Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Лекція:

Тема: Загальні принципи паліативних операцій на шлунку і кишці.

паліативними операціями називають хірургічні втручання, якіспрямовані на полегшення стану хворого і на усунення загрозливоїжиття симптомів при неможливості у хворого видалення ураженого вогнища.

До паліативних операцій на шлунку відносять:
1. Гастротомія - розтин або розтин шлунку
2. Гастростоми - накладення шлункового свища при анатомічної непрохідності стравоходу
3. Гастроентеростоміі - накладення шлунково-кишкового соустя при анатомічної непрохідності воротаря або 12 п. кишки
До паліативних операцій на тонкій кишці відносять:
1. ентеростоміі
Накладення кишкового свища в початковому відділі тонкої кишки зветься --еюностомія
Накладення кишкового нориці в дистальному відділі тонкої кишки поблизуіліоцекального кута носить назву - ілеостомія

Еюностомію накладають для штучного харчування хворого, коливиключається можливість накладення шлункового свища. Еюностомію до цих пірвиконують за способом Вітцель.

Ілеостомію формують для відведення кишкового вмісту під часіноперабельной пухлини сліпої кишки або при паралітичної формі кишковоїнепрохідності.

До паліативних операцій на товстій кишці відносять:
1. накладення калового свища - колостомою. Операція виконується як екстрене втручання при кишкової непрохідності з метою відведення кишкового вмісту. Найчастіше накладають на сигмовидну кишку.
2. накладення штучного заднього проходу anus praeternaturalis. Ця операція може бути частиною радикальної операції екстирпації прямої кишки або паліативної операцією при іноперабельной пухлини прямої кишки при її кишкової непрохідності.
3. створення обхідного анастомозу - з'єднанням соустя ділянки кишки центральні пухлини з ділянкою кишки до периферії від пухлини.
Вдаються до схем обхідних колостоміческіх анастомозів по Грекову II
1. анастомоз між повздошной і поперечної ободової кишкою ілеоколостомія колоколостоміі
2. анастомоз між правою і лівою половиною поперечної ободової кишкою
3. анастомоз між поперечної і спадної ободової кишкою
4. анастамоз між поперечної і сигмовидної кишкою
Хірургія шлунка і кишки є порівняно молодою галуззю медичноїнауки і практики, що одержала свій розвиток лише із середини минулогостоліття, хоча окремі спроби оперативних втручань у шлункуробилися вже в 17 і 18 століттях.

Один з таких випадків, описаний Даніелем Беккером в 1636 році,представлений в монографії Юдіна "Етюди шлункової хірургії", я вкрацепроцитую його "З причини рідкості випадку, якому в літературі чизнайдеться подібний, Беккер скликав збори медичного факультету
Кенігсберского Університету 25 червня 1635. Переконавшись, що повідомляєтьсяхворим анамнез про випадковий проковтуванні ножа - не є плід фантазії іщо сили хворого допускають операцію, вирішили зробити її, давшиболезаспокійливого іспанського бальзаму. 9 липня при великому збігу лікарів,учнів і членів медичної комісії приступили до операції. Помолившись
Богу, хворого прив'язали до дошки, декан намітив вугіллям місце розрізу довгоюв чотири поперечних пальця, на два пальці нижче ребер, відступивши від пупкавліво на ширину долоні. Хірург Даніель Шабе розкрив літотомом черевнустінку. Минуло півгодини, настали непритомність, хворого відв'язувати і зновуприв'язували до дошки.

Спроби витягнути шлунок щипцями не вдавалися, нарешті його зачепилигострим гачком, провели крізь стінку лігатуру й розкрили за вказівкоюдекана. Ніж був витягнутий при оплесках присутніх. Його довжина 5,5дюймів. На стінку живота наклали п'ять швів і пов'язку з бальзамом. Упротягом 14 діб давалося лише теплувату питво, настало одужання. "

Ще раніше у 1602 р. подібна операція була виконана Матіасом
Флоріаном в Браденбурге.

З 1602 по 1877 р. в літературі описано 17 гастростоми.

гастростоми - розсічення шлунка, відноситься до числа найбільш старихоперацій на шлунку і найбільш простих.

Показання до гастростоми:

1. чужорідні тіла шлунку

2. тріхобезуар

3. рітобезуар

4. зупинка кровотечі

5. видалення поліпів слизової оболонки шлунка на ніжці

6. діагностична гастротомія
Оперативний доступ: найчастіше вдаються до верхньої серединної лапаротомії.
Опис операції:

В операційну рану виводять передню стінку шлунка і по довгій осійого на рівні тіла шлунка, посередині між малої та великої кривизноюпроводять розтин необхідної довжини серозної і м'язової оболонки,зупиняють кровотеча з судин підслизового шару. Потім посерединідовжини розрізу з обох боків накладають два шви - держалкі. Розтягуючи іодночасно піднімаючи стінку шлунка розсікають слизову оболонку. Цейприйом попереджає витікання вмісту шлунка, останнє видаляють здопомогою серветок або електровідсмоктувачі.

