Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

гострий лейкоз. (ОЛ)

ОЛ - це захворювання з групи гемобластозів, злоякісна пухлинакровотворної тканини, що виходить із кісткового мозку, патоморфологічнісубстратом якої є лейкозні бластні клітини, що відповідаютьродоначального елементів одного з паростків кровотворення.

Діагноз ОЛ вперше був поставлений російською та німецькою лікарями Слов'янським
(1867) і Freidveich 1857, які повідомили про швидко прогресуючепротягом лейкозного процесу. Однак вони трактували швидкий результатзахворювання як важку гостру форму хронічного лейкозу. Лише в 1889після аналізу 17 спостережень Epstein ОЛ був визнаний самостійноюнозологічної формою. Надалі відповідно до розвиткуморфологічних методів дослідження терміни «ГОСТРИЙ» ТА «ХРОНІЧНИЙ»лейкоз стали відображати не тимчасові а цитоморфологічних відмінності.
Здатність лейкозною владний клітини при хронічному лейкозі допроліферації і диференціювання до зрілої клітини, а при гострому лейкозі --здатність клітини до швидкого поділу без дозрівання до зрілої клітини,іноді з частковою диференціюванням до проміжних форм.

В останнє десятиліття сформувалися поняття про пухлинної природілейкозів, але до 1948 р були відсутні дієві методи лікування, терапіяскладалася з симптоматичних заходів, тривалість життя хворихгострим лейкозом не перевищувала 2 міс.

З 1948 р. - відкрилася цитостатична ера. Сучасний етап розвиткупроблеми характеризується численними дослідженням досягненьфармакології (використовується програми з новітніми цитостатиками, якідозволили досягати повних ремісій у 80% дорослих), вірусології,цитології, імунології.

У 1975 р гематології Франції, США та Англії була створена ФАБ --класифікація ОЛ.
Нелімфобластние міелогенние (мієлоїдний) лейкози, що підрозділяються на 6основних типів лімфобласті - 3 типу. міелопоетіческіе дисплазії або мієлодиспластичний синдром (МДС) - 4
Типу.

Нелімфобластние ОЛ включають:

М1 - гострий мієлобластний лейкоз без ознак дозрівання клітин
(бластні клітини пероксідазопозітівние).

М2 - гострий мієлобластний лейкоз з ознаками визрівання клітин
(морфологічні і цитохимические характеристики бластних клітин такі ж,має місце дозрівання до проміелоцітов і більш зрілих форм, типовацитогенетична аномалія t (8,21).

М3 - гострий лейкоз проміелоцітарний (бластні клітини з багатоюбазофільною зернистістю, реакція на пероксидазу різко (+), типовацитогенетична аномалія t (15,17).

М4 - гострий лейкоз міеломонобластний (бластні клітини маютьморфоцітохіміческіе характеристики як миело-так і монобластов, абераціяinv16.

М5 - гострий лейкоз монобластий (бластні клітини беззерністи, маютьмоноцітоідние ядра, пероксидаза відсутній, міститься фторідінгібіруемаянеспецифічна естераз, різні хромосомні аберації в II парі).

М6 - гострий ерітролейкоз (еритромієлоз), бластні клітини представленімолодими формами еритроїдної ряду.

В останні роки автори ФАБ - класифікацією виділили ще два варіанти
ОЛ:

М0 - гострий лейкоз недиференційований

М7 - гострий лейкоз мегакаріобластний.

З усіх згаданих подваріантов ОЛ найбільш чисто зустрічається М2 і М4.

Гострі лімфобласті лейкози діляться на 3 типи залежно відцитологічної характеристики бластів:

Л1 - гострий лейкоз мікролімфобластний, переважають малі лімфоїдніклітини, іноді без ядерця і без імунологічних маркерів. Ця формавиявляється у 65% дітей та у 5-10% дорослих хворих.

Л2 - гострий лімфобластний лейкоз з типовий лімфобластів, частіше удорослих.

Л3 - гострий макро-або пролімфобластний лейкоз, переважають доситьвеликі клітини.

Крім цитоморфологічної, існує імунологічна класифікаціягострого лімфобластного лейкозу: Т - лімфобластний варіант, В --лімфобластний варіант і нуль-лімфобластний, або ні Т-ні По-гострийлімфобластний лейкоз.

