Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Діуретики
Ще в XVI столітті стало відомо, що органічні сполуки ртуті мають сечогінні властивості, але у хворих як діуретиків їх стали застосовувати з 1920 р. у Відні. Було відмічено, що у хворих на сифіліс при лікуванні ртутним з'єднанням мербафеном
(Новасурол) збільшувалася кількість сечі, що виділяється. Препарат виявився слабким протівосіфілітіческім, але ефективним, хоча й високотоксичним, сечогінним засобом у хворих з набряками. Незабаром він був замінений на мерсаліл (меркузал), який в даний час не застосовується.
Наступний етап у створенні сечогінних засобів був заснований на результатах спостереження розвитку ацидозу у хворих, що отримували сульфаніламіди, що не характерно для сучасних сульфаніламідних коштів . Як з'ясувалося, ацидоз був обумовлений пригніченням ферменту карбоангідрази в нирках. Подальші дослідження привели до створення в 1951 р. потужного інгібітора карбоангідрази ацетазоламід, який використовували як діуретика. У 1957р. в процесі дослідження препаратів, хімічно близьких до ацетазоламід, був отриманий хлортіазід, слабо інгібований карбоангідраза, тому його сечогінний ефект не може бути пояснений цією властивістю. Як-ацетазоламід, так і тіазиди за структурою близькі до сульфанілмідам.
Подальша модифікація структури призвела до створення, більш ефективних діуретиків, таких як фуросемід, етакринова кислота, буметанід, а також калійзберігаючих діуретиків, таких як триамтерен і амілорид .
Діурез можна підсилити, впливаючи як на внутрішньониркового, так і на позаниркових механізми, що регулюють сечовиділення.
1.Внепочечние механізми регуляції діурезу: а) інгібування вивільнення антидіуретичного гормону, наприклад водою, гіпотонічними розчинами, етанолом; б) збільшення серцевого викиду і ниркового кровотоку, наприклад добутаміном, дофаміну.
2.Почечние механізми регуляції діурезу: діуретики діють на клітини ниркових канальців і в просвіті по останню, в яких вони концентруються в великих кількостях. Більшість з них відносяться до органічних аніонів і в канальцеву рідина секретуються нефронів. На ріс.30-1 представлено схематичне зображення точок програми дії використовуваних в клініці діуретиків.
Точка 1 додатка дії: проксимальні ниркові канальці; активна реабсорбція натрію з просвіту канальців супроводжується ізотонічним рухом води; осмотичні діуретики діють у цьому відділі , підвищуючи осмолярність канальцевої рідини і, таким чином, знижуючи реабсорбцію води.
Точка 2 програми дії: висхідне коліно петлі нефрона; в цьому відділі канальці непроникні для води, але іони хлору активно транспортуються в канальцевий клітини, за ними слідують електростатично пов'язані з ними іони натрію, тому канальцева рідина стає гіпотонічно. Активний транспорт іонів хлору в цьому відділі відзначено зниження фуросемідом, буметанідом, етакринової кислотою і піретанідом, що в свою чергу призводить до зменшення реабсорбції натрію і зменшує осмотичний градієнт між кірковим і мозковою речовиною, в результаті чого утворюється великий об'єм сечі. Ці препарати отримали назву петлевих діуретиків.
Точка 3 додатка дії: розводящий сегмент петлі нефрона в кірковій шарі; в цій частині висхідного коліна петлі, що проникає в корковий шар, натрій активно реабсорбується і канальцева рідина стає більше разів ведення. Тіазидового діуретики діють на цій ділянці нефрона, зменшуючи реабсорбцію натрію.
Точка 4 додатка дії: дистальні канальці; в них натрій обмінюється на іони калію і водню під регулюючим контролем альдостерону. На цю ділянку діють триамтерен, амілорид і антагоніст альдостерону спіронолактон. Ці діуретики сприяють зменшенню обміну іонів натрію на іони калію, що призводить до затримки калію в організмі. Навпаки, сечогінні засоби, що діють проксимальніше цього відділу, викликають втрати калію, тому що сприяють збільшенню концентрації іонів натрію у відділах, в яких вони обмінюються на іони калію.
Якщо натрій не реабсорбується, знижується реабсорбція води, що й призводить до діурез.
Кількісна характеристика сечогінного ефекту препарату визначається його здатністю затримувати реабсорбцію натрію і води і залежить від точки прикладання його дії.
Клінічно важливо диференціювати діуретики в залежності від їх натрійуретичного ефекту.
