Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Внутрішні хвороби. 2 семестр. 1 лекція.
ТЕМА: гіпопластична СТАНУ.
Гіпопластичні стану об'єднують у собі групу наступних нозологій:апластична анемія, гіпопластична анемія (за ВООЗ цей термінправомочний), парціальна аплазія.
Апластична анемія - це стан периферичної панцитопенії,обумовленої пригніченням всіх паростків червоного кісткового мозку (еритроїдної, грануломоноцітарний, тромбоцитарний).
парціальна аплазія - це парціальна красноклеточная аплазія, колипошкоджений тільки еритроїдної росток. Гострий агранулоцитоз - вражений тількигранулоцитарний росток. Амегакариоцитарна пурпура - страждає ізольованоюмегакаріоцітарний росток.
Найбільш часто зустрічається апластична анемія.

Нормальна схема кровотворення.
Ця схема прийнята спочатку 70 років, до цього часу існувалокілька гіпотез про кровотворенні. Однією з найбільш популярних була теоріяунітарного кровотворення, тобто не дивлячись на все різноманіття морфологіїі функціональних властивостей клітин крові, вони сталися з єдиної клітинипопередниці. Наприкінці 60-х років з'явилися перші експериментальнийдокази того, що всі клітини крові і відповідно кісткового мозкусталися з однієї клітини попередниці. Спочатку це було доведено векспериментах з вивчення терапії променевої хвороби на мишах, потім з'явилисяметодики вивчення стовбурових клітин людини in vitro. Складність була в томущо зміст стовбурових клітин в кістковому мозку (є кровотворнихорганом у здорової людини) становить 0.05% у порівнянні з усією масоюклітин кісткового мозку; стовбурові клітини неможливо було морфологічноідентифікувати. При забарвленні стовбурові клітини не ідентифікуються. У 70роках були визначені методики з вивчення стовбурових клітин, що дозволиловпровадити зовсім інші методи лікування захворювань, переглянутикласифікації та ін Основна маса цих клітин знаходиться в спочиваючоїстані, і в такому стані ця клітина нагадує лімфоцит (несинтезує ДНК, ферменти), коли ця клітина в певних умовахпочинається ділиться вона збільшується в розмірах і нагадує бласт, алевміст цих клітин таке ж мале. Клітини сіють на агар, і через 7-14днів мікроскопічно можна визначити кількість колоній, а знаючи кількістьпосіяних клітин на агар і кількість колоній, можна визначити змістцих клітин у здорової та хворої людини. Були отримані дані, що всіетіологічні фактори, які призводять до розвитку тієї чи іншої патологіїсистеми крові впливають саме на стовбурові клітини.
Були виділені наступні класи стовбурових клітин: стовбурова клітина першекласу (поліпотентної стовбурова клітина оскільки володіє потенціями додиференціювання в усі ряди гемопоезу). Показано що стовбуроваполіпотентної клітина практично безсмертна, її кількість поділок підчасу значно перевищує людське життя.
Наступний клас - частково-детермінованих стовбурових клітин - стовбуровіклітини які можуть диференціюватися або в бік мієлопоез, або всторону лімфопоезу.
Уніпотентние стовбурові клітини - клітина попередниця еритропоезу,Гранули-монопоеза, тромбопоеза, клітини попередниці В-лімфоцитів і Т -лімфоцитів.

Далі йде клас морфологічно ідентифікованих клітин, ті клітиниякі найбільш часто складають морфологічний субстрат захворювання:бластні клітини (Т-лімфобластів, В-лімфобластів, еритробластів, мієлобластів,монобласт, мегакаріобласт). При перегляді мазків кісткового мозку морфолог вМієлограма ставить відсотки навпроти цих клітин. У хворих необхіднокрім цього враховувати цитохимические критерії, іммунноцітохіміческіекритерії. Часу для того щоб клітці уніпотентной попередницімієлопоез потрібно 2 тижні. Нейтрофіли живуть після виходу з кістковогомозку на периферії 6 годин, виконуючи свою функцію вони гинуть.

інтерлейкіни 1-11. Були виділені речовини які стимулюють стволовуклітку до диференціювання в той чи інший бік. Клітину попередницютромбопоеза стимулює тромбопоетін, інтерлейкін-11 (в даний часвикористовується в клінічній практиці); цитокіни стимулюючий додиференціювання клітку попередницю еритропоезу називається еритропоетин
(Застосовується в лікуванні); інтерлейкін стимулюючий диференціювання клітинипопередниці гранулопоеза у бік дозрівання - колонієстимулюючийфактор (вперше виявлено це речовина при отриманні колоній).
Відкриття сучасної схеми кровотворення дало: відкриття стовбурової клітини,що має необмежені можливості до поділу і потенції до всіх видівдиференціації, дало початок методам лікування гемобластозів, як терапіясуправітальнимі дозами, трансплантації клітин червоного кісткового мозку.

