групи: синдром шлункової дис -пепсі, больовий синдром і синдром кишкової диспепсії.
Синдром шлункової диспепсії включає в себе порушення ап -Петіт, відрижку, печію, нудоту і блювоту.
_Расстройства апетиту. проявляються його зниженням, аж доповної втрати (анорексія); підвищенням, вираженим іноді в рез-
- 12 --кою мірою (булімія); збоченням, найбільш часто виражаєтьсяв появі відрази до раніше улюблених продуктів, або в стрем -леніі вживати в їжу неїстівні речовини (крейда, вапно,землю, вугілля і т.д.). Анорексія або зниження апетиту зустріч -ється при гастритах, виразковій хворобі, холециститах, колітах.
Анорексія нерідко є ознакою раку шлунка або поджелу -дочной залози, і важких форм панкреатиту. Від втрати апетитуслід відрізняти утримання від споживання їжі через страх виник -новенія болів (cibophobia), наприклад, при виразковій хворобі. За -височини апетиту нерідко спостерігається у хворих на виразкову хворобудванадцятипалої кишки.
Розлади апетиту можуть виникати при багатьох патологи -чеських станах: нейро-психічних захворюваннях (пухлини моз -га, істерія), хвороби ендокринних залоз (цукровий діабет, тире -отоксікоз), захворюваннях печінки (гепатити, цироз), захворювань у дітей -ях систем крові (анемії, лейкози), злоякісних новообразова -пах, інфекціях, вагітності.
_Отрижка. - Раптове відходження через рот повітря, скопівше -гося в шлунку (eructatio), або повітря з невеликою кількістюїжі (regurgitatio). Відрижка повітрям може бути наслідкомосвіти вуглекислого газу при взаємодії соляної кислотиз бікарбонатами, які виділяються шлунком, або заковтування повітряпід час їжі (аерофагія). Поява в відрижці запаху згірклогомасла (за рахунок олійного та молочної кислот) свідчить пророзвитку процесів бродіння. Відрижка із запахом тухлих яєць метушні -кає в результаті процесів гниття білкової їжі (освітасірководню). Тухля відрижка натщесерце характерна для стенозуворотаря, атонії шлунка. Особливо погано пахне відрижка зустрівзустрічаються при свищах, що утворили соустя між шлунком і ободоч -ної кишкою. Кисла відрижка нерідко відзначається при посиленні кис -лотообразующей функції шлунка у хворих на виразкову хворобу два -надцатіперстной кишки. Горького смаку відрижка пов'язана з забраси -ристанням жовчі в шлунок з дванадцятипалої кишки.
_Ізжога (pyrosis). - Своєрідне відчуття печіння в епігаст -ральний області або за грудиною. Вона розвивається при желудоч -но-стравоходу рефлюксі внаслідок порушення функції кардіальногосфінктера і пов'язана з подразненням слизуватої стравоходу шлунковимвмістом. Печія часто зустрічається при виразковій хворобі, Гри -жах стравохідного отвору діафрагми.
_Тошнота (nausea). - Тяжке відчуття в подложечной облас -ти, в грудях і порожнини рота, нерідко передує блювоті і частосупроводжується загальною слабкістю, блідість шкіри, пітливість,салівація, похолоданням кінцівок, зниженням артеріальноготиску. В основі нудоти лежить порушення блювотного центру,яке за своєю мірою ще не досить для виникненняблювоти, проте викликає антіперістальтіческіе руху шлунка.
Нудота часто закінчується блювотою.
_Рвота (vomitus, emesis). - Складно-рефлекторний акт, обумовлюютьсяленний збудженням блювотного центру, що приводить до виверження на -ружу вмісту шлунка через рот. При цьому відбувається спазмворотаря, антіперістальтіка шлунка і відкриття кардіальногосфінктера. Блювота часто пов'язана певним чином з прийомомїжі. Виділяют ранкову або натощаковую блювоту, ранню, наступаю -щую незабаром після їжі, пізню, яка виникає через кілька ча -сов, і нічну блювоту. Кривава блювота - гематемезіс, єсимптомом гострої кровотечі з верхніх відділів піщеварітель -ного тракту (стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки). Якщокров, що потрапила в шлунок, мала з соляною кислотою контакт,достатній для утворення з гемоглобіну крові солянокислим
- 13 --гематіна, блювотні маси набувають колір і вигляд кавової гущі.
Причиною кривавої блювоти можуть бути кровотечі з виразки шлунка,з варикозно розширених вен стравоходу у хворих на цироз печінки,з розпадаються злоякісних пухлин.
_Болі. в животі часто є провідним симптомом у відчуттяххворих із захворюваннями травного апарату. При заболева -пах шлунка і дванадцятипалої кишки вони локалізуються в епі -гастрального області, найчастіше ниючі, що тиснуть, ріжучі, маю -щие чіткий зв'язок з прийомом їжі. При захворюваннях печінки і жовч -ного міхура болю локалізуються в правому підребер'ї, нерідко ірра -дііруют в праву лопатку та плече, посилюються після прийому жир -ної і смаженої їжі. При ураженні підшлункової залози вони носятьоперізуючий характер, виникають в епігастрії і іррадіюють вліве і праве підребер'я і спину. Ураження тонкої кишки опору -вождается появою болю в околопупочной області, а товстоїкишки - у клубових областях, у фланки, нерідко з іррадіація -їй в область крижів.
Особливе значення має з'ясування зв'язку болів з прийомом їжі.
Зокрема, для виразки тіла шлунка характерні болі, що з'являютьсячерез 30 хвилин після їжі. При виразці дванадцятипалої кишкизустрічаються пізні болі, що виникають через 2 години після їжі, атакож, так звані, голодні та нічні болі, на деякий вре -ма що зникають під впливом прийому невеликої кількості їжі.
При захворюваннях кишечнику умовно розрізняють спастичніболю, дістензіонние, викликані розтяганням кишечника газами, іспайкові, обумовлені зрощення між петлями кишок і сусід -ними органами.
При кишкової диспепсії хворі скаржаться на розладстільця у вигляді проносів або закрепів, відчуття здуття живота, бурчачи -ня і переливання в кишках, підвищене виділення газів.
_Понос (diarrhoea). - Прискорене випорожнення кишечнику з виділенням -ленням розрідження, а в частині випадків і рясних випорожнень. Усвоїй основі пронос має прискорене проходження харчових і Кало -вих мас по кишечнику. Найчастіше понос спостерігається при гострих іхронічних кишкових інфекціях (ентерити, ентероколіти, дізенте -рія), рідше при екзогенних і ендогенних інтоксикацій (отруєнняртуттю, уремія), при ендокринних розладах (тиреотоксикоз),при харчовій алергії.
_Запор (obstipatio). - Уповільнене, утруднене або система -тічеськи недостатнє спорожнення кишечника. Для більшості лю -дей хронічну затримку випорожнення кишечнику більше 48 годинпотрібно розглядати як запор.
Запор підрозділяється на органічний та функціональний. Ор -ганіческій запор пов'язаний з механічним п
