Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

Лекція 1

Вступна

Ви приступаєте до вивчення нової навчальної дисципліни - оперативноїхірургії з топографічною анатомією. Основоположником нашої дисципліни був
М. І. Пирогов, який, будучи професором Військово-медичної академії в
Петербурзі в 1845 році, відкрив першу в Росії кафедру оперативної хірургіїз топографічною анатомією.

Топографічна анатомія - це вчення про будову (топографії)окремих областей людського тіла. Якщо в курсі нормальної анатомії вививчали будову тіла головним чином по системах (кісткова, судинна,нервова система і т. д.), то в нашому курсі ви будете вивчати морфологію пообластям.

При вивченні будь-якої області слід звернути увагу на 5найважливіших моментів:
1. Межі області. Як правило межі області проводяться за кістковим або м'язовим орієнтирів. Знання в межі області дозволяє грамотно описувати локалізацію патологічного процесу або область оперативного втручання. Це один з елементів професійної медичної мови.
2. Проекцію найважливіших утворень області на шкіру, так звану голотопію. Для лікаря важливо знати проекцію серця (кордону), його клапанів, нижні межі легень, плеври і т. п. Хірург зобов'язаний добре представляти проекційні лінії артерій, нервових стовбурів, проекцію борозен і звивин головного мозку на покриви черепа. Класичне опис проекційних ліній артерій кінцівок можна знайти в чудовій книзі М. І. Пирогова
"Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів і фасцій", написаної більш
150 років тому (1837 р.) 27-річним автором.
3. Скелетотопію - відношення органів або найважливіших утворень області до скелету. Скелетотопія має особливе значення в рентгенодіагностиці.
Наприклад, XII ребро на рентгенограмі зазвичай перетинає праву нирку на межі верхньої та середньої третини, а ліву - на середині.
4. Сінтопію - взаємне розташування органів і утворень області. Ці знання необхідні для визначення шляхів розповсюдження патологічного процесу.
5. Пошарове будова області. Необхідно, як писав один із видатних хірургів недавнього минулого А. А. Бобров, щоб учень бачив область як би прозорою, покритої лише легким флером. Добре знання верств області, з поверхонь в глибину, вкрай важливо для хірурга, послідовно розсікають тканини, щоб відкрити доступ до місця оперативного втручання.

Крім широко прийнятого терміна - топографічна анатомія - вмедичній літературі можна зустріти й інші: хірургічна анатомія,клінічна анатомія, типова анатомія, топографічна патологічнаанатомія.

Що розуміти під терміном хірургічна анатомія? Є дватлумачення. Згідно з першою - це та ж топографічна анатомія, але вумовах патології. Інші вважають, що це не що інше як особливий поглядхірурга на анатомію, особлива його оцінка анатомічних особливостей тієї чиіншій галузі.

Термін клінічна анатомія запропонував Б. В. Огнев, видатниймосковський топографоанатом і хірург. По суті це розширення терміну
"Хірургічна анатомія" (анатомія очима лікаря-клініциста).

Кілька слів про типову анатомії, створеної видатним топографомсучасності В. Н. Шевкуненко і його великою школою. Усередненої "норми"як такої, мабуть не існує. В. І. Шевкуненко і його учнями булививчені крайні форми будови тіла, будови черепа, артерій, нервів, вен,положення та форми органів. На основі цих матеріалів до кінця 30-х роківбуло створено струнке вчення, викладене у книзі "Типова анатоміялюдини "

(1938 р.). Статура може бути доліхоморфним і брахіморфним з цілимрядом особливостей топографії внутрішніх органів. Артеріальні стовбури маютьдва крайні форми - магістральний і розсипний.

Венозна мережа також може мати форму скороченої (з великимистовбурами) або многопетлістую, розсипний.

Великий інтерес представляє топографічна анатомія в умовахпатології. Відомо, як значно можуть змінюватися нормальнітопографоанатоміческіе відносини за наявності тривалих запальнихпроцесів в черевній або грудній порожнинах. Нерідко буває важко розібратисяв конгломераті спайок, відшукати в них потрібну освіту. Значнітруднощів зазнають хірурги при операціях в умовах сильного зсувуорганів випотом або пухлиною.

У класичному дослідженні А. Р. Войнич-Сеноженцкого (1897 р.)вивчені закономірності зміщення передніх плевральних кордонів при різнихвидах патології. Великий внесок у цю складну область патології вніс Н. І.
Пирогов.

