Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

електрокардіографічних Симптоми та синдроми

I. Введення

1. Електрофізіологічні основи формування електрокардіограм.

2. Техніка реєстрації ЕКГ.

3. Методика аналізу ЕКГ.

4. Нормальна ЕКГ.

II. Синдром порушення ритму серця.

1. Синдром порушення утворення імпульсу.

2. Синдром порушення проведення імпульсу.

3. Синдром комбінованих порушень.

III. Синдром електричного переважання відділів серця.

1. Гіпертрофія передсердь.

2. Гіпертрофія шлуночків.

IV. Синдром вогнищевого ураження серця.

1. ЕКГ симптом ішемії.

2. Симптом ушкодження.

3. Симптом некрозу.

V. Синдром дифузних змін.

1. Зміни комплексу QRS.

2. Зміни кінцевої частини комплексу QRSТ.

Електрокардіограма - графічне вираження змін у часіінтегральної електричної активності серця.

Метод дозволяє оцінити найважливіші функції серця: автоматизм,збудливість і провідність.

В основі електричних явищ, що виникають у серцевому м'язі, лежитьпереміщення через зовнішню мембрану міокардіальної клітини іонів калію,натрію, кальцію, хлору та ін Клітинна мембрана в електрохімічномувідношенні є оболонкою, яка має виборчу проникністьдля різних іонів. Трактування походження електрокардіограми (ЕКГ) зпозицій теорії трансмембранного потенціалу дії була викладена в курсі
...... Генез нормальної ЕКГ, походження і характер її патологічнихзмін найбільш наочно пояснює векторна теорія серцевого диполя.

Електричні явища, пов'язані з діяльністю всього серця, прийняторозглядати на прикладі окремого м'язового волокна. Це допустимо,оскільки електричні процеси, що відбуваються в міокардіальної клітці і всерце в цілому мають спільні закономірності.

У стані спокою зовнішня поверхня клітинної мембрани м'язовоговолокна заряджена позитивно (+). При порушенні зовнішня поверхнядеполярізованного ділянки змінює заряд на негативний (-).< br>Реполяризації м'язової клітини супроводжується відновленням (+) зарядів наїї поверхні.

Процес розповсюдження по м'язового волокна хвилі деполяризації, як іхвилі реполяризації, схематично можна представити у вигляді переміщенняподвійного шару зарядів, розташованих на кордоні порушених, заряджених (-
) І не збудженому, заряджених (+) ділянок волокна. Ці заряди рівні заабсолютною величиною, протилежні за знаком і знаходяться на нескінченномалій відстані один від одного. Така система, що складається з двох рівних завеличиною, але протилежних за знаком зарядів, називається диполем.
Позитивний полюс диполя завжди звернений в сторону не збудженому, анегативний полюс - у бік порушеної ділянки м'язового волокна.

Диполь може послужити моделлю електричної активності окремогом'язового волокна, яке позначають як елементарний диполь. Елементарнийдиполь характеризується різницею потенціалів і є джереломелементарної електрорушійної сили (ЕРС). ЕРС - величина векторна; їїхарактеризують абсолютне значення і напрям. У електрокардіографіїприйнята позитивна полярність вектора, тобто напрямок від (-) до (+).

На поверхні не збудженому м'язового волокна різниця потенціаліввідсутня - реєструючий прилад фіксує ізоліній. При появізбудження на кордоні порушених і не збудженому ділянок з'являєтьсядиполь, який разом із хвилею збудження на її "гребені" переміщається пом'язового волокна. Тим порушеними і залишилися на даний момент встані спокою ділянками поверхні міокардіального волокна виникаєрізницю потенціалів. Якщо електрод, з'єднаний з позитивним полюсомреєструючого приладу (активний, діфферентний), звернений до (+) полюсудиполя, тобто вектор ЕРС направлений до цього електрода, то реєструєтьсявідхилення кривої вгору або позитивний зубець. У випадку, коли активнийелектрод звернений до негативного заряду диполя, тобто вектор ЕРС спрямованийвід цього електрода, виникає відхилення кривої вниз чи негативнийзубець.

У кожен момент серцевого циклу в стані збудження виявляєтьсябезліч м'язових волокон, які предятавляют собою елементарні диполі.
При одночасному існуванні декількох диполів їх ЕРС взаємодієза законом додавання векторів, утворюючи сумарну ЕРС. Таким чином, припевних припущеннях серце можна розглядати як один точковийджерело струму - сумарний єдиний серцевий диполь, продкцірующій сумарну
ЕРС.