Потужно діючі (петльові) діуретики фуросемід, буметанід, етакринова кислота і піретанід на 15-25% підвищують екскрецію натрію
(цей відсоток означає максимальну екскрецію натрію при строго контрольованих умовах, але не відображає середнього збільшення його втрат при клінічному застосуванні препарату).
петльові діуретики інгібують надходження іонів хлору і вдруге натрію з ниркових канальців у кров, але особливо важливо, що вони змінюють цей процес у висхідному коліні петлі нефрона
(точка 2 програми дії), так як при цьому знижується осмотичний градієнт між кірковим і мозковою речовиною, що важливо для кінцевої концентрації сечі у збірних канальцях. У зв'язку з цим вони більш ефективні як сечогінних, ніж засобів, що діють в області порівняно гіпотонічнрй корковою частини нефрона (точки 3 і 4 додатка дії). При цьому збільшення дози препарату супроводжується посиленням сечогінного ефекту. Вони настільки ефективні, що іноді можуть призводити до зневоднення організму хворого. Петльові діуретики ефективні при швидкості клубочкової фільтрації менше 10 мл/хв (в нормі цей показник становить 127 мл/хв).
Помірно діючі діуретики. Тіазидового діуретики та близькі до них Хлорталідон, Клопамід, мефрузід, метолазон і ксіпамід підвищують екскрецію натрію на 5-10%.
Вони зменшують реабсорбцію натрію в розвідні сегменті коркового шару (пункт 3 додатка дії), тому не можуть змінити осмотичний градієнт між кірковим і мозковою речовиною.
Посилення ефекту відбувається при збільшенні їх доз в дуже обмеженому діапазоні, при подальшому збільшенні дози діурез не підвищується. Ці препарати (за винятком метолазона) втрачають своє сечогінну дію при швидкості клубочкової фільтрації менш
20 мл/хв.
Слабо діючі діуретики триамтерен, амілорид, спіронолактон підвищують екскрецію натрію на 5%.
Оскільки в дистальних ниркових канальцях реабсорбція натрію дуже не велика, то препарати, що діють в цій точці програми
(4), не можуть викликати виражений сечогінний ефект. Проте їх можна раціонально поєднувати з більш активними діуретиками, оскільки вони зменшують втрати калію.
Таким чином, сечогінні засоби мають істотний вплив на водно-електролітного рівновагу і знаходять широке застосування в медицині. Діуретики призначають за показаннями.
1. Набряки, зумовлені затримкою натрію, наприклад при серцевої, ниркової або печінкової недостатності. Треба мати на увазі, що можуть бути набряки, при яких діуретики не ефективні, наприклад місцевий судинний набряк або набряклість внаслідок низької концентрації альбумінів у плазмі, коли натрій не служить їх причиною.
2. Гіпертензія, при якій діуретики зменшують обсяг внутрішньосудинної рідини, а можливо, і діють по інших механізмах, наприклад знижуючи чутливість судин до звужуючими дії норадреналіну.
3. Гіперкальціємія. Фуросемід зменшує реабсорбцію кальцію в висхідному коліні петлі нефрона, і в невідкладних ситуаціях його використовують поряд з регідратації та іншими лікувальними заходами.
4. Ідіопатична гіперкальціурія. По-кільки вона служить причиною сечокам'яної хвороби, при ній можна застосовувати тіазидового діуретики, оскільки зменшить ня внутрішньосудинного об'єму крові провокує посилення реабсорбції кальцію в проксимальних ниркових канальцях.
5. Синдром неадекватно високою секреції антидіа етіческого гормону. Фуросемід призначають, якщо гіперволемія стає небезпечною.
Крім того, необхідно виключити провокують її лікарські засоби, наприклад хлорпропамід, обмежити споживання води, відмінити антибіотик тетрациклінового ряду демеклоціклін і призначити замінники солі.
6 . Нефрогенний нецукровий діабет. Цей стан парадоксально коригується сечогінними засобами, що, зменшуючи об'єм рідини в судинах, підсилюють реабсорбцію натрію і води в проксимальних канальцях і таким чином зменшують обсяг сечі.
могутньо діє, АБО Петльова, діуретики
Фуросемід (Лазикс) призначають для прийому всередину по 20, 40 або
500 мг або для ін'єкцій (в ампулі міститься 10 мг/мл препарату).
