Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Лекція
ТЕМА: Маніакально-депресивний психоз.
Минулого лекції ми говорили про шизофренію, захворюванні яке маєпрогредієнтності течією - що далі, то стан хворого стає всегірше й гірше. Лікувати її важко, лікування не дуже ефективно. Вдаєтьсязагальмувати процес, але не більше того. А сьогодні ми будемо говорити знабагато більшим оптимізмом - про афективних психозах, і зокрема проманіакально-депресивний психоз. Ще в давні часи, люди помічали, щодушевні розлади, дуже часто можуть починатися, без видимих причин, іможуть перетворюватися - і після того, як припиняється період, людина залишаєтьсяпрактично здоров'я, його особистісні зміни не дуже виражені. Найчастішеза все ці спостереження стосувалися людей, у яких час від часу виникалидепресивні стани - меланхолійні стану, і маніакальністани, які можуть поєднуватися з маренням, порушенням, з розладомсвідомості. Але найголовніше ці хворі одужують. І одужують НЕНезважаючи на те, що їх лікують. Часто доводиться поправляти докторів - вашхворий видужав не в результаті лікування, а в ході лікування - лікування йшлосамо собою, а видужання само собою. Часом хворі одужуютьвсупереч лікування - лікування може бути неадекватно стану, коли хворомуорганізму доводиться справлятися не тільки з хворобою, але і з лікуванням.
Тривалий час виділяли в класифікаціях такі хвороби як періодичнамеланхолія, періодична манія. Дуже довгий час психіатри дивилисяхворих не в довжині, а в поперечнику (розрізі). Саме Е. Крепеллін ставспостерігати перебіг хвороби. Коли вивчаєш хворобу в процесі то помічаєш,що бувають депресивні розлади, які можуть чергуватися зманіакальними. Крепеллін об'єднав ці стани, і дав назвуманіакально-депресивний психоз (1889). З тих пір поняття маніакально -депресивного психозу міцно увійшло в практику психіатрії. В останньомуперегляд МКБ діагноз маніакально-депресивного психозу знищений. Хворі
МДП для лікаря - це самі вдячні пацієнти - мається на увазі нематеріальну подяку, а психологічну. Так як у лікаря буває дужене багато моментів, коли він буває задоволений своєю роботою.
МДП - це ендогенне захворювання, засноване на спадковоїсхильності, що протікає у вигляді маніакальних і депресивних фаз,між якими є світлі проміжки.
Якщо ми як слід навчимося лікувати маніакальні і депресивні фази,швидко і якісно лікувати, якщо ми навчимося вести профілактику, то переднами буде практично здорова людина. У гарних психіатрів, відсотоктакого одужання досягає 70-80%, і інтелект їх не страждає. МДПстраждали Хеменгуей, Врубеля та ін Але це не означає що всі хворі цимзахворюванням геніальні, також як, що талановиті люди - хворі. Простонаводимо приклад, людей які на слуху, відомі. В якійсь мірі сюдиможна віднести Ван Гога.
Оскільки при цьому захворюванні особистість не змінена, ці хворі ходять наконсультації, радяться і т.д.

Ця хвороба має два піки виникнення: між 20 і 30 роками, другийпік - період клімаксу, інволюції. Найчастіше хворіють жінки, що показує, щоу жінок психічні захворювання протікають дещо легше. Співвідношенняміж чоловіками і жінками 1 до 3. У клінічній картині спостерігаютьсяманіакальні і депресивні фази. Але це не означає, то одна фаза змінюєіншу. Набагато частіше - на 4 депресивні фази припадає одна маніакальна.
Тому протягом МДП прийнято розділяти на 2 види: монополярному (вклінічній картині виявляється одна фаза - найчастіше це депресивні фази,вкрай рідко з маніакальними фазами) - депресивна фаза - світлийпроміжок - депресивна фаза - світлий проміжок і т.д. Біполярнийтечія - депресивна фаза - світлий проміжок - маніакальна фаза --депресивна фаза і т.д. Буває здвоєна фаза - депресивна переходитьвідразу в маніакальну. Загострення МДП, виникнення фаз - періодичне,крім того з сезонними загостреннями (весна та осінь). Існують безлічдосліджень присвячених етіології, патогенезу.
Це одна з найбільш вивчених хвороб в психіатрії. Її вдалося вивчитив процесі лікування. Емпірично вдалося відкрити препарати зменшуютьдепресію - антидепресанти. При цьому було виявлено, що антидепресанти,в основі свого механізму дії мають вплив на нейромедіатори. Придепресивних фазах - мало серотоніну і норадреналіну. Звідси пішло лікування,то є ліки тут стали ніби пристосуванням, "скальпелем"фармакологічним. Відомо, що у виникненні МДП бере участь у першомучергу - серединні структури мозку.