Червоний кістковий мозок знаходиться в плоских кістках, хребті, тазовихкістках, навколосуглобових кісткових ділянках. Це найбільший паренхіматознийорган у людини (у людини масою 60 кг кістковий мозок становить 5 кг).
У здорової людини гістологічна картина кісткового мозку представленатаким чином - 50% гемопоетичних тканини, 50% - стромальні клітини (жир, епітеліодние клітини). Діагноз апластичної анемії гістологічний!.
У хворих на апластичну анемію є "гарячі кишені" - збереженіосередки гемопоезу. Кількість цих вогнищ визначає ступеня тяжкостіапластичної анемії. При скінірованіі кісткового мозку виявляють накопиченняі розподіл заліза (при апластичної анемії залізо утилізуєтьсякупферовскімі клітинами).

Етіологія і патогенез.
Апластична анемія може розвинутися при дії ряду Мієлотоксичніфакторів:іонізуючого випромінюванняхімічних речовин: бензол, солі золота, миш'якулікарські засоби - хлорамфенікол (левоміцетин), фенілбутазон
(бутадіон), хлопромазін (аміназін), мепробамат, ділантін, антметаболіти (6 --меркаптопурин, метотрексат), алкілуючі (циклофосфан, хлорбутин) та ін
Мієлотоксичні ефект від впливу одних факторів (іонізуючевипромінювання, антиметаболіти) виникає завжди при досить великий ДОЕ,інших - з'являється індивідуально. Причина індивідуальної чутливостіне завжди зрозуміла, зокрема причина підвищеної чутливості до деякихлікарських засобів, але може бути пов'язана з генетичними дефектамикровотворних клітин. Це відноситься, наприклад, до левоміцетину іфенілбутазоном, які викликають супресію (залежно від дози)еритропоезу з частотою відповідно 1:24000 та 1:40000 осіб, які їхприймають.
Спадковий характер індивідуальної чутливості ерітропоетіческіхклітин до даних лекараствнним речовин підтверджується розвитком аплазіїкісткового мозку в різних членів однієї родини і у однояйцевих близнят. Уінших випадках імовірна зв'язок індукованого лікарськими речовинамипригнічення кровотворення з імунними механізмами: появою антитіл доеритроцитарних попередникам. Описані випадки виникнення апластичноїанеіі після гострого вірусного гепатиту (можливо, внаслідок здатностівірусу гепатиту змінювати каріотип клітин, що було простежено на культурілейкоцитів), перенесеної інфекції вірусом.
Більш ніж у половини хворих не вдається виявити будь-які причинніфактори - це так звана апластична ідіопатична анемія.
Механізми, що лежать в її основі, не ясні. Можливий аутоімунний механізм,пов'язані з впливом на клітини кісткового мозку аутоантитіл за участюімунних лімфоцитів. Показано, що лімфоцити хворих гальмують освітаерітроцітних колоній кісткового мозку донора і можуть порушувати диференціаціюі проліферацію гемопоетичних попередників in vitro.
Припускають також, що основою апластичної анемії може бути поразка
(внутрішній дефект) стовбурової клітини, про що свідчить відновленнякровотворення у хворих після трансплантації їм алогенного кісткового мозку,містить нормальні стовбурові клітини. Існують експериментальнідані про значення для розвитку апластичної прцоесса і порушеньмікрооточення - первинного дефекту стромальних клітин кісткового мозку.
Проте, суть цих клітинних дефектів залишається неясною, ткже як і їхпервинність. Можливо, що при різних формах апластичної анемії,патогенетичні механізми неоднакові.

КЛАСИФІКАЦІЯ апластична анемія.

Вроджені апластичні анемії:анемія Фанконі (Fanconi), успадковується за аутосомно-рецесивний типу. Порядз аплазією кісткового мозку у цих хворих відзначається виражені зміни збоку кісткової системи та внутрішніх органів (недорозвинення нирок,мікроцефалія, порушення росту і т.д.).анемії не Фанконі (non-Fanconi) - є вроджена апластична анемія,але без зазначені вище додаткових ознак з боку кісткової системи тавнутрішніх органів.
Апластична анемія асоційована з дискератоз.
Вроджені анемії зустрічаються набагато рідше, і частіше за все з цимиваріантами зустрічаються педіатри, тому що захворювання дуже часто себепроявляє.

