Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Тема: Неспецифічний виразковий коліт. Хвороба Крона.
Неспецифічний виразковий коліт - це хронічне запальне захворюваннятовстої кишки, що проявляється геморагічним гнійним запаленням зрозвитком місцевих і загальних симптомів.
Це досить поширене захворювання на Заході і в США. Частотазахворюваності в Росії 10 на 100000 населення - гострих випадків, і 40-117на 100000 щорічно з хронічним перебігом.
Причина цієї патології не ясна. Але думки дослідників все більшесхиляються до порушення імунологічного статусу даної групи хворих. Укористь цих механізмів вказує часте наявність виразкового коліту вкомбінації з поліартритом, вузликової еритемою, і наявністю у даної групихворих вираженою гіпергаммаглобулінеміі. Основний патогенетичниймеханізм - зміна імунологічної реактивності, дисбіотичні зрушення,алергічні реакції, генетичні фактори (виявляються антигени в системі
HLA). У даної групи хворих виявляються HLA: B51, B5. Доведено, щоза наявності таких антигенів гістосумісності залежить тяжкість перебігузахворювання. Також мають значення нервово-психічні порушення. Виявленовисокі титри аутоантитіл до антигенів кишкової стінки. Тривалийосвіта імунних комплексів у цих хворих веде до пошкодженнясудинних і тканинних структур кишки. Про участь клітинної ланкиімунітету свідчить місцева реакція слизової оболонки товстоїкишки типу лімфоцитарною інфільтрації, плазмоцитарної, макрофагальної,гранулоцитарно реакції. При дослідженні імунного дзеркала виявляєтьсязниження Т-супресорне системи, висока активність Т-кілерів з клітинамикишкового епітелію. У цих хворих порушується рівень простогландіновслизової оболонки товстої кишки, знаходять підвищення простогландінов сироватки крові,у фекаліях. Спостерігається посилений синтез слизовою оболонкою лейкотрієну
В4, який є потужним хемотаксичною агентом, викликає скупчення ідегрануляцію нейтрофілів, вивільняє лізосомальні ферменти, що призводитьдо збільшення проникності капілярів і набряку слизової оболонки. У розвиткувиразкового коліту має значення 3 антигену:
1. харчової (аліментарний)
2. бактерійний (бактерії і віруси)
3. аутоантигену
Важливу роль відіграє харчової антиген: хворі не переносять цитрусові,горіхи, томати, картопля, молоко - ці продукти можуть спричинити рецидивхвороби. У хворих знайдені антитіла до власної слизовій оболонцітовстої кишки. Основоположна роль цього чинника ще не доведена, протебактеріальний антиген може викликати аутоалергічних реакцію абосенсибілізовані слизову оболонку товстої кишки відносно бактерій іїх токсинів. Через слизову оболонку товстої кишки, пошкодженубактеріями в організм проникає харчової білок, до якого можливапідвищена чутливість організму. В останні роки посиленої вивчаєтьсяроль Clostridium bifitile. Клостридії особливо потужно починає розвиватися ухворих після прийому неспецифічних протіповоспалітельних препаратів,антибіотиків (ванкоміцину, ліндоміціна), метилдопа, метотрексат, солізолота, оральні контрацептиви. Загострення захворювання приписують
Campilobacter, різним групам Enterobacter (Proteus, Yersiniaenterocolitica). Найбільший інтерес приписується бактероїди і патогеннихштамів E. Coli.

Клініка.
В основному виразковий коліт уражається тонка і товста кишка. Найчастішеліві, дистальні відділи товстої кишки (50-60%), сегментарний коліт (30 -
50%), тотальний коліт (15%). Існують кишкові та позакишкові симптоми.
Кишкові симптоми виразкового коліту:пронос. У фекаліях міститься макроскопічна слиз (тобто видно adoculus), і кровтенезми - болісні позиви, помилкові позивипомірні болі при натисканні (пальпації). На болі скаржаться меншескаржаться, і менше реагують на пальпацію, ніж хворі з звичайним коліт,або синдромом роздратовано кишки.

позакишкові симптоми і їх ускладнення:загальні

5. ураження очей - за типом ірит, іридоцикліти, коньюктівіт

6. виразковий стоматит

7. зміни шкіри - вузлувата еритема

8. ураження печінки

9. зміни суглобів - артралгії, артрити (частіше уражаються колінні суглоби)

10. анемія, лихоманка, зниження ваги,місцеві симптоми зміни в області кишечника -

12. поліпоз (неопухолевідний, запальний поліп),

13. стриктури, звуження кишки на тлі розвитку виразкового коліту особливо, коли застосовується місцево довгостроково гормональна терапія розвивається рак товстої кишки,

14. перфорація

15. гостра дилатація

16. кровотеча

17. фістули і абсцеси
Найчастіше зустрічаються кровотечі. При змішуванні крові зі слизом калстає кольору малинового желе.

