Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

ЛЕКЦІЯ з внутрішніх хвороб. 2 СЕМЕСТР. 5 КУРС.
ЛЕКЦІЯ № 2.
ТЕМА: Парціальний Аплазія. Мієломна хвороба.

Гострий агранулоцитоз. Буває двох варіантів - Мієлотоксичні (внаслідоквпливу цитостатичних препаратів, іонізуючого випромінювання, коливиявляється пряму дію на клітини гранулопоеза, і на стовбурну клітинупопередницю гранулопоеза) і аутоімунний.
Серед аутоімунних агранулоцитозом виділяють:симптоматичні, коли агранулоцитоз (є симптомом якого-небудьзахворювання - синдром Фелтен - це варіант ревматоїдного поліартриту, приякому крім суглобового синдрому є спленомегалія і агранулоцитоз,внаслідок гіперспленізма).
Придбані аутоімунні агранулоцитоз, як правило гаптенового генезу,коли лікарський препарат сам по собі не володіє Мієлотоксичніефектом починає грати роль гаптени, при цьому провокуючи вироблення клонулімфоцитів, що володіють кілерну дією на клітини мієлоїдного паростка, вЗокрема на клітини мієлопоез. До цих препаратів належать препаратиякі широко використовуються в клінічній практиці - анальгетики (анальгін,баралгін, пенталгін), сульфаніламіди (бісептол), протидіабетичніпрепарати, антитиреоїдну препарати (Мерказоліл), хлорамфенікол
(левоміцетин).

КЛІНІКА.
Так як страждає гранулоцитарний паросток, а еритроїдної і тромбоцитарнийпаростки інтактні, тому у пацієнта будую спостерігатися прояви вторинноїінфекції: ангіни (при гранулоцитів ангіна носить некротичний характер),парапроктит, пневмонія з генералізацією інфекцією і сепсисом.

Диференціальний діагноз.
Апластична анемія. Якщо у пацієнта відзначається некротична ангіна томожено подумати про трьох варіантах - гострий агранулоцитоз, апластичнаанемія, гострий лейкоз. У клінічному аналізі крові знижений кількістьлейкоцитів, з відносним лімфоцитоз. При апластической анемії вклінічному аналізі крові знаходять на відміну від гострого агранулоцитозупанцитопенії.
При гострому лейкозі поряд з анемією, тромбоцитопенією може бутилейкопенія, або лейкоцитоз і бластемія.
Інфекційний мононуклеоз. Дуже схожа клініка - висока лихоманка, частонекротична ангіна, але при об'єктивному дослідженні можна виявитиознаки лімфопроліфераціі, тому що при інфекційному мононуклеозі буделімфоаденопатія задніх шийних вузлів, невелика спленомегалія,гепатомегалія, иктеричность склер.

ЛІКУВАННЯ.
Часу від дозрівання від стовбурової клітини до сегменту потрібно 2 тижні.
Якщо пацієнта ізолювати (приміщення пацієнта в стерильну боксованомупалату) і забезпечити санацію шлунково-кишкового тракту, і тримати підконтролем можливі осередки вторинної інфекції, з ним нічого не треба робити,він сам вийде з цього стану в середньому через 2 тижні.
У стані агранулоцитозу можлива активізація нормальної флорикишечнику, і генералізація (колісепсіс). Санація полягає в призначеннінеабсорбіруемих антибіотиків перорально (це антибіотики якізастосовуються для парентерального введення - гентаміцин, мономіксін,поліміксин). Додають мікостатікі. Все це розчиняють в дистильованоїводі і дається перорально.
При кількості лейкоцитів менше 1 млрд на л, навіть якщо у пацієнта немаєданих за інфекцію призначають парентерально антибіотики, бажаноперекривають весь спектр мікробної флори. Оптимально наступне співвідношення
- Цефалоспорини + аміноглікозиди + ванкоміцин (ефективний проти всіхштамів стафілокока). З цефалоспоринів - фортум до 6 г на добу, заміноглікозидів - амікацин до 1 г на добу, ванкоміцин - 2 г/добу.
Паралельно обов'язкові парентерально мікостатікі, лучішім мікостатікомє амфотерицин Б (призначається від 0.5 -1 мг/на кг на добу).
В даний час існують препарати, які стимулюють дозріванняуніпотентной стовбурової клітини в бік гранулопоеза (гранулоцитарнийколонієстимулюючий фактор чи Нейпоген, грануломоноцітарнийколонієстимулюючий фактор - Лейкомакс). Призначаючи ці препарати можнаприскорити вихід з агранулоцитозу на 7 днів.

