Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Лекція з внутрішніх хвороб.
ТЕМА: захворювання жовчного міхура і жовчовивідних шляхів.
В останні 10 років частота цієї патології різко збільшилася. Захворюванняжовчного міхура і жовчовивідних шляхів займають 11% із загального числазахворювань органів травлення (відзначимо, що в структурі всіх захворювань,захворювання органів травлення складають 35-37 %).

Класифікація.
Існує більше 40 різних класифікацій. Розглянемо одну з них:
1. Дискінезія жовчовивідних шляхів і жовчного міхура:

1. Гіпотонічна гіпокінезія

2. Гіпертонічна гіперкінезія
2. Дискінезія жовчного міхура - порушення складу жовчі: порушуєтьсяспіввідношення холестерину, фосфоліпідів та лецетину.
Діагноз дискінезії може бути поставлений тільки після зондування.
3. Запальні захворювання:
1. Холецистит а. Калькульозний (кам'яний) б. Некалькульозний (бескаменний)
2. Холангіт - запалення всередині і позапечінкових жовчних ходів.
4. Порушення обміну речовин - жовчно-кам'яна хвороба
5. Постхолецистектомічний синдром.
6. Вроджені дефекти і пухлини жовчного міхура, пухлина в областісфінктера Одді.

Розгляне докладно вищесказане патологію.

дискінезії.
Відокремлений зустрічаються лише в 6% випадків. Найчастіше супроводжують іншізахворювання: хронічний дуоденіт та ін зустрічальність дискінезій - 170 на
1000 населення. Захворювання характеризується моторно-тонічними порушеннямисфінктера жовчовивідних шляхів. Відзначимо, що в регуляції біліарного трактубере участь парасимпатична нервова система - n. Vagus і симпатичнанервова система, таким образів, відбувається спазм і розслаблення жовчногоміхура.

етіопатогенетичні фактори дискінезій.
1. Психоемоційні.
1. Нейрогуморальні.
1. Нейрорефлекторному.
1. Органічні зміни жовчних шляхів або дванадцятипалої кишки або підшлункової залози.

Причини гіпокінетичній дискінезії:холецістостоміянедостатність сфінктера Одді, який є воротами в гепатобіліарноїсистему.

Причини гіпертонічної гіперкінезія:гіпертонія жовчного міхурагіпертонія протоки міхураспазм сфінктера Одді.

Хронічний холецистит.
на увазі наявність запальних змін жовчного міхура. Упатогенез відіграють роль:фактор інфекціїзастій жовчі
Обидва ці фактори діють одночасно. Хронічний холецистит може бутирезультатом раніше перенесеного гострого холециститу. Хронічнийнекакулькулезний холецистит визнається не всіма вченими. Моржакко, Рисс --не визнають. Скуйя, Галкін - визнають. Вважається, що некалькульознийхолецистит є предстадіей (преморбідні станом) калькульозногохолециститу. Некалькульозний холецистит розвивається внаслідок ретроградногозакидання панкреатичного соку в жовчний міхур, що призводить доферментативного хронічного холециститу (ферменти проникають з вірсунговапротоки).

Основні причини розвитку хронічного холециститу.
Колібаціллярная і кокова інфекція. Шляхи розповсюдження: найчастішеретроградний шлях із дванадцятипалої кишки, рідше - гематогенний ілімфогенний.
Додаткові причини:дискінезіїгіподинамія, рідкі прийоми їжі або поєднана патологія шлунково-кишкового трактупаразитарні інфекції. Необхідно враховувати, що запальнаінфільтрація слизової жовчного міхура може залучати парієтальні листкиочеревини, що призводить до утворення спайок з сусідніми органами та зміниклініки хронічного холециститу.
Крім того причинами хронічного холециститу, як калькульозного так інекалькульозний можуть бути: ожиріння і вагітність, тому що при цихстанах здавлюється жовчний міхур.