Захворюваність гострим лейкозом на території СНД залишаєтьсяприблизно 1 випадок на 100.000 населення в рік.

ЕТІОЛОГІЯ.

ОЛ займають провідне місце в структурі захворюваності гемобластозами,складаючи приблизно 13 їх загальної кількості. Чоловіки хворіють частіше, ніжжінки. При цьому всіма дослідниками відзначається 2 піку захворюваності: в
3-4 та 60-69 років.

Дані епідеміологічних досліджень дозволяють стверджувати, що всім'ях осіб, хворих ОЛ, ризик захворюваності підвищується майже в 3-4 рази. Пропевному значенні генетичних факторів свідчить збільшеннязахворюваності при деяких генетичних порушеннях і аномалії розвитку
(хвороба Дауна, синдром Клайнфельтера та ін). За наявності ОЛ в одного змонозиготних близнюків ймовірність захворювання іншого становить 25%.
Вважається, що роль генетичних факторів обмежується формуваннямсхильності до лейкозу, а потім реалізується під впливомпроменевих, хімічних чинників. Підвищення мутабельності може бути викликаноспадкової нестабільністю генетичного апарату під впливомонкогенних факторів.

Як можливу причини мутації кровотворної клітинирозглядається вплив іонізуючої радіації. Наприклад, доведенийзбільшення числа ОЛ після атомного вибуху в Японії, причому частота гостроголімфобластного лейкозу серед осіб, що знаходяться на відстані до 1,5 км відепіцентру вибуху майже в 45 разів більше, ніж серед осіб що знаходилися замежами цієї зони. Не викликає сумніву розвиток так званих вториннихлейкозів після променевої терапії. Обговорення ятрогенних онкогенних факторівпризвело до розумного обмеження рентгенодіагностичних процедур, вилученнямрадіоактивного фосфору, обмеження застосування променевої терапії унеонкологічних хворих.

Ряд авторів вказують на причетність до розвитку ОЛ деякихлікарських препаратів (бутадіон, левоміцітін, цитостатики), а такожконтакт з деякими хімічними речовинами, лаками, фарбами,пестицидами, бензолом.

Широко обговорюється вірусна теорія. У деяких тварин віруснатеорія лейкозів доведено шляхом введення вірусу: вірус Гросса мишей, вірус
Рауса у курей, які здатні викликати пухлинний процес і у мавп ітрансформувати в культурі тканини гемопоетичних клітини людини.

У 1982 був виділений ретро-вірус від хворого на лейкоз - людський Т -клітинний вірус I-HTLV 1. Як і інші ретровіруси (I-HTLV 2 --волосатоклеточний лейкоз, I-HTLV 3 - вірус СНІД) вірус за допомогоюреверсіонной транскриптази сприяє впровадженню вірусного гормону в ДНКклітини господаря, в результаті чого клітина отримує нову генетичнуінформацію, безперервно проліферують без діфференціровакі (мутація).

При ОЛ у більшості хворих при цитогенетичних дослідженняхвиявляють зміни стану хромосомного апарату, полягають нетільки в зміні кількості хромосом, а й у різних порушенняхцілісності хромосом. Ці порушення специфічні для кожного лейкозу, принелімфобластном лейкозах аномалії каріотипу спостерігаються частіше в 8,21 парі,при гострому лімфобластний лейкоз частіше в 4,11 або 1,19 парах хромосом. Уданий час немає підстав розглядати хромосомні аномалії як прямупричину захворювання. Швидше за все мова йде про нестабільність клітинногогенетичного апарату при ОЛ.

Таким чином, один з лейкозогенних агентів (вірус, іонізуючарадіація, хім речовина) можливо, за умови спадкової нестабільностігенетичного апарату, викликає мутацію гемопоетичних клітини 1,2 або 3класу, родоначальниці пухлинного клону.

