Література - Терапія (Диференціальна діагностика випоту в плевральну

Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Тема: Диференційна діагностика випоту в плевральну порожнину.

випіт в плевральну порожнину щорічно діагностується приблизно в 1 млн.хворих. Але справжню частоту плевральних випотів встановити важко, такяк патологічні процеси в плеврі мають вторинний характер. Не зважаючина вторинний характер накопичення рідини в плевральній порожнини, частовизначається тяжкість перебігу основного захворювання, а в ряді випадківвимагає спеціальних лікувальних заходів. Диференціальна діагностикабудується за принципом: від встановлення факту наявності плеврального випотучерез його характеристику (транссудат або ексудат) до виявлення етіологіїцього випоту. Такий підхід забезпечить можливість раннього розпізнаваннязахворювання і раннього його лікування.

Нормальна та патологічна фізіологія.
У нормі між листками парієтальної і вісцеральної плеври є 1-2 млчас дихальних рухів. Крім того, така невелика кількість рідиниздійснює силу зчеплення двох поверхонь. У нормі в парієтальноїплеврі більше лімфатичних судин, у вісцеральній - більше кровоносних.
Діаметр кровоносних капілярів у вісцеральній плеврі більше діаметрукапілярів парієтальної плеври. Рух рідини в парієтальної плевріздійснюється відповідно закону транскапіллярного обміну Старлінг.
Суть цього закону полягає в тому, що рух рідини здійснюється всилу різниці абсолютного градієнта гідростатичного і онкотичноготиску. Відповідно до цього закону в нормі плевральна рідину зпарієтальної плеври направляється в плевральну порожнину, звідкиадсорбується вісцеральної плеврою. Вважається, що в парієтальної плевріутворюється 100 мл рідини на годину, всмоктується ж 300 мл, тому вплевральної порожнини рідини практично немає. Інші способи пересуваннярідини: виведення рідини з плевральної порожнини може відбуватися залімфатичних судинах парієтальної плеври. У здорових осіб дренаж рідиничерез лімфатичні судини становить 20 мл/годину, тобто по 500 мл на добу.

Механізми накопичення рідини в плевральній порожнині при плевритах.
1. Підвищується проникність судин парієтальної плеври, що призводить до підвищення капілярного гідростатичного тиску в вісцеральній і парієтальної плеврі.
1. Збільшення кількості білка в плевральної порожнини,
1. Зниження онкотичного тиску плазми крові.
1. Зниження внутрішньоплеврально тиску (при ателектазу внаслідок бронхогенного раку легені, саркоїдозі).
1. Порушення відтоку плевральної рідини по лімфатичних судинах.
При карціноматозних плевритах можливо поєднання декількох механізмів.

Діагностичний пошук при диференціальної діагностики включає наступні 3етапи:
1. Перший етап - встановлення факту наявності рідини в плевральній порожнини.
2. Встановлення характеру плеврального випоту - транссудат чи ексудат.

Якщо це транссудат - то необхідно лікувати основне захворювання і тоді транссудат розсмоктується. Якщо ви встановили що це ексудат (ураження плеври), то необхідно встановити причину появи ексудату.
3. Встановлення причини ексудату.

План обстеження хворого з випотом в плевральної порожнини:
1. Клінічне обстеження: скарги, анамнез, фізикальні дані.
2. Рентгенологічне обстеження: рентгенографія грудної клітки, томографія грудної клітки, бронхографія, КТ.
3. Торакоцентез - плевральна пункція.
4. Дослідження плевральної рідини: зовнішній вигляд, наявність білка, рівень лактатдегідрогенази, рівень глюкози, амілази.
5. Цитологічне дослідження плеврального випоту.
6. Інвазивні методи дослідження - відкрита біопсія плеври, сканування легень, ангіографія судин легенів.
7. При осумковані плевритах має велике значення УЗД.

Скарги хворого:

. на болі в грудній клітці (біль завжди говорить про поразку парієтальної плеври, і найчастіше при ексудативних плевритах)

. сухий непродуктивний кашель. Вважається, що накопичення рідини призводить до зближення бронхів, здавлення їх і природно до подразнення, тобто до кашлю. Сухий кашель може бути проявом основного захворювання.