За структурою він близький до тіазидового діуретиків. Однак точкою докладання його дії є ється висхідне коліно петлі нефрона, де препарат порушує реабсорбцію хлору і натрію. Оскільки в результаті у відділ нефрона, чутливий до альдостерону, потрапляє більша кількість натрію (пункт 3 додатка дії), то посилюється обмінний процес натрію з калієм і розвивається гіпокаліємія. Втрати хлору ведуть до гіпохлоремія. У зв'язку з тим, що майже вся кількість профільтрована бікарбонату реабсорбується в проксимальних канальцях, тривале використання фуросеміду веде до розвитку гіпохлореміческого і гіпокаліємічний алкалозу.
Однак, оскільки фуросемід має слабку інгібірує, на карбоангідраза проксимальних ниркових канальців, при збільшенні його доз втрати бікарбонатів врівноважують схильність до метаболічний алкалоз. Втрати магнію та кальцію збільшуються під впливом фуросеміду майже в тій же мірі, що і натрію. Посилення екскреції кальцію використовується для корекції гіперкальціємії. Ф а р м а к о к і н е т и к а. Препарат легко всмоктується в шлунково-кишковому тракті, в значній мірі зв'язується з білками плазми і виводиться із сечею головним чином у незміненому вигляді або у формі глюкуроніду. Період полуелімінаціі з крові становить
2 год, але при нирковій недостатності він може збільшуватися до 10 ч.
Фуросемід проникає через плаценту.
П р и м е н е н и е. Препарат ефективний при набряках. Ефект посилюється пропорційно дозі. При прийомі всередину він розвивається через годину і триває близько 6ч. Препарат може викликати діурез до
10 л/добу, при цьому не виключено розвиток гіповолемії та судинного колапсу. При внутрішньовенному введенні дія починається через 30 хв. Цей шлях введення показаний при гострому набряку легенів, можливо, частково ефективність препарату обумовлена судинорозширювальною дією, яка наступає раніше, ніж посилення діурезу. Важлива особливість фуросеміду полягає в тому, що він ефективний при швидкості клубочкової фільтрації менше 10 мл/хв, що відзначається при вираженій серцевої та ниркової недостатності, коли інші діуретики не ефективні.
Доза фуросеміду для перорального прийому становить 20 -- 120мг/сут, для внутрішньом'язового або внутрішньовенного введення спочатку призначають
20-60 мг. Для посилення діурезу при нирковій недостатності призначають фуросемід в таблетках по 500 мг і розчин, що містить
250мг в 25мл; його вводять внутрішньовенно не швидше 4мг/мін. Тривале внутрішньовенне введення навіть у дозі 4-16мг/ч може бути ефективно при рефрактерних набряках.
П о б о ч н и е е ф ф е к т и зустрічаються нечасто, за винятком порушень електролітного рівноваги та гіпотензії внаслідок зменшення обсягу плазми. Вони проявляються нудотою, панкреатитом, зрідка розвивається глухота, як правило, тимчасова і частіше при швидкому внутрішньовенному введенні при очечной недостатності.
Нестероїдні протизапальні засоби, особливо індометацин, зменшують діурез, індукований фуросемідом.
Буметанід (Бурінекс) для прийому всередину випускається по 1 і 5 мг, для ін'єкцій - по 0,5 мг/мл. По дії він близький до фуросеміду.
Точка програми його дії - зрост дящее коліно петлі нефрону.
Препарат швидко і повністю всмоктується в кишечнику, але майже 1/3 його швидко виводиться з сечею в незміненому вигляді, решта метаболізується. Період полуелімінаціі становить 11/2ч. Сечогінна дія починається через півгодини після прийому всередину і припиняється через 4-6ч.
Буметанід застосовується за тими самими показаннями, що і фуросемід, всередину в дозі 1-5 мг, внутрішньовенно при гострому набряку легенів по 2мг.
Він рідше, ніж фуросемід, викликає метаболічні порушення.
Крім побічних ефектів, характерних для всіх діуретиків, він може викликати м'язові болі при використанні у великих дозах, іноді він виявляється ототоксичності.
етакринова кислота (Едекрін) випускається по 50 мг для прийому всередину і для ін'єкцій. За структурою вона відрізняється від інших петлевих діуретиків, але за дією на нефрон подібна з фуросемідом.
Препарат частково метаболізується в печінці і частково виводиться із сечею в незміненому вигляді. Його t1/2, становить 40 хв.