Цітопатогенез ОЛ-заклик: за законами моноклонального зростання один мутував Гемопоетичнаклітина дає початок утворенню пухлинного клону в кістковому мозку. Лейкозніпухлинні клітини виявляють каратогенние властивості: зниженняколонієутворюючих здібності, асінхронізм процесів проліферації ідиференціювання, при цьому найчастіше блокада диференціювання. Відзначаєтьсяподовження мітотичного циклу, тривалості життя клітин. У лейкозноюбластних клоні виявляють наявність 2х клітинних популяцій «ростуть» і
«Дрімаючих» клітин (78-90%). Одна мутував, клітина дає після поділувеличезна кількість клітин (за 3 міс 1012 клітин) масою 1 кг і починаютьсяклінічні прояви. Процес цей складний, в основі його лежатьконкурентні взаємини нормальних і пухлинних клітин.
Злоякісні клітини вибірково пригнічують нормальні клітини, самі більшеактивно впливають на ростові фактори. За такої ситуації фракціяпроліферуючих нормальних клітин-попередників поступово виснажується.
Гальмування нормального гемопоезу посилюється пр принципом зворотного зв'язку --через наростання величини загальної клітинної маси. Тому зовнішньоїособливістю прогресування гемобластозів є пригнічення нормальнихпаростків кровотворення. У міру розвитку ОЛ клітини знаходять здатністьрости поза органів кровотворення: в шкірі, нирках, мозкових оболонках.

Клініка ОЛ:

Клінічні прояви ОЛ є наслідком проліферації інакопичення злоякісних лейкозних бластних клітин. кількісноперевищують умовний кордон (понад 1000 млрд) за яким виснажуютьсякомпенсаторні можливості організму.

Основною клінічною симптоматикою ОЛ служать процесигіперплазії пухлинної тканини (владний трансформація кісткового мозку,збільшення лімфатичних вузлів, органів, поява пухлинних інфільтратіві т.д,) і ознаки пригнічення нормального кровотворення. Клінічнасимптоматика розгорнутої стадії ОЛ складається з 5 основних синдромів:

1. гіперпластичного

1. геморагічного

1. анемічного

1. інтоксикаційного

1. інфекційний ускладнень

Гіперпластичний синдром проявляється помірним і безболіснимзбільшенням лімфовузлів, печінки, селезінки (30-50%), у 14 хворих --збільшення мигдаликів, лімфовузлів середостіння з симптомами здавлення.з'являються шкірні лейкозні інфільтрати (лейкеміди) у вигляді червонувато -синюватих бляшок.

лейкозна гіперплазія і інфільтрація кісткового мозку призводять допригнічення нормального кровотворення, в результаті чого розвивається анемія ітромбоцитопенія. важка анемія з гемоглобіном нижче 60 гл, еритроцитименше 1-1,3 х1012 відзначається у 30%. Глибока тромбоцитопенія (нижче 50х109л)служить основною причиною одного з найпідступніших клінічних синдромів --геморагічного, який спостерігається у 50-60% хворих. Геморагічніпрояви вельми варіабельні: від мелкоточечних і мелкопятністих одиничнихвисипань на шкірі і слизових оболонках до обширних крововиливів іпрофузний кровотеч - носових, маткових, шлунково-кишкових та ін

Крововиливу дуже часто супроводжуються неврологічними порушеннями,гострими розладами мозкового кровообігу. інфекційні процеси., які спостерігаються у 80-85% хворих ОЛ,є грізним, труднокупіруемим ускладненням. Найбільш численнагрупа інфекційних ускладнень бактеріального походження 70-80%,що включає пневмонії, сепсис, гнійні процеси. Важкі інфекційніускладнення вірусного і грибкового генезу спостерігаються рідше у 4-18 та 18-30%хворих. Останнім часом зменшилася роль стафілококової інфекції тазросло значення грамнегативною флори. кількість грибкових інфекційвиявляє тенденцію до збільшення до20%. Вірусні інфекції сталипротікати важче, почастішали випадки цитомегаловірусної інфекції, герпесу.

