Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер длявсіх!

Лікарська хвороба. (ЛБ)

Питання про теоретичний ризик, який бере на себе лікар при будь-якомулікуванні, у тому числі і лікарськими препаратами, набув особливоїпопулярність у зв'язку з спостерігаються останніми роками ускладненнями. Професор
Георгій Мандраков так говорить: «Ліки - це символ цілей переслідуванихмедициною і можливостей, якими вона має у своєму розпорядженні для досягнення цихцілей ».

В даний час ми маємо у своєму розпорядженні величезною кількістю лікарськихпрепаратів, у нас є наймогутніші специфічні ліки,застосування яких виліковує і повертає до життя мільйони людей. Однакшироке застосування лікарських препаратів, призначення підтримуючих ібезперервних терапій при деяких захворюваннях (колагенози, захворюваннякрові) зумовило появу безлічі побічних ефектів ліків. На нашихочах частішають захворювання, які раніше були великою рідкістю
(кандидози, глибокі мікози) і з'являються нові ще мало відоміпатологічні стани. Отже, як ви вже зрозуміли зі вступного словатема сьогоднішньої лекції - ЛБ.

Ми повинні сьогодні розібрати наступні питання: визначення поняття, його правомочність. розібрати питання етіології і патогенезу. зупинитися на особливостях лікарської алергії. зупинитися на питаннях класифікації розібрати клініку ЛБ, ураження окремих органів і систем при ЛБ
Розібрати клініку анафілактичного шоку - як найбільш грізною форми ЛБ методи діагностики ЛБ
Лікування та профілактика ЛБ

Термін ЛБ був вперше запропонований в 1901 році вітчизняним ученим
Аркін Юхимом Аронович (він звернув увагу що при втиранні сірчано -ртутної мазі у хворого одночасно з висипкою з'явилися важкі ознакипоразки всього організму (анорексія, астенія, лихоманка, диспепсичнірозлади і т.д.). Звідси він закономірно висловив думку що цяхвороба, яка викликана лікарською речовиною і в ній висип грає рольлише зовнішнього прояву. Ці лікарські ураження не можна називативисипами, як було б неправильно кір назвати папульозний, а скарлатину --эритематозной висипом.

Перша половина ХХ століття характеризувалася успіхами хіміотерапії. Уарсенал лікування входили похідні хіноліну, бензолу, пірозольние,сульфаніламідні препарати, антибіотики. Одночасно в лікарській практицінакопичувалося все більше число описів ускладнень від їх застосування.
Узагальнення цих даних показало, що ці ускладнення абсолютно різні помеханізму виникнення, патологічним змінам і клінічнимпроявам.

Більша різноманітність ускладнень лікарської терапії на дозволялопривести їх до єдиної нозологічної формі, але було цілком очевидно, щовплив ліків на організм - це складне біологічне явище,обумовлене багатьма механізмами, тобто виникло поняття про побічнудії ліків.

А. Н. Кудрін в 1968 г на 1 Міжнародному симпозіумі з побічнимдій лікарських препаратів всі медикаментозні ускладнення ділять нанаступні групи:
1. істинно побічні дії лікарських препаратів
1. токсичні ефекти лікарських препарат
1. ускладнення, пов'язані з раптовою відміною лікарського препарат
1. індивідуальна непереносимість лікарського препарат
Зупинимося на цих поняттях.

Під побічною дією ліків - розуміють небажану діюлікарського препарату, обумовлену його структурою і властивостями,які він надає на організм разом з основними його діями.

Токсичні ефекти ліків - можуть бути обумовлені передозуванням,прискореним насиченням організму, швидким введенням середніх і навітьмінімальних доз, недостатньою функцією органів виділення (ХПН) абопорушенням процесів знешкодження їх в організмі (при первиннійпечінкової недостатності).

Ускладнення унаслідок швидкої відміни ліків (синдром відміни,обстіненціі) - при швидкій відміні деяких сильнодіючих засобіввиникають хворобливі симптоми, які важко переносяться хворими, середяких синдром відміни. він характеризуються загостренням тих симптомів, дляусунення яких було проведено лікування.

Індивідуальна непереносимість ліків - виражається в незвичайнійзбоченій реакції організму на звичайні дози ліків, нешкідливих длябільшості людей. Індивідуальна непереносимість - це хвороба зміненоїреактивності організму. До індивідуальної непереносимості відносятьсяідіосинкразія і алергічна реакція.

Ідіосинкразія - це генетично обумовлене, своєріднереагування на дані ліки при першому його прийомі. Причиноюідіосинкразії є недостатня кількість або низька активністьферментів. Наприклад недолік ферменту глюкозо-6-фосфатДГ у відповідь на прийомдеяких ліків (хінідину, СА препаратів, аспірину, піразалонових,антибіотиків) призводить до розвитку гемолітичний анемії.