Показання для лікування етакринової кислотою ті ж, що для лікування фуросемідом, але перші застосовується рідше, можливо, у зв'язку з імовірністю побічних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту, в тому числі і геморагічних ускладнень. Як і при прийомі фуросеміду, сечогінний ефект може настати швидко і бути сильним, тому не виключені розвиток гіпотензії, гіпонатріємії та зменшення обсягу циркулюючої рідини. Всередину приймають 50-150мг
1-2 рази на день, але при стійких набряках дозу іноді збільшують до
400 мг на добу. Внутрішньом'язово і підшкірно етакринова кислоту не вводять, тому що вона має місцеву подразнюючу дію.
Як після прийому всередину, так і після внутрішньовенного введення етакринова кислота може викликати втрату слуху, іноді необоротну.
П і р е т а н н д (Арелікс) випускають по 6 мг. Подібно до інших петлевим діуретиків, він пригнічує транспорт іонів хлориду у висхідному коліні петлі нефрону. Після прийому внутрішньо більша частина препарату виводиться в незміненому вигляді з сечею, t1/2 становить 2 ч. Піретанід розслаблює гладку мускулатуру судин і застосовується при легкій і помірного ступеня гіпертензії.
тіазидового діуретики та близькі до них
ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ
Ці діуретики застосовуються широко, тому що вони достатньо точно ефективні при прийомі всередину і викликають порівняй тельно трохи побічних ефектів. При лікуванні короткими курсами або переривчастим методом єдиним побічним ефектом може бути гіпокаліємія.
При тривалому примі неніі, наприклад при гіпертонічній хворобі, слід вчи ють можливість розвитку метаболічних порушень, таких як цукровий діабет, гіперурикемія.
Механізм дії. Тіазидового діуретики зменшують транспорт натрію в розвідні сегменті нефрона коркового шару (пункт 3 додатка дії), кілька проксимальніше зони обміну натрію на калій. Вони надають також не яке дію на проксимальні канальці (точка 1 додатка дії). Препарати цієї групи підвищують екскрецію калію значно більшою мірою, ніж інші лікарські засоби. Тіазидового діуретики чинять гіпотензивну дію головним чином за рахунок зниження внутрішньосудинного об'єму крові, але, ймовірно. має значення і зниження периферичного опору судин, так як ці препарати зменшують реактивність гладкої мускулатури судин на норадреналін. Інші діуретики, наприклад петльові, також знижують артеріальний тиск, але при однаковому ступені натрійурез гіпотензивний ефект більш виражений у тіазидового діуретиків.
Фармакокінетика. Тіазидового діуретики легко всмоктуються найчастіше з кишечнику після прийому всередину, і їх сечогінний ефект виявляється протягом години після прийому. Існують численні тіазидового похідні, що розрізняються в основному за тривалістю дії. Щодо водорозчинні
(ціклопентіазід, хлортіазід і гідрохлортіазид) елімінуються швидше, їх діуретичний ефект найбільш виражений протягом 4-6 годин і закінчується через 10 - 12 ч. З сечею вони виводяться в незміненому вигляді шляхом активної секреції проксимальними канальцями , що визначає їх високий нирковий кліренс. Період полуелімінаціі, як правило, не перевищує 4ч. Щодо більш жир?? розчинні представники цієї групи, такі як політіазід, метіклотіазід, гідрофлуметіазід, розподіляються в організмі рівномірно і дія їх триває більше 24 год, що важливо при гіпертонічній хворобі, хоча об'єктивізувати його по діурез можна тільки при набряках.
Побічні ефекти . Деякі побічні ефекти будуть обговорюватися далі. У хворих можуть з'являтися висипки, іноді розвиваються фотосенсибілізація, тромбоцитопенія і агранулоцитоз.
Бендрофлуазід (випускається по 2,5 і 5 мг) - один з часто вживаних препаратів цієї групи. Його доза для прийому всередину складає 5-10 мг, діурез триває не менше 12 годин, тому препарат призначають вранці. У як сечогінний його приймають кілька днів поспіль, а потім три рази на тиждень. Калій, введений додатково, затримується в організмі, якщо його приймають не в один день з діуретиком або не в години, коли його сечогінний ефект максимальний.
У як гіпотензивний бендрофлуазід приймають щодня.
Під час відсутності діурезу його гіпокаліємічний дія проявляється не завжди, але концентрацію калію в плазмі хворих, у яких її зниження може представляти най більший ризик, наприклад у осіб похилого віку, слід контролювати.
Ціклопентіазід (випускається по 0,5 мг ). Його можна застосовувати замість бендрофлуазіда. Всередину його приймають по 0,25 - 1 мг щодня.
До інших препаратів цієї групи відносяться хлортіазід, гідрохлортіазид, гідрофлуметіазід, метіклотіазід і політіазід.