При суворо послідовному поширення збудження по міокарду,коли на різних етапах цього процесу залученими у стан збудженнявиявляються різні, але певні по локалізації ділянки серця ірізні за величиною м'язові маси, сумарна ЕРС послідовно ізакономірно змінюється за величиною і напрямком. Кожному окремомумоменту серцевого циклу відповідає своя сумарна моментних ЕРС.

Імпульс до порушення серця в нормі генерують Р-клітинисиноатріального вузла, що володіють найбільш високим автоматизмів
(здатністю до спонтанної повільної діастолічної деполяризації). Зсиноатріального вузла, розташованого у верхній частині правого передсердя,збудження поширюється по скорочувальної міокарду передсердь
(спочатку правого, потім обох і на заключному етапі - лівого), заміжпередсердної пучку Бахмана і міжвузлових спеціалізованим трактах
(Бахмана, Венкебаха, Тореля) до атріовентрикулярному вузла. Основненапрямок руху хвилі деполяризації передсердь (сумарного вектора) --вниз і вліво.

Пройшовши атріовентрикулярному з'єднання, де відбувається різке зниженняшвидкості розповсюдження збудження (атріовентрикулярна затримкапроведення імпульсу), електричний імпульс бистрораспространяется повнутрішньошлуночкові проводить системі. Вона складається з пучка Гіса
(передсердно-шлуночкового пучка), ніжок (гілок) пучка Гіса та волокон
Пуркіньє. Пучок Гіса ділиться на праву і ліву ніжки. Ліва ніжка поблизу відосновного стовбура пучка Гіса розділяється на два розгалуження: передньо -верхнє і задньо-нижню. У ряді випадків є третя, серединна гілку.
Кінцеві розгалуження внутрішньошлуночкові провідної системи представленіволокнами Пуркіньє. Вони розташовуються переважно субендокардіальному ібезпосередньо пов'язані з скоротливі міокардом. Тому поширеннязбудження по вільним стінок шлуночків йде з безлічі вогнищ усубендокардіальних шарах до субепікардіально.

Порушення скорочувального міокарда шлуночків починається з лівоїполовини міжшлуночкової перегородки, куди раніше проходить електричнийімпульс за більш короткої лівій ніжці. Хвиля збудження рухається праворуч. Унормі охоплення збудженням всій міжшлуночкової перегородки відбувається за
0,02-0,03 с. Через 0,005-0,01 с від початку порушення перегородки процесдеполяризації поширюється на субендокардіальних шари міокардаверхівки, передньої і бічної стінок правого шлуночка. Хвиля збудженняпереміщується до епікардом, тому сумарний вектор деполяризації правогошлуночка направлений вправо і вперед, як і ветор міжшлуночковоїперегородки. Разом вони протягом перших 0,02-0,03 з визначаютьнапрям ранніх сумарних векторів серця вправо і вперед.

Після вступу в процес збудження лівого шлуночка, що відбуваєтьсяна 0,03-0,04 с, сумарний вектор серця починає відхилятися вниз і вліво,а потім у міру охоплення все більшої маси міокарда лівого шлуночка вінвідхиляється все більше вліво. Найбільш довгими будуть вектори 0,04-0,05 с,тому що вони відображають момент, коли порушується одночасно максимальнечисло м'язових волокон міокарда. Надалі (0,06-0,07 с), сумарнівектори також спрямовані вліво, але мають меншу величину.

Вектори 0,08-0,09-0,10 с (кінцеві) зумовлені збудженням підставміжшлуночкової перегородки і шлуночків. Вони орієнтовані вгору і злегкавправо, мають найбільшу величину.

реполяризації шлуночків, починаючись з субепікардіально шарів міокарда,поширюється до ендокардит. Тому, сумарний вектор реполяризації маєтой же напрямок, що і вектор деполяризації шлуночків. З вищесказаноговипливає, що в процесі серцевого циклу сумарний вектор, постійнозмінюючись за величиною і орієнтації, більшу частину часу направляє зверхуі праворуч вниз і вліво.

Представляючи собою джерело ЕРС, серце створює в тілі людини, як унавколишньому провіднику, і на його поверхні електричне поле. Динамікасумарною ЕРС серця протягом серцевого циклу, переважнаорієнтація сумарного вектора такі, що більшу частину серцевого циклупозитивні потенціали електричного поля зосереджені в лівій і нижнійчастинах тіла, а негативні - в правій і верхньої.