Клінічним проявом локалізації лейкозного процесу воболонках та речовині головного мозку є синдром нейролейкоза.клінічна симптоматика нейролейкоза розвивається поступово і складаєтьсяіз симптомів підвищення внутрішньочерепного тиску та локальної симптоматики:менінгоенцефаліческій синдром, псевдотуморозний, розлади функційчерепно-мозкових нервів, ураження периферичних нервів. картина крові в розгорнутій стадії гострого лейкозу вельмихарактерна. Крім анемії і тромбоцитопенії відзначається зміна числалейкоцитів в досить широких межах: від 0,1 х109л До 100х109л зперевагою форм з нормальним та зниженим лейкопеніческім (38%) абосублейкіміческім (44%) числом лейкоцитів. Лише у 18% хворих кількістьлейкоцитів перевищує 50х109л. У 30% хворих бластні клітини в гемограмавідсутні. У більшості хворих кількість бластних форм становить віддекількох відсотків Дорошев80-90%. Клітинний склад гемограми частобуває мономорфним, представлений в основному бластних клеткамі.Зрелиегранулоцити виявляються у вигляді одиничних паличкоядерних і сегментоядернихнейтрофілів. Тим бластних клітинами і зрілими гранулоцитами майже немаєпроміжних форм, що відображає провал у кровотворенні - лейкемічнізяяння (hiatus leukemicus). При нелімфобластних гострих лейкозах вгемограма можуть виявлятися незрілі гранулоцити: проміелоціти,миелоциты, метамиелоцитов, однак їх кількість невелика (Не більше 10%). основне діагностичне значення має дослідження кістковогомозку. Основу діагностики ОЛ становить виявлення в пунктаті кістковогомозку більше 30% бластних клітин. На відміну від чітких критеріїв ОЛ вМієлограма, зміни в аналізах периферичної крові (наявність бластнихклітин, лейкоцитів або лейкопенія, анемія, тромбоцитопенія) є частоюале Нефьодов абсолютно обов'язковою і в різному ступені вираженоїлабораторної знахідкою.

Стадії ОЛ:

1 стадія. Перша атака захворювання - це стадія розгорнутихклінічних проявів, перший гострий період, що охоплює час від першихклінічних симптомів, встановлення діагнозу, початку лікування до отриманняефекту від лікування. Початкова стадія при ОЛ НЕ окреслена. Невеликі симптомиінтоксикації - підвищена стомлюваність, слабкість - невизначені,спостерігаються не у всіх хворих.

2 стадія. Ремісія. Повної клініко-гематологічною ремісієюназивається стан, що характеризуються повною нормалізацією, клінічноїсимптоматики (не менше 1 міс), аналізів крові та кісткового мозку з наявністю вМієлограма не більше 5% бластних клітин і не більше 30% лімфоцитів, м.б.незначна анемія (не нижче 100гл), невелика тромбоцитопенія (не менше
100х109л).

Не повна клініко-гематологічна ремісія - це стан, приякому нормалізується клінічне показники і гематограмма, але в пунктатікісткового мозку зберігається не більше 20% бластних клітин.

3 стадія. Рецидив захворювання. обумовлений реверсі лейкозногопроцесу до колишніх показників в результаті виходу залишкової лейкозноюклітинної популяцією з-під дії контролюючого цитостатичноїтерапії. Клініка більш виражена, ніж у 1 стадії і складніше піддаєтьсятерапії. У кістковому мозку наростає бластоз, у периферичній крові --цитопения.

У відповідності з числом ремісій М.Б кілька рецидивів.

Повні клініко-гемотологіческіе ремісії більше 5 років (4 стадія)багато авторів розцінюють як одужання однак рецидиви лейкозувідзначені і після 5, 7 і навіть 10 років ремісії.

Термінальна стадія лейкозу може виділятися як завершальний етаппухлинної прогресії при повному виснаженні нормального кровотворення,резистентності до цитостатичної терапії.

ЛІКУВАННЯ ОЛ.

Сучасний етап хіміотерапії відрізняється застосуванням програм,складених в залежності від патоморфологічних форм, особливостейперебігу захворювання. Ці програми дозволили домогтися ремісії у 80-95%дітей і 60-80% дорослих. Основне в лікуванні - цитостатична терапія,спрямована на максимальне знищення пухлинних клітин.

Розробка програм цитостатичної терапії узгоджується з данимиклітинної кінетики при ОЛ. Відомо, що проліферуючі клітини проходятьфази мітотичного циклу: фаза мітозу М, найкоротша, характеризуєтьсяосвітою 2 дочірніх клітин, постмітотіческая фаза G1 - відображає періодстабілізації, відпочинку, фаза синтезу S - характеризується синтезом, подвоєнням
ДНК, премітотіческая фаза G2, коли клітка готова до поділу.