Це захворювання глибоко біологічним, а те що ми бачимо у відчуттяххворого, в його переживання - це тільки лише психологічна забарвлення, тихбіологічних змін, які відбуваються в організмі. Прикладом тому - вприроді є аналоги МДП - сплячка у тварин (ведмеді, їжачки та інші), якщоведмедя обстежити під час сплячки, то у нього біохімічні тафізіологічні показники будуть відповідати тому що є в людини --депресії, у нього немає психологічної психіки і він спить.

Клінічна картина.
Такі хворі можуть потрапляти до терапевтів, в першу чергу доневропатологам (хворі йдуть до них, тому що думають що хвороба ця "від нервів".
Депресивна фаза. Крепеллін описав класичну картину депресію
(зустрічається рідше). Крепеллін виділив тріаду (тріада Крепелліна) симптомів:
ПАТОЛОГІЧНОЇ зниження, тужливим настроєм, загальмованість
Психічних, загальмованість ФІЗИЧНА.
Людина стає малорухливим, рухи уповільнені, мова повільна.
Пригнічений настрій: хворі МДП відзначають, депресивний станзовсім не те, як стан після якогось горя (наприклад хворий перенісдепресивну фазу, а потім у нього щось трапилося з родичами, і вінговорить, що це горе, зовсім не те, що депресія). Якщо запитати такоголюдини: "а що погано?" - Він відповість "душа болить". Він пальцем покаже деболить в нього душа - предсердечная туга, вітальних туга, коли почуття недає спокою - тисне, не дає жити. Це емоційне почуття звернене вминуле, і в даний час - все було погано, і зараз погано, і нічогодоброго не буде. Ні одна світла думка не приходить в голову. Думки всекрутяться навколо себе, навколо тих помилок, які в житті зробив. Кожнапомилка зводиться в ранг державного злочину. Жінка починаєкопатися в собі - "я погана, я гірше за інших, я погано виховувала дітей, ямало приділяла уваги чоловікові ". Все це супроводжується колосальним почуттямпровини, що підштовхує до того, що перспективи немає - "я не маю правожити, я не маю право є ". Люди прагнуть до суїциду, але оскількиінтелект збережений, то вони суїцид нишком від інших ретельно підготують івиконають. Саме тому хворих у стані депресії, з ідеямималоцінності, самозвинувачення, самоприниження лікують в стаціонарах.

Знижений настрій має тенденцію поліпшуватися до вечора - типові,добові коливання: з ранку відчуває гірше, і ввечері йому трохи краще.
Хворі вводять вас в оману - мені дійсно легше до вечора, томущо день пройшов, от вже спати час, прийдуть діти, родичі - ценазивається раціоналізація. Диф.діагностика з неврозами: при неврозахнастрій гірше до вечора. Хворі загальмовані психічно і фізично. Уемоційній сфері немає якихось критеріїв, а порівняти можна людинутільки з самим собою. Наприклад приходить пацієнт, якого завжди звиклибачити прямим, з розправленими плечима, з блиском в очах, - приходить взгорблений позі, обличчя гіпомімічно, очі тьмяні, маломігающіе і вся мімікаособи має трагічний вигляд - кути рота опущені, на верхньому столітті утворюєтьсяхарактерна специфічна складка - складка Верогуда; йде повільно, сів укрісло і "розплився" в ньому; сам перший не почне говорити, а колирозмовляє то відповіді односкладові, монотонним голосом.
Дуже велике значення в діагностиці депресивних розладів маєсоматична і вегетативна симптоматика, і найчастіше вона виходить на першімісце (акроціаноз, вологі руки). Депресивні хворі не плачуть, вони навітькажуть, що їм би хотілося плакати, але не можуть - "у мене немає сліз". Іперші сльози у депресивних хворих - це завжди ознака покращення (цетреба пояснити родичам). Депресивних хворих легше одному, а не всуспільстві. Такі хворі легко себе почувають лежачи, і нічим не займаючись --будь-яка напруга викликає погіршення стану. Хворому з цього приводукажуть - "візьми себе в руки", а він не може цього зробити - і починаєтьсянове коло - "я не можу це зробити, я поганий". Тому ніколи ніякимхворим не можна говорити "візьми себе в руки".