Наявність на поверхні тіла людини точок, що відрізняються величиною ізнаком потенціалу, дозволяє зареєструвати між ними різницяпотенціалів. У електрокардіографії з цією метою використовуються строгопевні точки, що дозволяє уніфікувати метод і домогтися найбільшоїйого інформативності. Реєстрація різниці потенціалів між двомапевними точками електричного поля серця, в які встановленіелектроди, називаються електрокардіографічних відведенням. Гіпотетичналінія, що з'єднує ці точки, є ось відведення. Уелектрокардіографічної відведення розрізняють полярності. Позитивнимвважають полюс, що має більший потенціал; він підключається до анодаелектрокардіографа (звернений до позитивного електроду). Негативнийполюс відповідно з'єднується з катодом (звернений до негативногоелектроду).

Звичайне електрокардіографічної дослідження містить обов'язковуреєстрацію 12 відведень: 3-х стандартних, 3-х посилених однополюсний відкінцівок і 6-ти грудних.

Стандартні відведення. Це двополюсні відведення від кінцівок,запропоновані Ейнтховеном. Їх позначають римськими цифрами I, II, III. Данівідведення реєструють різницю потенціалів між двома кінцівками. Дляїх запису електроди накладають на обидві верхні і ліву нижню кінцівки іпопарно подають потенціали на на вхід електрокардіографа, суворо дотримуючисьполярність відведень. Четвертий Електрол поміщають на праву ногу дляпідключення заземлення проводу.

Порядок підключення до електрокардіограф при реєстрації стандартнихвідведень:

I відведення - права рука (негативний електрод) - ліва рука
(позитивний електрод);

II відведення - права рука (негативний електрод)-ліва нога
(позитивний електрод);

III відведення - ліва рука (негативний електрод) - ліва нога
(позитивний електрод);

Осі трьох стандартних відведень є сторонами схематичногорівностороннього трикутника Ейнтховен. Вершин цього трикутникавідповідають елетроди, встановлені на правій руці, лівій руці і лівійнозі. У центрі розташований електричний центр серця - точковий єдинийсумарний серцевий диполь, однаково віддалений від усіх трьох осейвідведень. Перпендикуляр, звернені з центру трикутника Ейнтховен наосі відведень, ділять їх на позитивну, звернену до позитивногоелектроду і негативну, звернену до негативного електроду, половини.
Кути між осями відведень складають 60о.

Посилені однополюсні відведення від кінцівок (aVR, aVL, aVF).
Запропоновано Гольдбергером. Для запису цих відведень активний (+) електродпослідовно розміщується на правій руці (aVR), на лівій руці (aVL) ілівій нозі (aVF). На негативний полюс електрокардіографа подаєтьсясумарний потенціал з двох вільних від активного електрода кінцівок.
Отже, ці відведення реєструють різницю потенціалів між однієюз кінцівок і середнім потенціалом двох інших. Лінії цих відведень втрикутнику Ейнтховен з'єднують вершини його з серединами протилежнихліній відведень.

Всі 6 відведень отконечностей становлять єдину систему: вони відображаютьзміни сумарного вектора серця у фронтальній площині, тобтовідхилення його вгору або вниз, вліво або вправо. Для більш наочноговізуального визначення цих відхилень Бейлі запропонував шестіосевую системукоординат. Її можна уявити, перемістивши в просторі осі всіх 6відведень від кінцівок так, щоб вони пройшли через центр трикутника
Ейнтховен. У шестіосевой системі координат кут між сусідніми осямидорівнює 30о.

відведення від кінцівок відображають динаміку сумарної ЕРС серця вцілому. Однак, досвід практичної електрокардіографії показав, що відведення
I і aVL переважно виявляють ознаки гіпертрофії лівих камер серця івогнищеві зміни міокарда в передній і бічній стінках лівого шлуночка;відведення III і aVF
- Ознаки гіпертрофії правих камер і вогнищеві зміни міокарда задньо -нижній (задньо-діафрагмальної) стінки лівого шлуночка. Відведення IIзаймає в цьому відношенні проміжне становище.

Грудні відведення. Це однополюсні відведення, запропоновані Вільсоном.
Вони реєструють різницю потенціалів між активним (+) електродом,поміщеним в строго певні точки на грудній стінці і (-) об'єднанимелектродом Вільсона. Останній утворюється при з'єднанні трьох кінцівок
(правої руки, лівої руки і лівої ноги) і має потенціал, близький до нуля.
Грудні відведення позначають буквою V із зазначенням номера позиції активногоелектрода, позначеного арабською цифрою. Позиції активного електроду призапису грудних відведень: відведення V1 - IV міжребер'ї біля правого краю грудини;

V2 - IV міжребер'ї біля лівого краю грудини;

V3 - між позиціями V2 і V4 (приблизно на рівні IV ребра по лівій парастернальних лінії);

V4 - в V міжребер'ї по лівій средіноключічной лінії; V5 - на тому ж горизонтальному рівні, що V4 по лівій передньо-пахвовій лінії.

