Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Лекція з внутрішніх хвороб для 5 курсу,
Тема: брадіарітміі.
Брадикардії - порушення ритму, що йдуть з частотою менше 60 за хвилину, прицьому спостерігається правильна послідовність деполяризації передсердь, тоє відзначається нормальна морфологія Р-хвилі, що відображає виникненнязбудження у високих зонах правого передсердя, переважно в синусовомувузлі.
Етіологія синусової брадикардії являє собою результат сповільненійдіастолічної деполяризації в межах всіх Р-клітин синусового вузла,найбільш часто це викликається підвищеним тонусом вагуса і спостерігається внормі, у спокої, під час сну, у спортсменів. Природно, у цьому випадкубрадикардія не є загрозою і розглядається якфункціональна. З іншого боку, брадикардія спостерігається і при несердечнихзахворюваннях: мікседемі, в періоді реконвалесценції важких інфекційнихзахворюваннях, що супроводжуються тахікардією, при жовтяниці, в результатіпідвищеної активності вагуса у гастроентерологічних хворих, а також прилікарської інтоксикації бета-адреноблокаторами і кальцієвимиантагоністами.
При патологічних станах брадикардія може спостерігатися в осіб затеросклеротичним кардіосклерозом при пригніченні автоматизму синусовоговузла, при розвитку фіброзу синусового вузла, являючи собою одну зрізновидів синдрому слабкості синусового вузла (Протипоказання).
Симптоматика. Брадикардія з частотою між 40-60 за хвилину зазвичай невикликає якихось серйозних симптомів, але може обмежувати переносимістьфізичних навантажень. Повільний синусовий ритм може бути причиною слабкість,яка спостерігається навіть у спокої. Частота менше 30 за хвилину можевимагати невідкладної терапії, а частота менше 20 за хвилину може призводитидо синкопальні стани, судорожно синдрому і навіть до смерті.
Природно, що лікування симптоматичних брадикардія не потрібно.
Лікування гострих синусова брадикардія менше 40 за хвилину проводиться атропіномв дозі 0.5 - 1.0 мл підшкірно, можна повторити через 5-10 хвилин. Принеефективності атропіну використовують ефедрин 5% розчин внутрішньовенно абопідшкірно, а також ізадрін в таблетках по 0.005. при цьому треба пам'ятати, щоперше призначення ізадріна повинна бути невеликою (полтаблеткі) тому щоіндивідуальна чутливість до цього препарату досить суттєва;якщо необхідно подвоїти дозу препаратів або вчиняти чрезкожнуюкардіостімуляцію. Якщо ж брадикардія хронічна, то налагоджують постійнукардіостімуляцію, що є єдиним методом лікування.
Симптоматична синусова брадикардія, як було сказано вище, нерідкоє одним з основних симптомів Протипоказання. Причиною Протипоказання євиражена брадикардія, що порозумівається рефлекторними впливами на синусовийвузол, і в цих випадках минуща синусова брадикардія в осіб з інфарктомміокарда не може розглядатися як Протипоказання.
Протипоказання - стійка брадикардія, що не уступає введення атропіну єнайчастішою причиною фіброзу синусового вузла, або атеросклерозу артерій,живить синусовий вузол. Синусовий вузол харчується самостійної артерією,відходить, як правило від a.coronaris dextra. Причиною ж фіброзусинусового вузла може служити міокардит, інфільтративні поразки
(гемохроматоз, амілоїдоз). Крім того, Протипоказання може спостерігатися прикардіоміопатія, зокрема дилатаційною, рідше гіпертрофічної. У рядівипадків первинного захворювання не знаходять і тоді говорять про ідіопатичному
Протипоказання. Перші опису ідіопатичного Протипоказання з'явилися у Франції у молодихосіб, на ім'я автора названий хворобою Лінегре.
Симптоматика Протипоказання полягає в появі стійкої брадикардії менш 60 ухвилин, а також минущою сіноарікулярной блокади. Тут можуть розвиватисяперіодика Самойлова - Вейкенбаха, періодика 2 до 1 і т.д. крім того можутьрозвиватися стійка сіноарікулярная блокада, що отримала назву зупинкапередсердь. Минуща сіноарікуларная блокада - блокада можесупроводжуватися потемніння в очах, синкопальні станами, непритомністю,що вимагає обов'язкової терапії.