З позицій клітинної кінетики все хіміопрепарати діляться на 2 групи.

Перша група - це хімічні агенти, специфічно діють наклітинний цикл. Друга - речовини під дією яких проявляється незалежновід циклу (ціклонеспеціфіческіе).

Основні групи протіволейкозних препаратів. глюкокортікостероіди - неціклоспеціфіческіе, блок g1, s антиметаболіти: 6-меркаптопурин, 6-тіогуанін, метотрексат --ціклоспеціфіческіе, вступають у конкурентні відносини з метаболітами, зпредшествнікамі нуклеїнових кислот.

Цитозин - арабінозід (цітозар) - антікістаболіт, блокує синтез ДНК --ціклоспеціфічен.рослинні алкалоїди, атімітотіческіе кошти - вінкристин, вінбластин --неціклоспеціфічени, у великих дозах блок g2т.алкілуючі кошти - циклофосфан - неціклоспеціфічен, блок G фази. похідні нітромочевіни - ціклоспеціфічни, лігібіруют зростання лейкознихклітин. протипухлинні антибіотики (Даунорубіцин, рубіноміцін, адренаміцін) --інгібують зростання лейкозних клітин, пригнічуючи синтез ДНК, РНК ферменти (L-аспірагіназа, етапозід), L-аспірагіназа неціклоспеціфічна,блок в G1, S фазі (розкладає аспірин). Етапозід діє в G2 фазі. анракіноіни (мітоксантрон, амсакрін) - фазовонеспеціфічни.

Необхідно враховувати наступні принципові положення: поєднання цитостатичних препаратів надає більша цитостатичнудію, причому необхідно комбінувати препарати різної фазово-іціклоспеціфічності з неціклоспеціфіческімі препаратами, щоб охопитибільшу кількість лейкозних клітин. дотримання циклічності і уривчастості в застосуванні препаратів тривалість, наполегливо, достатня активність терапії

У комбінованій цитостатичної терапії розрізняють наступні етапи:

1. індукція ремісії

1. консолідація ремісії

1. профілактика нейролейкеміі

1. лікування в ремісію

1. постіндукціонная терапії індукція ремісії полягає в проведенні курсової цитостатичноїтерапії за ефективним програмам за умови розвитку ремісії наступниметапом є консолідація (закріплення) ремісії. Можливе повторнеіндукційної терапії або проведення більш агресивних схем.

Завданням лікування в період ремісії є подальша максимальнаредукція бластних клітин. У цей період здійснюють безперервнунізкодозную підтримуючу терапію іілі періодичні курси реіндукціі.

Лікування нелімфобластних (гострих мієлоїдних) лейкозів: сучасна терапія гострих міелодних лейкозів (ОМЛ) включає якхіміотерапію так і трансплантацію кісткового мозку.

Первинна доза лікування називається індукційної хіміотерапією. Найбільшефективними препаратами є цитарабін (ара-Д.) і антрацикліни
(Даунорубіцин). Базисна програма «7 3» полягає у використанні ара-Д.
У дозі 100 мгм2суткі протягом 7 днів і Даунорубіцин в дозі 45мгм2суткі протягом 3 днів при безперервної інфузії.

В останні 15 років з метою підвищення ефективності проводиласячисленні спроби модифікації основної програми терапії гострихнелімфобластних лейкозів. Однак збільшення доз тривалості курсу,додавання препаратів інших груп не призвели до суттєвого поліпшеннярезультатів індукційної терапії.

Схема лікування «5 +2» дає на 10% ремісій менше (цітозар 100мгм2 5днів, рубоміцін 60мгм2 2 дні.

Схема оан - онковін 2мгдень вв, цітозар 100 мгм2 7дней, преднізолон
100 мг 5 днів.