V6 - на тому ж горизонтальному рівні, що V4 і V5 по лівій середньо-пахвовій лінії.

Позитивна частина осі кожного грудного відведення утворюється лінією,сполучає електричний центр серця з місцем розташування активногоелектрода. Продовження її за електричний центр становить негативнучастина осі відведення.

Грудні відведення реєструють зміни ЕРС серця переважно вгоризонтальній площині. Відведення V1-V2, наближені до правих відділівсерця, називаються правими грудними і більш чутливі до змінелектричних процесів в правому серце. Відведення V5-V6, розташованіближче до лівого шлуночку, переважно відображають зміни в цьому відділісерця. При осередковому ураженні зміни передньо-перегородкові зони лівогошлуночка знаходять відображення у відведеннях V1-V3, області верхівки - ввідведенні V4 і передньо-бічної стінки шлуночка у відведеннях V5-V6.

Додаткові відведення. Можливості електрокардіографії можуть бутиістотно розширені реєстрацією додаткових відведень. Необхідністьв них виникає при недостатній інформативності 12-ти загальноприйнятихвідведень. Існує безліч додаткових відведень і використовуються вониза певними показаннями. Наприклад, в діагностиці задньо-базальних і задньо -бічних інфарктів міокарда надзвичайно корисними можуть виявитися вкрайліві грудні відведення V7-V9. Для запису цих відведень активний електродвстановлюється відповідно по задній пахвовій, лопатки іпаравертебрально лініях на горизонтальному рівні електродів V4-V6.

У клінічній практиці широке поширення одержали відведення по
Неба. Це двополюсні відведення, які фіксують різницю потенціалівміж двома точками на поверхні грудної клітки. Відведення Dorsalis (D) --Активний (+) електрод поміщається на рівні верхівки серця по заднійпахвовій лінії, (-) електрод - в II міжребер'ї біля правого краю грудини.
Відведення Anterior (A) - активний (+) електрод - на місці верхівковогопоштовху, (-) електрод - в II міжребер'ї біля правого краю грудини. Відведення
Inferior (J) - активний (+) електрод - на місці верхівкового поштовху, (-)електрод на рівні верхівки серця по задній пахвовій лінії.

відведення по Небу застосовуються для діагностики осередкових змінміокарда в області задньої стінки (відведення D), передньо-бічній (відведення
A) і верхніх відділів передньої стінки лівого шлуночка (відведення J).

Методика запису електрокардіограми.

Запис ЕКГ повинна проводиться в теплому приміщенні, щоб уникнути тремтінняхворого при максимальному розслаблення м'язів. Планові дослідженняпроводяться після 10-15 хвилин відпочинку не раніше, ніж через 2 години після прийомуїжі. Звичайне положення - лежачи на спині. Дихання рівне, неглибоке.

1. Накладання електродів. З метою зменшення наведених струмів та покращенняякості запису ЕКГ необхідно забезпечити добрий контакт електродів зшкірою. Звичайно це досягається застосуванням марлевих прокладок між шкірою іелектродами, змочених 5-10% розчином хлористого натрію або спеціальнихструмопровідних паст. При необхідності в місцях накладання електродівпопередньо знежирюють шкіру. У випадку значної волосистої цімісця змочують мильним розчином.

На внутрішню поверхню передпліччя і гомілок в нижній третинінакладають пластинчасті електроди, закріплюючи їх гумовими стрічками. Нагруди встановлюють один (або декілька при багатоканального запису) грудноїелектрод, який фіксують гумовою грушею присоском.

2. Підключення електродів до електрокардіограф. Кожен електродз'єднується з електрокардіографом відповідним проводом шлангавідведень, які мають загальноприйняту колірну маркування. До електроду,розташованому на правій руці, приєднують дріт, маркований червонимкольором; на лівій руці - жовтим, на правій нозі - чорним; лівій нозі --зеленим.

Грудной електрод з'єднують з кабелем, позначених білим кольором. Прибагатоканального запису з одночасною реєстрацією всіх шести груднихвідведень до електрода в позиції V1 підключають дріт з червонимнаконечником, V2 - з жовтим, V3 - з зеленим, V4
- З коричневим, V5 - з чорним, V6 - з синім або фіолетовим.

3. Заземлення електрокардіографа.

4. Включення апарата в мережу.

5. Запис контрольного мілівольта. Реєстрації ЕКГ повиннапередувати калібрування підсилення, що дозволяє стандартизуватидослідження, тобто оцінювати і порівнювати при динамічному спостереженніамплітудні характеристики. Для цього в положенні перемикача відведень
"0" на гальванометр електрокардіографа натисканням спеціальної кнопки подаєтьсястандартне каліброване напругу в 1 міллівольт.