Залежно від мети операції виконують необхідні маніпуляції, післяїх закінчення отвір в стінці шлунка зашивають 2х рядним швом, тобтовиконують операцію гастрорафію (накладення швів). Перший ряд шва крайової,укручують (по Шмідену або Тупе), через всі шари стінки шлунка, 2ой ряд
- Серозно-серозний або серозно-м'язовий по Ламбера.

гастростоми

гастростоми більш складна операція на шлунку, ніж гастротомія, іє однією з найпоширеніших паліативних операцій.

гастростоми полягає в утворенні штучного шляхи сполученняміж шлунком і зовнішнім середовищем.

Ідея такої операції належить норвезькому хірургу Egeberg, якийвисловив думку (травень 1837р.), що якщо шляхом розсічення шлунка можнавидаляти з нього сторонні тіла, то чому б не скористатися отворому шлунку для введення в нього їжі і ліків.

Пріоритет у теоретичному обгрунтуванні і технічної розробкигастростоми належить професорові Московського університету В.А. Басову. У
1842 він доповів у Московському товаристві випробувачів природи результати 8дослідів, проведених на собаках "Зауваження про штучно шляху в шлунок",в цьому ж році досліди були опубліковані в журналі "Записки по частинілікарських наук ".

Вперше гастростоми на хворій людині виконав французький хірург
Седілло в 1849р., Хворий помер від шоку. Повторна спроба, здійснена в
1853г. закінчилася летальним результатом на 10 день від перитоніту.

Першу успішну гастростоми виконав в 1876р. Вірніше (Ер.) 17 річномухворому, який помер через 15 місяців від сухот.

Показання до гастростоми:

1. Непрохідність стравоходу при іноперабельном раку (СЛ - I), рубцевих звуженнях в результаті опіку, з метою годування хворого і ретроградного бужування стравоходу.

2. Поранення стравоходу - як попередній етап основної операції на стравоході.

3. Атрезія стравоходу (повна вроджена непрохідність), як попередній етап пластичної операції на стравоході.

4. Дивертикули стравоходу, доброякісні пухлини, як попередній етап основної операції.

5. Трахео-стравоходу ілібронхо-стравоходу свищі.

6. Емманація радію при раку крдіального відділу шлунка.

В окремих випадках показаннями до гастростоми можуть служити запальніпроцеси стравоходу та глотки, тривалі коматозні стану внаслідокчерепно-мозкової травми, з порушенням акту ковтання.

Вимоги до гастростоми:

1. Гастростомічний канал повинен бути достатньо широким для проходження їжі.

2. Гастростомічний канал повинен бути прямим і займати мінімальну площу шлунка.

3. Гастростомічний канал не повинен самостійно облітеріроваться при тимчасовому витяганні трубки.

4. Гастростомічний канал повинен досить добре герметизувати порожнину шлунка для попередження зворотного виливу шлункового вмісту на передню черевну стінку.

гастростоми, як операція спрямована на порятунок хворих від загрозиголодної смерті, пройшла великий шлях від простого підшивки шлунка дочеревній стінці з розкриттям його просвіту і утворенням нориці до складнихпластичних операцій створення гастростоми з використанням ізольованоюпетлі тонкої або товстої кишки.

До теперішнього часу в літературі опубліковано понад 100 модифікаційгастростоми, яка може бути накладено тимчасово або постійно, узалежно від показань до операції.

Всі запропоновані способи гастростоми можна розділити на наступнігрупи:

I. Гастростомічний канал формується з передньої стінки шлунка, при цьому канал свища вистелений серозної оболонкою шлунка і грануляційної тканиною. Такий канал має форму трубчастого свища.

(гастростоми по Вітцель, за Штам-Сенну-Кадера).

II. Гастростомічний канал формується шляхом вилучення в рану передньої стінки шлунка у вигляді конуса і підшивки його до черевної стінки. При цьому канал шлункового свища на всьому протязі вистелений слизовою оболонкою. Так формують губчастий свищ за способом

Топровера.

III. Пластичні способи гастростоми з використанням ізольованій петлі тонкої або товстої кишки.

Зупинимося на окремих класичних методах гастростоми,що представляють найбільший практичний інтерес.

