Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

ЛЕКЦІЯ № 4.
ТЕМА: лікування анемії. Ферментні препарати.

Класифікація анемій:
З причин:дефіцитні анемії (залізодефіцитні анемії, 12 та фолієвої-дефіцитніанемії, белководефіцітние та ін.)постгеморрагіческіе (гостра постгеморрагіческая і хронічнапостгеморрагіческая).гемолітичні (спадковий сфероцітоз, талласемія, серповидноанемія та ін.)
За ступенем регенерації:гіпорегенераторние (ретикулоцитів в крові менше норми - дефіцитні анемії,хронічна постгеморрагіческая анемія).гіперрегенераторние (гемолітичні анемії, гостра постгеморрагіческаяанемія).
По кольоровому показнику:гіпохромних (залізодефіцитні анемії) гіперхромні (12 та фолієвої-дефіцитна анемія).

ПРИЧИНИ залізодефіцитної анемії.
Хронічна втрата крові.
1. Шлунково-кишкові кровотечівиразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишкидивертикул стравоходугрижа стравохідного отвору діафрагмидивертикули і поліпоз товстої кишкигеморойприйом аспірину, індометацину, антикоагулянтіввроджені геморагічні телеангіоектазіїнематодози
1. Маткові кровотечі:втрати в менструальному циклі, фіброміоматоз, ендометріоз, пухлини.
1. Інші причини:пароксизмальна нічна гемоглобінуріягемосидероз легкого
1. Пухлинирак прямої і товстої кишкирак стравоходу, шлунка, тонкої кишкиГіпернефромарак сечового міхура
1. Підвищена потреба в залозі:вагітність і період лактаціїдитинствопідлітковий вік (ювенільний хлороз)діфілоботріоз
1. Недостатнє надходження заліза:гастродуоденітколітгастректоміяаліментарна недостатність заліза, вегетаріанство, голодуванняахлоргідрією

залізодефіцитної анемії. Мають багато причин виникнення: недолікнадходить заліза з їжею, підвищення потреби в залозі (привагітності, лактація), недостатнє всмоктування, голодування (дефіцитбілкової їжі призводить до зменшення всмоктування). також причинами можутьнезасвоєного заліза за рахунок ураження кишечнику (ентерити, ентероколіти --порушення транспорту заліза), при тривалій масивної антибіотикотерапії
(дисбактеріоз); крововтрати гострі і хронічні. Анемії можуть пов'язані зшвидким зростанням. Також причинами анемій можуть інфекційні захворювання.
Гемолітичні анемії можуть бути пов'язані з застосуванням токсичнихречовин, лікарських препаратів та ін
гіперхромні анемії з'являються при нестачі фолієвої кислоти і вітаміну
В12. Як правило причиною цих анемії є патологія шлунка (атрофіяслизової, висока резекція шлунка тощо), при глистових інвазіях (широкийлентец), при масивних ураженнях всього шлунково-кишкового тракту (холера).
Спадкові анемії. Чи пов'язані в дефіцитом тих чи інших ферментів.
Також існують анемії пов'язані з патологією печінки і нирок. Припатології печінки виникає брак транспортних білків.
Також є псевдожелезодефіцітние анемії - заліза в крові достатньо, алевоно не засвоюється в кістковому мозку. Ця анемія виникає при отруєннісвинцем, гіпотиреозі, вроджених аномалії розвитку. Препарати заліза цимхворим протипоказані.

Загальні запаси заліза в організмі людини становлять від 2 до 6 грам,вмісту заліза у чоловіків вище, що пов'язано з тим, що у жінок маємісце постійна щомісячна крововтрата. Залізо міститься в еритроцитах,цитохрому (ферменти), деяких гідролаз. Залізо депоновано в кістковомумозку. За добу організм людини втрачає 1 мг заліза. У період менструаціїжінка втрачає 15-25 мг заліза. У добової дієті міститься до 20 мгзаліза, а всмоктується 1-3 мг. Для покриття добових втрат залізаконцентрація заліза в просвіті кишки повинна бути в 10-15 разів вище. Якщовмісту заліза буде в їжі менше, то і всмоктування буде відбувається вменшою мірою.
Всмоктування заліза відбувається в основному в 12перстной кишці. Всмоктується вформі гемового і негемового заліза. Краще всмоктується у вигляді двовалентногозаліза. Тривалентне залізо практично не всмоктується, і повинноперетворюватися перед всмоктуванням в двовалентне залізо. Це перехідздійснюється за участю соляної кислоти, аскорбінової кислоти та іншихорганічних кислот.
У процесі всмоктування беруть участь різні білки - при переносі черезслизову оболонку, при перенесенні з кишки в кровотворні органи. Білок, якийпереносить залізо через слизову переносить залізо тільки один раз, а потімпіддається руйнації. Для синтезу нової порції білка необхідний період 4 -
6 годин. Цей фактор ймовірно є тим чинником, який обмежуєвсмоктування заліза з шлунково-кишкового тракту. Тому вважається всмоктування заліза поліпшуєтьсяпри зміні частоти прийому препаратів протягом доби.