Клініка холециститу.
При калькульозному холециститі клініка більш виражена, ніж принекалькульозний. В основі патологічних проявів лежить біль, якийзалежить від типу дискінезії. При гіпотонічній дискінезії болі постійні,тупі, ниючі. При гіпертонічній дискінезії болю інтенсивні,спазмові, короткочасні, нетривалі, пов'язані з прийомом гострої,жирної їжі, газованих напоїв, алкоголю. При залученні очеревини впатологічний процес і розвитку перихолецистити біль поширюється навсю праву половину (болить "вся печінка"). Крім того, біль посилюється приповоротах, підйомах тяжкості. Іррадіація болів: вправо, в підключичну,підлопаткових області, в область серця. Блювота: при загостренні, пригипомоторная дискінезії приносить полегшення, при гіпермоторной дискінезіїблювота полегшення не приносить. Відзначається відчуття гіркоти у роті, відрижкагірким при гипомоторная дискінезії. Може бути короткочасна жовтяниця зарахунок спазму сфінктера Одді + больового синдрому супроводжує субфебрилітет таподзнабліванія. Часто відзначаються астенічний скарги.

Основні симптоми.
Збір анамнезу у хворого з некалькульозний холециститом займає головнемісце.
Жовчний міхур пальпується в наступних випадках:ускладнений жовчний міхур за типом водянкивиражена гіпотоніясимптом Курвуазьє, тобто рак головки підшлункової залози (як правило)викликає здавлення холедоха і викликає жовтяницю без будь-яких хворобливихпроявів.
При загостренні позитивними будуть наступні симптоми:
| Симптом | сенс |
| Керра | болючість в проекції жовчного міхура на вдиху |
| Мерфі | болючість в проекції жовчного міхура при надутому животі |
| Ортнера-Греко | біль при покалачіваніі правої реберної дуги ребром долоні. |
| ва | |
| Лепене | хворобливість при покалачіваніі по правому підребер'ї. |
| Пекарського | болючість при натисканні на мечоподібний відросток грудини |
| Френікус-Сімпо | болючість при натисканні між ніжками m. |
| тому | sternocleidomastoideus |

Зони гіперестезії (Захарьева-Геда): біль виникає при натисканні напоперечні відростки 7, 8, 9 грудних хребців.

Жовчнокам'яна хвороба - це хвороба благополуччя, хвороба нашого століття. Укожного десятого після 60-70 років є камені в жовчному міхурі. ЖКБстановить 5-10%. Ще у 6 столітті ЖКБ описав Гален. У 1814 Шевре (Франція)описав холестеринові камені - "холі" - жовч, стерос - щільний. У Росії
Федоров вніс великий внесок у вивчення ЖКБ.
ЖКБ = камінь + рух каменю + інфекція.
Жовчний міхур знаходиться під гормональним впливом. Стимуляціясекреції жовчі здійснюється холецистокінін, гастрином, глюкагоном.
Стимуляція і виділення жовчі здійснюється секретин і вазоактивнихінтестинального гормоном (вазоактивний інтестинального пептид). Гальмування івиділення жовчі здійснюється соматостатин, панкреатичнимполіпептидом, вазоактивними інтестинального пептидами.
Жовч являє собою колоїдний розчин, що знаходиться в розчиненомустані активні речовини входять до складу міцели. Основні речовини:холестерин, фосфоліпіди, лецитин, солі жовчних кислот. Співвідношення цихкомпонентів визначає розчинність і міцелярно. Холатохолестеріновийкоефіцієнт: 1.3: 1. Якщо вміст жовчних кислот зменшується, топідвищується вміст холестерину і розвивається діскрінія, а потім каміння.

Схема літогенезу.
1. Підвищується вміст холестерину, тобто насичення жовчі холестериномрізко зростає.
2. Ініціює фактор - харчової дисбаланс, що веде до запалення стінокжовчного міхура, потім відбувається виділення слизу з глікопротеїдів іосвіта грудочок слизу, в яких відкладається холестерин.
3. Зміна балансу факторів, що інгібують випадання холестерину: лецитинуі жовчних кислот.
Тріангулярная схема (Mall)
При збільшенні вмісту холестерину збільшується кут трикутника.
Чим більший вміст холестерину, тим швидше він випадає в осад.
Відбувається злиття і зростання грудочок слизу, що веде до утворення каменів.
Холестеринові камені пухкі. Виникнення мікротріщин при запаленніпризводить до того, що всередину каменя проникає кальцій, вода, білірубін, іутворюється пігментний центр. Чисто холестеринові камені рентгеннеконтрастних.
Якщо камінь знаходиться в дні або тілі жовчного міхура, то це німа зона.
Клініки немає. Це камененосійство. Якщо камінь знаходиться в міхуровопротоці, то будуть приступи печінкової кольки, які можуть бути приприєднання інфекції.
Відзначимо, що симптоми залежать від місця, де зупинився камінь прирусі.