. Задишка - основний симптом випоту в плевральну порожнину. Накопичення рідини в плевральній порожнині веде до зменшення ЖЄЛ і розвитку дихальної недостатності, основним проявом якої є задишка.
Загальний огляд:

. Ознаки ураження інших органів і систем: чи немає: периферичних набряків, печінкових знаків, збільшення щитовидної залози, ураження суглобів, збільшення лімфатичних вузлів, збільшення розмірів серця, збільшення селезінки, асциту та ін

. Обстеження з системи: звернути огляд грудної клітки - сглаженість реберних проміжків, відставання ураженої половини клітки, ослаблення голосового тремтіння, перкуторного звуку, відсутність дихання в місцях укорочення перкуторного звуку. Якщо кількість рідини в плевральній порожнини невелика, то можна не отримати вкорочення перкуторного звуку. Треба змінити стан хворого і ще раз проперкутіровать.
Рентгенологічні ознаки:
. Якщо трохи рідини (до 1000 мл), то можна нічого не побачити. Можна побачити скупчення рідини в синусах.
. Якщо рідини більш 1000 мл, то з'являється гомогенне затемнення в плевральній порожнини, з косим верхнім рівнем. Так буває не завжди.
. Дифузне розповсюдження рідини
. Контралатеральной зміщення органів середостіння
Найбільш важким для діагностики є лівобічний випіт. Тут потрібнозвертати увагу (особливо при базальної плевриті) на відстань міжнижньою межею легкого і повітряним міхуром (в нормі не більше 2 см, принакопиченні рідини це відстань помітно збільшується). При междолевихплевритах або випоту - то це двоопуклою тінь, при цих станахпотрібно бічний знімок.

Якщо з'являється в плевральній порожнині повітря, то утворюєтьсягоризонтальний рівень рідини. Діагностика важче, коли рідиназаповнює всю плевральну порожнину. Затемнення всієї порожнини буває: притотальних пневмоніях, облітерації половини грудної порожнини, при ателектазувнаслідок новоутворень. При рідини в одній половині грудної клітини,то органи зміщуються контралатеральной, а якщо це ателектази, то организміщуються в бік ураження.
При тотальних пневмоніях - повного затемнення немає, обов'язково необхідновиконати знімки в динаміці.
Якщо ці обстеження не допомогли, то треба обов'язково вдатися до КТ,при осумковані плевритах допомагає УЗД.

Якщо встановлений транссудат, то не важко уявити причини:
1. Застійна серцева недостатність
2. Нефротичний синдром: гломерулонефрити,
3. Цироз печінки
4. Мікседема
5. Емболії легеневої артерії, з формуванням інфаркт-пневмонії та випоту
6. Саркоїдоз
Необхідно лікувати основне захворювання.

Якщо встановлений ексудат, то етіологія ексудату більш різноманітна.
1. Перше місце - новоутворення: метастатичне ураження плеври, первинні пухлини плеври - мезотеліома.
2. Інфекційні захворювання:
Анаеробна флора
Туберкульоз (20-50%)бактеріальний

4. пневмокок. Паралельно з пневмонією можуть розвиватися парапневмонічних (розвиваються разом із пневмонією) і метапневмоніческіе (після пневмонії) плеврити.

5. стафілокок. В основному є причиною емпієма плеври.

6. мікоплазми

7. паличка Фридлендера

8. синегнойная паличка, кишкова паличкагрибкові

10. аспергільоз

11. кандидомікозу

12. бластомікозпаразитарні
3. Емболії легеневої артерії
4. Захворювання шлунково-кишкового тракту: гострі і хронічні панкреатити, пухлини підшлункової залози, поддіафрагмальние абсцеси, перфорація стравоходу
5. Системні захворювання сполучної тканини: ВКВ, ревматоїдний артрит.
6. Системні васкуліти: вузликовий периартеріїт
7. Алергічні захворювання: постінфарктний алергічний синдром, алергія на ліки
8. Інші захворювання і стани: асбестоз, саркоїдоз, уремія, променева терапія, хілоторакс, гемоторакс, електроожогі та ін

Третій етап - встановлення етіології плевриту.
Склад нормальної плевральної рідини:
Нормальний склад плевральної рідини.
Питома вага 1015
Колір - солом'яний-жовтий
Прозорість - повна
Нев'язки
Не має запаху
Клітинний склад: загальна кількість еритроцитів 2000-5000 в мм3 загальна кількість лейкоцитів 800-900 мм 3 нейтрофіли до 10% еозинофіли до 1% базофіли до 1% лімфоцити до 23% ендотелій до 1% плазматичні клітини до 5% білок 1.5 - 2 г на 100 мл (15-25 г/л).
ЛДГ 1.4 - 1.7 ммоль/л глюкоза 20-40 мг на 100 мл (2.1 - 2.2 ммоль/л) рН 7.2

Алгоритм оцінки зовнішнього вигляду плевральної рідини:
. Якщо рідина кров'яниста, то обов'язково треба визначити гематокрит -

. якщо гематокрит більше 1% - то потрібно подумати про пухлини, травми, емболії легеневої артерії.