Швидко розвивається рентгеноанатомія і особливо комп'ютернатомографія по суті справи вирішила, принаймні на макрорівні, проблемутопографічної анатомії в патології. Слід підкреслити, щоанатомічну базу для трактування рентгеноанатоміческіх зрізів прикомп'ютерної томографії створив М. І. Пирогов. У його знаменитому атласірозпилів людського тіла в трьох площинах, виданому ex folia в 1852 -
1859 рр.., Представлені чудово виконані детальні картини зрізівголови, шиї, грудної та черевної порожнин, тазу, кінцівок. (Anatometopographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directioneductis illustrate. 1852-1859).

Сьогодні комп'ютерна томографія - ключ до діагностики багатьохзахворювань людини.

Другим розділом нашої дисципліни є оперативна хірургія аботехніка хірургічних операцій. Що вам необхідно засвоїти? Перш за все,ви повинні оволодіти загальними принципами хірургічної техніки (розсічення із'єднання тканин, пункція, венесекція, оголення судин і т. п.) Піддруге, необхідно добре усвідомити сенс більшості великих сучаснихоперацій, зрозуміти головну мету операції, не вникаючи в тонкі деталі, якізазвичай засвоюються під час практичної діяльності хірурга.

Нарешті ви повинні освоїти (знати і вміти) техніку термінових (ургентних)операцій, до яких відносяться: первинна обробка ран, інтубація,трахеотомія, апендектомія, емболектомія, резекція кишки.

У двадцятих роках вийшла книга відомого російського хірурга С. П.
Федорова "Хірургія на роздоріжжі". У ній автор стверджував, що хірургії нікудидалі розвиватися; освоєні всі мислимі області - від черевної порожнини доголовного мозку. Що робити далі? Виявилося, що розвиток хірургії, які будь-якої іншої сфери людської діяльності, безмежно.

В останні роки сформувалася сучасна імунологія, яказ'явилася основою розвитку потужної гілки сучасної хірургії --трансплантології. Сьогодні алогенних пересадки нирок, серця, легень,печінки, не кажучи вже про шкіру, фасціях, кістках, суглобах - стали звичними ввеликих хірургічних центрах. Швидко розвивається інша галузь хірургії:штучні органи і системи, що компенсують функції печінки, серця,нирок, легенів.

Нарешті останнім, третім розділом нашої дисципліни слід вважатиекспериментальну хірургію. Експериментальна хірургія займає провіднемісце в трьох основних сферах: 1) фізіології, 2) апробації новиххірургічних операцій, діагностичних та лікарських засобів і, нарешті,
3) у навчанні студентів та лікарів. У фізіології при вивченні функціїорганів або систем застосовуються в основному 3 типи операцій: екстирпація,резекція і створення фістул. Величезний внесок в експериментальну фізіологіювніс І. П. Павлов, який був, за свідченням сучасників прекраснимхірургом-експериментатором. Йому належать наповнені глибокимзмістом слова: "Тільки пройшовши через вогонь експерименту, вся медицинастане тим, чим повинна бути, тобто свідомий, а отже завжди іцілком доцільно діючої ". За існуючими правилами біоетики ніодна нова операція або лікарський препарат або новий діагностичнийприйом не може бути застосований на людині, поки він не буде всебічновипробуваний на тваринах. При цьому сучасна біоетика вимагає максимальнодбайливого ставлення до тварин, забороняє безглузді муки або поганеутримання тварин у віварії.

Важлива роль експериментальної хірургії в навчанні майбутніх хірургів. Заприйнятим в багатьох країнах правилами майбутній хірург, перш ніж він почнеоперувати на людях, повинен виконати всі типові операції на тваринах.

Бажаю вам успіхів в освоєнні нової, захоплюючій та складної дисципліни --оперативної хірургії з топографічною анатомією.

Лекція 2

Операції на судинах

Операції на артеріальних, венозних і лімфатичних судинах складаютьвеликий розділ сучасної хірургії і в багатьох випадках єжізнесохраняющімі.

Сучасний етап судинної хірургії характеризується широкимидіагностичними можливостями, пов'язаними з розробкою досконалої
(селективної) вазографіі з визначенням швидкості і об'єму кровотоку ірівнів оклюзії, застосуванням ультразвукових, радіоізотопних ітомографічних методів, а також розробкою різних видів і способівпротезування та шунтування артерій і вен.