Схема ДАТ (схема 7 +3 + тіогуанін) 100мгм2 всередину щоденно відразу після констатації повної ремісії проводять кілька (зазвичай 3)курсів консолідації за програмою індукції або близькою до неї. Але найбільшсучасним підходом до проблеми постіндукціонной терапії єпроведення декількох курсів терапії, інтенсивність яких перевищуєіндукційну, для цієї мети використовується програми терапії, що включають такзвані високі дози цітозара (до 3 гм2 кожні 12 годин)

При збереженні повної ремісії переходять до наступного етапу --підтримуючої терапії в ремісії: курси «5 +2» проводять з інтервалом 2,5-3тижня на протязі 5 років. Інший варіант терапії в ремісію: щомісячнівведення Ара з 200мгм2 5 днів у поєднанні з іншими протипухлиннимипрепаратами: 1 міс 6-меркаптопурин 75 мгм2 кожні 12 годин 5 днів, 2 міс
- Циклофосфан 1000 мгм2 1 день курсу, 3 міс - похідні нітромочевіни
75 мгм2 1 день, 4 міс - рубоміцін 45 мгм2 1,2 день курсу, 5 міс --вінкристин 2 мг 1 день курсу. Потім препарати змінюються в відбитомупорядку.

За даними багатьох авторів, ризик рецидиву після хіміотерапії від 60-90%,а п'ятирічна виживаність 10-50% хворих на гострі нелімфобластнимілейкозами. Проведення трансплантації кісткового мозку (ТКМ), особливо умолодих осіб (до 20) дає п'ятирічну виживаність після ТКМ спостерігаєтьсяв 40-60% випадків. У хворих старше 30 років суворих переваг ТКМ НЕіснує: тривала виживаність досягається в 30-40% випадків після ТКМі в 20-40% випадків після хіміотерапії. Для підготовки хворих до ТКМзастосовують високі дози циклофосфану або цітозара і тотальнетерапевтичне опромінення тіла. Нормальні кісткомозкові клітини повиннібути отримані від HLA-ідентичного донора - сіблінга. Для ТКМ потрібнокілька голок великого діаметра для аспірації кісткового мозку. Донорові даютьнаркоз і поміщають в положення на животі. З обох задніх клубових остюківроблять приблизно 200 аспірацій. Набирають приблизно 1 літр кісткового мозку,який потім фільтрують і вводять ст реципієнту. Інфузірованние клітинизнаходять дорогу в кістковий мозок і на протязі 3-4 тижнів, відновлюютькровотворення. Після трансплантації кісткового мозку рецидиви наступають унебагатьох хворих, а основною причиною смерті є ускладненнятрансплантації: цей процес, реакція трансплантат протигосподаря, імунодефіцит.

Хіміотерапія хворих на гострий лімфобластний лейкоз (ОЛЛ): прогрес у розвитку протіволейкозной терапії особливо демонстратівенпри ОЛЛ. Кількість повних ремісії досягається до 90% дітей і 70-80% удорослих.

Для індукції ремісії використовується наступні програми:

ВПР вінкристин 1.5 мгм2 1 і 3-й дні рубоміцін 60 мгм2 3-4-5-й дні преднізолон 40 мгм2 щоденно 8 днів

ЛА-ВРП

L-аспарагіназа 15000 ЕДм2 1-5

8-12

15-19 < p> 22-26 дні

VcR 2 мг ст 8,15,22 дні

RmC 30-60 мгм2 8,15.22 дні преднізолон 40 мгм2 8-12 < p> 15-19

22-26 дні

АЦОП (СНОР) адріабластін 50 мгм2 1 день циклофосфан 750 мгм2 1 день онковін 2 мг 1 день преднізолон 100 мгм2 1 5 день

Етап консолідації ремісії здійснюється побудовою індукційнихпрограм або інтенсифікація їх.

(СНОР, РОМР, Соар)

Соар циклофосфан 50 мгм2 кожні 8 годин 4 дня вінкристин 2 мг 1 день ст

(онковір ) цітозар 50 мгм2 кожні 8 годин преднізолон 60 мгм2 всередину 4 дні.

Підтримуюча терапія в ремісії ОЛЛ - визнаний і необхідний етаптерапії (починається через 7-10 днів після консолідації)

6-меркаптопурин 75 мгм2 всередину щоденно 5 днів на тиждень метотрексат 20 мгм2 1 раз на тиждень на 6 днів циклофосфан 200 мгм2 1 раз на тиждень 7 днів.