Хворі скаржаться на сухість у роті. У хворих розвивається атоніякишечника, внаслідок чого розвиваються упорні запори і якщо не стежити зарегулярністю стільця, то це може призвести до калового завороту. У хворихзнижений апетит, і хворі (незалежно від цього) втрачають у вазі закороткий час - це індикатор - якщо вага підвищується то це одужання.
У жінок - порушення менструальної функції - затримка місячних (те жіндикатор). Буває так, що дають ліки, начебто є поліпшеннястану, а місячних немає - у цьому випадку говорять, що цей лікарськийполіпшення.
Дуже характерний сон для таких хворих - безсоння - ввечері вони вчасношвидко засинають, але рано пробуджуються (в 3-5 годин ранку). Вранці у циххворих стан найважче (це дуже вдалий час для суїциду).
Ранні пробудження зустрічаються у людей похилого віку (вважається що механізмстаріння і депресії один і той же), хронічних алколіков з абстинентнийсиндромом.
Такий розгорнутий синдром зустрічається не завжди, набагато частіше зустрічаютьсяінші - меланхолійний синдром меншій вираженості - анергіческаядепресія (енергія-Відсутність енергії, загальмованість, але вираженаменше). Тут потрібна ретельна диференційна діагностика відневротичних станів. Людина, влаштований так, що він намагається всепояснити: "мабуть я втомився, я ж багато працював, конфліктував із дружиною тат.д. ". Настрій той же знижено, але не в такій великій мірі, може бутипредсердечная туга. Людина розуміє, що треба жити, треба щось робити,але не може. Такі хворі кажуть, що "очима вони б все зробили", аруками не можуть. І якусь напругу, прояв активності - відразупогіршує самопочуття. Але для всіх депресивних станів характерно:добові коливання, раннє пробудження, поганий апетит, зниження ваги,порушення менструальної функції, сухість у роті, запори. Тобто депресіявиражена не настільки сильно, але соматичні та вегетативні симптоми залишаютьсятими ж самими. Ці хворі не висловлюють виражених ідей самозвинувачення, авони при розпитав буду розповідати: "у мене останнім часом з'явилосявідчуття заздрості до людей ", і хворий підкреслить, що це не чорна заздрість,а біла - "всі люди ходять на роботу, виховують дітей, відпочивають .... а я неможу ". Як правило, депресіями, характерологічні хворіють люди добрі,високоморальною, з твердими моральними засадами, і ці люди соромлятьсясвого почуття заздрості.
Тривожно-депресивний синдром: при цьому синдромі з'являється почуттятривоги - почуття тривоги направлено в майбутнє, постійне побоювання - "що -то може статися, що - то може проізоіті ". Ці хворі навіть відрізняютьсязовні, від меланхолійно хворих: у вигляді, у виразі обличчя помітнопочуття тривоги - напружене обличчя, блискучі очі, тривожний погляд
(Немигающий). Якщо хворі з тоскною депресією в розмові з лікаремрозкриваються повністю, то тривожний хворий прийде, сяде і замре вочікуванні. Завжди перед тим як починати розмову з хворим треба витриматипаузу. Депресивні хворі будуть тримати паузу скільки завгодно, тривожніхворі цього не витримують. Він першим почне розмову, він будеперебирати руками ( "симптом неспокійних рук"), буде смикати край одягу,не може сидіти спокійно і тому попросити дозволу встати і будеходити. Часом тривожні хворі можуть доходити до стану заціпеніння
(тривожне заціпеніло може досягати ступору). Ця знерухомленихнапружена, знерухомлених очікування - "що трапиться, що станеться?".