Великим досягненням можна вважати розробку мікрохірургії - хірургіїпід мікроскопом, що дозволяє відновлювати кровотік навіть в дрібних судинахдіаметром 0,5-3 мм.

Історія судинної хірургії починається з глибокої давнини ізберегла найважливіші її імена. З іменами Антілуса і Філагріуса (III - IV ст.)пов'язані класичні способи операцій при аневризмах судин. Амбруаз Парепершим впровадив у 16 столітті перев'язку артерій на протязі. Першим хірургом,сшівшім судинну стінку (1759 р.) був Хелоуел (Helowel), а розробкасучасного судинного шва належить Каррель (Carrel, 1912 р.).
Сучасний же етап судинної хірургії пов'язаний з роботами американськогохірурга Де-Бекі, а так само вітчизняних хірургів Б. В. Петровського, Г. М.
Соловйова, В. І. Бураковського, А. В. Покровського та багатьох інших.

З хвороб артерій, що підлягають хірургічному лікуванню, виділимо п'ятьосновних видів.
I. Вади розвитку та аномалії: коарктації аорти, незарощення артеріального
(Боталлова) протоки, комбіновані вади серця і судин, судинні пухлини (рідні плями), синдроми здавлення при шийному ребрі.
II. Аорто-артеріїти: хвороба Такоясі, хвороба Рейно, облітеруючий ендартеріїт, тромбангініт (хвороба Бюргера).
III. Атеросклероз і його наслідки: ішемічні хвороби серця, мозку, гангрена кінцівок, тромбози і аневризми артерій.
IV. Травми: поранення судин, травматичні аневризми.
V. Оклюзії: гострі і хронічні, емболії і тромбози.

Операції при оклюзії артерій відносяться до невідкладним. Гострі емболіїбудь-якої локалізації повинен вміти діагностувати кожен лікар і володітитехнікою емболектоміі.

Розглянемо спочатку загальні хірургічні операції на судинах.

Судинний шов

Техніку судинного шва ручним способом розробив французький хірург
Алексіс Каррель разом з Гутрі на початку нашого століття. А. Каррель, інтенсивнозаймався пересадкою органів, вважав, що успіх трансплантації більшевсе залежить від правильно накладених судинних швів, які не повинніпризводити до утворення тромбів, як правило що гублять пересаджений орган.
Це природне для того часу оману А. Карреля з приводу істинних
(імунних) причин відторгнення чужорідної тканини, проте призвело до створеннякласичного методу судинного шва, який був відзначений у 1912 р.
Нобелівською премією. А. Каррель сформулював головні умови успіхусудинного шва: 1) інтиму при зшивання стінок судини повинна щільноприлягати до інтимі; 2) шовний матеріал не повинен виходити в просвіт судини;
3) при зшивання судини не можна звужувати його просвіт. До цих умов можнадодати, що при зшивання необхідно досягти герметичності і достатньоїміцності шва. При зшивання артерій по Каррель "кінець в кінець" на початкунакладають 3 ситуаційних шва на рівній відстані один від одного покола зшиваємо судин. За допомогою цих швів-держалок просвітрозтягують у вигляді трикутника і проміжки між держалкамі зшиваютьбезперервним швом. При цьому виключається небезпеку загарбання в шовпротилежної стінки. Щоб досягти щільного зіткнення інтими навеликих судинах, наприклад, аорті, застосовують п-подібні шви, злегкавивертаючи назовні судинну стінку.

Наприкінці Другої Світової війни наш співвітчизник В. Ф. Гудоврозробив судинно-зшиваючих апарат, що іноземні вчені назвалирадянським "супутником в хірургії" за аналогією з першим космічнимсупутником.

Суть апаратного зшивання зводиться до одночасного накладення дрібнихтанталових скріпок (по типу тих, що з'єднують листи зошитів) на бійстінки судин, разбортованних (вивернутих) на спеціальні втулки апарату,щільно прилягають один до одного.