Алергічні реакції - це найбільш часта причина непереносимостілікарських препаратів. Термін «алергія» вперше був введений віденськимпедіатром Піркетом в 1906 р. Під алергії в даний час розуміютьзмінену чутливість організму на дію даної речовини,параспеціфіческім шляхом або унаслідок спадкової високоїчутливості організму. ЛБ це одна з найбільш значущих клінічнихформ алергічної реакції організму на медикаменти.

Продовжуючи розвиток вчення про ЛБ Landsteiner, який експериментальнодовів антигенної простих хімічних сполук і цим самим укріпивтеоретичну основу про єдність механізмів реагування організму наречовини небілкової природи. У нашій країні нозологічну окресленість ЛБобгрунтував Тареев Е.М. в той же час дотепер продовжується обговорення проправомочність застосування терміна ЛБ. Такі автори як Адо В.А., Бунінпропонують терміном ЛБ позначати всю групу небажаних наслідківактивної лікарської терапії, тобто використовувати його в якостігрупового, а не нозологічного поняття.

Однак, до теперішнього часу зібрано достатню кількістьпереконливих і незаперечних фактів, що підтверджують нозологічнуокресленість цього захворювання (це роботи Северова, Насонової, Семенкова,
Мондракова).

Отже, сто ж розуміють під ЛБ?

ЛБ - це своєрідна, стійка неспецифічна реакція організму,що виникає при застосуванні терапевтичних або дозволяють (малих) дозмедикаментів і виявляється різноманітними клінічними синдромами.
Частота ЛБ за даними вітчизняних авторів складає 7-15%, за данимизарубіжних авторів 18-50%.

Етіологія.

По суті будь-який лікарський препарат може принести до лікарськоїалергії. Найбільш частою причиною ЛБ є антибіотики (33%). З них напеніцилінів частку припадає близько 58,7%, Біцилін 18,5%, стрептоміцину
15%. На другому місці - сироватки та вакцини - 22,8%, на 3 - транквілізатори
13,6%, на 4-гормони - 10%, на 5 - анальгетики, СА препарати, на шостому --спазмолітичні - 2,7% і анестезуючі - хінін, хінідин, СГ, препаратизолота, саліцилати, вітаміни та ін
Частота поразок у результаті фармакотерапевтичних засобів крім самихлікувальних властивостей препарату і відповіді організму при їх застосуванні, залежить відбагатьох інших факторів:

1. безконтрольне застосування лікарських препаратів як лікарями, так і самими хворими

1. ЛБ найчастіше виникає в заздалегідь ураженому захворюванням організмі, основне захворювання змінює реактивність організму, а змінена реактивність обумовлює неочікувані ефекти при застосуванні лікарських препаратів.

1. важливою причиною розвитку ЛБ є полипрагмазия, яка створює умови для полівалентної сенсибілізації

1. безсумнівну роль відіграє харчування, яке при застосуванні лікарських препаратів може змінювати реактивність організму і переносимість лікарських препаратів

1. вік відіграє важливу роль у виникненні ЛБ. Здавна відома більш висока чутливість дітей до барбітуратів, салицилатам, у літніх - до СГ. Це пов'язано з недостатнім розвитком в дитячому віці, пониженням в літньому віці - ензимних систем, які беруть участь у розщепленні і знешкодженні деяких речовин.

1. важливе питання про лікарські генетичні поразки і генетичну обумовленість ряду лікарських поразок.

1. ступінь і темп сенсибілізації організму частково залежить від шляхів введення ліків. Так, місцеві аплікації і інгаляції найбільш часто викликають сенсибілізацію. При ст введенні сенсибілізація організму менше, ніж при вм і вк введеннях.