Показання для застосування препаратів заліза.залізодефіцитна анемія при зниженні заліза сироватки нижче 14.3 мкмоль/л,гемоглобіну менше 100 г/л, еритроцитів менш 4.0 х 1012.гострі і хронічні важкі інфекційні захворювання тому що при нихзалізо витрачається на нейтралізацію токсинів, залізо фіксується в областізапалення, фагоцитуються фагоцитами.
Лікування залізодефіцитних анемій завжди починають з перорального прийомузаліза. Тільки при особливих свідченнях переводять на парентеральний прийом.
Результати лікування оцінюють за:зміна змісту ретикулоцитів. Вважається ретікулоцітарний кризз'являється на 3-7 добу від початку лікування препаратами заліза. Змістретикулоцитів може при цьому зростати до 10-20 проміле. Максимальнаретікулоцітарная реакція наступає на 7-10 добу від початку лікування.приріст гемоглобіну починається з 5 діб при правильному лікуванні. Якщо вПротягом цього періоду приросту гемоглобіну ні, то це говорить про поганийзасвоєнні препаратів заліза. Нормальним вважається приріст гемоглобіну 1% вдобу, або на 0.15 г на добу.відновлення числа еритроцитів та кольорового показника.
За правильного лікування відновлення нормального гемоглобіну повинневідбутися до 3-6 тижнів від початку лікування. Повна нормалізація гемоглобінукрові відбувається на 2-3 місяці від початку лікування. Відновлення запасузаліза наступає на 4-6 місяць від початку лікування. Таким чином, курслікування залізодефіцитної анемії повинен становити не менше 4-6 місяців.
Якщо протягом місяця гемоглобін не має тенденції до відновлення, тотреба проаналізувати всю тактику лікування і зробити висновки.

Після проведення курсу лікування препаратами заліза рекомендують длязакріплення ефекту повторювати курси 2-3 рази через півроку. Таким чином,весь процес лікування анемії складає близько 2 років.

препарати заліза.
Всі препарати містять кілька видів солей заліза. Найчастіше сульфатзаліза (феррокаль, тардіферон, ферроплекс і т.д.); аскорбінат заліза, лактатзаліза, тривалентне залізо (дуже рідко).
Існує два показники у виборі дози препарату: загальний вміст солізаліза і вміст вільного заліза. Наприклад, гемостімулін містить солізаліза 240 мг, а вільного заліза 50 мг; ферроплекс - солі 50 мг,вільного заліза 10 мг. Справа в тому, що при призначенні препаратів залізадоза розраховується не за сольовому складу, а за змістом вільногозаліза.
Мінімальна добова доза вільного заліза повинна становити не менш
100 мг. Оптимальною добовою дозою є 150-200 мг. Якщо оптимальнадоза добре переноситься то можна збільшити дозу до 300-400 мг (максимальнапероральна доза). При цьому зазвичай, швидкість збільшення приросту заліза вкрові становитиме 0.3 - 0.5 г% на добу. Якщо збільшувати дозу щебільше до позитивного ефекту не приводить тому що всмоктування незбільшується. Терапевтичний діапазон доз становить 100-400 мг. Вибірзалежить від індивідуальної переносимості заліза, вираженості анемії.
Зазвичай добова доза ділиться на 3-4 прийоми. При призначенні високих доз
(більше 200 мг), то доцільно ділити такі дози на 6-8 прийомів, тому щовважається що переносимість високих доз покращується при дробному прийомі. Длятого, щоб поліпшити переносимість препаратів заліза, поліпшити їх всмоктуваннярекомендують за годину до прийому препаратів заліза приймати панкреатин, фесталта інші ферментні препарати. Можна застосовувати мед. Якщо під час приймання залізадо їди з'являються диспепсичні розлади то можна призначати залізочерез 2 години після їжі.