Діуретики, БЛИЗЬКІ До тіазидового
Відомо кілька препаратів, які хоч і не відноситься сятся за структурою до тіазидового похідним, по ефектах близькі до них, діють на той же відділ нефрона, тому викликають помірний сечогінний ефект. Вони справляють не скільки більш тривалу дію, подібно тіазидового діуретиків, застосовуються при набряках і гіпертонічної хвороби і відрізняються подібними з тіазидового діуретиками побічними ефектами.
Хлорталідоі діє протягом 48-72ч після одноразового прийому. < p> Ксіпамід за структурою близький до Хлорталідон і фуросемід.
Особи похилого віку гірше переносять його, тому що він викликає виражений і тривалий діурез.
Клопамід також діє протягом 24 год.
Метолазон ефективний при порушенні функції нирок. Він посилює діурез, викликаний фуросемідом, і в поєднанні з ним забезпечує діуретичний ефект при рефрактерних набряках. Однак при лікуванні їм необхідно ретельно контролювати втрати рідини і електролітів.
Мефрузід за структурою близький до фуросеміду, але за дією він ближче до тіазидового діуретиків. Основний ефект розвивається через
6-12год після прийому і триває до 24 год.
Індапамід за структурою близький до Хлорталідон, але знижує артеріальний тиск в дозах, які не викликають сечогінного ефекту.
Можливо, він зменшує струм кальцію в клітини гладеньких м'язів судин, тому препарат показаний при гіпертонічній хворобі, а не для усунення набряків. Його вплив на калієве і вуглеводне рівновагу і на екскрецію сечової кислоти незначно,
калійзберігаючі діуретики
Спіронолактон (Альдактон) випускається за 25, 50 і 100 мг.
Деякі синтетичні стероїдні лактони, за структурою близькі до альдостерону, конкурентно інгібують дію цього гормону на ниркові канальці. Одним з них є спіронолактон, що використовується при стійких набряках. Альдостерон підвищує реабсорбцію натрію і виведення калію у дистальних канальцях. Значна секреція альдостерону, принаймні частково, зумовлює затримку рідини при цирозі печінки і нефротичному синдромі, тому в цих випадках спіронолактон найбільш ефективний. Він може бути ефективний і при серцевій недостатності.
Ф а р м а к о к і н е т и к а. Після прийому всередину спіроно лактон в печінці та кишечнику перетворюється в активний метаболіт канренон, тобто спіронолактон служить попередником. Період напіввиведення канренона становить близько 9ч. Більша частина діуретичного ефекту спіронолактону, ймовірно, обумовлена дією цього метаболіту, який існує у вигляді самостійного лікарського засобу (калію канреноат). Було показано, що канренон підвищує скоротність міокарда; можливо, це додаткове властивість забезпечує його ефективність у хворих з серцевою недостатністю.
П р и м е н е н н е. Як і інші діуретики, що діють в області дистальних канальців, спіронолактон порівняно мало ефективний, викликаючи втрати всього 5% профільтрована натрію, але він цінний в поєднанні з лікарськими засобами, що знижують реабсорбцію проксимальніше дісальних канальців, тобто з петльовими діуретиками. Додавання спіронолактону може посилювати сечогінний ефект при набряках, рефрактерних до петлевим діуретиків.
Спіронолактон без інших діуретиків ефективний також при гіпертонічній хворобі, але, так як в експерименті на щурах він виявився канцерогенним, його не рекомендується особам молодого віку зі сприятливим прогнозом захворювання.
Препарат зменшує виведення калію, яке викликається тіазидового та іншими діуретиками, хоча це не виключає в деяких випадках необхідності вводити калієві добавки. Однак останні у поєднанні з калійзберігаючими сечогінними засобами слід вводити під контролем рівня калію в крові, щоб уникнути гіперкаліємії. З цієї причини спіронолактон не застосовують з іншими калійсберегаюшімі діуретиками. Небезпечна затримка калію може розвиватися у хворих з порушеною функцією нирок.
Д о з а. Спіронолактон призначають для прийому всередину по
50-100мг/сут за один прийом або кілька прийомів. Максимальний сечогінний ефект іноді розвивається тільки через 4 дні, але якщо через 5 днів ефект недостатній, дозу підвищують до 200мг/сут.
П о б оч н й е е ф ф е к т и зустрічаються нечасто. До них відносяться оборотна при відміні препарату гінекомастія, сплутаність свідомості, сонливість, висипки, біль у животі та порушення менструального циклу. Препарат викликає затримку уратів, індукує ферменти печінки, усуває терапевтичний ефект карбеноксолона при виразковій хворобі.