Бажано проводити калібрування запису на початку і наприкінці зйомки ЕКГ.

6. Вибір швидкості руху паперу. Сучасні електрокардіографиможуть реєструвати ЕКГ при різних швидкостях руху стрічки: 12,5; 25;
50; 75 і 100 мм/с. Обрана швидкість встановлюється натисканнямвідповідної кнопки на панелі управління.

Найбільш зручна для подальшого аналізу ЕКГ швидкість 50 мм/с. Меншашвидкість (зазвичай 25 мм/с) використовується з метою виявлення та аналтза аритмії,коли потрібна більш тривала запис ЕКГ.

При швидкості руху стрічки 50 мм/с кожна маленька клітинкамілліметровочной сітки, розташована між тонкими вертикальними лініями
(тобто 1 мм) відповідає 0,02 с. Расттояніе між двома більш товстимивертикальними лініями, що включає 5 маленьких клітинок (тобто 5 мм),відповідає 0,1 с. При швидкості руху стрічки 25 мм/с маленька клітинкавідповідає 0,04 с, велика - 0,2 с.

7. Запис ЕКГ. Реєстрація ЕКГ складається з послідовної записуелектрокардіографічних відведень, що роблять, повертаючи ручкуперемикача відведень. У кожному відведенні записують не менше 4-х циклів. а) Запис стандартних відведень проводиться при положенніперемикача відведень в позиціях I, II і III. Прийнято III стандартневідведення реєструвати додатково при затримці дихання на глибокомувдиху. Це роблять з метою встановлення позиційного характеру змін,нерідко виявляються в даному відведенні. б) Запис однополюсний посилених відведень від кінцівокздійснюється за допомогою тих же електродів і при тому ж їх розташування,що і при реєстрації стандартних відведень. У позиції перемикачавідведень I записують відведення aVR, II - aVL, III - aVF. в) Запис грудних відведень. Перемикач відведень переводять упозицію V. Реєстрацію кожного відведення виробляють, переміщаючипослідовно грудної електрод з положення V1 до положення V6 (див.вище). г) Запис відведень з Неба. Ці додаткові відведенняреєструються за допомогою пластинчастих електродів, які переносять зкінцівок на грудну клітку. При цьому, електрод з правої руки (червониймаркований провід) переміщують в II міжребер'ї до правого краю грудини; злівої ноги (зелена маркування проводи) - в позицію грудного відведення V4
(верхівка серця); з лівої руки (жовта маркування проводи) - на тому жгоризонтальному рівні по задній пахвовій лінії.

У положенні перемикача відведень I реєструю відведення D, II - A,
III - J.

Перед записом ЕКГ або після її закінчення на стрічці вказують датупроведення дослідження (при екстрених ситуаціях фіксується і час),прізвище, ім'я, по батькові хворого, його вік.

Формування елементів нормальної ЕКГ та її характеристика.

Зубець Р - передсердних комплекс, що відображає процес поширеннязбудження (деполяризації) передсердь. Джерелом його є синусовийвузол, розташований у гирла верхньої порожнистої вени (у верхній частині правогопередсердя). Перші 0,02-0,03 с, хвиля збудження поширюється тількиз правого передсердя, наступні 0,03-0,06 з йде одночасно за обомапередсердям. У заключні 0,02-0,03 з воно поширюється лише полівого передсердя, оскільки весь міокард правого передсердя до цьогочас вже знаходиться у збудженому стані.

Полярність зубця Р різна у різних відведеннях
РІ, II, aVF, V3-V6 завжди позитивна. РaVR завжди негативний.
РIII може бути позитивний, двофазний або негативний пригоризонтальному положенні електричної осі серця. РaVL позитивним,двофазним чи негативним при вертикальної електричної позиції серця.
РV1 частіше буває двофазним, може реєструватися у вигляді невисокогопозитивного зубця. Зрідка таку ж полярність має РV2.

Амплітуда зубця Р складає 0,5-2,5 мм. Тривалість його неперевищує 0,1 с (коливається від 0,07 до 0,1 с).

Сегмент PQ. Порушення атріовентрикулярного з'єднання, пучка Гіса,ніжок пучка Гіса, волокон Пуркіньє створює дуже маленьку різницюпотенціалів, яка на ЕКГ представлена ізоелектричної лінією,розташованої між кінцем зубця Р і початком шлуночкового комплексу.

