Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Лекція з внутрішніх хвороб для 5 курсу. Лекція 8.
Деформуючий артроз, подагра.

Історія хвороби Бабіна, 53 років.
Поступив зі скаргами на болі в колінних і гомілковостопних суглобах, якіпосилювалися переважно вночі, у спокої.
Також приступообразні турбував біль у ділянці нирок частіше вранцітривалістю 1 - 1.5 години, що супроводжуються болючим сечовипусканням,проходили самостійно, або після прийому знеболюючих засобів.
Захворів близько 4 років тому. Гостро, раптово, без видимої причини, вночіпрокинувся від сильного болю в правому гомілковостопному суглобі з локалізацієюбільше у зовнішньої щиколотки. До ранку суглоб розпух, почервонів, став гарячим надотик.

При першому відвідуванні терапевта состояіне було розцінено як гострий артрит.
Проводилося лікування протизапальними засобами (ібупрофен,індометацин). На деякий час болю стихли. Надалі хворий відчувавбіль у суглобах летючого характеру. Через 6 місяців напад гострого болюповторився. Відзначалося підвищення температури до 38, озноб. Бравіндометацин, відзначали покращання. При надходженні в клініку станхворого задовільний, через болі в суглобах предвігается з працею.
Колінні і ліктьові суглоби деформовані з-з набряку, гарячі на дотик.
Рухливість в суглобах, обмежена через Ексудативний проявів. У правмогомілковостопному суглобі різко обмежена рухливість. При загальній надлишковомувазі відзначається м'язова атрофія гомілок, під шкірою в області гомілковостопнихсуглобів і правого перші фаланги-плеснової суглоба відзначаєтьсяхворобливе щільне відкладення тестоватое на дотик. Шкірні покриви надіншими ділянками не змінені. Лімфовузли не збільшені. Видимої пульсаціїсудин не відзначається. АД 140/90. Межі серцевої тупості не змінені.
Живіт безболісний. Печінка, селезінка не збільшені.
Відзначається деяка хворобливість при покалачіваніі по поперековоїобласті.
огляду на те, що основними проявами були болі в суглобах, обмеженнярухливості, ознаки поліартриту обстеження було спрямовано на це.

При обстеженні.
У клінічному аналізі крові - ШОЕ - 22 мм/год
С-реактивний білок -, креатинін в нормі, сечовина в нормі.
Внутрівенна урографія - без патології.

Диференціальний діагноз.
Ревматизм, ураження суглобів туберкульозної етіології, гонорея, сифіліс,бруцельоз, дизентерія, артрити при різних інших інфекціях, ревматоїднийартрит.
Усі інфекційні артрит як правило носять моносуставной характер,деформуючий артроз, подагра, цинга, сірінгомієлія, травматичніартрити.
Найбільш імовірний в нашому випадку деформуючий артроз.
В основі цього забоелванія лежить дегенерація трофічного характеру здеструкцією суглоба (суглобового хряща) з подальшою проліферацією кістковоїтканини та запальними зміни навколо суглоба. Страждає в основномусиновіальна оболонка. Запальні процес є вторинним, первинно
- Ураження хряща.
Захворювання зустрічається досить часто, приблизно 12% населення страждаєданою патологією.
Найчастіше хворіють люди працездатного віку від 40 до 60 років,захворювання інвалідизуючими. Заболевніе починається поволі. Страждаютьголовним чином суглоби на які падає основне навантаження --тазостегнові, колінні.
Хворі скаржаться на тупі, гризучий болю в уражених суглобах, особливопри ходбе, при підйомі по сходах. У обласітсустава іноді відзначаєтьсяпочервоніння шкіри, видимі деформація самого суглоба.
Дефігурація суглоба розвивається повільно, можуть бути підвивихи.
Поступово розвивається зморщування капсули суглобів, утворюються остеофіти.
Рух в суглобі як правило збережено в повному обсязі, але є некотрыеобмеження через біль. Об'єктивний огляд хворого не виявляє іншихзмін внутрішніх органів. На рентегнограмме - наголошується звуженнясуглобової щілини, руйнування хряща. Пункція суглоба здійснюється дляотримання біопсії сіновальной оболонки. Відзначається, що покровине клітиниоболчкі розташовуються в один ряд (повинні бути в 2 ряди), щосвідчить про атрофії, можуть бути зміни судин, за типомваскуліту. Також знаходять нитки фібрину, жирове переродження клітин.
Синовіальна рідина змінюється мало, на відміну від ревматоїдного артриту.
Відзначається цитоз то є велика кількість слущенних клітин епітелію,нейтрофілів.
Класифікація деформуючого артрозу.
За стадіях.
1 СТАДІЯ. Незначне обмеження рухливості суглоба в одномунапрямі, рентгенологічно - звуження суглобової щілини, наявністьостеофитов.
2 СТАДІЯ. Невелика деформація з різко обмежити рухливості у всіхнапрямках, помірна атрофія м'язів. Рентгенологічно суглобова щілина в 3рази звужена, субхондральной склероз, виражені остеофіти.
3 СТАДІЯ. Різке обмеження рухів, значна деформація суглоба,мжет бути вивих, підвивих, атрофія м'язів, рентгенологічно - значнізміни, аж до анкілозу.