гастростоми по Вітцель

(таблиці № 1 і 2)

Методика Вітцель запропонована в 1891р. передбачає формуваннятрубчастого свища вистеленої серозної оболонкою шлунка.

Оперативний доступ - проводять трансректального шкірний розріз зліва на 3 -
4 см відступивши від білої лінії живота. Розкриваються пошарово очеревина порожнину.
(лапаротомія)
(табл. I)

В операційну рану виводиться ділянку передньої стінки шлунка, доякої прикладають гумову трубку необхідного діаметра (до 1 см).
Гумову трубку розташовують по середній осі шлунка, відступивши 10 см відпілоричного відділу.

Гумова трубка обшивається 5-7 серозно-м'язовими швами довжиною неменше 5 см.

Вузлові серозно-серозні шви накладають так, щоб над трубкою двапаралельні складки передньої стінки шлунка зімкнулися до повногодотику країв.

Таким чином створюють косою трубчастий канал довжиною 4-5 см, зав'язуючисерозно-серозні вузлові шви, крім 2х-3х останніх з бокупілоричного відділу шлунка.

Двома анатомічними пінцетами піднімають передню стінку шлунка ірозсікають всі верстви скальпелем. Утворюється отвір у шлунку за розмірамиадекватне діаметру трубки. У цей отвір занурюють кінець гумовоїтрубки в просвіт шлунка, зав'язуючи над трубкою накладені раніше серозно -серозні шви.

У пілоричного відділу шлунка у місці занурення кінця гумовоїтрубки можна накласти кісетний шов і кісетним швом закріпити занурений упросвіт шлунка кінець гумової трубки.
(II табл.)

Потім накладають другий ряд серозно-серозних швів над розташованої вканалі трубкою.

На цьому закінчується перший етап операції - формуваннягастростомічний каналу на передній стінці шлунка.
(табл. II)

II етап операції з Вітцель - гастропексія: забезпечення повноїгерметизації черевної порожнини шляхом зрощення парієтальної очеревини івісцеральної очеревини передньої стінки шлунка.

З цією метою шістьма-вісьмома (6 - 8) вузловими швами підшиваютьпарієтальних очеревину навколо трубки до серозної оболонці шлунка, ніждосягається повна герметизація очеревинної порожнини вже через 12 - 24 годинипісля операції.

Далі слід шарове зашивання рани з фіксацією трубки у верхньомукутку рани.

Запропонована методика Вітцель гастростоми страждає рядом істотнихнедоліків:

1. Перш за все у хворого з'являється необхідність постійного носіння гумової трубки, що нерідко випадає з шлункового нориці з наступним виливаною вмісту шлунка, що призводить до мацерації шкіри і промокання білизни. Повторне введення трубки в шлунок через Свіщевої хід може бути утрудненим або неможливим через самостійного закриття нориці, тому що канал швидко облітеруючий. Для знову введеної трубки повторно роблять операцію.

2. Введення гумової трубки в просвіт шлунка поблизу пілоричного відділу не дозволяє хворому приймати достатню кількість їжі.

Такий шлунок може утримувати незначна кількість їжі.

3. Гумова трубка на передній стінці зміцнюється дворядним швом між великої і малої кривизною шлунка. Обидві кривизни зближуються і зменшують обсяг шлунку, що може призвести до шлункової непрохідності.
Тому методика гастростоми по Вітцель в її класичному варіанті вданий час не застосовується.

Істотні зміни в методику Вітцель внесли Гермез, китаєць Хо Дак
Ді, Юдін і Тернівський.

Найчастіше гастростоми по Вітцель виконується в модифікації Хо Дак Ді.

Гумова трубка вводиться в просвіт шлунка через отвір поблизукардіального відділу, в іншому повторюючи методику Вітцель.

За цих умов внутрішній отвір гастростомічний трубкирозташовується на рівні газового міхура. Автор полога, що це створюєгерметичність трубчастою свищу і вміст шлунка не буде виливатисяназовні.

Однак утворений таким чином свищ зручний лише для ретроградногобужування стравоходу при рубцюватої непрохідності його, тому що кінець введеноїв шлунок трубки звернений у бік кардії.

Однак наведена модифікація не виключає основних недоліківкласичного Вітцель.

1. необхідності постійного носіння гумової трубки

2. порушення герметизації шлунка при випаданні трубки

3. неможливість повторного введення випала трубки через самостійного закриття нориці

гастростоми з штамів - Сенну - Кадера.

Ця методика розроблена у 1894 - 1896 роках передбачаєосвіта прямого гастростомічний каналу в просвіт шлунка.