Придбані апластичні анемії:ідіопатична вроджена анемія (етіологія не зрозуміла). анемії з встановленим етіологічним чинником:
1. лікарського генезу - цитостатики, мають пригнічують функцію кісткового мозку, застосовуються у пацієнтом з солідними пухлинами, гемобластозами.
Як правило цитостатична терапія передбачає розвиток аплазії, тому вона не є несподіванкою. Також є препарати, які не належать до групи цитостатиків, і не у всіх викликають аплазії - левоміцетин та ін Апластична анемія викликається левоміцетином, відноситься до важкої форми і якщо немає можливості виконати трансплантацію кісткового мозку хворі як правило гинуть. Якщо говорити про патогенез апластичної анемії при дії левоміцетину то тут до кінця все не вивчено, але тим не менш очевидна спадкова схильність людини до такої відповіді, тому що левоміцетин викликає у деяких людей порушення в структурі ДНК клітин - попередників мієлопоез, блокуючи їх проліферацію та диференціювання . Крім того вважається що він запускає механізми Т-клітинного імунітету. Т-клітини супресори і кілери пригнічують і вбивають стовбурові клітини.
1. Опромінення.
1. Інфекція. На першому місці стоїть вірусна інфекція. Все більше експериментальних даних на користь докази, що більша частина ідіопатичний апластичні анемій пов'язана з вірусним ураженням стовбурових клітин. Наприклад - вірус гепатиту В (одним з ускладнень вірусного гепатиту В є розвиток апластичної анемії). Мова йде не про пряме шкідлива дія вірусу гепатиту В, а про те що вірус є пусковим механізмом Т-клітинного супресорне і кілерну імунітету, спрямованого на стовбурові клітини попередниці мієлопоез.
1. Токсини - інсектициди, препарати бензолу і т.д.

Поряд з прямим деструктивним дією на стовбурові клітини попередницьмієлопоез велике значення в патогенезі апластичної анемії маєімунологічний конфлікт. Звідси і терапія (багато в чому вонаімуносупресивні).

Клінічні прояви.
Апластична анемія - це периферична панцитопенія, обумовленааплазією всіх паростків мієлопоез кісткового мозку. При апластической анеміївідзначається анемія, тромбоцитопенія, гранулоцитопенія. Звідси клініка:тромбоцитопенія проявляє себе геморагічним синдромом, якийпроявляється спонтанно - некупіруемимі матковими кровотечами,гемороїдальними кровотечами, шлункові кровотечі, кровоточивістюз ясен; спонтанно виникли крововиливами на слизовій губ, мови.
Спонтанно що виникли крововиливи в шкіру, підшкірну клітковину. Масивнікрововиливи в сітківку бувають причиною повної сліпоти хворого запластичну анемію. Ступінь геморагічного синдрому може бути різною
(Аж до крововиливів у мозок).
Гранулоцитопенії призводить до розвитку вторинної інфекції, яка можебути бактеріальної і грибкової. При сепсисі йдуть мікротсеви в шкіру, іншіоргани. У ротової порожнини і шлунково-кишкового тракту існує сапрофітні флора, яка пригранулоцитопенії виникають прояви виразкового ураження слизової оболонки. Ухворого немає сегментів, ні з чого утворюватися гною, а мікроби володіютьпротеолітичними ферментами, тобто ангіна у таких хворих як правилонекротична.
Антибактеріальна терапія призначена неправильно у таких хворих частопризводить до ускладнень - грибкове ураження шлунково-кишкового тракту, кандідосепсіс та ін
Анемія Фанконі: затримка у рості, порушення розвитку фаланг пальців,елементи мікроцефалії, порушення розвитку кістяка.

ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ.
гематологічними ознаками аплазії кісткового мозку є вираженаанемія (концетрація гемоглобіну може падати до 20-30 г/л), лейкопенія
(нейтропенія з відносним лімфоцитоз) і тромбоцитопенія, іноді доповного зникнення тромбоцитів з крові. Анемія частіше нормохромная імакроцитарною, число ретикулоцитів знижене. Вміст заліза в сироватцікрові нормальний або підвищений, насичення трансферину близько до 100%. Уряді випадків відзначається підвищення рівня фетального гемоглобіну іеритропоетину, так як продукція еритроцитів різко знижена, то абоіснує інгібітор еритропоетину, або кістковий мозок до нього нечутливий. ШОЕ збільшена до 40-60 мм/год

При пункційної біопсії кісткового мозку отримують малу кількістьядерні клітин (міелокаріоцітов) або вони зовсім відсутні, пригістологічному дослідженні відзначають заміщення гемопоетичних тканинижирової тканиною. Однак, навіть якщо біопсію проводять в різних місцях, товона не відображає стан усього кісткового мозку: на аутопсії виявляютьострівці кровотворення (гарячі кишені), що містять двуядерні ібагатоядерні еритроїдних клітини, серед значно спустошеного кістковогомозку.