Множинна мієлома.
Це клонального, В-лімфопроліферативних, злоякісне захворюваннясистеми крові, морфологічним субстратом якого є плазматичніклітини, які продукують моноклональні імуноглобуліни. Типоваплазматична клітина: ексцентричний розташоване ядро; ядро зріле, здуже конденсованим хроматином, що утворить просвітління схожі наколесо, зустрічаються багатоядерні клітини; цитоплазма з помірнимпроясненням, серед цих клітин зустрічаються лімфоплазмоцітоідние клітини --дуже маленьким розміром. Так як клітини містять велику кількістьімуноглобуліну А, то клітини при фарбуванні - полум'яніючі. Плазматичніклітини бувають різного ступеня зрілості, і це дуже важливий прогностичнийфактор при множинної мієломі. Також відзначаються включення в цитоплазму --це скупчення молекул іммуноглобуліна.Встречаются двуядерні клітини.
Специфічних морфологічних ознак відрізняють нормальнуплазматичну клітину від пухлинної при мієломі немає. Є значеннякількість - у здорової людини плазматичних клітин 1-3.5%, при мієломі
10% і більше. Тобто важлива не морфологія, а кількість. Кількістьділяться клітин дуже не велика, при мієломі всього лише 1% (у здоровомукістковому мозку кількість діляться клітин від 40 до 50%).
Етіологія і патогенез. Пухлинна маса є автономною, їївластива пухлинна прогресія. Всі етіологічні фактори яківикликають розвиток пухлинного клону клітин, що діють на рівні стовбурових,і як правило це буває при мієломі.
етіологічний фактор мієломи не встановлено, частіше страждають люди літньоговіку. Найчастіше переважають чоловіки, дуже низька захворюваність в Японії, ідуже висока в негрів. Є дані що іонізуюче випромінювання може бутиетіологічним чинником, але в той же час дослідження захворюваностімножинної мієлому населення районів Хіросіми і Нагасакі не виявилизбільшення захворюваності множинної мієлому. Рівень ураження незрозумілий, але встановлено що пухлинний клон вже виявляється на рівні В-клітин.
У дебюті захворювання поповнення популяції мієломних клітин відбувається зарахунок популяції В-клітин. На початку заболеваенія мієломні клітини ділятьсярідко, при рецидиві діляться дуже багато. Мієломна клітина сама по собіпродукує дуже важливий цитокіни - інтерлейкін-6, і вона ж міститьрецептори до цього інтерлейкіну. Інтерлейкін викликає проліфераціюплазматичних клітин, таким чином мієломи (особливо що стосуєтьсярецидивирующей мієломи) самі себе стимулюють. Інтерлейкін в даному випадкувиступає в ролі аутокрінного чинника зростання. Цей цитокіни продуцірается іСтромальні клітини кісткового мозку, і також стимулює мієломні клітиниі виступає в ролі паракрінного чинника зростання. Інтерлейкін відповідальним заактивність перебігу захворювання. Також мієломні клітини продукуютьінтерлейкін-1-бета, який є складовою частиноюостеокластстімулірующего фактора, остакласти руйнують кістку. Цейінтерлейкін стимулює стромальні клітини до вироблення ряду інтерлейкінів --інтерелейкіна-6, інтерлейкіну-3, грануломоноцітарного колонієстимулюючогофактора. Активовані Т-лімфоцити можуть продукувати інтерлейкін-4пригнічує проліферацію мієломних клітин. Інтерферон - альфа (виробляєтьсяу здорових осіб моноцитами, макрофагами) блокує рецептор до інтерлейкіну-6і таким чином блокує основну ланку патогенезу. Цей препарат
(реоферон, інтерон А) використовується в лікуванні.
Властивості мієломних клітин такі ж як і у плазматичних клітин уздорових осіб. У нормі плазмоцити виробляють антитіла (імуноглобуліни),ця функція зберігається у мієломних клітин. Структурно імуноглобулінвиробляється мієломної клітиною ні чим відрізняється від нормальногоімуноглобуліну того ж класу (вперше імуноглобуліни були відкриті ухворих з мієлому). На електрофореграмме розподіл імуноглобулінівяк правило у бік будь-якого, у той час як у здорової людинивиявляється більш рівномірний розподіл імуноглобулінів. Пікімуноглобуліну пояснюється тим що всі мієломні клітини ідентичні заструктурою, і за вироблюваному імуноглобуліни (G, A, M, E та ін.)
Виявлення такого піку називається виявленням моноклонального білка. Цейбілок називається М-градієнтом, парапротеїнів.
Існує метод виявлення класу імуноглобуліну - імунний електрофорезз сироватками до важких ланцюгів моноклональни' білків. Клас моноклональногобілка визначається по виду важких ланцюгів (молекула імуноглобуліну складаєтьсяз важких і легких ланцюгів).
Класи імуноглобулінів: A, G, D, E, M. Найбільше серед мієлітдіагностується мієлома G (53%), мієлома А (25%), мієлома Д (2%), мієлома
Е. Вважається імуноглобулін М продукується більш молодими клітинами - В -лімфоцитами, і для мієломи не характерний.
Бувають біклональние мієломи, коли верифікуються два клона і буваютьмієлома яка продукується тільки легкі клітини - при мієломі Бенс-
Джонса (хвороба легких ланцюгів). У таких хворих моноклональних білок в кровівиявлятися не буде, рівень загального білка нормальний, але вираженапротеїнурія. У таких пацієнтів рівень протеїнурії буде залежати відвеличини пухлинної маси і іноді досягає 30-40 г на добу, проте такіпацієнти не мають проявів нефротичного синдрому, тому щопротеїнурія зумовлена не альбумінами (забезпечують онкотичноготиск).
Дуже рідко бувають несекретірующіе мієломи.