Оперативний доступ: (сл. II)
Лівий трансректального шкірний розріз. Передню стінку шлунка виводять врану, натягують її так, щоб утворився конус. Відступ від вершини конусана 2 см, навколо неї послідовно накладають два ряди кісетних швів навідстані 2 см між ними.

Тим держалкамі, накладеними на передню стінку шлунка біля вершиниконуса розсікають всі шари шлунка. У отвір вводятьгумову трубку, фіксуючи її до однієї з держалок.

Потім гумову трубку інвагініруют в порожнину шлунка до рівня першогоряду кісетного шва, який затягують і зав'язують на трубці від вершини дооснови конуса, а далі так само інвагініруют трубку до другогоряду кісетного шва, який також зав'язують.

Проводять гастропексію аналогічно як за способом Вітцель.

Рана передньої черевної стінки пошарово зашивається.

Наведена методика гастростоми по Кадера технічно проста,забезпечує більш повну герметизацію порожнини шлунка у випадках випадіннятрубки, оскільки гастростомічний канал інвагінірован в просвіт шлунка
(ефект типу "чорнильниці - невилівайкі ").

Недолік

Не виключає недоліків Вітцель - необхідності постійного носіннятрубки, неможливість повторного введення випала трубки, тому щогастростомічний канал вистелений зсередини серозної оболонкою шлунка,здатною швидко зростатися.

гастростоми по Топроверу

Вперше дана методика операції була опублікована в 1934 році, а в
1940 випущена монографія автора з докладним аналізом способу.

На відміну від викладених методів операції гастростоми запропонованийспосіб по Топроверу припускає утворення губовідного свища шлунка длятривалого використання.

Оперативний доступ - трансректального шкірний розріз ліворуч, найбільшчасто використовуваний при всіх модифікаціях гастростому.

(сл. II)

Передню стінку шлунка виводять в рану у вигляді конуса. На вершину конусанакладають два шви держалкі, а потім накладають послідовно трикісетних шва товстої лігатурою.

Причому перші кісетний шов на відстані 2 см від вершини конуса, анаступні на відстані 1,5 см один від одного. Між швами держалкамірозкривають просвіт шлунка і в нього вводять гумову трубку діаметром в 1см.

Навколо трубки послідовно затягуються від основи до вершиниконуса і зав'язуються всі три кисета починаючи з пер?? ого. У результатівиходить гофрований циліндр передньої стінки шлунка висотою 4 - 5 см зрозташованої в ньому гумовою трубкою.

Далі виконують гастропексію, подшівая на рівні II або III кисета (взалежно від товщини передньої черевної стінки) стінку шлунка допарієтальної очеревині навколо циліндра.

Потім накладають 6 - 7 вузлових швів на обидві стінки піхви прямоїм'язи живота, таким чином, що утворюється м'язово-апоневротіческое кільценавколо гастростомічний циліндра на рівні II-го чи III-го кисета.

При зашивання шкіри січуть з її країв два полумісячну ділянки шириною
0,5 - 1,5 см, в тому місці, де передбачають вшити губовідний свищ (верхнійабо нижній кут рани).

Після зашивання шкіри видаляють з порожнини шлунка гумову трубку іформують губовідний свищ, подшівая до шкіри краю стінки розсіченогошлунка.

В результаті операції утворюється гастростомічний свищ, що вистилається навсьому протязі слизової оболонки шлунка. По ходу нориці є 3клапана, що утворюються з складок слизової і обумовлюють достатнійгерметизм.

Постійне носіння гумової трубки при даному способі операціїзайво, немає небезпеки мимовільного заростання свища.

Разом з тим, слід зазначити, що і гастростоми, виконана заспособу Топровера, має ряд істотних недоліків.

Зупинимося на наступній групі паліативних операціях --гастроентестоміях.

Наприкінці минулого століття широку популярність набула операціягастроентеростомія, вперше успішно виконана в 1881 р у віденській клініці
Більрот, його учнем Вельфлером.

Порівняльна технічна простота виконання операції, низькалетальність і хороші безпосередні результати відразу після операції,сприяли тому, що на Берлінському конгресі хірургів в 1906 р Кронлейноголосив гастроентеростомію операцією вибору при виразковій хворобі істенозуючим раку пілоричного відділу шлунка.

За розробку операції гастроентеростомію Вельфлер отримав золотумедаль.

На думку хірургів того часу, гастроентеростоміі створювали умовидля загоєння виразки шлунка. Передбачалося що прискорена евакуація їжізі шлунка через створене сполучення і нейтралізація кислого шлункового сокув результаті постійного закидання лужного доуденального вмісту вшлунок за що приводить петлі забезпечували спокій виразці.