Діагностика.

18. клінічний аналіз крові - лейкоцитоз, прискорення ШОЕ, зниження гемоглобіну, ретикулоцитів

19. біохімічний аналіз крові - зниження загального білка, альбумінів, електролітів (особливо калію, натрію, кальцію, заліза), зниження феритину. Підвищення протеїнів альфа 1,2 глобулінів у гострій фазі, збільшення С-РБ, трансферрина, транспортного заліза

20. необхідно виключати інфекційну етіологію - серологічне дослідження - пошук антитіл до збудника

21. пряме визначення збудника в калі, мазках зі слизової оболонки

22. біопсія

23. рентгенологічні методи дослідження - іригоскопія

24. ректороманоскопія, колоноскопія - дуже обережно, не можна проводити дослідження в гострій фазі, тому що можна перфорувати стінку кишки
Ендоскопічне дослідження:активна стадія - слизова гіперемована, втрата судинного малюнка,зернистість слизової оболонки, вразливість при контакті з ректоскопії,петехії, кровоточивість, візуально - слиз і гній, плоскі, поверхневівиразки слизової кишки, псевдополипы, слизова звужена за типом
«Садового шланга».неактивна стадія - слизова оболонка бліда, атрофічний, з одиничнимипсевдополипами.
Рентгенологічно: грануляції, виявлення, псевдополипы, втрата гаустраціі
(феномен «садового шланга»).
Гістологія: виражена інфільтрація поліморфноядерними лейкоцитами,зменшення числа крипт, абсцеси крипт, зменшення числа келихоподібнихклітин.
Імунологічна діагностика: зменшення Т-супресорне активності,висока активність цитотоксичних Т-кілерів слизової оболонки товстої кишки,підвищення циркулюючих імунних комплексів, підвищення рівняпростогландінов Е2 і F2a в біоптату товстої кишки. Зниження андрогенів
(дисбаланс між естрогенами і прогестероном).

Диференціальна діагностика:мікробні коліти обумовлені сальмонеллами, шигел, іерсініямі,амебами, хламідіямипсевдомембранозний ентероколіт - фібриноїдне запалення слизової оболонки товстоїкишки, що з'являється після тривалого прийому антибіотиківхвороба Кронаішемічний коліт - частіше уражуються ліві відділи (селезінковий кут), якрезультат атеросклеротичного ураження судин мезентеріальних --ніжнебрижеечной артерії, і частково верхнебрижеечной. У першій стадіїзаболеваенія у таких хворих болю купируются нітрогліцерином.карцинома товстої кишкимедикаментозно індукований коліт

Класифікація неспецифічного виразкового коліту:
1. За перебігом

33. гостра форма виразкового коліту

34. блискавична форма - тотальне ураження товстої кишки

35. хронічний рецидивуючий виразковий коліт з частими або рідкими рецидивами

36. непреривнорецідівірующая форма
1. Фаза

37. загострення

38. затихаючий загострення

39. ремісія
1. За поширеністю

40. лівобічний коліт (поперечноободочная кишка, сигмовидна кишка)

41. правобічний коліт (поперечноободочная кишка)

42. тотальне ураження (із залученням термінального відділу клубової кишки)
4. За характером ураження

43. глибоке ураження - утворення виразок, псевдополипов з склерозированием слизової кишки

44. поверхневе ураження
4. По тяжкості течії

45. легке

46. середньої тяжкості

47. важке
4. Ускладнення:

48. місцеві

49. масивна кровотеча

50. токсична дилатація

51. перфорація

52. перитоніт

53. поліпоз

54. рак

55. загальні:

56. анемія

57. дистрофія

58. сепсис

59. флебіти нижніх кінцівок

60. ураження шкіри (вузлувата еритема)

Лікування.
Представляє певну складність. Іноді достатньо скасувати молокощоб досягти лікувального ефекту. При хронічному перебігу рекомендуєтьсяпризначити білковий стіл - білок повинен становити в добовому раціоні 150 г,з виключенням борошняних продуктів, солодощів.
Основним ліками є Азосполуки саліцилової кислоти тасульфопірідіна. Вони мають протизапальну і антибактеріальнудією. Сульфопірідін дає велику кількість побічних реакцій (головніболю, нудоту, здуття і т.д.).
Препарати: сульфосалазін, салазопірідазін, сульфодіметоксін,салазопірідоксін, месалазін. Ці препарати накопичуються близько кишковоїстінки, розпадаються, а сульфопірідін виділяє аміносаліцилова кислоту,яка діє на тканину кишечника протизапально,антибактеріальної. Месалазін (салофаль, тідокол, мезокол) позбавленийсульпірідіновой групи. Ці препарати блокують синтез лейкотрієнів,простогландінов і медіаторів запалення. Призначаються дрібно, між їжею,або в клізмах по 3-4 г на день, при важкому протягом 8-12 р. Салофальпризначається в клізмах - 60 г суспензії вводиться ректально 1 раз на деньпісля очисної клізми.

