Цей файл взят из коллекции Medinfo

http://www.doktor.ru/medinfo

http://medinfo.home.ml.org < p> E-mail: [email protected]

or [email protected]

or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних

рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

легенева кровотеча І КРОВОТЕЧІ З ШЛУНКОВО -КИШКОВОГО ТРАКТУ

Це гострі стани, що потребують кваліфікованої діагностики таякісного лікування. Клінічна картина різноманітна. У більшостівипадків молоді лікарі припускаються помилок, тому що "вивчити" кровотечі зпричин, не бачачи хворого, не можна.

Легеневі кровотечі.

З метою діагностики легеневі кровотечі можуть бути розділені напервинні та вторинні. Вторинні кровотечі - це кровотечі,що виникають при нарушеніісістеми коагуляції, при порушенні гемостазу, щоспостерігається при геморагічних діатезах, передозування антикоагулянтноїтерапії. Дані кровотечі не викликають великий складності при постановкидіагнозу, так як є множинні ознаки виниклої патології:підшкірні крововиливи різного ступеня вираженості (можуть бути петехії,синці, а також інші елементи). Первинні кровотечі - фактичноє кровотеча тільки з дихальних шляхів. Дві причини виникненняпервинних кровотеч:

1) Легенева гіпертензія,

2) Поразка власне легеневої тканини.

При первинних кровотечах ми маємо ту або іншу кількість крові,відходить з кашлем. Кров надходить у дихальні шляхи, подразнює стінкибронхів, що призводить до викликанню кашльового рефлексу. У результатівищеописаного механізму кров відходить з кашлем. Кров, відходить з кашлем:

1) червона кров,

2) прожилки крові в мокроті,

3) сплевиваніе несвернувшейся крові, тому що кашльовий рефлекс викликаєтьсядуже швидко і кров не встигає згорнутися в дихальних шляхах.

В "сприятливих" ситуаціях (кровотеча саме по собі вже несприятливо, це назва умовно) відходження крові з кашлем убоге,тривалий. У несприятливих ситуаціях кров відходить у великихкількостях, що може стати безпосередньою причиною смерті хворого.

Розглянемо докладно причини легеневих кровотеч. Як вже вказувалося
, Однією з причин легеневого кровотечі може бути легенева гіпертензія.
Первинна легенева гіпертензія буває рідко. Причина такої гіпертензії --артеріоли, артеріальні судини малого кола кровообігу. Етіологіяпервинної легеневої гіпертензії до цих пір не відома.

Переважна більшість легеневих гіпертензій пов'язане з порушеннямвнутрішньосерцевої гемодинаміки, тобто найбільш часта причина - це вадисерця. Необхідно враховувати, що це можуть бути 1) вади зі збільшеннямвенозної навантаження за типом мітрального та аортального стенозів. В анамнезітаких хворих завжди є ознаки левосердечной недостатності,недостатності по малому колу кровообігу у вигляді епізодів серцевоїастми, набряків легенів, 2) вроджені вади серця зі скиданням крові зліванаправо. У цьому разі підвищення тиску у венах малого кола не буде.
Гіпертензія малого кола виникає через об'ємної навантаження правих відділівсерця з паралельним розвитком гіпертрофії правого шлуночка. Такиймеханізм гіпертензії виникає при дефекти міжшлуночкової абоміжпередсердної перегородок. У цих ситуаціях в клініці домінує задишка.
Серцевої астми та набряку легень практично не спостерігається, так як набряклегенів - це дисбаланс між артеріями і венами з точки зору рівнятиску. Якщо у венах тиск не підвищується, то навіть при збільшеннітиску в артеріальній системі малого кола - не буде умов для того,щоб рідина залишалася в інтерстиціальний простір. Якщо тиск увенах нормальне, то отже є відтік. Однак, при різко вираженомупідвищення тиску в артеріальній системі малого кола кровообігу,може з'являтися кровотеча з артеріальних судин per diapedesis.
Наявність таких кровотеч особливо поза зв'язку з набряком легенів у хворих знаррушеніем внутрішньосерцевої гемодинаміки вказує на дуже несприятливийпрогноз. Це хворі з далеко зайшла легеневої гіпертензією. Зазвичай втаких ситуаціях вже досить функціонують артерио венозні шунти,скидають кров за артерії та вени повз альвеолярних поверхонь. У нашчас кількість хворих з легеневою гіпертензією зростає, тому що проводитьсябільш адекватна терапія неоперабельних хворих.