Калію канреноат (Спіроктан-М) випускається у формі для ін'єкцій по 200мг в 10мл. В організмі метаболізується в канренон, активний метаболіт спіронолактону. Показання для призначення ті ж, що для призначення спіронолактону (з тими ж обережностями).
Добова доза, як правило, становить 800мг внутрішньовенно одномоментно або за декілька введень. Вводити препарат слід повільно, тому що він викликає подразнення або хворобливість вен в місці вливання.
амілорид (Мідамор), похідне птерідіна, структурно близький до тріамтерену. Випускається по 5 мг. Препарат підсилює виведення натрію і зменшує втрати калію в результаті безпосереднього впливу на транспорт іонів у дистальних канальцях, тобто він не є антагоністом альдостерону, і на відміну від спіронолактону ефективний при відсутності гіперальдостеронеміі. Дія амілориду до виконується дію тіазидового діуретиків, тому їх часто використовують у комбінації. При цьому збільшуються втрати натрію і зменшуються втрати калію. Поєднання цих препаратів під назвою модуретік, в якому міститься 5 мг амілориду та 50мг гідрохлортіазиду, застосовується при незначній гіпертензії або набряках. Максимальний ефект після прийому амілориду всередину розвивається через 6ч, його дія триває протягом 24 год, період напіввиведення становить 6 ч. Всередину препарат приймають у дозі 5-20 мг щодня.
Тріамтерон (Дітак) випускається за 50мг. Це калій зберігаючий діуретик, за дією та застосування схожий зі структурно близьким до нього амілорид. Триамтерен дуже швидко метаболізується, але деяка частина його виводиться із сечею в незміненому вигляді. Його t1/2 становить менш 2ч. Сечогінний ефект триває більше 10ч.
Можливий розвиток гіперкаліємії, особливо якщо препарат приймають як доповнення до препаратів калію, що застосовувалися раніше разом з тіазидового діуретиками. Може на рушати функція шлунково-кишкового тракту. Терапевтична доза для прийому всередину становить
50-300мг.
Основні побічні ефекти діуретиків
Дефіцит калію. Сечогінні засоби, що діють в точках 1, 2 і 3 додатка дії, проксимальніше ділянки дистальних канальців, чутливого до альдостерону (точка 4 додатка дії), підвищують екскрецію калію з сечею. Цей ефект заслуговує на увагу, тому що гіпокаліємія відноситься до клінічно небезпечним станів, зокрема вона може провокувати аритмії, особливо у хворих з групи підвищеного ризику, наприклад у що перенесли інфаркт міокарда, які приймають серцеві глікозиди, а також страждали в минулому аритміями.
Понад 98% калію в організмі знаходиться всередині клітин, тому його концентрація в плазмі не точно відображає істинний баланс його в організмі. Значення гіпокаліємії полягає в тому, що побічні ефекти при ній більшою мірою залежать від співвідношення між позаклітинним і внутрішньоклітинним калієм, а не визначаються загальним його запасом в організмі. Рівень калію, ціркулірующего.в крові, коливається в більшій мірі і легше контролюється. Його нижня безпечна межа в нормі складає 3,5 моль/л. Дія на рівень калію в крові діуретнка залежить як від його властивостей, так і від обставин, за яких він застосовується.
П е т л е в і д и у р е т и к і в меншому ступені , ніж тіазидового, знижують рівень калію у сироватці при однаковому діурезі, але оскільки вони роблять більш виражену дію, то при їх застосуванні, особливо у великих дозах, рівень калію знижується помітніше.
Н і з к о е п о т р е б л е н н е к а л і я з п р о д у к т а м і п и т а н і я привертає до гіпокаліємії; особливо високий ризик в осіб похилого віку, так як багато хто з них споживають калій в кількості менше 50моль/сут (у нормі воно має становити 60-120 ммоль/добу).
За т о р и к а л і я у в е л і ч і в а ю т с я при використанні деяких препаратів. До них відносяться глюкокортикоїди, АКТГ, препарати солодки, зокрема карбеноксолон, які іноді застосовуються як ароматизуючі коштів, і людина може приймати їх у великій кількості в складі кондитерських виробів, про що лікар, природно, не знає.
Г і п о к а л і е м и я п р и л е ч е н н и м о ч е р о н н и м і з р е д с т в а м і частіше розвивається у хворих зі схильністю до гіперальдостеронізм як первинного, так і вторинного, що буває частіше внаслідок захворювань печінки, при застійної недостатності серця або нефротичному синдромі.