Диференціальний діагноз.

Диференціальний діагноз проводиться з іншими станамисупроводжуються панцитопенії, тому що клінічна картина у всіххворих з панцитопенії буде однакова.
Мієлодиспластичний синдром. При цьому синдромі немає нормальноїдиференціювання, у той час як кістковий мозок багатий елементами. При пункціїкісткового мозку виявляють багатий кістковий мозок, але на відміну від гостроголейкозу буде нормальне або трохи збільшена кількість бластів, іпотворних форм тромбопоеза, еритропоезу і т.п. У гарячих кишенях приапластичної анемії можуть також спостерігатися потворні форми бластів, іякщо при аспірації кісткового мозку потрапили в гарячий кишеню, то відрізнити цізахворювання неможливо, тому в даному випадку важлива трепанобіопсію.
Існує також метод клонування гемопоетичних стовбурових клітин (ухворого з апластичну анемію росту колоній немає), а у хворого з МДСбуде бурхливе зростання колоній (колонії неповноцінні).
Метастатичне ураження кісткового мозку. Нормальний гемопоез заміщаєтьсяметастазами пухлини. На периферії - панцитопенія. У цьому випадку робитибілатеральну трепанобіопсію гребінців клубової кістки (більшеймовірність що в препарат потраплять метастази пухлини).
Вітамінодефіцітние анемії - В 12 та фолієводефіцитної. Ці вітаміни потрібні длясинтезу РНК і ДНК клітин гранулопоеза і тромбопоеза. Є клінічніособливо у таких пацієнтів: гранулоцитопенія не на стільки виражена,щоб давати таку клініку як некротична ангіна, у таких хворих якправило не буває геморагічного діатезу. При сумніві треба робитистернального пункцію (мегалобластична кровотворення).
Імуннная периферична цитопения. При цій патології відзначатиметьсяпозитивна проба Кумбса або агрегат-гемагглюціонная проба, нормальнекількість мегакаріоцитів в кістковому мозку.
Пароксизмальна нічна гемоглобінурія і гемолізіновая форма аутоімунноїгемолітичної анемії. При апластической анемії немає ознаквнутрішньосудинного гемолізу, ретикулоцитозом, збільшення селезінки.

ЛІКУВАННЯ.
Перш ніж обрати тактику лікування, у хворого визначають ступінь тяжкостіапластічекой анемії за складом периферичної крові.

Виділяють важку форму апластичної анемії при якому?? й кількістьретикулоцитів менше 1 проміле. Кількість гранулоцитів менше 0.5 млрд. налітр. Тромбоцитів менше 20 млрд. на літр. Це критерій Комміта. Пацієнти зтяжку форму як правило не відреагують на імуносупресивну терапію,або якщо відреагують то короткий, а буде все одно рецидив, тобтопрогноз несприятливий, якщо не зробити пересадки кісткового мозку. Якправило трансплантацію виробляють від HLA-родинного донора (sibling).
Операція трансплантації кісткового мозку є найдорожчою вмедицині взагалі і кожен хворий таким чином лікується реєструється вміжнародних регістрах. Гинуть хворі в основному протягом першихроку (причини - це швидше за все непріжівленіе трансплантата, або важкареакція на трансплантат). Повне одужання становить 60%, а у дітей
80%. Чим старше пацієнт тим більш виражена реакція на трансплантат, і тимбільше ризик ускладнень, і нижче виживаність.
Останнім часом стали використовувати як донорів батька чи матір (ідеально НLА - ідентичні брат, сестра в 25% випадків). Періодвідновлення триває до 2 років.
При неважких формах і за відсутності донора проводиться імуносупресивнітерапія.
Антилімфоцитарну імуноглобулін (випускається інститутом переливання,виробництва США, Франції).
Циклоспорин А. (Сандінум).
Метипред (гормон).
Паралельно з імуносупресивної терапією призначаються гемопоетичніфактори росту - агранулоцітарний колонієстимулюючий фактор (лейкомакс,фірма Sandoz), гранулоцитарний колонієстимулюючий фактор (лейкоген,фірма Roche). Еритропоетин, тромбопоетін.
Ускладнення при пересадці: синдром Іценко-Кушинга, хронічна і гострареакція на трансплантат. Перші прояви на стопах, кистях - відпочервоніння до відшарування.

парціальна аплазія.
Може бути уроджена. Страждає червоний паросток, який відсутній. Анемія
Даймонда-Блекфана (Diamond-Blackfun).
Придбана - хронічні і гострі.
1. Ідіопатична.
1. Асоційована з лімфомами.
1. Гостра парціальна аплазія пов'язана з вірусами (найчастіше парвовіруси).