Другою причиною кровохаркання при легеневій гіпертензії є гострепорушення кровообігу, тобто закупорка a. pulmonalis. Тобто причиноює тромбоемболії гілок легеневої артерії. Будь-яка тромбоемболії навітьсамих дрібних гілок призводить до дуже швидкого спазму судинного русламалого кола кровообігу, а також до швидкого підйому артеріальноготиску в малому колі і, отже, з'являються можливістькровотечі per diapedesis.

Виділення легеневих кровотеч в результаті легеневої гіпертензії вокрему групу дуже важливо, тому що тактика ведення таких хворихвідрізняється від тактики ведення хворих з легеневими кровотечами врезультаті поразки власне легеневої паренхіми. До поразки власнелегеневої паренхіми приводять наступні захворювання:

- туберкульоз, тому що розвиваються осередки казеозного некрозу і легкопошкоджується судинна стінка,

- бронхогенний рак,

- бронхоектази,

- абсцеси легені.

Ці причини можуть давати легеневі кровотечі різної ступенявираженості (від мінімальних - прожилки крові в мокроті, до масивних).
Поява прожилок крові ставить діагностичний питання. Так як це можебути ознакою як бронхоектазів, при яких терапія спрямована назниження запальної реакції, так і туберкульозу, що вимагає строгоспецифічної терапії, а також бронхогенного раку, що вимагає доситьшвидкого оперативного втручання. Проблема операцій на легеняхполягає не тільки в техніці, тобто у видаленні, але й у збереженнідостатньої дихальної поверхні.

Терапія:

1.До початку діагностичних заходів використовується цілий рядзагальновизнаних методів. Перш за все, хворий максимальний час повиненперебувати в сидячому положенні, що дає зменшення притоку крові до малогоколі кровообігу, знижує тиск, зменшує кровотечу.

2.Назначеніе протикашльову адекватної терапії. Протикашльовітерапія призначається навіть у тих випадках коли необхідно евакуюватипатологічний вміст з дихальних шляхів. Ця терапія такожпризначається при абсцесах, бронхоектазів. Протикашльові терапіянеохадіма, так як сам акт кашлю - це скорочення діафрагми, якестворює великий тиск в дихальних шляхах, що веде до отхожденію того,що виявилося в дихальних шляхах, наружу.Внутрілегочное тиск прикашлевое поштовху підвищується в декілька разів у порівнянні зі звичайним. Цепризводить до додаткового пошкодження тканини в області кровотечі тапідсилює кровотечу. Як протикашльових коштів використовуютьсянаркотичні засоби і перш за все кодеїн. Цією терапією ми незупиняє кровотечу, а препядствуем його посилення. Зупинитисякровотеча може само, якщо посудина затромбіруется.

Надалі тактика визначається причинами, що викликають кровотечі.
Якщо кровотеча пов'язано з високим тиск в малому колі кровообігу,то необхідно це тиск знизити. Дається 1) нітрогліцерин під язик;
2) нітропрусід натрію внутрішньовенно; 3) гангліоблокатори: пентамін, арфонадвнутрішньовенно по контролем артеріального тиску; 4) холод у відеподушек на грудну клітку ішматочків льоду, які ьольной повинен ковтати. Застосування холоду приводить дорефлекторного зменшення просвіту судин, що знижує вираженістькровотечі.

3.Остановка власне кровотечі:

1) Внутрішньовенно CaCl2 10%. Вводиться повільно, струменевий. Са єактиватором багатьох етапів плазмового гемостазу, що сприяєутворенню тромбів в місці кровотечі. Крім того, Са потрапляє в малийколо кровообігу через 5-7 секунд після внутрішньовенного введення і невідбувається його розведення.

2) Спроби згустити кров. Використовують желатіноль.

3) Спроби активізувати процеси коагуляції, що досягається введеннямепсилон-амінокапронової кислоти внутрішньовенно. Крім того вводять активаторзгортання крові - дицинон. Цей препарат також вводиться внутрішньовенно. Прибезперервному кровотечі можливе застосування свіжої крові. Кров прикровотечі використовується не з точки зору відшкодування кровотечі, а зточки зору введення природних факторів згортання крові.