Ускладнення.
1. Водянка
1. Емпієма
1. Перфорація
1. Розвиток перитоніту
1. Часткова або повна закупорка холедоха, що веде до розвитку висхідної інфекції, холангіту. Якщо не проводити терапію, то розвинеться холангіогепатіт, а потім вторинний біліарний цироз печінки. Крім того, якщо камінь у холедоха, то він створює перешкоду відтоку жовчі, порушується відтік ферментів підшлункової залози, тому що в 80% субпапіллярний стовбур знаходиться між вірсунговим протокою і холедоха, що веде до розвитку панкреатиту.

Фактори ризику ЖКБ, частіше страждають блондинкиповні люди гіподінамічние людипісля 40 роківнаявність генетичної схильностідискінезіяприйом гормональних препаратів, що містять естрогени.

Клінічна класифікація ЖКБ.
1. Хронічна больова форма
1. Хронічна Диспептична форма
1. Печінкова (жовчна) коліка.
1. Латентна:стенокардійного. Від цієї форми помер Боткін.
Атралгіческаядіенцефальних

Тріада Сеймта:
ЖКБ + хіатальная грижа + дивертикулез товстої кишки.

постхолецистектомічному синдром.
Причини його виникнення.
I.
1. Біліарний диспепсія
1. билиарной дискінезія
II органічні ураження жовчних шляхівзалишковий камінь у холедохастриктура холедохастеноз сфінктера Одді
III Стани, не обумовлені патологією жовчних шляхів:синдром подразнення товстої кишкипанкреатитгепатитдуоденітвиразкова хвороба дванадцятипалої кишки

Диференціальний діагноз: ЖКБ диференціюють з:хронічним некалькульозний холециститом, гострим гангренозний холециститом --емпієма. При це буду гострофазових реакції, сильні болі, лихоманка.
Правобічної печінкової колькою: при цьому буде іррадіація в пах, стегно,тобто вниз.
Виразкову хворобу, локалізованої в цибулині: є анамнез, даніобстеження.
Гострим панкреатитом: іррадіація в спину, болі.
Гострим апендицитом: якщо болі в правій здухвинній області зменшуються, тоце деструкція відростка.
На рак жовчних шляхів і жовчного міхура. Початок поступове, поступоворозвивається жовтяниця.

Діагностика захворювань жовчного міхура.
Холецистити: лейкоцитоз, прискорена ШОЕ, еозинофілія, якщо єпаразитарна інфекція, то в сечі: збільшення жовчних пігментів і уробіліну,в біохімічному аналізі крові: ознаки холестазу, збільшення лужноїфосфатази, гамма-глутамінтранспептідази, лецінамінопептідази, альфа2 ігамма-глобулінових фракцій, зниження альбуміну при тривалій жовтяниці,помірне збільшення АЛТ і АСТ.

Дуоденальне зондування.
Трехфракціонний метод Мейцера і Лайон.
Порції:
А - вміст дванадцятипалої кишки
В - вміст жовчного міхура
С - міхурово жовч.
Важливо звертати увагу на кількість жовчі в порції В. Нормальнекількість жовчі - 30-35 мл. Якщо порція У не отримана, то жовчний міхурвідключений або сестра робить щось неправильно.