При легкому перебігу захворювання призначають месалазін 1.5 - 2 г на добу, абосульфосалазін 3-4 г на день. У перший день можна призначати по 2 таблетки іподивитися на реакцію організму. При дистальної локалізації процесудодають препарати в клізмах - стероїди, свічки з стероїдами,месалазін. При загостренні середньої тяжкості дається перорально преднізолон з
60 мг на добу з тижневим зниженням за 10 мг. Щодня знижуютьпреднізолон в 61, 52, 43, 34 день до 10 мг. Далі знижують до 5 мг.
Месалазін додається до цієї дозі, але дози в половину менше. Абопоєднують повну дозу сульфопрепаратами з гормональними препаратами вклізмах.
Існує препарат оліпек (антиоксидант), який застосовують умікроклізмах - по 2 мл. Розводять в 30 мл фізіологічного розчину,ректально, 1 раз на добу, 10 процедур. Це препарат внутрішньоклітинного,антиоксидантної дії.
При важкому перебігу призначають парентеральне харчування, харчуваннякосмонавтів. Парентерально вводять електроліти, альбумін, компоненти крові.
Преднізолон 100 мг або парентерально (внутрішньовенно), потім перорально. На
Заході даються мегадози гормонів. У нас дають 20-40 мг преднізолону. Потрібеніндивідуальний підхід до терапії гормонами. З урахуванням бактеріальної флори,особливо при тяжкому перебігу дають антибіотики широкого спектру дії. Зурахуванням можливої анаеробної інфекції капають внутрішньовенно антибіотикиширокого спектру дії, і метрогіл.
При важкому перебігу призначають імуносупресивну терапію - азатиоприн, 6 --меркаптопурин по 1.5 мг/кг ваги на добу. Використовується ця терапія такожпри неефективності базисної терапії.
Місцеве лікування призначається у випадках, коли процес обмежуєтьсяураженням дистальних відділів. Застосовують клізми гідрокортизону (125 мг наампулле) - 50 мг розводять на фізіологічному розчині. Також рекомендуютьлікувати риб'ячий жиром (50 мл + 5-10 крапель вітаміну Д, підігрівають докімнатної температури і вводять в пряму кишку на відстань 15 см, впротягом 1.5 - 2 тижнів). Застосовують целлюлезние ентеросорбенти. Під кінецьгострого періоду рекомендують терапію ГБО (має ефект на загоєння). Уперіод ремісії - месалазін 1 г на день, сульфосалазін 2 г на день пероральнопротягом декількох місяців. Призначають харчування багате баластнимиречовинами. Ентеросорбенти, Ентерол при проносах. Або:
Calcii carbonici 1.8
Bismuthi
Dermatoliaa 0.4
Рекомендується призначати біологічні препарати - біфідобактерін, біфікол (
5 доз 2 рази на день за 30 хвилин до їжі), на 1.5-2 місяці.
Нутровін Б (молочнокисла паличка, вітаміни В1 і В2, нікотинамід).
Ентерол при проносах - по 1 порошку 2 рази на день, до їди.
Иммодиум - не більше 3 днів.
65. При анемії - препарати заліза - Феррум лек, тардіферон та ін
Хірургічне лікування - це лікування «відчаю», застосовують тільки при виражених ускладненнях.

Нове в лікуванні виразкових колітів: антиоксиданти (алопуринол, діметілсульфаксід) у поєднанні з імуномодулюючими препаратами - реоферон. Призначають спільно з сульфопрепаратами одночасно, або послідовно. Реоферон призначають парентерально, через день, курсами 20 днів по 2млн МО на день. Можна в клізмах.

Хвороба Крона.
Це хронічне запальне, грануломатозное захворювання, яке розпочинається о підслизовому шарі, і поступово охоплює всю товщу кишкової стінки. Крон описав це захворювання в 1936 році і назвав його грануломатозной хворобою. Захворюваність на 2-4 особи на 100000. 40-50 на
100000 населення - хронічний перебіг.
Захворювання починається поступово і розвивається протягом 5 років. Головну роль у механізмі розвитку відіграють віруси і аутоімунні механізми. Алергія до харчових продуктів - очищений цукор, консерванти, жири. Також мають значення фактори навколишнього середовища - паління, промислові фактори. Також мають значення антигени бактерій, вірусів (Pseudomonas). На користь цієї теорії говорить патологічна імунна реакція клітини, імунний дефект, порушення регуляції, зниження імунної толерантності, а також генетичні чинники - сімейна схильність, підвищена частота захворювання в деяких етнічних групах - євреї.
Загостренню сприяють психічні фактори.
Локалізація процесу - по всій протяжності травного каналу: від стравоходу (5%), шлунок, тонка кишка, товстої кишки. Найчастіше уражається сліпа кишка (60%). Пряма кишка втягується в процес у 25%. Часто аноректальної поразка - тріщини, анальні фістули, перінальние абсцеси.