Інтервал PQ відповідає часу розповсюдження викличу -дення від синусового вузла до скорочувального міокарда шлуночків.
Цей показник включає в себе зубець Р і сегмент PQ і вимірюванняся від початку зубця Р до початку шлуночкового комплексу. Про -ти основою для тривалого інтервалу PQ в нормі складає 0,12-0,20 с (до
0,21 с при брадикардії) і залежить від частоти серцевих скорочений -ний, збільшуючись з уражень синусового ритму.

Комплекс QRS - шлуночковий комплекс, що формується в процесідеполяризації шлуночків. Для більшої наочності пояснення походженняокремих зубців цього комплексу безперервний процес ходу збудження пошлуночка розділяється на 3 основних етапи.

I етап (початковий). Він відповідає першій 0,02-0,03 з розповсюдженнязбудження по міокарду шлуночків і обумовлені, в основному, збудженнямміжшлуночкової перегородки, а також, меншою мірою, правого шлуночка.
Сумарний (моментний) початковий вектор спрямований вправо і вперед і маєневелику величину.

проекцією цього вектора на осі відведень визначаються напрямок івеличина початкового зубця шлуночкового комплексу в більшостіелектрокардіографічних відведень. Оскільки початковий моментний вектордеполяризації шлуночків проектується на негативні частини осей відведень
I, II, III, aVL, aVF, то в цих відведеннях реєструється невеликенегативне відхилення - зубець q. Напрям його від електродів V5-V6також пояснює появу невеликого зубця q у цих відведеннях.
Одночасно даний вектор орієнтований від електродів V1-V2, де під йоговпливом формується невеликий ампдітуди початковий позитивний зубець
- Зубець R.

II етап (головний). Він має місце протягом наступних 0,04-0,07с, коли збудження поширюється по вільних стінок шлуночків.
Сумарний (моментний) головний вектор спрямований справа наліво відповідноорієнтації сумарного вектора більш потужного лівого шлуночка. Проекціяголовного моментного вектора на осі відведень визначає основний зубецьшлуночкового комплексу в кожному з них.

Він проектується на позитивні частини осей I, II, III, aVL, aVFвідведень, де формуються зубці R і на негативну частину відведення aVR,що призводить до одночасної реєстрації негативного зубця S.

Головний моментний вектор орієнтований до електродів V5-V6, тут подеговпливом виникають позитивні зубці - зубці R. Цей же вектор маєнаправлення від електродів V1-V2, тому в той же період часу в нихформується негативний зубець - зубець S.

III етап (заключний). Процес деполяризації шлуночківзакінчується охопленням порушенням їх базальних відділів. Це відбувається на
0,08-0,10 с. Сумарний (моментний) термінальний вектор має невеликувеличину і значно варіює за напрямком. Однак, частіше вінорієнтований вправо і вкінці.

У ряді відведень від кінцівок, у відведеннях V4-V6 під йоговпливом утворюються термінальні негативні зубці - зубці
S. У відведеннях V1-V2 цей вектор, зливаючись з головним, вносить свій внесок уформування глибоких зубців S.

Таким чином, одні й ті ж електричні процеси, що реєструютьсяодночасно при поширенні збудження в шлуночках, у різнихвідведеннях можуть бути представлені зубцями різної полярності та величини.
Це визначається проекцією відповідних моментних векторів на осівідведень. Іншими словами, в залежності від положення електродів, зубці,відображають початковий, головний і заключний етапи деполяризаціїшлуночків можуть мати різний напрямок і різну амплітуду.

При амплітуді зубця шлуночкового комплексу, що перевищує 5 мм, вінпозначається великою літерою. Якщо ж амплітуда зубця менше 5 мм --рядкової.

Зубцем Q позначається перший зубець шлуночкового комплексу, якщо вінспрямований вниз. Таким чином, у шлуночкової комплексі може бути лишеодин зубець Q.

Зубець R - будь-який зубець шлуночкового комплексу, спрямований вгоруізолінії, тобто позитивний. За наявності декількох позитивних зубцівїх позначають відповідно як R, R ", R" і т. д.

Зубець S - негативний зубець, наступний за позитивним зубцем, тобтозубцем R. Зубцов S також може бути декілька і тоді вони позначаються як
S ", S" і т. д.

Якщо шлуночковий комплекс представлений одним негативним зубцем (привідсутності зубця R), він позначається як QS.

Характеристика нормальних зубців шлуночкового комплексу.

Зубець Q може реєструватися у відведеннях I, II, III, aVL aVF, aVR.
Його присутність обов'язково у відведеннях V4-V6. Наявність цього зубця ввідведеннях V1-V3 є ознакою патології. Критерії нормального зубця
Q: 1) тривалість не більше 0,03 с,
2) глибина не більше 25% амплітуди зубця R у цьому ж відведенні (крімвідведення aVR, де в нормі може реєструватися комплекс виду QS або Qr).