Перевязка артерій

Можливі два типи операцій: 1) перев'язка артерії протягом і 2)перев'язка артерії в рані. Перев'язку артерії в рані виробляють в екстренихвипадках при травмах або вогнепальних пораненнях. Протягом артеріюперев'язують найчастіше в якості попереднього етапу перед видаленняморгану або частини тіла. Наприклад перед видаленням верхньої щелепи, підуникнути масивного кровотечі попередньо перев'язують a. Carotisext. Перед ампутацією кінцівки перев'язують магістральний судину вищерівня ампутації. Перев'язка артерії протягом показана так само принебезпеки ерозивного кровотечі, наприклад в глибині гнійної рани. Приперев'язці артерії протягом можливі прямі і обхідні доступи. Припрямому доступі м'які тканини розсікають по проекційним лініях, при окольному
- Розрізи шкіри проходять, відступивши на 1-2 см від проекційної лінії артерії.

У відповідності з так званими законами Пирогова, описаними в йогокнизі "Хірургічна анатомія артерій і фасцій", всі магістральні артеріїразом із супутніми венами і нервами укладені в фасциальні футляриабо піхви (1 закон) Стінки цих футлярів утворені власнимифасції, які покривають прилеглі м'язи (2 закон) На розрізі піхвимають форму трикутника, основа якого звернена назовні. Вершинапіхви фіксується до кістки "безпосередньо або посередньо", якписав М. І. Пирогов (3 закон) М. І. Пирогов звертає увагу на "білісмужки ", утворені на стиках зрощення фасцій, що утворюють судинно -нервові піхви, за якими можна орієнтуватися при підході доартеріального стовбуру.

Досвід перев'язок магістральних артерій, накопичений під час Другоїсвітової війни, дозволив зробити ряд важливих висновків, Одне з них складаєтьсяв тому, що під час поранення артерії слід негайно спробувати відновитибезперервність судинного русла. Перев'язка магістральної артерії, навіть ущодо сприятливому місці з точки зору розвитку колатерального
(окольного) кровообігу, завжди небезпечна і супроводжується або некрозом,або в кращому випадку важким ішемічним синдромом, який отримав назву
"Хвороба перев'язаного судини"
Гостра та хронічна закупорка (оклюзія) артерій пов'язана з утвореннямвнутрішньосудинних тромбів і їх міграцією по струму крові. Три головні умовитромбоутворення визначив один з основоположників патологічноїанатомії Р. Віхров: 1) ушкодження стінки артерії (наприклад руптураатеросклеротичної бляшки); 2) порушення згортання крові; 3)уповільнення кровотоку.

Гостра оклюзія магістральних судин найчастіше спостерігається примітральних вадах серця (більше 50% випадків), при яких тромботичнімаси накопичуються в розширеному лівому передсерді. Відома типовалокалізація "застрявання" емболів: найчастіше тромби локалізуються встегнової артерії (34% випадків); в зовнішньої клубової артерії (30%); в
14% эмболы локалізуються в a. Poplitea і в 13,6% - в області біфуркаціїаорти. На верхньої кінцівки емболія артерій спостерігається значно рідше:в зоні біфуркації a. Brachialis - у 9,1%, в стовбурі плечової артерії - в
4,5%.

Емболектомія відноситься до термінових операціях, її необхідно провестине пізніше 6-8 годин від початку оклюзії щоб уникнути ганрени кінцівки.
Техніка операції складається з наступні моментів: оголення артерії в місцілокалізації емболії, введення через розріз артерії (при цьому вона не крові)ретроградно катетера Фогарті з балоном, після роздування якоговитягують эмбол і, переконавшись увідновленні кровотоку, виробляютьушивання розрізу артерії.

Хронічна оклюзія артерій розвивається, як правило, на грунтіатеросклерозу в результаті поступового потовщення інтими за рахунокпроліферації зони атеросклеротичного ураження. Звуження судин зішемізаціей зони кровопостачання спостерігається в різних артеріях: коронарних,хребетних, внутрішніх сонних, клубових, стегнових і т. д. Цесупроводжується відповідними проявами: ІХС, церебропатіямі,синдромом Леріша, переміжною кульгавістю і т. п. виразні симптоми цихзахворювань можливі при зменшенні притоку крові до відповідних органівбільше 70%. При раптово наступив тромбозі в зоні локаізацііатеросклеротичної бляшки (зазвичай в стадії виразки) настає гостраоклюзія, що приводить до інфарктів, інсульт-тромбозів, гангрени нижніхкінцівок.

При хронічній оклюзії артерій запропоновано 4 типи операцій: 1)чрезкожная ангіопластика, 2) тромбенартеріоектомія (або інтімтромбектомія);

3) обхідні шунтування і 4) протезування (або ангіопластика).