Найчастіше ми маємо справу з тривожним збудженням, що носить назву тривожнаажитація. У легкого ступеня - це перебирання руками, неможливість сидітина одному місці. У важкого ступеня - хворі бігають по відділенню, по палаті,просять повбивати, відмовляються від їжі, б'ються головою об стінку, можутьвикинутися у вікно. Це страшне, душераздражающая ситуація. Рештасоматична і вегетативна симптоматика приблизно така сама. Тривожнідепресії частіше спостерігаються у жінок у віці інволюційному. Крім того,що вони висловлюють думки про власну непотрібність, нікчемність, у нихє інтерпретація того що відбувається. "Люди на мене дивляться, а чому вонина мене дивляться - а тому що я погана людина, у мене навіть на обличчінаписано що я поганий, тому вони дивляться на мене. Вони перемовляютьсяпро мене, роблять знаки ". Тривожно-депресивний бред може поєднуватися зявищами інценіровкі - що навколо підлаштовано, все не випадково, "менеперевіряють, навчають, готують до чогось ". Нерідко тривожна депресіясупроводжується сенестопатії - дуже неприємні, найчастіше больовівідчуття, які дуже важко описати словами, важко локалізувати, але вониболючі, неприємні - відчуття жару в тілі, повзання мурашок, можуть бути ввигляді печіння, дуже часто вони локалізуються в області шиї, плечового пояса,неприємні, спазмові відчуття в животі. Тривожна депресія можерізного ступеня вираженості - може слабовыраженная депресія - при нійлікарі у першу звернуть увагу на скарги хворого, тобто сама депресіяяк би замасковуються сенестопатіческімі скарги. Ще на початку століттяз'явилося таке поняття як прихована депресія - маскована депресія
( "депресія без депресії"). Один з перших, хто описав цей стан бувросійська терапевт професор писни (ввів термін соматофреніі). Маскованихдепресій дуже багато, за деякими даними близько 40% жінок, які звертаютьсядільничного терапевта мають цю депресію. І такі хворі можуть рокамилікується від якогось соматичного захворювання, і тільки тоді, коли вінздійснить суїцид, стає зрозумілим що він хворий. Тому єнеобхідність мати психіатра, психотерапевта в поліклініках, лікарнях (що у всьому світі вже є). У психіатрії такого діагнозу, практично немає,так як психіатр зобов'язаний побачити таку депресію, цей термін більше длятерапевтів.

депресивно-деперсоналізаціонний синдром. Тут до депресіюпросоедіняются явища деперсоналізації. Наприклад, аллопсіхіческаядеперсоналізація - "я став черствим людиною, у мене відсутні всілякіпочуття, мене ніщо не може порадувати або засмутити, у мене немає ніякихемоційних відносин по відношенню до людей, природу, у мене немає ніякихпочуттів, я живу тільки розумом. Я знаю, що я тебе люблю, але знаю, що тількирозумом ". соматопсихічних деперсоналізація - немає почуття голоду, насичення,смаку їжі, немає позовів на сечовипускання, дефекацію, втрачена больовачутливість. І все це, допомагає людям робити суїцидні спроби.
Наприклад, одна хвора, щоб хоч що-небудь випробувати - дряпала собірогівку. Це страшний стан, воно дуже важко переживається. Виходитьпарадокс - "я нічого не відчуваю, і дуже страждаю від цього". Латинськеназва цього стану anestaesia psichica dolorosa.

Тече депресія тривало - від 3-4 місяців і до року. Вона поступовопочинається, і поступово закінчується, що і називається фазою. Для лікуваннядепресивної фази застосовуються антидепресанти, а для профілактики --застосовують препарати літію - карбонат літію, оксибутират літію. Застосовуютьелектросудорожну терапія.

Манікальная фаза. Крепеллін також описав маніакальну тріаду:болісно піднесений настрійпсихічне збудженняфізичне збудження.
Боляче піднесений настрій - це не той настрій, який буває внас з вами на якусь подію, це настрій яке ендогенно пре,радість велика, "все добре, нде чудово, хочеться жити, любити, пісніспівати, танцювати, читати вірші "і хворі це роблять. Саме головне що ценастрій ніщо не омрачняет. Людина не хвилини не стоїть без діла, вінпостійно в русі, буквально скаче по стільців, ліжок. Прикрашає себеквітами, орденами, робить зачіску, накладає яскравий макіяж. Наприкладприходить пацієнтка - нафарбована, вся в кільцях, ланцюгах і т.д. говорять безкінця, без угаву, співають пісні, вірші читають. У цих хворих єгіпермнезія - хворобливе посилення пам'яті, - згадується всі - всі вірші,пісні і т.д. Крім того, ці хворі самі прекрасно пишуть вірші, можутьримувати слова до нескінченності. У цих хворих полегшені асоціації --думка ковзає по поверхні, наприклад за співзвуччям - "морози, дози, троянди,пози ", асоціації за контрастом - було про чорне, говорять про біле.