Патогенез. Як ми вже домовилися ЛБ - це одна з клінічних формлікарської алергії. Більшість лікарських препаратів - це простіхімічні сполуки. Вони є неповноцінними антигенами (гаптенів),здатними реагувати з наявними в організмі антитілами, але самі неможуть викликати їх утворення. Лікарські препарати стаютьповноцінними антитілами тільки після зв'язку з білками тканин організму. Прицьому утворюються комплексні (кон'юговані) антигени, які й викликаютьсенсибілізацію організму. Інші ж лікарські препарати вже безрозщеплення грають роль гаптенів (левоміцітін, еритроміцин, діакарб). Приповторне введення в організм ці гаптени часто можуть з `єднаються зутворилися антитілами або сенсибілізованими лейкоцитами вжесамостійно без попереднього зв'язування з білками. Ці ділянки можутьвиявитися однаковими у різних лікарських препаратів. Вони отрималиназву загальних або перекреснореагірующіх детермінант. Тому присенсибілізації до одного препарату, можуть виникнути алергічні реакції іна всі інші ліки, що мають ту ж детермінанту. Ліки маютьзагальну детермінанту: пеніцилін (природні, напівсинтетичні - оксацилін, карбеніцилін,цефалоспорини), загальною детермінант ой для них є бета-лактамнікільце. Якщо у хворого позитивна алергічна реакція на природніпеніциліни, то йому не можна призначати бета-лактами (цепорін та ін) новокаїн, парааміносаліцилова кислота, СА, мають загальну детермінанту --анілін (феніламін) перорально гіпоглікемічні препарати (бутамід, букарбан, хлорпропамід),дизуричні тіазидового (гипотиазид, фуросемід), інгібітори карбангідрази
(діакарб) мають загальну детермінанту - бензол-сульфонамідную групу. нейролептики (амінозін), протигістамінні (діпразін, піпольфен),метиленовий синій, антидепресанти (фторацізін), коронаророзширювальний
(хлорацізін, нанахлозін), антиаритмічні (етмозін) та ін мають спільнудетермінанту - фенотіазеновую групу йод натрію або калію, р-р Люголя, йодовмісні контрастні препарати --йод.

Ось по чому у більшості хворих спостерігається полівалентноїсенсибілізація до декількох препаратів.

Отже, для розвитку ЛБ (алергії) необхідні 3 ступені: перетворення лікарського препарату в таку форму, яка можереагувати з білками з білками організму з утворення повноцінного антигена імунна реакція організму на цей комплекс, що став чужорідним у виглядіутворення антитіл через утворення імуноглобулінів.

Таким чином, під впливом лікарського препаратів відбуваєтьсяспецифічна імунологічна перебудова організму. Виділяють наступністадії алергічних проявів: преіммунологіческую - утворення повних (повноцінних) алергенів
(антигенів) імунологічну - на території шокових органів відбувається реакціяантиген-антитіло. Реакція ця строго специфічна і викликається тількивведенням специфічного алергену патохіміческую - в результаті утворення комплексу антиген-антитіловивільняється до 20 біологічних активних речовин (гістамін, гепарин,серотонін, кініну). Реакція не специфічна. патофізіологічних - виявляється патогенетичним дією БАВ нарізних органах і тканинах.

Розрізняють алергічні реакції негайного й уповільненого типів.
Реакція негайного типу пов'язана з наявністю в крові циркулюючих антитіл.
Це реакція виникає через 30-60 хвилин після введення лікарськогопрепарату і характеризується гострим проявом: місцевим лейкоцитозом,еозинофілією. Реакція сповільненого типу обумовлена наявністю антитіл утканинах і органах, Пд супроводжується місцевим лімфоцитоз, виникає через 1 -
2 доби після прийому лікарського препарату. В основу цієї класифікаціїпокладено час появи реакції після введення лікарського препарату.
Проте вона не охоплює всієї різноманітності проявів алергії. Томуіснує класифікація алергічних реакцій по патогенетичноїпринципом (Адо 1970, 1978). Всі алергічні реакції діляться на істинні
(власне алергічні реакції) і помилкові (псевдо алергічні реакції,НЕ імунологічні). Істинні підрозділяються на хімергіческіе (В -залежні) і кітергіческіе (Т-залежні), залежно від характеруімунологічного механізму. Істинні алергічні реакції маютьімунологічну стадію в своєму розвитку, помилково-не мають. Хімергіческіеалергічні реакції викликаються реакцією антиген з антитілом, освітаяких пов'язане з В-лімфоцитами, кітергіческіе - з'єднанням алергену зсенсибілізованими лімфоцитами.

Особливості лікарської алергії: залежність її від виду лікарського препарату або від так званогоіндексу сенсибілізації. Наприклад, феніетілгідантоін викликає алергію майжезавжди (індекс сенсибілізації 80-90%, у пеніциліну - 0,3-3%) розвитку лікарської алергії залежить від індивідуальних здібностейорганізму, у якої хворе значення мають генетичні фактори. Наприклад,діти рідше страждають лікарською алергією, ніж дорослі. Найчастішелікарська алергія розвивається у хворих (тобто на тлі основногозахворювання), ніж у здорових. Хворі ВКВ особливо схильні долікарської алергії. Бронхіальна астма частіше розвивається в осіб, що маютьдефіцит Ig E, простогландінов і т.д. для розвитку лікарської алергії велике значення має попереднясенсибілізація, особливо речовинами білкової природи. переважна локалізація алергічної реакції незалежно від способувведення лікарського препаратів: СА, золото-ушкоджують кістковий мозок,сої важких металів - токсико-алергічний гепатит.