Втрати калію відбуваються при діареї, блювоти або дрібних свищах в тонкому кишечнику, іноді з'являються у хворих, лікованих сечогінними засобами.
Розвиток гіпокаліємії ймовірно у хворого з о т е к а м і, у якого сечогінний ефект діуретика дуже виражений і тривалий.
Якщо тіазидового діуретик призначають при г і п о р т о н и ч н е к о й б о л е з н н, немає підстав виписувати препарати калію всім хворим, без винятку, за відсутності факторів, що привертають. Якщо гіпокаліємія розвивається, вона проявляється через 3міс від початку лікування, тому рівень калію у сироватці визначають у цей період, а потім через кожні 6 місяців або щорічно.
С и м п т о м и і п р и з н а к и г і п о к а л і е м і ї.
До них відносяться м'язова слабкість, запори і анорексія. Зміни на
ЕКГ часто проявляються зниженням сегмента ST, низькою амплітудою або інверсією хвилі Т, яка разом з хвилею U створює враження подовження інтервалу Q - Т. Може порушуватися ритм. Ураження канальців нирок і паралітична непрохідність кишечника зустрічаються рідко і лише при додаткових факторів, що посилюють втрати калію, таких як діарея.
Втрати калію можуть бути у м е н ь ш е н и и л и с к о р р и р и р о в а н й шляхом: а) збільшення споживання з їжею; б) переривчастого застосування калійвиводящіх діуретиків; в) додаткового прийому препаратів калію; г) комбінованого використання калійзберігаючих і калійвиводящіх препаратів.
Регулярний визначення рівня калію в сироватці-найбільш прийнятний спосіб, що дозволяє уникнути порушень його рівноваги.
К а л і я х л о р і д найбільш кращий при дефіциті калію, тому що при використанні сильнодіючих діуретиків основним аніоном, екскретіруемим з натрієм, є хлорид, внаслідок чого наступає гіпохлореміческій алкалоз. При дефіциті підвищується обмін хлоридів калію на натрій в дистальних канальцях, і дефіцит калію в організмі стає ще більш вираженим. На жаль, тверді лікарські форми калію хлориду мало прийнятні, так як дратівливо діють на шлунок, а лікарські форми з покриттям, що розпадаються в тонкому кишечнику, можуть викликати виразки його стінок або вони в ньому е розпадаються і не роблять дія. До найбільш прийнятним лікарських форм відносяться калію хлорид у вигляді швидко розчиняються (Санді-К) і повільно вивільнюється (Слоу-К) таблеток та калійзберігаючі діуретики.
Таблетки калію хлориду швидко розчинні (Санді-К) містять
12ммоль калію і хлору. Приймають їх по 2-6 таблеток щодня або через день.
У повільно вивільнюється таблетках калію хлориду (Слоу-К) міститься по 8ммоль калію і хлору. Їх приймають по 2-6 таблеток щодня або через день.
При необхідності в калієвих добавки щодня потрібно принаймні 24ммоль калію хлориду при нормальному раціоні і нормальній функції нирок. Навіть при використанні повільно вивільнюється форми таку кількість препарату може викликати езофагіт. Можливо, це обумовлено невеликий рухливістю стравоходу або ускладненням проходження препарату. Хворі, особливо літнього віку, повинні бути попереджені про те, що таблетки слід приймати в положенні стоячи або в крайньому випадку сидячи і запивати їх декількома великими ковтками рідко сті. У комбінованих таблетках, до складу яких входять діуретик і калію хлорид, калію міститься недостатньо. Крім. Того, препарати калію і діуретики краще не приймати в один день і тим більше одночасно.
калійзберігаючі діуретики можна комбінувати з потужними калійвиводящімі засобами; досить ефективний амілорид.
Гіперкаліємія може розвиватися при використанні калійзберігаючих сечогінних засобів або калієвих добавок у хворих з порушенням функції нирок, тому в них необхідно стежити за концентрацією калію в крові.
Симптоми і ознаки гіперкаліємії за ня в болях у животі, м'язової слабкості, металевий присмак у роті , скутості і парестезії в руках і ногах, зміни на ЕКГ у вигляді високого зубця Т, зниження амплітуди зубця Р, розширення комплексу
QRS. Однак іноді симптоми відсутні аж до раптової зупинки серця.