Ще одна часта форма Протипоказання - Тахи-бради-синдром. справа в тому що в даномувипадку спостерігається поява пароксизмальної тахікардії (миготливоїаритмії, вузлової тахікардії). Це може призвести при відновленні ритму допояви довгою преавтоматіческой паузи більше 2 сек. У хворих виникаєгіпоксія мозку. Це форма протікає роками і хворі мучаться цимиспонтанними пароксизмами. Існує положення в кардіології: якщо хворийперед встановленням постійної форми миготливої аритмії мав частіпароксизми то зазвичай на відновлення синусового ритму не йдуть.
Четверта форма Протипоказання - це брадісістоліческая форма миготливої аритмії.
У цих хворих нерідко виявляється порушення АВ-провідності.
Діагностика Протипоказання будується на встановленні факту брадикардії: у рядівипадків для діагностики минущою брадикардії доводиться користуватисямоніторуванням протягом 24-72 годин. Також проводять атропіновий тест:вводять 1 - 1.5 мл атропіну і з інтервалами в 3-5 хвилин реєструють ЕКГ.
При Протипоказання ЧАС не перевищує 90 на хвилину. Наступний етап діагностики --електрофізіологічне дослідження (ЕФІ). Для цього хворому нав'язуютьритм, звичайно Транс електрода, більше ніж його власний, звичайно
110-120 за хвилину, а потім раптово зупиняють стимуляцію і дивляться, якшвидко синусовий вузол відновить ритм скорочень. Якщо пауза виявляєтьсябільше 1.5 см, говорять про Протипоказання. Іноді аналогічну стимуляцію проводятьнанесенням одиночних розрядів. ЕФІ іноді дає хибнонегативнихрезультат.
Постановка кардіостимуляторів в усьому світі частіше за все обумовлена Протипоказання.
Найчастіше виконується кардіостімуляція "на вимогу" то є апаратвключається при довгій паузі (сінарікулярной блокаді, преавтоматіческойпаузі).
брадикардії - це не завжди порушення автоматизм, нерідко за брадикардієюховається сіноарікулярная блокада, про яку говорять в тому випадку якщоімпульс проводиться повільно і період виходу з синусового вузла більше 0.12сек. Треба сказати, що момент виходу імпульсу з синусового вузла ЕКГ-скі НЕрозпізнається. Якщо спостерігається сіноарікулярная блокада з проведенням 2 до 1,то клінічно вона проявляється як справжня синусова брадикардія, але ЕКГ -но постійних сіноарікулярних блокад не буває. Сіноарікулярние блокадивисокого ступеня 4 до 1, 5 до 1, і т.п. спостерігається вкрай рідко. Є іповна сіноарікулярная блокада або "зупинка синуса", коли зубці Рраптово зникають. Зупинка синусового вузла не укаливается (завждибільшої ил менше) двох або трьох інтервалів RR, тобто немає кратності.
З'являються заміщають ритми, особливості їх полягають у повній відсутностізубців Р.
Етіологія сіноарікулярной блокади полягає в ІХС, рідше результатпідвищеної ваготонії, і нарешті при неадекватної дозуванні дигіталісу,іноді і гіперкаліємія (наприклад при уремії), також може бути причиноюсіноарікулярной блокади.
Лікування сіноарікулярной блокади: атропін, ізадрін, платифілін в таблеткахпо 0.04, еуфілін 0.015 в таблетках, імплантація кардіостимулятора. Якщосіноарікулярная блокада виникла на фоні міокардиту, то призначаютьглюкокортикостероїди з метою виведення калію з провідної системи, з цієїж метою призначають гипотиазид, лазикс.
Прогноз при сінарікулярной блокаді визначається основним захворюванням.
Внутрішньопередсердну блокади (уширення Р до 0.11 - 0.12) нешкідливі, але ухворих все-таки є схильність до пароксизмальних порушень ритму.
Синусовая аритмія (дихальна) - обумовлена вагальнимі впливами,характеризується тим, що під час вдиху ЧСС збільшується, а під часвидиху - урежается. Всі зубці Р однакові, QRS - нормальні, синусовааритмія також нешкідлива.