Для поліпшення засвоєння заліза можна рекомендувати фітопрепарати - листсмородини, кропиви двухдомной, низка трироздільна, шипшина, листсуниці.
Якщо приросту гемоглобіну недостатньо, то це говорить про те, що ухворого продовжується кровотеча, може бути порушене всмоктування.
Перед тим, як перевести хворого на парентеральний прийом заліза необхідновсі допоміжні фактори, що поліпшують засвоєння заліза - анаболіки
(ретаболил, нерабол та ін.) Анаболічні стероїди:поліпшують пластичні процеси тому поліпшують синтез білків;збільшують швидкість обороту заліза, збільшує утворення і виділення гемопоетіна,стимулюють виділення еритропоетину.
анаболіки призначають протягом 3-х місяців. Призначають 1 раз на тиждень.
Також призначають вітаміни. Перш за все це жиророзчинні вітаміни --вітамін А. Вітамін А показаний обов'язково при патології шлунково-кишкового тракту, тому що вінє ентеральному вітаміном - відновлює структуру і функціюепітелію, поліпшує регенерацію слизової оболонки. Добова доза 5000 ЕД, можназбільшити до 15000 ОД. Обережність повинна бути при призначенні дітям, такяк вітамін А впливає на синтез кісткової тканини.
Вітамін Е, також впливає на структуру епітелію - прискорюється регенерація.
Вітамін Е також впливає на:еластичність мембран еритроцитів, збільшує тривалість життя еритроцита покращує рухливість еритроцитів, вони більш легко змінюють свою форму, кращепросуваються по судинахбере участь у синтезі гема
Добова доза 100-300 мг, максимальна доза 500 мг. Для вітаміну можливапередозування.
Вітамін В2:бере участь у синтезі глобіну і еритропоетину
Вітамін В6:бере участь у синтезі глобіну і еритропоетинубере участь у транспорті заліза через слизову кишки
Вітамін В1:бере участь у включенні заліза в гем
Вітамін С:впливає на слизову кишки - підтримує структура епітелію,відновлює епітелійбере участь у транспорті заліза, впливає на кінетику залізасприяє перехід тривалентного заліза в двовалентнесприяє включення заліза в гембере участь у перехід фолієвої кислоти в фоленовую кислоту.

Якщо при анемії є патологія печінки то необхідно також призначативітамін В3 і В5 (пантотенат кальцію), В15 (пангамовая кислота).
Також призначають мікроелементи:препарати магнію. Магній впливає на структуру клітинної мембрани, мембраниеритроцитів. Тому важливим при сфери і микроцитоз. Зазвичай призначаютьаспаркам, панангін, сульфат магнію внутрішньом'язово.кобальт - входить до складу гема. Призначають коамін.

Показання до призначення препаратів заліза парентерально:перальний шлях введення не супроводжується ефектому хворого є ураження кишечникамасивна крововтрата
Для внутрішньовенного введення використовують Феррум лек внутрішньом'язово івнутрішньовенно. При перекладі на парентеральний прийом обов'язково требаконтролювати рівень сироваткового заліза. Без цього показника вводитивнутрішньовенно препарати заліза протипоказане (крім масивної крововтрати).
Якщо сироваткове залізо високе, то це говорить про порушений засвоєнні йогогемопоетичних клітинами. Бажано визначати загальну железосвязивающуюздатність, коефіцієнт зв'язування заліза. Якщо сироваткове залізоскладає більше 25 ммоль/л, то це говорить про те що дефіциту заліза немає.
При призначення парентеральних препаратів необхідно пам'ятати, що тимпрепарати які показані для внутрішньом'язового введення не можна вводитивнутрішньовенно і навпаки.
При перекладі з перорального на парентеральний прийом, пероральне залізомає бути скасовано за 2-3 дні.
Максимальна доза для парентерального введення 100 мг. Звичайно цю дозурекомендують вводити 1 раз на три дні. Максимальна частота введення цієїдози через день. При алергічних реакціях в анамнезі, то починають вводитиз 25 мг, і поступово доводять до 100 мг + антигістамінні препарати.
Доза розраховується за нормограми. В анотації препарату прикладенаформула розрахунку загальної дози та добової дози, де враховується гемоглобін, ЦП,ріст, вага і т.д.
Вводяться препарати повільно протягом 5-8 хвилин.