ФОРМИ.
1. Коксартроз - поразка тазоберденних суглобів у 40% випадків.
1. Гонартрози - ураження колінних суглобів - у 30% випадків.
1. Артроз дистальних міжфалангові суглобів ( "руки прачки") до 20%.
1. Деформирующий спонділлез 5-6%.
1. Міжхребетний остеохондроз 5-6%.

коксартроз.
Частіше зустрічається у жінок.
Клініка: "качина" хода, болі в стегнах, сідницях, в паху. Відзначаєтьсянаростання змін з віком. Дебют захворювання частіше після 40 років.
Першими ознаками є утруднення підйому по сходах. Боліпосилюються до вечора, після навантаження. Відзначаються порушення ротаціїсуглобів. Супутніми є нашкірних прояви - почервоніння тапідвищення температури над суглобом, ущільнення. Рентгенологічнізміни неспецифічні.

гонартрози.
Страждають чоловіки і жінки. Маніфестація часто пов'язана з травмаой. Початкомпоступове, болю носять наростаючий характер. Відзначаються боліснізгинання в суглобі, ранкова скутість, що пов'язано з обмеженнямсиновіальної оболонки, набряком її. При пальпації відзначається припухлість,потовщення шкірних покривів і підвищення температури над суглобом.

Артроз дистальних міжфалангові суглобів.
Проявляється щільними потовщеннями в міжфалангові суглобах, супроводжуєтьсяобмеженням подвжності, можуть бути викривлення, підвивихи.
У жінок ця патологія зустрічається в 4 рази частіше, ніж у мужчні.
Прогресування захворювання відзначається з молодого віку і пов'язане зпостійним охолодженням, контактом з водою, постійним рухом (в'язальниці, і т.д.).

деформуючий спонділлез. Характеризується наявністю крайових котснихрозростань в області хребців. Остеофіти ростуть у даному випадкубезпосередньо з кісток (в інших випадках можливе зростання остеофитов зсполучної оболонки суглоба).
Захворювання починається приблизно з 20 років. У населення старше 40 років у 93%випадків є прояви деформуючого спонділлеза.
Дегенерація міжхребцевих дисків переважно виржаена на периферії.
Торкнемося тканина представлена у вигляді губчасті нашарувань з дефектами. Остеофітивиглядають як вибухне, виникає набряк через здавлення судин. Відзначаєтьсятугоподвижность хребта, іноді бувають неврологічні розлади (корінцевий синдром).
Найчастіше остефіти локалізуються у поперековому відділі (рідше - в грудному).
Поразка в грудному відділі доводиться диференціювати зі стенокардією.