П'яти фракційний уругвайський метод.
Визначають кількість отриманої жовчі, стан сфінктера Одді.
1 фаза - фаза холедоха - фаза загального жовчного протоку. Кількість жовчі 20 -
35 мл.
2 фаза - фаза закритого сфінктера Одді. Час 3-5 хвилин. Якщо менше --гіпотонія. Якщо час більше - гіперкінезія.
3 фаза - аналогічна фазі А при трехфракціонном методі. Це фаза відкритогосфінктера Одді або дуоденальної жовчі. Час 2-4 хвилини. Жовч світла. Цяфаза до появи темної жовчі. Кількість жовчі - 3-5 мл.
4 фаза - фаза жовчного міхура. Час 20-30 хвилин. Кількість жовчі 30-50мл.
5 фаза - фаза С. Печінкова фаза. Час 20-30 хвилин. Кількість не більше 50мл (приблизно 20).
Крім того, визначають лейкоцити, але головне - епітеліодние клітини. За їхнімикількості судять про наявність запального процесу в різних зонах. Якщоепітеліодние клітини дрібні, то запальний процес у внутрішньопечінковихжовчних шляхах. Якщо епітеліодние клітини видовжені, то запальнийпроцес в холедоха. Якщо епітеліодние клітини широкі, то запальнийпроцес у жовчному міхурі. Чистих лейкоцитів у жовчі немає, так як вони тамгинуть.
Кількість епітеліоїдних клітин:
А - 200 - 300
В - 300 - 400
С - 300
У хворих в порції В до 8-9 тисяч епітеліоїдних клітин.
Раніше використовувалося хромотіческое дуоденальне зондування з метиленовимсинім. Зараз цей метод не застосовують.

Рентген: визначаються функціональні особливості жовчного міхура, спайки,конкременти та ін За допомогою оглядової рентгенограми визначають конкременти.
Холецистографія: зараз застосовується рідко.
Холангіографія: внутрішньовенно дають контраст, який виявляє патологіюжовчовивідних шляхів.
Сонографія
КТ
ЯМРТ
ЧЧХ - частіше роблять хірурги. Виявляють конкременти та ін
Ретроградна панкреатохолангіографія.

Лікування.
Головне завдання - усунути симптоми захворювання і запобігтиутворення каменів на стадії діскрініі.
Дієта: стіл № 5. Прийом їжі 4-6 разів на день. Дієта молочно-рослинна.
Виключають жирну їжу. Необхідні страви, багаті овочами та фруктами,жовчогінні засоби: при некалькульозний холециститі призначають холекінетикиі холеретики. При калькульозному холециститі ці препарати протипоказані.
Холекінетики: ксиліт, сорбіт, англійська сіль, суміш Бурже, 20 мл - 40%глюкози - сліпе зондування. Натщесерце за 1 годину до їжі випивається 50 г 40%глюкози. Потім лягають на правий бік з грілкою.
Холеретики - аллохол, холосас, холензим, травма берберін, сульфати.
Мінеральна вода - Єсентуки - 4, Боржомі. Якщо є підвищення температуриі запалення, то призначають антибіотики. Роблять посів жовчі. При коковоїфлорі призначають фурозолідон. При змішаній флорі - трихопол не більше 5днів. Палички - бісептол 2 рази на день.
Холангіт - антибіотики широкого спектру дії: тетрациклін по 0.2 4рази, гентаміцин - 80 мг 2 рази на день. Для розчинення каменів використовуютьлітолітіческіе препарати, що містять хемодезоксіхолевую іхемоурсодезоксіхолевую кислоту. Препарати - хемодіол, хемофальк. Розчиннітільки холестеринові камені.
Крім цього, використовуються хірургічні методи лікування: холецистектоміядроблення каменів за допомогою ультразвуку
При діскрініі призначають натщесерце 100-150 г свіжих фруктів або овочів --морква, кисла капуста.
Мансуров для поліпшення желчеоттока і секреції жовчних кислоти призначаютьфенобарбітал, зіксорін, так як вони ініціює оксидазної систему.
ліобіл призначають для профілактики каменів.

Показання до госпіталізації:гострий холециститчасті загострення з лихоманкоюобтураційна жовтяницянекупіруемие протягом декількох днів напади печінкової коліки

Показання до операції: якщо людині до 50 років, стадія ЖКБ латентнаякщо виражений больовий синдром, обтураційна жовтяниця, то проводятьконсервативну терапію, а потім - операція.