УСКЛАДНЕННЯ ПРИ ЛІКУВАННІ ПРЕПАРАТАМИ ЖЕЛЕЗА:
ГОСТРІ пов'язані з передозуванням. При прийомі всередину:диспепсичні розлади (нудота, блювота, запори)колаптоїдний стан, що пов'язано зі зміною проникності тканин привведенні великих доз залізакоматозні станунекроз слизової кишечника при призначенні одномоментно великих доз залізапероральноацидозураження печінки
При парентеральному введенні:нудота, блювотаалергічні реакціїболі за грудиною, особливо при швидкому введенні препарату. Іноді препаратизаліза внутрішньовенно вводять під прикриттям анальгетиків - промедол. Більпов'язана з масивним надходженням заліза в органи кровотворення.посилення потовиділенняпочервоніння шиї та особиаритмії - AV-блокададепігментація шкіри при тривалому застосуванні
ХРОНІЧНІ ускладнення виникають при надлишковому введенні залізагемохроматоз - відкладення заліза в органах і тканинах - печінка, підшлунковазаліза (фіброз, діабет) перш за все. Призначають препарати, які виводятьзалізо - катацін кальцію, дісферал (60 мг/кг).

Перніціозна анемія.
При цій формі призначають препарати вітаміну В12 та фолієвої кислоти. Припоразці тільки еритроцитарного паростка то це В12 дефіцитна анемія, принестачі фолієвої кислоти страждають еритроцитарний, тромбоцитарний,лейкоцитарний паростки.
фолієву кислоту не можна призначати у великих дозах, тому що при цьомупрогресують або з'являються різні неврологічні розлади.
Роль вітаміну В12:завершує кровотворення - сприяє переходу мегалобластов в нормобластівстабілізує мембрани еритроцитіввходить до складу тіоловою ферментівбере участь у перехід фолієвої кислоти в фоленовую кислоту.
При мегалобластична анемії лікування починають з великих доз 500-1000 мг.
Таку дози вводять протягом 10-14 діб до появи ретікулоцітарногокриза. Після криза цю дозу призначають через день до зникненнямегалобластов в крові. Потім переводять на 250 мг 1 раз на тиждень до повноговідновлення кількості еритроцитів. Потім 250 мг щомісяця, і потім 250мг на півроку. При цьому протягом декількох років роблять аналіз крові, і припояві мегалобластов курс повторюють.
При призначення фолієвої кислоти обов'язково призначати вітамін С і вітамін
В6 (піридоксин), так як вони способтвуют переходу фолієвої кислоти вфоленовую кислоту. Доза фолієвої кислоти 5-15 мг на добу.
Контроль за периферичної крові. При нормальному лікуванні ретикулоцитизростають на 2-4 день від початку лікування, а повна нормалізація через 1-1.5місяці.

Ферментні препарати.
В даний час в клінічній практиці використовують ферменти не тількидля пероорального застосування (фестал, панкреатин, мексаза, мезим-форте іт.д.).
Всі ці препарати характеризуються:різним набором ферментних препаратів - амілази, ліпази і т.д.якісний склад. Містяться ферменти підшлункової залози, жовч,ферменти кишечника, ферменти шлунку (пепсин). Залежно від порушенняступеня травлення вибирають той чи інший препарат.
Вибір препарату грунтується:
82. на анамнезі - які продукти харчування погано переносить хворий,
83. по Копрограма
84. вибір повинен бути індивідуальний
Позитивне дія проявляється на 2-3 день.
Також призначають інші речовини поліпшують функцію залоз - рослинніпрепарати (золотий корінь, полин, деревій, кропива та ін.) Призначаютьаппілак, які містять стрихнін. Також рекомендують зменшити прийомкави, чаю.
Також ферментні препарати застосовують для системних захворювань. У насзастосовують в основному кобензім, який містить ферменти тваринногопоходження і рослинного (ананас, деревоподібний кавун). Пропонуютьзастосовують при дуже багатьох захворюваннях: артрити, серцево-судиннізахворювання, аутоімунні захворювання та ін Також рекомендують дляпрофілактики онкологічних захворювань.

Можливі побічні реакції: диспепсичні реакції, коллаптодинстану та ін