Чрезкожная ангіопластика (ендоваскулярна дилатація) полягає увведення в стегнову артерію за допомогою пункції 2х-просветного катетера
Грюнтціга з роздуваються балоном і підбиттям його до місця звуженняартерії, наприклад коронарної. За допомогою балона артерію розширюють донеобхідного діаметра. Найчастіше цю операцію роблять при коронаросклероз,стенозі ниркових артерій під контролем рентгену.

Тромбендартеріоектомія полягає в оперативному видаленні потовщеноюінтими разом з атеросклеротичними масами в зоні звуження артерії. Цяоперація допустима у великих судинах з сильним кровотоком. Виробляють її вкілька етапів. З розрізу стінки судини по колу відокремлюють від інтимум'язово-адвентіціального шару і утворену таким чином трубку розсікаютьвпоперек. Потім за допомогою кільцеподібного інструменту інтиму у вигляді трубкивідокремлюють на необхідному протягом і відсікають дистальнее зони її поразки.

обхідні шунтування (байпас) має на меті створити за допомогоюштучного судини (протеза) або аутів додатковий шлях длякровотоку в обхід наявного перешкоди.

Протезування ємності або ангіопластика передбачає замінуураженої ділянки аорти або інших артерій штучним пластмасовимткані або плетені посудиною відповідної форми і діаметра.

При звуження коронарних артерій набула поширення операціяаорто-коронарного шунтування. Для створення шунт використовують взяту з стегнахворого v. Saphena magna. Один її кінець вшивають в аорту, а іншийз'єднують зі стовбуром ураженої вінцевої артерії дистальнее зони оклюзії.

Операції на венах

Найбільш частим захворюванням вен безсумнівно є варикознерозширення поверхневих вен нижньої кінцівки з розвитком тромбофлебіту ітрофічних виразок. Небезпечним ускладненням тромбофлебіту є відрив тромбу зрозвитком легеневого емболізма. У 95% джерелом смертельного легеневогоемболізма є тромбофлебіт нижніх кінцівок. Однією з провіднихпричин розвитку варикозних вен є недостатність клапанного апаратукомунікативних (перфорантних) вен. Ці короткі вени пов'язують глибоківени з поверхневими, прободая власну фасцію, і розташовуються вдистальних відділах гомілки позаду кісточок. При недостатності клапанів уцих венах відтікає кров нагнітається в поверхневі вени, якіпоступово сильно розширюються. Кров у них застоюється, що є однієюз причин розвитку тромбозу, що ускладнюється запаленням вен (флебітів).

Існує багато різних операцій при варикозному розширенні вен нижніхкінцівок. Усі вони, однак, можливі за однієї умови - збереженняпрохідності глибоких вен, що визначається пробою Тренделенбурга абомаршової пробою. Сучасні методи операції наприклад по Лінтон (1953)передбачають: субфасціальних перев'язку коммунікантних вен; видалення v.saphena magna та v. saphena parva на гомілки. Стара операція Троянова-
Тренделенбурга з перев'язкою тільки гирла v. saphena magna, як і операція
Маделунга з лампаснимі розрізами, через які видаляють варикозні вени,або операція Бекбока з видирання з підшкірної клітковини стовбура v. saphenamagna за допомогою довгого металевого зонда з потовщенням на кінцівиявилися малоефективними. Наратив запропонував проводити маленькі розрізишкіри над вузлами з їх подальшою перев'язкою і екстирпацією. За Кокеттувиробляють підшкірну перев'язку розширених вен за допомогою утапливаемых черезодин прокол шкіри лігатур. В останні роки активно й успішно розвиваєтьсясклерозуючому лікування варикозних вен.

Лекція 5

Топографічна анатомія голови: мозковий відділ. Принципи операцій на мозковому відділі голови.

Кордон між областю голови і шиї проводиться по нижньому краю нижньоїщелепи і далі по лінії від кута щелепи до верхівки соскоподібного відростка іпо верхній вийной лінії до зовнішнього потиличному бугра.

Голову ділять на два відділи: мозковий і лицьовий. Межею між нимислужить лінія, проведена по верхньому краю очниці і далі по скуластої дузідо верхівки соскоподібного відростка. Від останнього межа йде по lineanuchae superior.