Гастроентеростомія отримала назву "внутрішньої аптеки". Розглянемопередній впередіободочний шлунково-кишковий анастамоз, який запропонував
Вельфлер.

очеревину порожнину розкривають верхнім серединним розрізом, обходячи пупоксторінки. За способом Губарева знаходять початковий відділ тонкої кишки по зв'язках
Трейтца тобто доуденоеюнальние складки очеревини, які фіксують худукишку до задньої черевної стінки.

Для анастамоза беруть петлю тонкої кишки, отмтоящую від flexuraduodenojejunalis на 50 - 60 см. Цю петлю довжиною 10 см. виводять попередувеликого сальника й поперечноободочной кишки. Петлю ізоперістальтіческіпришивають до передньої стінки тіла шлунка.

Причому за Вельфлеру сполучення займає середню частину підшитий петлі худоюкишки.

У 30ые роки, коли накопичився великий досвід застосуваннягастроентеростомій, були ретельно вивчені віддалені результати івідношення до цієї операції суттєво змінилося.

Очікуваного загоєння виразок шлунка не наступало, до того ж з'явилисяускладнення - пептичні виразки приводить петлі анастамоза, а також синдромщо приводить петлі.

Ізоперістальтіческі накладений гастроентероанастамоз приводив доутворення порочного кола, тобто порушення руху вмісту зшлунка.

Розрізняють два випадки розвитку порочного кола:
1. Коли харчові маси продовжують надходити через воротар, 12 п. кишку в приводить петлю і сполучення анастамоза знову в шлунок.
2. Коли харчові маси потрапляють через сполучення не в відводить коліно петлі тонкої кишки, а в що приводить коліно, далі в 12 п. кишку, там затримуються або іноді повертаються в шлунок.
В даний час в класичному варіанті гастроентеростомію по Вельфлеруне виконують. Виконують тільки в її модифікації з додатковиментероентероанастамозом за Брауном.

На 10 див. нижче шлунково-кишкового соустя між що приводить і відводитьколінами формується міжкишкових сполучення по типу "бік в бік". Ширинаміжкишкових соустя повинна бути більше просвіту кишки та становитиме (1,5діаметра).

Ця операція в даний час виконується і носить назву переднійвпередіободочний ізоперістальтіческій гастроентероанастамоз по Вельфлему здодатковим ентероентероанастамозом за Брауном.

Дане сформований сполучення є операцією вибору приіноперабельной пухлини воротаря шлунка.

Показання до операції гастроентеростоміі:
1. Стенозуючих пухлини пілоричного відділу шлунка
(сл. V) пілоростеноз
2. Стенози воротаря внаслідок рубцевих перероджень або інші форми пілоростеноза
3. Підготовка ослаблених хворих до великих операцій на шлунку

Протипоказання до кожного виду гастроентеростомозов визначаються в ходіоперації для кожного хворого індивідуально.

Популярність виконання операції гастроентеростоміі призвело до появичисленних модифікацій. Всі вони можуть бути розділені на дві основнігрупи:
1. Гастроентероанастамози впередіободочние передній і задній
2. Гастроентероанастамози позадіободочние передній і задній
Передній гастроентероанастамоз, так як сполучення накладають на переднюстінку шлунка незалежно від того впередіободочний або позадіободочний.

Задній гастроентероанастамоз, коли сполучення накладають на заднюстінку шлунка.

В даний час найчастіше виконують задню позадіободочнуюгастроентеростомію по Петерсену при стенозі воротаря шлунка.

Накладний гастроентероанастамоз таким чином є найбільшфізіологічним, тому що тому що формує сполучення на гранично короткоїщо приводить петлі в 7 див у порівнянні з впередіободочной 50 - 60 см.

Гідністю шлунково-кишкового соустя по Петерсену є ще йте, що анастамоз забезпечує беспрепядственную евакуацію шлунковоговмісту завдяки вертикальному напрямку анастамоза і більш високомуположенню приводить петлі.

Шлунково-кишкові сполучення відкривається безпосередньо в відводитьколіно петлі тонкої кишки. Такий стан соустя перешкоджає утвореннюу хворого порочного кола.

Тому при вертикальному положенні хворого вміст шлунка непотрапляє в приводить петлю. І цим виключається причина освітипорочного кола або синдрому приводить петлі.

Недоліком впередіободочной гастроентеростоміі, яка виконується вданий час при іноперабельних пухлинах воротаря єосвіта довгої петлі тонкої кишки, яка не адаптована до кислоговмісту шлунка, що призводить до утворення пептичних виразок приводитьпетлі.
Фільм: Діагностика та лікування раку шлунка.