Кожні 2-3 міс проводять курси посилення (Соар, РОМР, СНОР).

Профілактика та лікування нейролейкеміі:

Профілактика нейролейкоза повинна починатися рано - в періодііндукційної терапії. Багато закордонних гематологи воліютькомбінований метод, що включає опромінення голови в сумарній дозі 18-24
Гр і ендолюбальное введення метотрексату 12,5 мгм2 4-6 разів інтервалом 3-5днів, можливо поєднання метотрексату і цітозара (30 мгм2). Тестом,що підтверджує діагноз, є дослідження ліквору, очного дна, ЕЕГ,приєднання неврологічної симптоматики, для лікування - найбільшуніверсальним засобом є інтратекально введення метотрексату вдозі 12,5 мгм2 кожні 5 днів.

Крім метотрексату, можна вводити і інші цитостатичні препарати:цітозар (30 мгм2), циклофосфан (80-100 мгм2). У разі недостатньогоефекту доцільно використовувати променеву терапію в локальній разовоїдозі 50-200 Гр через 1-2 дні, курс продовжують до клінічного ефекту.
Лікування нейролейкоза слід продовжувати до повної санації ліквору.

Симптоматична (допоміжна) терапія ОЛ: наявність прогресуючого лейкозного злоякісного процесу,проведення цитостатичної терапії, що супроводжується тяжким токсичнимдією, глибоке порушення і депресія нормального гемопоезу на тлісамого процесу, підсилюємо цитостатичної терапією, ведуть до різноїступеня декомпенсації клінічного стану хворих. Це визначаєнеобхідний обсяг лікувальних заходів, які називаються закордоннимигематології підтримуючої (допоміжної) терапією, терапією прикриття.

Допоміжна терапія включає трансфузійної заміснутерапію, дезінтаксікаціонное лікування, імунотерапію, лікування інфекційнихускладнень, профілактика та лікування нейролейкеміі.

трансфузійної терапії передбачає замісне лікуваннявідсутніх переливання компонентів крові? При прогресуючому зниженнявмісту гемоглобіну (60 гол і менше) показані переливанняеритроцитарної маси, трансфузії концентрату тромбоцитів показані хворимпри зниженні тромбоцитів нижче 20х109 або при розвитку геморагічногосиндрому. Трансфузія тромбоцитів забезпечують зупинку кровотеч ізниження тромбоцитів над критичним рівнем, летальність відгеморагічного синдрому знижується майже в 3 рази. У боротьбі згеморагічним синдромом використовується Е-амінокапронова кислота, дицинон,адроксон, плазма. Причиною геморагічного синдрому може бути не тількитромбоцитопенія, але і розвиток ДВС-синдрому, який частіше розвивається пригострому проміелоцітарном лейкоз (М3). Наявність в клітинах М3 великогокількості гранул, що містять кислі мукополісахариди, обумовлюєрозвиток ДВС-синдрому, клінічно виражається у важкій кровоточивості.
До розробки сучасних методів лікування М3 основною причиною смертібули крововиливу в мозок. В даний час для купіруваннягеморагічних ускладнень при М3 одночасно з хіміотерапією застосовуєтьсягепарин 1,503,0 мгкг м.т.сут, великі дози тромбоцитів (1-2 Ед10 кгм.т.) і свіжозаморожена плазма.

Найбільш ефективними дезінтаксікаціоннимі засобами єгемодез, розчини альбуміну, реополіглюкін, сольові розчини, 20% розчинсорбіту або 15% розчин маніту.

Керована гемодилюція знижує концентрацію токсичних речовин уплазмі, а наступний форсований діурез забезпечує їх видалення їхорганізму. Ефективні экстракорпоральные методи: гемосорбція, плазмаферез,плазмосорбція, бластаферез.

Мета імунотерапії - зняття імунологічної протипухлинноїтолерантності, організація активного імунологічної відповіді.