У мозковому відділі, на якому ми зупинимося, розрізняють звід іоснову черепа. На зводі виділяють три області: лобнотеменнозатилочную,скроневу та соскоподібного.

Пошарове будову м'яких тканин в лобнотеменнозатилочной областіпредставлено шарами:
1. Шкіра.
2. Підшкірна жирова клітковина.
3. Galea aponeurotica.
4. Рихла (подапоневротіческая) клітковина.
5. Окістя.
6. Рихла (поднадкостнічная) клітковина.
7. Кость.
8. Dura mater.

При непроникаючих пораненнях утворюються шишки або гематоми. Освіташишки пов'язано з лімфо-і кровоістеченіем в підшкірну клітковину, яка черезза своегоячеістого будови може випинатися тільки назовні, не дозволяючирозтікатися рідини по площині. Гематоми можуть розташовуватися під galeaaponeuroticum або під окістям. У дітей поднадкостнічние гематомиобмежені межами кістки, оскільки в місцях швів окістя зрощена зкісткою. Небезпечно нагноєння гематом у зв'язку з можливістю перенесення інфекції впорожнину черепа. Анатомічний шлях такого перенесення пов'язаний з наявністювипускників (emissarium), які пов'язують венозну систему покривів звнутрішньочерепними синусами. Найбільш постійними є emissariumparietale і emissarium occipitale. Лікування гематом - консервативне
(пов'язка, що давить). Розтин гематоми необхідно при її нагноєнні.

Поранення м'яких покровів супроводжуються сильною кровотечею, щопов'язано з тим, що артерії та вени покривів як би розтягнутісполучнотканинними тяжами, зрощеними з їх адвентіціей. При розрізісудин вони зяють і сильно кровоточать. Ця анатомічна особливістьвизначає і небезпеку повітряної мболіі - засмоктування повітря у відкритісудинні просвіти. Рани покривів зазвичай широко відкриваються (зяють)внаслідок того, що m. frontalis і m. occipitalis сильно розтягують galeaaponeurotica. Якщо рану м'яких тканин не зашити відразу при первинній їїобробці, то через 5-6 днів внаслідок фіброзу м'язів апоневрозу її поцупитине вдається.

Хірургічна обробка передбачає 5 моментів: 1) збриванняволосся; 2) економне висічення нежиттєздатних тканин; 3) видаленнячужорідного тіла; 4) ушивання рани наглухо пошарово (galea aponeurotica)вшиваються окремо;

5) накладення тиснучої пов'язки.

Переломи кісток черепа. Розрізняють переломи кісток склепіння та основи.
Череп складається з 8 кісток: двох парних (os temporale і os parietale) і 4непарних: os frontalis, os occipitalis, os ethmoidalis і os sphenoidalis.
Кістка зводу зовні покриті окістям і складаються з міцної зовнішньої івнутрішньої пластинок, між якими розташоване губчате речовина звеликою кількістю кровоносних судин.

Луска скроневої кістки дуже тонка, внутрішня її платівка маєпрозорий вигляд і відрізняється крихкістю, від чого вона і отримала свою назвуlamina vitrea. Для скроневої кістки властиві особливі переломи. При ударі вскроню можливе збереження цілісності зовнішньої пластинки при наявностіполамав склоподібної платівки, яка може пошкодити щільно прилягаєзсередини до кістки a. meningea media, особливо якщо її ствол перебуває вкістковому каналі.

Зсередини до кісток склепіння прилягає тверда мозкова оболонка. Так яквона пухко пов'язана з кістками склепіння, між нею і кісткою зберігається такзване епідуральний простір. На підставі черепа тверда мозковаоболонка щільно зрощена з кістками, що пояснює, наприклад, появалікворі з носа або вух при переломах кісток у ділянці передньої абосередньої черепних ямок. Тверда мозкова оболонка зсередини прилягає допавутинної оболонці; між ними розрізняють субарахноїдальний простір.
Субарахноїдальний простір містить цереброспінальну рідину іє частиною загальної лікворної системи головного мозку.

При непроникаючих переломах кісток склепіння, так званихкомпресійних, необхідна первинна хірургічна обробка рани. Якщоє осколки, впроваджуються на глибину більше 1 см, їх треба підняти івидалити. Якщо dura mater ціла і не напружена, рану вшивають наглухо.

Переломи основи черепа супроводжуються нерідко, як згадувалося,ліквореей з вушних і носових отворів і неврологічної симптоматикою,що вказує на локалізацію перелому.