Крім того, хворого треба піддати диференційно-діагностичномудослідження, яке включає:

- рентгенівське дослідження,

- тонографію,

- фибробронхоскопия,

- оцінку внутрішньосерцевої дечтельності: ЕКГ, ехокардіографія.

При вадах прогоноз несприятливий, тому що це, як правило,неоперабельні боьние. Якщо підозрюємо туберкульоз, то шукаємо МБТ, тому щоякщо є кровотченіе, тобто розпад, а отже - бацілловиделеніе.
Крім того, необхідна реакція Манту, РСК з туберкульозним антигеном. Приабсцедуванням питання вирішується двояко. Якщо абсцеси свіжі і кровотечіне відновлюється, то такі хворі лікуються консервативно до 3-х місяців.
Після трьох місяців - операція. Якщо епізоди кровотечі повторюються, товирішується питання про резекції та її обсязі (частка, часточка і т.д.). За наявностібронхоектазів вибирається наступна тактика: локальні бронхоектази можутьбути оперовані, але це, як правило, вроджена патологія. У більшостівипадків імеюся дифузні бронхоектази, пов'язані з великою кількістюбронхітів. Необхідна ретельна санація бронхіального дерева, так якзагострення запального процесу найчастіше призводить до кровотечі. Принекупирующейся кровотечі хворі госпіталізуються в клініку торакальноїхірургії.

Кровотечі зі шлунково-кишкового тракту.

По клінічних проявах діляться на два варіанти:

1. Приховані кровотечі: в клініці на перше місце виходить хронічназалізодефіцитна анемія.

2. Масивні кровотечі: в клініці на перше місце виходятьпрояви гіповолемії аж до розвитку гіповолемічного шоку.

Приховані кровотечі дозволяють обстежити хворого в плановому порядкуна предмет

- прихованих десневих кровотечі з порожнини рота,

- кровотеч із стравоходу (пухлини, ерозії, дивертикули стравоходу),

- діафрагмальних гриж,

- ерозивних гастритів,

- виразки шлунка,

- виразки дванадцятипалої кишки,

- пухлини висхідного отделатолстого кишечника, < p> - пухлини, поліпи прямої кишки,

- геморой.

Прімассівних кровотечах часу на обстеження немає. Як правило,ці кровотечі починаються на тлі повного здоров'я або попередньогоболісного дискомфорту з боку шлунково-кишкового тракту і характеризуються:

- раптовою появою епізодів слабкості, що супроводжується тахікардією,липким потом,

- запамороченням,

- раптової блідістю,

- зниженням артеріального тиску.

Тобто в клініці яскрава вегетативна реакція, пов'язана з підвищеннямсимпатичної системи. Активація симпатичного нерва веде до звуженнясудин, що дає блідість. Холодний піт пов'язаний з активацієюкатехоламінів потових залоз. Тахікардія також пов'язана з активацієюсимпатичного нерва. Зниження тиску відображає вираженість зменшення
ОЦК.

Якщо спазм судин і тахікардія компенсують зменшення ОЦК, тоістотного зниження артеріального тиску не буде, чи це зниження буде короткочасним.
Якщо компенсації немає, то зниження артеріального тиску буде значущим. Тобто не завжди будезниження артеріального тиску. Рівень артеріального тиску характеризує тяжкість і величину кровотечі.

У періфіріческой крові виявляється зниження гематокриту, тому щокомпенсація йде за рахунок мобілізації рідини з тканинного простору. Унормі гематокрит:

40% у жінок

45% у чоловіків

Гемоглобін також знижується, але якщо аналіз крові зроблено швидко, тонормохромная анемія. Якщо цей анамнез робиться через кілька днів, тогіпохромна анемія, причому гематокрит може бути задовільним, такяк викид з кісткового мозку еритроцитів, їх юних форм відбувся. Звичайнимиметодами форму еритроцитів (юні чи ні) не визначити.

Найбільш легка діагностика кровотеч зі шлунку. Найбільш частоюпричиною цього кровотечі є рак, виразка, поліп. Також не складнадіаностіка з вен стравоходу. У цих випадках кровотеча супроводжуєтьсяпоявою блювоти. На відміну від легеневих кровотеч, кров або кривавімаси, евакуйовані з шлунка мають темне забарвлення, тому що пришлунковому кровотечі йде швидка реакція з соляна кислота, врезультаті чого утворюється гемотін. Гемотін має коричневий темнийвідтінок, тому що кров згортається. Тобто криваві маси або кров,евакуіворанная з шлунку, буде коричневого відтінку або кольору кавовоїгущі. При кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу кров маєтемний відтінок, це кровотеча венозної кров'ю.