ДІАГНОСТИКА.
1. Виявлення М-білка (більше 35 г/л) в сироватці та сечі.
1. Інфільтрація кісткового мозку плазматичними клітинами (більше 30% плазматичних клітин в біоптаті).
1. Додаткові клінічні ознаки, в тому числі анемія, остеолітичні процеси в кістках скелету, ураження нирок і гіперкальціємія.
1. Плазмоцитома в біопсійного матеріалі. Плазмоцітоз кісткового мозку наблюдаеют при багатьох хронічних інфекціях і запальних процесах у відсутність М-білка, що утруднює диференціацію мієломи з моноклональній гаммапатіей невідомої етіології.
Для мієломи іноді характерний саркомний тип росту (наприклад проростаннямієломи з ребер в тканину лекго).
Синдроми що виникають при мієломі:
Синдром гіпервязкості обумовлені надлишковою продукцією іммунноглобуліна
(Монетні стовпчики, прискорено ШОЕ). Клінічно цей синдром виявляється напідвищену стомлюваність, слабкість, сонливість, у пацієнтів зі стенокардієюможе провокуватися погіршення перебігу захворювання.
Остеодеструктівний синдром. Перш за все страждають плоскі кістки, так яксаме там розташовуються осередки гемопоезу, де і йде проліфераціяпухлинних клітин, а відповідно і стимуляція остеокластів і появавогнищ остеодеструкціі. Першими клінічними проявами дуже частоє болі в хребті, кістках тазу, черепі.
Нирковий синдром. Генез ураження нирок при множинної мієломімногопланов. Імуноглобуліни можуть накопичуватися в тканинах нирок, зпорушенням архітектоніки нирки, починаються відкладення в канальцях. Білковівідкладення можуть складатися з молекул легких ланцюгів, або перетворені наамілоїд. При остеолітичних процесі йде вимивання кальцію, який черезкровоносне русло виводиться нирками і при цьому йде відкладення кальцію --кальциноз нирок. Інфільтрація ниркової тканини може відбувається самимимієломних клітинами. Цитокіни викликає проліферацію мезангіальної клітинклубочка і з'являються зміни по типу гломерулонефриту. При рідкіснихваріантах мієломи, коли йде висока вироблення інтерлейкіну 1, коли раноз'являються явища ХНН може бути лихоманка (а взагалі лихоманка нехарактерна для мієломи). Генез амілоїдозу при мієломі точно такий же, як іпри первинному амілоїдозі: і там і там існує клон плазматичнихклітин, які секретують легкі ланцюги, які фагоцитуються клітинамимакрофагальної системи руйнуються і з них синтезуються фібрилиамілоїда, які откладиаются в тканинах. При множинної мієломі клонцих клітин характеризується всіма властивостями пухлинної прогресії, припервинному амілоїдозі клон не прогресує. Часто має місце амілоїдніураження язика, серця, суглобів, зв'язки.
Імунодефіцитні синдром. Тільки при цьому захворюванні відзначається пригніченнявироблення нормальних імуноглобулінів. Це синдром призводить до частихпростудних захворювань, і у 90% пацієнтів спостерігаються висхідніпієлонефрити.

КЛАСИФІКАЦІЯ мієлому.
1. Мієлома 1 стадії: (маса пухлини до 0.6 кг). Гемоглобін не більше 100 г/л, іммунноглобуліна G не менше 50 г/л, імуноглобуліну А не менше 30 г/л.
1. Мієлома 2 стадії (маса пухлини 0.6 - 1.2 кг). Гемоглобін не більше 85 -
100 г/л, імуноглобулін G не більше 50-70 г/л, імуноглобулін А 30-50 г/л.
1. Мієлома 3 стадії (маса пухлини більш 1.2 кг). Гіперкальціємія, остелітіческіе процеси. Гемоглобін менше 85, імуноглобулін G понад 7, імуноглобулін А більше 5 г/л.

Клініко-рентгенологічна класифікація.
Дифузно-вогнищеві 60% (остепороз, вогнищеві ураження кісток)вогнищева форма 20-30%дифузна формасклерозуючий формасолітарна мієломавісцеральні формипервинно лейкемічних форма
Існує приховано протікає мієлома.
Існують прогностичні ознаки які дозволяють у дебюті захворюванняпрогнозувати варіант перебігу. Якщо захворює чоловік, то частішезлоякісної формою. Якщо в дебюті захворювання плазматичних клітин до
10%, то найчастіше це активна форма. При агресивній формі плазмоцитівбільше. Для агресивною форми характерні плазмобласти, зрілі плазмоцитихарактерні для індолентной форми.
Сироватковий бета-2 микроглобулин - легка ланцюг НLА антигену першимкласу, яка присутня на поверхневій мембрані клітин. Цемикроглобулин виділяється в кров, якщо його концентрація в крові більше 6мг/мл то прогноз дуже несприятливий.
Якщо є зсув вліво, то це вважається дуже злоякісна мієлома.