При вираженій гіперкаліємії н е о б х о д и м о створити умови для швидкого надходження калію з плазми у клітини. Для цієї мети найбільш ефективно внутрішньовенне введення натрію гідрокарбонату (40-160ммоль), його повторюють через кілька хвилин, якщо не зникли зміни на ЕКГ. Крім того, внутрішньовенно вводять
20% розчин глюкози в обсязі 300-500мл з додаванням інсуліну (1
ОД/3 г глюкози).
При значних змінах на ЕКГ для усунення ефектів калію на міокард внутрішньовенно вводять 10% розчин г л ю к о н а т а к а л ь ц і я в обсязі 10 мл, при необхідності введення повторюють через кілька хвилин. Кальцій може підсилювати дію дигоксину, тому хворим, які приймають серцеві глікозиди, його призначати небезпечно. Натрію гідрокарбонат і солі кальцію не можна змішувати, так як кальцій при цьому випадає в осад.
Додатково хворому з гіперкаліємії призначають катіонооменную смолу (полістірена сульфонати) для прийому всередину і ректального введення, що сприяє виведенню калію через кишечник.
Зрозуміло у етіхбольних високоефективний діаліз.
Дефіцит магнію. Тіазидового і петльові діуретики викликають значні втрати магнію. Калійзберігаючі сечогінні засоби, можливо, також знижують втрати магнію. Його дефіцит при лікуванні діуретиками рідко досягає рівня, при якому розвивається класична картина підвищеної нервово-м'язової збудливості і судом, але серцеві аритмії, головним чином шлуночкові, зустрічаються і кор рігіруются препаратами магнію у вигляді хлориду, цитрату або глюконату. Крім того, гіпомагніємія може проявлятися депресією, м'язовою слабкістю, рефрактерною гіпокаліємією і миготливої аритмії, резистентної до дигоксину.
Гіповолемія може рнзвіваться при передозуванні препаратів.
Гостра втрата великого об'єму рідини викликає постуральної гіпотензію і запаморочення. Бувие хронічній гіповолемії може розвиватися і поступово, особливо у осіб похилого віку.
Після початкового поліпшення стану хворий стає сонливим і спотвореним, у нього підвищується рівень сечовини в крові, але рівень натрію і хлоридів не ізменяетея. Гіповолемія коригується зміною дози діуретиків і більш вільним режимом споживання рідини.
Затримка сечі. Раптово наступив виражений діурез може призвести до гострої затримки сечі у хворих з дисфункцією сечового міхура, наприклад при збільшенні передміхурової залози.
При тривалому прийомі сечогінних засобів може розвинутися імпотенція.
гіпонатріємія. Сечогінні засоби можуть викликати гіпонатріємію у хворих, що продовжують вживати звичайні кількості води. Можливо, що додатковим механізмом розвитку гіпонатріємії може служити збільшення вивільнення антидіуретичного гормону. У цьому випадку знижується загальний вміст натрію в організмі і зменшується кількість позаклітинної рідини, при цьому набряки відсутні. Лікування передбачає відміну сечогінних засобів. Можна ввести внутрішньовенно ізотонічний розчин хлориду натрію. Цей стан слід відрізняти від гіпонатріємії, що супроводжується набряками, яка може розвиватися у деяких хворих з серцевою недостатністю, цирозом печінки або нефротичним синдромом.
Затримка солей сечової кислоти. При лікуванні м о щ н и м і д и у р е т и к а м і, такими як фуросемід, буметанід, і, можливо, дещо меншою мірою етакринової кислотою може наступити гіперурикемія, іноді з клінічними проявами подагри.її розвитку передбачають участь двох механізмів. По-перше, діуретики викликають зменшення об'єму рідини в організмі, у зв'язку з чим збільшується абсорбція майже всіх солей в проксимальних канальцях, у тому числі уратів. По-друге, діуретики і сечова кислота - це органічні кислоти, що конкурують за транспортні механізми та обумовлюють перехід цих речовин із крові в сечу. Гіперурикемію, спричинену діуретиками, можна усунути алопуринолом або пробенецидом.
Зниження толерантності до вуглеводів. Толерантність до вуглеводів порушується при лікуванні діуретиками, що викликають тривалу гіпокаліємію, наприклад тіазидового і петльовими.
Очевидно, внутрішньоклітинний калій необхідний для утворення інсуліну і, можливо, зниження толерантності до глюкози викликано дефіцитом інсуліну. В результаті у хворих на цукровий діабет підвищується потреба в інсуліні або проявляється клінічна картина захворювання у хворих з латентно