При переломах у ділянці передньої черепної ямки відзначаютьсярозлади з боку I-IV черепно-мозкових нервів. При пошкодженні n.oculomotirius відзначається розходиться косоокість, птоз століття і розширеннязіниці. Травма n. olphactorius призводить до розладів нюху (аносмія,гіперосмія або паросмія). При переломах піраміди скроневої кістки можливопошкодження VII і VIII пари нервів: втрата слуху (n. statoacusticus) абогеміпарез лицьової мускулатури (n facialis).

Характерними ознаками при переломах в області задньої черепної ямкиє порушення ковтання (n. glossopharingeus), дихання (n. vagus) іпарез m. trapezius (n. accessorius).

Лікування переломів підстави, як правило, консервативне. Однак,якщо лікворея триває більше 10-14 днів, необхідна операція ушиваннядефекту твердої мозкової оболонки.

Проникаючі пошкодження голови. Проникаючі поранення головисупроводжуються важкими загальними явищами, пов'язаними зі струсом мозку, ілокальними, що залежать від обсягу і глибини пошкодження оболонок мозку,мозкової тканини і крововтрати. При наданні невідкладної допомоги необхідновраховувати особливу чутливість мозку до ішемії, у зв'язку з чим, як цевже згадувалося слід негайно вирішувати три головні завдання: відновитидихання, зупинити кровотечу і підняти периферичний артеріальноготиск.

Гематоми

У порожнині черепа можливі 4 типу травматичних гематом:епідуральні, субдуральна, субарахноїдальні і внутрішньомозкові.

епідуральні гематоми найчастіше спостерігаються пр ітравме в скроневоїобласті, що супроводжується розривом стовбура або гілок a. meningea media --гілки зовнішньої сонної артерії, що проникає в олость черепа через foramenspinosum. Локалізація гемаатоми, як і оперативний доступ визначається засхемою краніоцеребральной топографії Кронлейна. Лікування гематом --оперативне. Проводять трепанацію черепа.

Субдуральна гематома. Кровотеча з синусів склепіння та основиможе локалізуватися в просторі між dura mater і tunica arachnoidea.
При такій локалізації гематоми швидко настає компресія головного мозку,набряк, обмеження стовбура мозку в області tentorium, кома і смерть. Необхіднаширока трепанація черепа резекційних типу з декомпресією.

субарахноїдальний гематома. Субарахноїдальний кровотеча виникаєпри пошкодженні pia mater і речовини мозку. Найчастіше наступаєсмертельний результат. Показано невідкладна декомпресійна трепанація.

внутрішньомозкові гематоми зустрічаються у вигляді одиночних абомножинних крововиливів. Показано трепанація черепа з видаленнямкров'яного згустку і мозкового детриту.

Гідроцефалія (для педіатричного факультету)

Гідроцефалія - або водянка головного мозку - накопичення всерединішлуночків надлишкової кількості цереброспинальной рідини. Перший ідругий шлуночки мозку розташовуються в лівому та правому півкулі, маючивідгалуження або роги у лобову частку мозку (передній ріг), скроневу частку
(нижній ріг) і в потиличну (задній ріг). Третій шлуночок розташований міжправим і лівим півкулею. Він пов'язаний з першим і другим шлуночком за допомогоюмонроева отвори, а з IV, що лежить над ромбовидної ямкою - Сільвієвійводопроводом. Ліквор, що виробляється судинними сплетеннями,розташованими у бічних шлуночках мозку, постійно рухається понапрямку до IV шлуночку, звідки через отвори Лушків і Мажанді (взадньому парусі) виходить в область cisterna magna і далі огинає стовбур мозкуі від основи півкуль направляється за субарахноїдальному простору доверхнього венозних синусів. За допомогою безлічі пахіонових грануляцій,упроваджуються в порожнину венозного синуса, ліквор надходить у венознусистему. Тим продукцією ліквору і його відтоком в синуси існуєрівновагу, при порушенні якого і розвивається гідроцефалія. У 90%випадків причиною гідроцефалії є закупорка шляхів відтоку (обструкція)
. Вона може бути вродженою (хвороба Хіарі), придбаної післяперенесеного менінгіту чи енцефаліту, після крововиливу або приздавленні Сільвієвій водопроводу пухлиною (Астроцитома мозочка). Зрозуміломоже бути і гіперпродукція ліквору з порушенням його всмоктування, наприкладпри папіломах хоріоїдного сплетінь. Найбільше поширення прилікуванні гідроцефалії отримали операції з шунтування ліквору зшлуночків в cisterna magna, в передсердя або черевну порожнину.