Існує активна імунотерапія, пасивна і адоптівная. Активнаімунотерапія може бути специфічною і не специфічною. Специфічна --полягає в імунізації аутологічних або алогенних клітинами іншогохворого з аналогічним захворюванням. з метою неспецифічної активноїімунологічної застосовується вакцина БЦЖ та ін Пасивна імунотерапіяполягає у введенні сироваток, імуноглобулінів. Адаптивна терапія - цепересадка кісткового мозку, лімфоїдних органів, введення лейкоцитів.

Більш перспективним напрямком у імуномодулюючу терапії єзастосування препаратів інтерферону. І лейкоцитарний інтерферон ірекомбінантний реаферон характеризуються великим діапазоном терапевтичногодії. На фоні введення реаферон зменшуються симптоми інтоксикації,скорочуються розміри лімфовузлів, печінки і селезінки, знижується кількістьлейкозних клітин в крові.

Найбільш перспективним напрямком імунологічного плану, можнавважати використання моноклональних антитіл (МА) відповідно дофенотипом при різних формах ОЛ.

ЛІКУВАННЯ інфекційних ускладнень: основним методом їх лікування є своєчасна та адекватнаантибактеріальна терапія. Необхідно застосовувати антибіотики широкогоспектру дії, доцільніше комбінувати антибіотики різнихкласів: пеніциліни, аміноглікозиди, цефалоспорини (з урахуваннямчутливості мікрофлори). У тих випадках, коли лихоманка триваєбільше 48 годин, схему антибіотикотерапії міняють. Для відновленняімунологічного захисту застосовуються стимулятори природного імунітету:продігіозан,-глобулін, лізоцим, інтерферон. В результаті появиантибіотиків нового покоління їх групи пеніцилінів, аміногліказідов іцефалоспоринів, а також нового антибіотика бета-лактами, ефективністьлікування бактеріальних інфекцій помітно підвищилася.

Лікування вірусних ускладнень відповідає загальним принципам лікуванняінфекцій, істотною антивірусною активністю особливо щодогерпетичних вірусних інфекцій мають ацикловір (зовіракс) і відарабін.

грибкове ураження слизових оболонок піддаються лікуванню ністатин ілеворин, протигрибковою дію має і 5-НОК. ПРИ ВАЖКИХ
Грибкові Генералізовані Процес з РОЗВИТКОМ сепсису, показано лікуванняамфотерицином при глибокій міелодепрессіі зі зниженням кількості гранулоцитівнижче 0.2х109л, коли різко зростає небезпека інфікування,доцільно ізоляція і полуізоляція хворих у стерильних блоках,асептичних палатах, з метою профілактики ендогенного інфікуваннязастосовується стерилізація кишечника (антибіотиками, бактеріофагами).

ПРОГНОЗ ЗАХВОРЮВАННЯ: одним з найголовніших прогностичних критеріїв є ВІКхворого. У дорослих молодше 30 років вдається індукувати ремісії.
Критичним віком для прогнозу є 30-60 років. Значимість статідля прогнозу менша, ніж віку. Однак, у жінок ремісії таіндукуються достовірно частіше, ніж у чоловіків.

Несприятливими прогностичними факторами є: високагарячка, інфекції, кровотечі, великі екстрамедулярні розростання,нейролейкоз.

Деякі гематологічні дані: лейкоз більш 20х109л, бластозбільше 50х109л, анемія менше 90 гол, тромбоцитопенія менше 30х1012л, --вважаються прогностично поганими.

Має погане прогностичне значення тип лейкозу М3, М4, Л3.
Цитогенетичні дослідження показали, що нормальний каріотип корелюєз більш високою частотою ремісій і виживання хворих. Вивченняфункціонального стану лейкозних клітин дозволило виявити додатковіпрогностичні фактори, збереження колонієутворюючих здібності,кінетичні параметри. Наявність багатьох несприятливих чинників призводить дорезистентності до проведеної цитостатичної терапії.

За останніми даними безрецидивної ремісії більше 5 років - 30-40% ухворих з ОЛЛ, 15-20% у хворих ОМЛ.

Говорячи про перспективи наукових досліджень в галузі лікування ОЛ,слід назвати такі основні проблеми як створення і вивчення новихпротіволейкозних препаратів, зокрема, що володіють диференціюютьсядією і вдосконалення методів трансплантації кісткового мозку, вособливості аутологічної ТКМ.