. понад 50% - це явний гемоторакс, що вимагає негайного дренування.
. Прозорість

. Повна прозорість - то треба приступити до біохімічному дослідженню

- рівень глюкози та амілази:

. Якщо рівень глюкози знижується, то найбільш імовірною причиною є злоякісне утворення або туберкульоз.

. Якщо підвищується рівень амілази - скоріше патологія підшлункової залози або захворювання стравоходу (рак).

. Якщо рівень амілази та глюкози нормальний, то переходять до цитологічному дослідження плевральної рідини.

. Каламутна - хілоторакс або псевдохілоторакс - треба досліджувати ліпіди

. Якщо виявили кристали холестерину - псевдохілоторакс

. Якщо виявили кристали тригліцеридів - хілоторакс, який завжди наслідком ураженням головних лімфатичних шляхів пухлиною

Цитологічне дослідження:
. При плоскоклітинну раку - позитивний результат зустрічається рідко
. Позитивну відповідь частіше при лімфомах - 75%, особливо при гістіоцитарної лімфомах, у 20% - лімфогранулематозі.
Визначення клітинного складу:
. Переважання лейкоцитів - гострий плеврит, при пневмонії - парапневмонічних плеврит. Якщо ні пневмонії - то треба виконати КТ, торакоскопію, сканування легень, біопсія плеври.
. Переважання мононуклеарів - це тривале накопичення рідини.

Подальший пошук - це обов'язково біопсія плеври (дворазова) - з метою визначення злоякісного освіти або туберкульозу. Якщо діагноз не встановлений після двосторонньої дворазової біопсії плеври, то тоді вдаються до КТ, сканування легенів, при сумнівних відповідях ангіографія. При скануванні легень можна виявити емболію.

Характеристика транссудату при застійної серцевої недостатності.
Транссудат частіше зустрічається при застійної серцевої недостатності: скаргихворого, ознаки недостатності кровообігу. Рентгенологічно:двостороннє накопичення однакового обсягу рідини в обох порожнинах. Приодносторонньому накопиченні, або неоднакових рівнях - обов'язково зробитиплевральну пункцію, тому що причиною може бути плеврит. Діагноззастійна серцева недостатність не виключає діагноз рак легені.
Якщо довгостроково транссудат знаходиться в плевральних порожнинах, то кількістьбілка в ній може, збільшується до такого, як при ексудативних випоту!

Характеристика транссудату при цирозах печінки. При цирозах рідину вплевральної порожнини частіше зустрічається при асциті. На відміну від випоту призастійної серцевої недостатності випіт може бути одно-абодвостороннім.

Механізм утворення плеврального випоту при цирозах печінки:
1. Зниження онкотичного тиску плазми крові.
2. Найімовірніше - попадання асцитичної рідини з черевної порожнини в грудну по лімфатичних судинах або через дефекти в діафрагму. При напруженому асциті підвищується внутрішньочеревний тиск, діафрагма розтягується, а розтягування діафрагми призводить до утворення мікродефектів, через які рідину і потрапляє в грудну порожнину.
Діагностика складна: необхідно провести торакоцентез і лапароцентезодночасно. При цьому в тієї та іншої рідини буде низький вмістбілка, низький рівень ЛДГ. Рідина в плевральній порожнині при асцитах можебути кров'янистої, що пов'язано з порушенням вироблення основних факторівзгортання, внаслідок ураження печінки.

Характеристика найбільш часто зустрічаються ексудатів:
ексудат при новоутвореннях:
Причини метастазування:

. Найбільш часто метастазує периферичний рак легені, рак молочної залози, лімфоми. Первинна пухлина не встановлюється у

14%.
Механізм утворення плеврального випоту при злоякіснихновоутвореннях.
1. Прямий вплив пухлини:

1. Метастази пухлини в плевру (збільшується проникність судин плеври і відбувається обструкція лімфатичних судин).

1. ураження лімфовузлів середостіння (зниження лімфатичного відтоку з плеври).

1. Закупорка грудного протоку (з частим розвитком хілоторакса).

1. Обструкція бронха (знижується внутрішньоплеврально тиску).