Міжхребцевий остеохондроз.
Іноді поєднується з деформуючим спонділлезом, з підвивихи хряща,суглоба і викривленням хребта. Можна бачити порушення росту пацієнта.
Страждають цим захворюванням частіше чоловіки фізичної праці, спортсмени.
Відбувається дегенрація диска, випинання ядра в різні сторони, щопризводить до травмування. Кісткові поверхні мають узураціі,склерозування. Одночасно поісходіт розростання остеофітв ізбільшується поверхню суглоба. Страждає судинна оболонка суглоба,виникає васкуліт. Больовий синдром виражений і є провідним. При цьомувідзначається раптове розвиток корешкокого синдрому пов'язане з важкоюфізичним навантаженням і переохолодженням. На тлі цих змін виникаютьгрижі Шморля, що більш типово для травми.

ЕТІОЛОГІЯ.
Етіологія деформуючого остеартроза не вивчена. Вважається що захворюваннясвазано з віковими змінами. Однак це не завжди так. Захворюванняможе дебютувати і в дитячому віці. При неадекватності фізичноїнавантаження. Захворювання може проявлятися у спортсменів.
Фактори ризику:
1. Надмірна фізичне навантаження.
2. Ендокринні захворювання.

ПАТОГЕНЕЗ.
Відбувається деполімеризація і відбув протеогліканів хряща, гальмуєтьсяметаболізм хряща, зменшується швидкість дифузії поживних речовин у хрящ,зменшується кількість синовіальної рідини, смачіваемость суглоба.
Виникає вторинний реактивний синовіт. До зовнішніх факторів, що збільшуютьпротягом забоелванія відносять постійні мікротравми хряща (при заняттяхважкою атлетикою). Рання ІХС призводить до раннього виникненнядеформуючого артрозу.
Інфекційні артрити можуть надалі переростати в деформуючийартроз.

Диференціальний діагноз.
1. Бруцеллезний артрит. Широко поширене захворювання через вживання в їжу молока заражених корів, контакту з тваринами.
Захворювання носить моносуставной характер, рідше уражуються 2-3 суглоба.
Діагноз не становить труднощів якщо поставити реакцію Райта з бруцеллезним антигеном.
1. Бешихове запалення. Нашкірних прояви: почервоніння, мікротравма, лімфангоіт, збільшення регіонарних лімфовузлів. Захворювання протікає з 1 дня з підвищення температури (до 39-40).
1. Ревматоїдний артрит. Поліморфних, поліорганность проявів.
Пораженеіе переважно дрібних суглобів. Провідними є імунологічні зміни. Заболеваеніе протікає тривало.
1. Ревматизм. Протікає з летучими болями в суглобах. Захворювання пов'язане з стрептококової інфекцією. У першу чергу ураження серця - ендо-міо-панкардіти.
1. Анкілозуючий спнділоартріт (хвороба Бехтєрєва). Хронічне запалення суглобів з переважним ураженням хребта з дистрофічними змінами міжхребцевих хрящів, з підвивихи, набряком. Має генетичну детермінанту (HLA У 27), аутоімунними компонентами.
Захворювання починається віслюку 18 років, супроводжується болісними відчуттями в хребті з наступним зрощенням хребців, неврологічної симптоматикою.
1. Алергічний поліатріт. Захворювання пов'язане з введенням в організм антигенів (сироватка, вакцина, переливання крові). Супроводжується іншими алергічними компонентами наприклад набряк Квінке, еозинофільна інфільтратом в легенях.
1. Синдром Рейтера. Тріада симптомів: кон'юнктивіт, артрит, уретрит. Іноді розвивається посел перенесеного ентериту інфекційної етіології
(сальмонельоз і т.д.). починається спонтанно, вимагає імунологічної корекції. Страждають чоловіки від 20 до 40 років.
1. Синдром Бехчета - хронічний рецидивуючий алергічний артрит, що супроводжується афтозним стоматитом, ураженням шкіри, ураженням очей
(увеїт аж до сліпоти). Тромбози з ураженням печінки, легень.
Захворювання аутоімунного характеру.
1. Синдром Сьюгрена. Системне захворювання з ураженням залоз внутрішньої секреції (підшлункової), очей, ЛОР-органів, хронічним поліатрітом.
Захворювання розвивається в передклімактеричному періоді. Протікає циклічно. Захворювання спадкове аутосомно-рецесивне.