Клініка. Запалення чергується з безсимптомним або малосимптомно течією. Існують кишкові та позакишкові симптоми.
Місцеві симптоми:
66. болі в животі, частіше всього хворі вказують на болі в області пупка, особливо після їжі
67. бурчання в животі
68. пронос до 4-6 разів на день
69. тенезми, але кров в калі буває рідко, на відміну від неспецифічного виразкового коліту
70. симптоми порушеного всмоктування (lactose malabsorbtion)
71. симптоми ураження анальної області - свищі
позакишкові симптоми:
72. порушення всмоктування заліза, рідше крововтрата
73. лихоманка
74. зниження ваги
75. загальне нездужання
76. очна симптоматика - ірити, іридоцикліти, увеїти, коньюктівіти
77. шкірні висипання - піодермія, вузлувата еритема, гіперкератоз. Дуже часто буває опаясивающій лишай в проекції поразки.
Об'єктивно: часто в правій здухвинній ділянці визначається резистентність, пальпується об'ємне утворення. Анальні фістули, абсецедірующій періпроктіт. Можуть утворюватись жовчні камені при ураженні тонкої кишки. Часто йде поєднання з хворобою Бехтєрєва.

Діагностика.
78. Гострофазових реакції - підвищення альфа 1, 2 глобулінів
79. підвищення С-Рб
80. підвищення фібриногену плазми
81. прискорена ШОЕ
82. ендоскопія. Проводять гістологічне дослідження - трансмуральний інфільтрація, лейкоцитарна. Осередкова лімфоїдна гіперплазія, фіброзірованіе всіх стінок кишки, тріщини. Гранульоми епітеліодние в підслизовому шарі, зрідка абсцеси крипт, але келихоподібних клітини збережені. Відбувається набухання, потовщення кишкової стінки, що призводить до звуження просвіту кишки. Утворюються виразки з внутрішньої поверхні кишки, потовщення одностороннє брижі кишки, застій лімфи.

Також потовщується м'язовий шар стінки кишки, і відбувається рубцювання кишки.
83. рентгенологічно: виразки, рельєф - бруківки. Ворсинок практично немає, потовщення стінки, асиметричне збільшення і зморщування брижі, фістули. Стенозірованіе - ниткоподібне. Є сегментарно переривисте зміна в кишці.

Диференціальний діагноз проводиться з тими ж захворювання, що і неспецифічний виразковий коліт.

Лікування.
84. дієта заснована на тих же принципах, що і дієта при виразковий коліт - білки - 1,5 г на кг ваги на добу. Різке обмеження клітковини.

Калорійність 2400 ккал/добу. Жири - тільки вершкове масло.
85. медикаментозна терапія при запаленні - гормони(преднізолон в 1-й тиждень 60 мг, 2-а - 40 мг, 3-я - 30 мг, 4-а - 25 мг, 5-а - 20 мг, 6-а -

15 мг, з 7 по 26 тиждень - 10 мг. Потім з 10 мг йдуть через кожні 5 днів по 1/4 таблетки.
86. при тяжкому перебігу вводиться через дуоденальний зонд протерта їжа, особливо при ураженні стравоходу і шлунку.
87. також призначають азатиоприн 1,5 мг на кг на добу не менше 3-х місяців.

Побічна дія - нудота, лихоманка, лімфопенія аж до агранулоцитозу.
88. метронідазол 500 -1000 мг на день
89. антибактеріальні препарати при септичному стані
90. еубіотіческіе препарати.
91. при стафіллококковом дисбактеріозі рекомендують антибіотики - олеандоміцин, еритроміцин. При ієрсиніози - левоміцетин, стрептоміцин.

Високим терапевтичним ефектом володіє гентаміцин, ванкоміцин, сізоміцін. Стафілококові дисбактеріоз краще лікувати серосолодкой (або сульфурйод), або стафілококовий бактеріофаг. Біологічні препарати призначають не менше 2-3 міс.
92. саліцилати - ті ж, що і при виразковий коліт. До 1, 5 г на добу протягом 1-1,5 років.
93. імуносупресивної терапії - циклоспорин А - впливає на функцію Т-клітин, шляхом зміни продукції цитокінів. Призначається в поєднанні з преднізолоном.