1. Ураження перикарда.
2. Опосередковане вплив

1. гіпопротеїнемія внаслідок метастатичного ураження печінки

1. емболія судин
Склад плевральної рідини при злоякісних новоутвореннях:
. збільшення еритроцитів у 50%, загальна кількість перевищує 100 тис.
. не характерна еозинофілія
. різко знижується рівень глюкози - нижче 60 мг на 100 мл рідини
. може підвищуватися рівень амілази при первинної пухлини підшлункової залози.
У діагностиці допомагає цитологічне дослідження ексудату. Приметастатичних пухлинах метастази локалізуються у вісцеральній плеврі, а набіопсію беруть парієтальних плевру.
Обов'язково проводиться КТ, бронхоскопія, бронхографія після дворазовоївідкритої біопсії плеври.

Первинне ураження плеври спостерігається при мезотелімах. Мезотеліомарозвивається частіше в осіб, що мали контакт з азбестом. Період між контактомі виникненням пухлини становить 20-40 років. Ці пухлини можуть розвинутисяу дітей, батьки яких мали контакт з азбестом.

Існують доброякісні і злоякісні мезотеліомою.
Злоякісна мезотеліома одночасно вражає плевру, перикард, печінка,часто з'являються зміни в легенях. Хворіють в основному чоловіки від 40 до 70років. Першою скаргою є задишка, напади кашлю, рідко - болі в груднійклітині. Найбільше значення має рентгенографія: великі (частототальні) випоти в плевральну порожнину, в 50% рідина кров'яниста, зрізким зниженням рівня глюкози. Рідина в'язка, тягуча, за рахунок великоїзмісту гіалуронової кислоти. Найкращий метод діагностики - відкритабіопсія плеври і КТ. Велике значення має цитологічне дослідженнярідини - злоякісні мезотеліальних клітини, кількість якихперевищує 5-15%. Прогноз несприятливий, хворі гинуть через 7-10місяців після появи плеврального випоту. Якщо захворюваннядіагностовано у першій 2 стадії, то хіміотерапевтичне дослідженняпродовжує життя і якість її.
Доброякісна мезотеліома - пухлина складається зі сполучної тканини,але дає випоти, часто геморагічний. Лікування - хірургічне, прогнозсприятливий.

ексудат при парапневмонічних плевриті. Найбільш частою причиноюпарапневмонічних плевриту є анаеробна флора, рідше пневмококи іграмнегативна флора. При парапневмонічних ексудатах протягом плевритумає 3 стадії:
1 стадія - стадія стерильної рідини
2 стадія - фібринозно-гнійна
3 стадія - стадія організація випоту з утворенням плевральних нашарувань
(швартується), які можут повністю облітеріровать плевральну порожнину ілегке перестає функціонувати.

парапневмонічних плеврити вимагають раціонального призначенняантибіотиків. В іншому випадку розвивається емпієма.
Ознаки переходу в емпіему плеври:
1. Рідина стає каламутній з гнильним запахом.
2. Підвищується питома вага плевральної рідини.
3. При мікроскопії збільшується кількості білка і лейкоцитів.
4. При посіві плевральної рідини - зростання бактерій.
5. Починає знижуватися рівень глюкози, і якщо він нижче 60 мг на 100 мл, то процес явно переходить в емпіему.
6. Знижується рН рідини.
7. Різко підвищується рівень ЛДГ (понад 1000 од .).

Туберкульозний плеврит.
Якщо не встановлена причина, то не треба проводити терапію ex juvantibus, акраще відразу провести торакоскопію і біопсію плеври і встановити діагноз.

Плеврити при панкреатитах. Зустрічаються в 17-20% випадків. Накопиченнярідини йде в силу 3 механізмів:
1. Транссудація через діафрагму, коли запальний ексудат з ураженої підшлункової залози проникає через діафрагму.
2. За лімфатичних шляхах.
3. Освіта нориць між підшлунковою залозою і плевральної порожниною - найбільш часто.
Найчастіше плеврити бувають при хронічних панкреатитах.
Клінічна картина залежить від характеру процесу: при гострому панкреатитіприєднуються біль у грудної клітини, задишка, на рентгенограмах --невелика кількість рідини в лівій половині грудної клітини, щовиявляється у вигляді опуклості (піднесеності) і інертності купола діафрагмипри її русі. При хронічному панкреатиті превалюють частіше симптоми збоку грудної клітини (частіше формуються панкреатоплевральние свищі),ексудату накопичується велика кількість - поширені або тотальніплеврити. При дослідженні плевральної рідини відзначається підвищенийрівень амілази - понад 100 тис. од., великий вміст білка, ЛДГ,підвищення кількості лейкоцитів до 50 тис. в 1 мм куб.