Зубець R може бути відсутнім у відведеннях aVR, aVL (при вертикальномуположенні електричної осі серця) та у відведенні V1. При цьому шлуночковийкомплекс набуває вигляду QS. Амплітуда зубця R не перевищує 20 мм ввідведеннях від кінцівок і 25 мм у грудні.

У практичній електрокардіографії нерідко велике значення маєспіввідношення амплітуд зубця R в різних відведеннях, ніж його абсолютнавеличина. Це пояснюється впливом Екстракардіальні факторів наамплітудні характеристики ЕКГ (емфізема легень, ожиріння). Співвідношеннявисоти зубців R у відведеннях від кінцівок визначається положеннямелектричної осі серця. У грудних відведеннях в нормі амплітуда зубця Rпоступово наростає від V1 до V4, де зазвичай реєструється йогомаксимальна висота. Від V4 до V6 відбувається поступове зниження. Такимчином, динаміку амплітуди зубця R в грудних відведеннях можна описатиформулою: RV1SV4> SV5> SV6.

У відведеннях від кінцівок наявність і глибина цього зубця залежать відположення електричної осі серця і поворотів серця. Як правило, у цихвідведеннях амплітуда зубця S не перевищує 5-6 мм. Ширина його - у межах
0,04 мм.

описаної динаміці зубців R і S в грудних відведеннях відповідаєпоступове збільшення відносини амплітуд R/S від правих відведень, де воно
<1,0, до лівих, в яких це відношення> 1,0. Грудне відведення з рівнимиамплітудами зубців R і S (R/S = 1,0) називається перехідною зоною. Найчастіше уздорових людей це відведення V3.

Загальна тривалість комплексу QRS, що представляє часвнутрішньошлуночкові провідності, складає 0,07-0,1 с. Не менш важливимпоказником внутрішньошлуночкові провідності служить час активаціїжелудочоков або внутрішнє відхилення (intrinsicoid deflection) - ID. Вінхарактеризує час поширення збудження отендокарда до епікардомстінки шлуночка, що знаходиться під електродом. Внутрішнє відхиленнявизначається для кожного шлуночка окремо. Для правого шлуночка цейпоказник (IDd) вимірюється у відведенні V1 по відстані від початкушлуночкового комплексу до вершини зубця R (або вершини останнього зубця Rпри комплексі RSR "). У нормі IDd = 0,02-0,03 с. Внутрішнє відхилення длялівого шлуночка (IDs) оцінюють у відведенні V6 по відстані від початкушлуночкового комплексу до вершини зубця R (або вершини останнього зубця Rпри його разщепленіі). У нормі IDs = 0,04-0,05 с.

Сегмент ST - лінія від кінця шлуночкового комплексу до початку зубця Т.
Він відповідає періоду повного охоплення збудженням міокарда шлуночків.
При цьому різниця потенціалів у серцевому м'язі відсутня, або дужемала. Тому сегмент ST знаходиться на ізолінії, або злегка зміщенийщодо неї.

У відведеннях від кінцівок і лівих грудних отведеніяхв нормізустрічається зміщення сегмента ST вниз і вгору від ізолінії на відстань небільше 0,5 мм. У правих грудних відведеннях допускається зміщення його вгору на
1,0-2,0 мм (особливо при високих зубцях Т в цих же відведеннях). Зсуввниз сегменту ST в лівих грудних відведеннях в нормі не буває.

Зубець T відображає процес швидкої кінцевої реполяризації міокардашлуночків. Сумарний вектор реполяризації шлуночків, хвиля якоїпоширюється від субепікардіально верств до субендокардіальних, має теже напрямок, що і головний моментний вектор деполяризації. У зв'язку зцим і полярність зубця Т в більшості відведень збігається з полярністюголовного зубця комплексу QRS.

Зубець ТI, II, aVF, V3-V6 завжди позитивний, зубець ТaVRзавжди негативний. ТIII може бути позитивним, двофазнимі навіть негативним при горизонтальному положенні електричноїосі серця. ТaVL буває як позитивним, так і негативним --при вертикальному положенні осі серця. ТV1 (рідше ТV2) може бутияк позитивним, двофазним, так і негативним. Він ассіметрічен, маєзгладжену вершину. Амплітуда зубця Т у відведеннях V5-V6 складає 1/3-1/4висоти зубця R в еті' відведеннях. У відведенні V4 (V3) вона може досягати
1/2 амплітуди зубця R. Зазвичай в відведеннях від кінцівок вона не перевищує
5-6 мм, у грудні - 15-17 мм.