Якщо блювоти не було, що може мати місце при невеликих кровотечахз нижньої частини шлунка, особливо, якщо вміст шлунка жорошоевакуюється по ходу травлення або при кровотечі з виразки цибулинидвенадцатіперсной кишки, то протягом 12-24 годин буде чорний,дегтеобразный стілець.

При масивних кровотечах із тонкого і товстого кишечника наявністьдектеобразного стільця не обов'язково, тому що дегтеобразный стілець утворюєтьсяза рахунок подальших реакцій гемоглобіну, який вже прореагував зСоляна кислота (у нормі соляна кислота повністю нейтралізується вдванадцятипалої кишці, нижче за цю кишки вміст шлунково-кишкового тракту лужний). Прикровотечах із кишечника (як тонкого, так і товстого) буде пухкий,рідкий стілець без ознак ентериту або коліту.

Кровотечі з сигми і прямої кишки проявляються появою того чиіншої кількості крові в калі. Ці кровотечі, як правило, після стільця,зверху стільця.

Необхідно враховувати, що іноді кровотеча з шлунково-кишкового тракту можуть бутипов'язані з антикоагулянтами і фібринолітиками. Тобто при їх призначеннінеобхідно враховувати протипоказання до цих препаратів. Протипоказаннядля призначення антикоагулянтів:

- портальна гіпертензія, тобто цироз печінки,

- виразкова хвороба,

- виразковий коліт,

- кровоточить геморой.

Ще однією причиною кровотечі з шлунково-кишкового тракту є ішемія органів черевноїпорожнини, пов'язана із серцево-судинними катастрофами. Це ті ситуації,коли важко поставити діагноз: 1) інфаркт міокарда, в результаті якоговідбувається централізація кровообігу і розвивається гострий ерозивнийгастрит. У цьому випадку в клініці на перше місце виступає картинакровотечі. 2) гострі порушення мозкового кровообігу, тому що будерефлекторне порушення регуляції кровообігу черевної порожнини з розвиткомшлунково-кишкових кровотеч в результаті гострих ерозивних гастритів абостресових виразок. Якщо діагноз шлунково-кишкової кровотечі поставлений,то, перш за все, повинні бути вжиті заходи для госпіталізації хворого вхірургічний стаціонар. Одночасно призначається повна відмова від їжі іпиття. Необхідний суворий постільний режим. Будь-яка навантаження, навітькороткочасний підйом, піднімають тиск, що може провокувати рецидивкровотечі або його посилення. Призначається холод на живіт. Потімздійснюється боротьба з шоком або його профілактика. Велика кількість хворихгине не від того, що втратили багато крові, а від того, що швидкий відхідкрові з судинного русла призводить до падіння артеріального тиску, порушення мікроциркуляціїі смерті від шоку. Основний принцип боротьби з шоком це відшкодування ОЦК. ОЦКвстановлювати плазмозамінних розчинами. Що стосується еритроцитів, топотрібно 250 мл крові або еритроцитів на літр крововтрати.
Плазмозаменяющіе розчини: желатіноль, поліглюкін, реополіглюкін, тобто тірідини, які більший час утримуються в судинному руслі, ніжфізіологічний розчин. Введення симпатоміметиків, таких як мезатон іадреналін, істотного ефекту не надає. Для власне зупинкикровотечі застосовується епсилон-амінокапронова кислота, желатіноль,
CaCl2, дицинон, згортати фактори крові, такі як свіжа кров. Прикровотечі з вен стравоходу використовують зонд Дельфора. Зонд заводиться нарівні переходу стравоходу в шлунок і роздувається, що сприяє тромбозуцих вен. Крім того, застосовують?? ться оперативні втручання. Прикровотечах із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту ці втручання можуть бутиздійснені через фіброгастроскоп, який вводиться під контролем очі,що дає можливість уточнити місце кровотечі і здійснити лазернеприпікання, кріотерапію і інші методи. При некупирующейся кровотечахпоказана лапаротомія.