Подагра.
Характеризується порушеннями пуринового обем, відкладенням в тканинікристалів уратів, вследстіве гіпеурікеміі. Виникають вториннізапальні зміни, що характеризуються деструкцією хряща,склерозуючим змінами в органах.
Частота приблизно 0.1% випадків. У Вірменії та на Філіпінах частіше, тобтоє генетична схильність до порушення пуринового обміну.

КЛІНІКА.
1 ПЕРІОД - преморбідний
2 ПЕРІОД - інтермітуюча подагра (поворотна)
3 ПЕРІОД - хронічна подагра з ураженням органів.

преморбідний період протікає безсимптомно, характеризується підвищеннямрівня сечової кислоти, виділенням уратів з сечею, дизуричнірозладами. Головний біль, м'язова слабкість. Цей період може триватидесятиліттями.
Другий період характеризується подагричного артриту, коли больовийсиндром виникає раптово, після масивної травми, вживання спиртного,ліків, шоколаду у великій кількості. Болі пов'язані з ішемією. В суглобівідкладення уратів, болі при пальпації, зниження апетиту, гіперсалівація,психоневрологічні порушення, шкірний свербіж, печіння навколо ураженогосуглоба. Лихоманка неправильної форми (з ранку 39, 38 ввечері). Локалізаціяподагричного артриту неспецифічна.

Третій період характеризується наростаючим ураженням внутрішніх органів.
У першу чергу прояви флебіту - набряки. Подагричний міозит, нефрит
(ураження клубочків і канальців), глосит (лакований мова).
Відкладення тофусів (мкрокрісталли сечової кислоти), частіше над суглобомпідшкірно. При пальпації хрумтять. Тофусів можуть бути в хрящах вушних раковин,носа, склер очей.
Ураження нирок перебігає у вигляді сечокам'яної хвороби.
Іноді виникають алергічні розлади. Прогресування ІХС,виникнення інфарктів.

ЕТІОЛОГІЧЕКІЕ ЧИННИКИ.

1. Спадковість
1. статевий фактор (частіше хворіють чоловіки)
1. аліментарний фактор (вживання м'яса, виноградних вин)
1. кліматичний фактор (жаркий клімат).
1. Соціальний фактор (страждають найбільш забезпечені верстви населення).
1. Сімейний фактор (до 80% випадків).

ПАТОГЕНЕЗ.
Накопичення сечових з'єднаньвідкладення їх в тканинахрозвиток специфічних подагричного процесу (вторинне) відсутністьпроліферації (немає гранульоми).

ДІАГНОСТИКА.
Гіперурекемія, гіперурікурія. Характерно ураження навантажувальних суглобів --коксартроз, гонатроз, артроз дистальних відділів кісти, стопи.

Лікування артриту.
1. Протизапальна терапія - тривала (індометацин).
1. Фізіотерапія.
1. Обмеження рухів у суглобі.
1. При подагрі використовують алопуринол (препарат ингибирующий синтез сечової кислоти). У дозі 200-1200 мг/добу в залежності від стадії розвитку.
1. Оротовая кислота до 5 г на добу (підвищується розчинність сечової кислоти).
1. При гострій формі подагри обов'язково призначають Нестероїдні протизапальні засоби (ібупрофен, індометацин, бутадіон). Для зменшення утворення сечової кислоти необхідне дотримання дієти (лужна, цукриста, багата білком, малосолевая). Стіл 6 по Певзнером +
2.5 л рідини на добу.

ПРОФІЛАКТИКА Подагра.
1. Рекомендації по дієті.
1. Раннє виявлення та діагностика.
1. Боротьба з надмірною вагою.
1. Адекватна дозоване навантаження.

Вторинна профілактика. Виявлення хворих і правильне лікування.
Прогноз залежить від ураження внутрішніх органів. Смерть може наступити відінсульту, інфаркту міокарда тощо