Асоціації по суміжності, по спорідненості - говорил про батька, потім про матір іт.д. Вглиб пройти такі асоціації не дають. Постійно ці хворівідволікаються, перескакує з одне на інше, роздає комплементу, цілуєіншим руки. У відділенні такі хворі починають працювати, і не доводять справидо кінця, тому вони сплять мало. Устають рано, хапають відро і біжать митипідлоги, йому кричать: "Вася йди сюди" і він біжить, забуваючи про підлоги. Цієдині хворі, які заражають своїми веселощами. З таким хворимдійсно не втриматися від сміху, тому що вони розумні, дотепні,розкажуть анекдот смішний і т.д. Коли такі хворі одужують вониговорять так: "ви знаєте доктор, я розумію, що стан моє булохворобливе, що жити в цьому стані було не можна, я і так наробив купудурниць, але цей стан було дуже приємним ". Хворі не хочуть, щобцей стан повторилося знову, але згадати приємно. Такі хворі можутьнакоїти чого завгодно. Наприклад, дівчина, закінчивши школу поступила нароботу в новостворений демократичний Ленсовета, а тим часом у неїпостійно розвивалося манікальное стан, а була вона секретарем у відділіщодо поліпшення житлоплощі. А в цьому відділі, ясна річ, багато народу,люди похилого віку. Її всім хотілося допомогти, тому що старі люди плачуть, скаржаться. Вонапішла і купила аміназін, наступного дня всі старі лежали в приймальні, встані ортостатичної колапсу. Манікальное стан насувається. Вонавирішила зібрати однокласників, а батьки поїхали. Вона пішла по знайомих,набрала купу грошей, стала закуповувати ящики вина, продуктів. Грошей їй невистачало, тому вона зробила собі посвідчення, і пішла інспектуватимагазин, їй звичайно стали давати продукти. Вона запросила свій іпаралельний клас. Вони відсвяткували, поехла кататися на пароплавах, аквартиру не закрили. За ніч всю квартиру обікрали, не залишили нічого, азранку приїхали батьки. Скупчилося купа боргів, до виконкому пішлиобурені директора магазинів, які давали хабарі. Завели на неїкримінальну справу, за використання службового становища.
Або інший приклад, був оченб хороший інтелектуальна людина,начитаний. Працював інженером. Запросив до себе гостей з Москви. Він їхзводив з різних визначних місцях. А потім вирішив,відновлювати пам'ятники, які були в поганому стані. І коли він мив,пам'ятник Лермонтова, на нього напали хулігани. Він звернувся до міліції
(міліціонера, (до речі кажучи психіатрію проходять) і вони відправили його допсихіатричну лікарню. Усе що, було розказано, називається сонячнаманія. Вона буває найчастіше. Але бувають і інші різновиди манікальнихсиндромом.
Людина великого гніву манія. Вона частіше буває у людей, у яких є судинніпорушення, наслідки черепно-мозкової травми, чи у людини, у якогоманікальние стану спостерігаються протягом багатьох років. Все те жсаме, але такі хворі легко приходять в роздратування - у них виявляєтьсяемоційна лабільність. Є ідеї переоцінки. Надходить такий улікарню, де є обмеження - з палати не виходити, за собою зі столузабрати і т.д. - Що приводить хворого в роздратування. Так якпереключення у таких хворих висока, то досвідчені фахівці не допустятьтакого хворого до бійки, конфлікту. Для таких хворих характерні ідеїпоганого поводження - йому перешкоджають щось робити, а він каже "ви менеб'єте ", його легенько потолкнулі, а він" ви з мене іздеваеетесь "і т.д.
Якщо манікальное стан досягає самої своєї вершини, самогорозвиненого стану, то ми говоримо що це шалена манія. В останніроки практично немає манікального шаленства, тому що хворі надходять влікарню раніше. Психомоторне збудження досягає таких ступенів, щоколи хворий каже, його неможливо зрозуміти - це окремі слова, ніякне пов'язані між собою - "стрибка ідей". Хворий постійно в русі --скаче.
Однак маловираженим манікальние стану спостерігається набагато частіше. Вониназиваються гіпоманії. У людини чудовий настрій, який нічимНЕ омрачняется. Відволікання хворий немає. Є сосредоченность. Хочетьсяжити, любити, працювати. При це не хочеться спати, їсти, ні втома. Алеякби не знати, що слідом за гіпоманії слід депресія, то було бнепогано - можна було увійти до гіпоманії місяців на 8 і зробити все, що невстиг. Коли психологи займалися вивченням гіпоманії, то з'ясувалося, щоє великі кореляції гіпоманії і здібності до творчості.
Маніакальні стану тривають коротше, не бувають більше 4 місяців.
При виході з манікального стану та депресії настає світлийпроміжок, коли людина абсолютно адекватний, здоровий.

Профілактика манії: нейролептики, солі літію.

Іноді протягом МДП можуть спостерігатися змішані фази - мають прояви іманії та депресії. Найчастіше це буває на переході манікального стануу депресивний і навпаки. Бувають різні, зустрічаються не часто. Наприклад,хвора лежить з депресивної маскою на обличчі, а коли говориш то вона швидкоі активно починає говорити. Буває манікальний ступор - манікальноенастрій при повному знерухомлених - сидить хворий у стані повногоблаженства.