КЛАСИФІКАЦІЯ ЛБ: за гостротою виникнення виділяють 2 форми:
Гострі форми анафілактичний шок бронхіальна астма гостра гемолітична анемія набряк Квінке вазомоторний реніт
Затяжні форми сироватковахвороба лікарські васкуліти синдром Лайєла та ін

По важкості перебігу розрізняють 3 ступеня легка (свербіж, набряк Квінке, кропив'янка) симптоми зникають через 3 дні післяпризначення антигістамінних препаратів середньої тяжкості (кропив'янка, екзематозний дерматит, багатоформна еритема,лихоманка до 39, полі-або моноартріт, токсико-алергічний міокардит).
Симптоми зникають через 4-5 днів, але вимагають призначення глюкокортикоїдів всередній дозах 20-40 мг. важка форма виявляється анафілактичний шоком, ексфоліативногодерматитом, синдромом Лайєла, приєднуються ураження внутрішніх органів
(міокардит з розладами ритму, нефротичний синдром). Всі симптомизникають через 7-10 днів після поєднаного призначення не тількиглюкокортикоїдів, але і імуномодуляторів, антигістамінних.

КЛІНІКА.

Ранні прояви ЛБ дуже різноманітні і мало специфічні, що нерідкоускладнює їх правильну оцінку. Серед них спостерігається загальне погіршеннясамопочуття, нездужання, слабкість, апатія, звичайно непояснених плиномосновного захворювання. може бути головний біль, запаморочення,диспепсичні розлади і т.д. також надзвичайно різноманітніклінічні синдроми ЛБ, Полосухин образно висловлюючись, каже, щопрояви ЛБ різноманітні і несподівані. З безлічі описанихсиндромів, ми зупинимося лише на тих, які мають найбільше клінічнезначення, як часто зустрічаються або важко протікають, небезпечні дляжиття.

Анафілактичний шок.

Вперше поняття «анафілаксія» було сформульовано в 1902 році Ріше і
Портьє, як незвичайна реакція організму собак на повторне введення їмекстра?? та з щупалек акпеніб. У 1905 році аналогічну реакцію на повторневведення кінської сироватки у морських свинок описав Сахаров.

Анафілаксія - це стан, протилежний захисту організму віддії токсичних продуктів.

Анафілактичний шок - це вид лікарської алергії негайноготипу, що виникла на повторне введення медикаменту в організм хворого.
Причиною анафілактичного шоку можуть бути всі застосовувані в данийчас лікарські препарати. Найчастіше анафілактичний шокрозвивається на введення антибіотиків (пеніцилін 0,5-16%). Дозапеніциліну, що викликається шок може бути вкрай мала. Наприклад описаний випадокшоку на сліди пеніциліну в шприці, що залишилося в ньому після того, якшприц, використаний для введення пеніциліну одному хворому, промилипрокип'ятили, зробили їм ін'єкцію іншого препарату хворому,чутливого до пеніциліну. Описані випадки анафілактичного шоку навведення рентген контрастних речовин, релаксантів, анестетиків, вітамінів,інсуліну, трипсину, гормонів паращитовидної залози. Анафілактичний шокхарактеризується різким падіння судинного тонусу, що виникли вбезпосереднього зв'язку з введенням ліки і приводить до життєвонебезпечним циркуля раторних і некротичних змін у тканинах життєво важливихорганів - мозку, серця, нирках і т.д.

Лікарський анафілактичний шок виникає через 3-30 хвилин післявведення лікарського препарату. Клінічні ознаки різноманітні. Узалежно від тяжкості розрізняють 3 ступеня анафілактичного шоку. Тяжкістьшоку зумовлена ступенем порушення кровообігу і функції зовнішньогодихання. При легкому перебігу анафілактичного шоку спостерігається короткийпродромальний період 5-10 хв, який характеризується появою свербіння,уртікальной висипки, гіперемії шкіри, набряку Квінке, набряку гортані з осиплістьголоси аж до афонії. Хворі встигають поскаржитися на біль в груднійклітці, запаморочення, брак повітря, погіршення зору, онімінняпальців, язика, губ, болю в животі, поперекової області.

Об'єктивно: блідість шкірних покривів, ціаноз, пульс ниткоподібний,бронхоспазм з дистанційними свистячими хрипами, блювота, рідкий стілець. АД
6030 - 50новних роль у профілактиці ЛБграє високоосвічений лікар.

Групи препаратів, що найчастіше викликають алергію на ліки: антибіотики 33% психофармакологічні Ср-ва 13.6% гормони 10.2% анальгетики 4.4%

СА 4.3% спазмолітичні кошти 2.7% анестезуючі кошти 2.2%