Інтервал QT - електрична систола серця. Цей показу -тель вимірюється за відстанню від початку шлуночкового комплексу до кінцязубця Т. Включаючи зубець Т, систолічний показник значноюмірою відображає зміни фази реполяризації шлуночків, що мають безлічрізних причин. На тривалість інтервалу QT впливають також частотасерцевих скорочень і стать хворого, що враховується при його оцінці.

систолічний показник оцінюється порівнянням фактичної величини зналежної. Належну величину можна розрахувати за формулою Базета: QT = до RR,де к - коефіцієнт рівний 0,37 для чоловіків та 0,40 для жінок; RR --тривалість одного серцевого циклу в секундах. Належну Q-T,відповідну даній частоті серцевих скорочень і статтю пацієнта, можнавстановити за спеціальною номограми.

Інтервал QT вважається нормальним, якщо його фактична величина неперевищує належну більш, ніж на 0,04 с.

Зубець U. Єдиного погляду на походження цього зубці ЕКГ немає.
Поява його пов'язують з потенціалами, що виникають при розтягуміокарда шлуночків у період швидкого наповнення, з реполяризаціїсосочкових м'язів, волокон Пуркіньє.

Це невеликий амплітуди позитивний зубець, який слідує через 0,02 -
0,03з за зубцем Т. Найчастіше його вдається зареєструвати в у відведеннях II,
III, V1-V4.

Аналіз електрокардіограми.

Правильна інтерпретація ЕКГ вимагає суворого дотримання методики їїаналізу, тобто проведення розшифровки за певною схемою. Аналізу ЕКГповинна передувати перевірка правильності її реєстрації: відсутністьперешкод, що викликають спотворення елементів кривої, відповідність амплітудиконтрольного міллівольт 10 мм і т.д. Попередньо слід також оцінитишвидкість руху паперу при реєстрації ЕКГ. Для цього можнаорієнтуватися на комплекс QRS: при швидкості стрічкопротяжного механізму 50мм/с ширина його складає близько 5 мм, при швидкості 25 мм/с - 2-3 мм.

Розшифровка ЕКГ включає в себе наступні етапи:

I. Аналіз ритму серця і провідності.

II. Визначення положення електричної осі серця. Визначенняповоротів серця.

III. Аналіз зубців і сегментів.

IV. Формулювання електрокардіографічного ув'язнення.

I. Аналіз ритму і провідності. Цей етап складається з визначеньджерела ритму, оцінки його регулярності і частоти, а також з'ясуванняфункції провідності.

У нормі водієм (джерелом) ритму є синусовий
(синоатріальної) вузол. Нормальний синусовий ритм визначається наступнимикритеріями:

1) наявністю зубця Р, що передує кожному комплексу QRS;

2) нормальною для даного відведення та постійною формою зубця Р;

3) нормальної і стабільною тривалістю інтервалу PQ;

4) частотою ритму 60-90 за хвилину;

5) різницею в інтервалах RR (або Р-Р) не більше 0,15. Оцінка останнього критерію дозволяє визначити ритм якрегулярний або нерегулярний. У разі нерегулярності ритму уточнюється їїпричина (синусова аритмія, екстрасистолія, фібриляція передсердь і т.д.).

Для підрахунку частоти серцевих скорочень (ЧСС) при регулярному ритмівикористовують формулу:

ЧСС = 60/RR, де 60 - число секунд у хвилині.

При нерегулярному ритмі можна записати ЕКГ в одному з відведень впротягом 3-4 хвилин. На цьому відрізку підраховують кількість комплексів QRS за 3хвилини і множать його на 20.

Щоб оцінити функцію провідності виробляють вимірювання наступнихпоказників:

1) тривалості зубця Р (характеризує швидкість внутрішньопередсерднупроведення);

2) інтервалу PQ, який відображає стан атріовентрикулярноїпровідності;

3) комплексу QRS, що дає загальне уявлення про внутрішньошлуночковіпровідності;

4) IDd і IDs, що дозволяють судити про поширення збудженнявідповідно у правому та лівому шлуночках.

Остаточний висновок про характер порушення внутрішньошлуночковіпровідності роблять після аналізу морфології шлуночкового комплексу.

II. Визначення положення електричної осі серця і поворотів серця.

Електрична вісь серця являє собою сумарний вектордеполяризації шлуночків, спроектувати на горизонтальну площину.
Положення її відповідає напрямку середнього (головного) сумарногомоментного вектора.

У нормі положення електричної осі серця близько до його анатомічноїосі, тобто орієнтов