За Торкільдсену трубка фіксується в задньому розі, проводиться впідшкірній клітковині і через membranna atlantooccipitalis вводиться вcisterna magna. Н. Н. Бурденко і О. М. Бакулев (1935 р.) запропонуваливідводити ліквор з субарахноїдального простору спинного мозку за допомогоюклаптя сальника на ніжці в заочеревинного простору. Для цього роблятьламінектомій на рівні L1-L2, виробляють лапаротомію, виділяють пасмосальника, яку по створеному в заочеревинній клітковині тунелю підводять досубарахноїдальному простору спинного мозку.

Мозок забезпечується кров'ю чотирма артеріями: парними внутрішнімисонними і хребетними. На підставі мозку вони утворюють Віллізіев коло,який покликаний демпфіровать (компенсувати) недолік надходження кровіпо якому або судини за рахунок інших судин. На жаль в 20% випадків
Віллізіев коло буває неповним, частина анастомозів може бути відсутнім. Принедостатньому надходженні крові по a. vertebralis (a. basillaris)наголошується ішемія задньої 1/3 головного мозку.

Розрізняють три типи судинних уражень головного мозку:інтракраніальних аневризми, тромбоз мозкових артерій і крововиливи вмозок. Останні 2 види патології найчастіше зустрічаються приатеросклеротичному ураженні судин і високому ртеріальном тиску.

Операції на мозковому відділі

Трепаніція черепа (резекційних і костнопластіческая). Трепанація черепа цедоступ до різних відділів мозку. При будь-якої локалізації місця трепанаціїчерепа необхідно дотримуватися ряду загальних правил. Всі розрізи м'яких тканин звикраіваніем клаптів повинні враховувати загальний план розташування судин інервів. Підстава клаптів у зв'язку з цим має бути спрямована донизу (дооснови черепа) для того, щоб максимально зберегти кровопостачання ііннервацію шкірно-апоневротіческіх клаптів. Після видалення кісток черепаслід мати на увазі, що дефекти до 3-4 см в діаметрі можутьмимовільно закриватися сполучною тканиною. Дефекти же великихрозмірів, якщо операція не передбачала мету декомпресії, повинні бутизакрвти пластичними матеріалами. При кістково-пластичної трепанації по
Оліверкрону операція складається з трьох головних етапів.

Перший етап - викраіваніе шкірно-апоневротіческого клаптя. М'якітканини розсікають до кістки. Тимчасовий гемостаз досягається притисненням пальцямиасистента країв рани. Лоскут відкидається. Судини підшкірної клітковиниперев'язують на затискачах. Другий етап - викраіваніе кістково-надкостнічногоклаптя. Для цього спочатку розсікають окістя по лінії передбачуваногорозпилу кістки. Фрезою роблять ряд отворів у кістки і потім за допомогоюдротяної пили Джіглі, яку за допомогою еластичність провідника проводятьз одного отвору в інше, перепилювати кістку. Можна з'єднати отвориза допомогою спеціальних кусачки Дальгрена. Підстава кісткового клаптя злегкапідпилюють, що дозволяє приступити до основного етапу операції,оперативному прийому, перев'язці a. meningea media, евакуації гематоми абовидалення пухлини, і

т. д. Кровотеча з країв рани зупиняють втиранням спонгіозним шартеплою пасти, що складається із суміші воску з вазеліном. Після операції кістковийклапоть укладають на місце. Щоб він не провалився розпил кістки слідробити скошеним. Рану м'яких тканин вшивають пошарово.

При декомпрессивная трепанації по Кушинга після викраіванія шкірно -апоневротіческого клаптя, кістка випилюють по колу і видаляють так,що утворюється дефект кістки, розміром 6 (6 см. Тверду мозкову оболонкурозсікають хрестоподібним або напівовальним розрізом.

Принципи операцій на голові по Н. Н. Бурденко
1) Анатомічна доступність.
2) Фізіологічна дозволу.
3) Дбайливе поводження з тканинами головного мозку.
4) Ретельний гемостаз.
5) Технічна оснащеність.