Цей файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишемо реферати на замовлення - e-mail: [email protected]

У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.

Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!

ЛЕКЦІЯ
ТЕМА: ПРЕПАРАТИ Згортається ВПЛИВАЮТЬ НА СИСТЕМУ КРОВІ.
Останнім часом на цю групу препаратів звертають велику увагу взв'язку з тим, що виявилося що при ряді патологічних станів, особливопри серцево-судинної патології зміни згортання крові відіграють важливуроль і в деяких випадках нормалізація системи згортання крові призводитьдо зменшення патологічного процесу. Вважають що в місцях стенозу
(звуження артерій) утворюються тромбоцитарний агрегати і тромби, і цепризводить до порушення гемостазу. На першому етапі в утворенні тромбуберуть участь тільки тромбоцити і судинна стінка (первинниймікроциркуляторні або судинно-тромбоцитарний механізм гемостазу). Цеймеханізм має оборотний характер, і якщо в цей період введемо ті чи іншіпрепарати то утворення тромбу не відбувається. Але якщо на цьому етапі
(первинного тромбоцитарного гемостазу) ми не надамо допомоги то залучаєтьсядругий механізм - макроціркуляторний механізм гемостазу
(гемокоагуляціонний). У цю систему втягується вся система згортаннякрові (тканинна і кров'яна системи).
Основні механізми утворення тромбів. Вважають що в системі гемостазувиділяють три основні компоненти: судинна стінка, тромбоцити,згортає і антісвертивающая система крові. Ці системи автономні йволодіють саморегуляцією. Але в той же час загальну регуляцію цих системиздійснює нервова система, імунна система, ендокринна система.
Кожен компонент цієї системи виконує строго певну роль, ізамінити функцію однієї системи іншою фактично не можна, тому при оцінцістану гемостазу ми повинні оцінювати стан судинної стінки,тромбоцитів і згортання і антісвертивающей систем. Як правило, коливизначають стан гемостазу у хворого найчастіше визначають станякоїсь однієї системи, і тому при постановці діагнозу виникає дужебагато помилок. Сама система гемостазу виконує декілька функцій ворганізмі:
1. регуляція проникності і резистентності судинної стінки, які перешкоджають надлишковому надходженню рідини в тканини, і навпаки виходу тканинної рідини в кров.
2. підтримка крові в рідкому стані
3. зупинка спонтанних і травматичних крововиливів і крововтрат і зберігає тим самим постійна ОЦК
4. усунення наслідків постійного внутрішньосудинного згортання крові і перешкоджає утворенню тромбів і крововиливів
5. є важливою ланкою в процесах запалення, регенараціі, клітинного та гуморального імунітету.
Практично за будь-якого захворювань відбувається порушення гемостазу, і вдеяких випадках порушення гемостазу відіграють вирішальну роль у процесі.
Наприклад, якщо до сепсису приєднується ДВС-синдром то як правило такіхворі гинуть; при серцево-судинному захворюванні розвивається тромбозсудин, то також прогноз стає несприятливим.
Роль першої ланки - судинної стінки. У цій ланці основну рольграє ендотелій судини. В судинному ендотелії виробляється ряд речовинберуть участь як у згортає, так і в антісвертивающей системі. Усудинної стінки виділяються простацикліни і простогландин Е - це один зкомпонентів надають судинорозширювальну та антіаггрегантное дію.
Виділяється антитромбін 3 - інгібітор тромбіну, гепарин та деякі іншіглюкозоаміни. Гепарин і антитромбін утворюють комплекс (гепарин-антитромбін -гепарин). Цей комплекс локалізується на рецепторах стінки судини і робитьстінку судини не змочувані і тим самим сприяє ковзанню форменихелементів в стінці. Як правило при порушенні гемостазу в організмівиникає дефіцит антитромбіну 3, особливо коли вводять великі дозигепарину. Четвертий чинник - тканинний активатор фібринолізу, цей факторвикликає лізис первинно-утворюються тромбів і перешкоджаєтромбоутворенню на першому етапі. У згортає системі ендотелієм судинивиділяється тканинної тромбопластин - третій фактор згортання крові
(виділяється у відповідь на ушкодження судини); фактор Виллебранда (кофактораггрегаціі і адгезії тромбоцитів), кофактор плазміногену, колагену,волокна 3-4 типи. Ці фактори беруть участь в утворенні атерогенних бляшоксудин. Крім того ендотелій здатний поглинати з крові активніпрокоагулянти і нейтралізувати їх. Ендотелій також бере участь в утвореннітромбів і в їх розпад. При пошкодженні судинної стінки або при підвищенніпроникності стінки, освіті атерогенних бляшок властивості судинногоендотелію змінюються і створюються умови для порушення гемостазу дляутворення первинного тромбу.
Друга ланка - тромбоцити. Тромбоцити живуть 7-9 днів, володіють 4основними властивостями і виконують таку роль у тромбоутворенні:
1. зміни у властивостях тромбоцитів є пусковим моментом при стенокардії і особливо при інфаркті міокарді. Тромбоцити здатні адгезіровать до пошкодженої судинної стінки і тим самим бути пусковим механізмом у розвитку пристінкового тромбу.
1. тромбоцити здатні агрегованих один з одним і утворювати первинний тромбоцитарний тромб, який може призвести до оклюзії артерії з виникненням ішемії і некрозу. Встановлено що аггрегаціонная здатність тромбоцитів підвищується в ранкові години, і тому вважають що більша частота ішемії міокарда зустрічається в ранкові години пов'язана в цим фактором.
1. самі тромбоцити здатні синтезувати деякі речовини впливають на гемостаз: тромбоксан А - є одним з основних вазоконстрикторів і аггрегантом. Тромбоксан А є антагоністом простацикліну. Між цими двома речовинами є в нормі рівновагу. З віком співвідношення тромбоксан-простациклін зсувається в бік збільшення освіти тромбоксану - з віком підвищується згортання крові.
Тромбоцити також виділяють серотонін, АДФ, бета-тромбоглобулін та ін
Тромбоцити в крові знаходяться в двох станах - неактивні і активні форми . Неактивна форма як правило в утворенні тромбу не беруть участь.
Вони являють собою двоопуклі диски, не здатні прилипати один до одного і інших елементів. Неактивні тромбоцити постійно поглинаються ендотелієм судинної стінки і використовуються ендотелієм для регуляції стійкості ендотелію і є носіями енергії (саме при їх появі відновлюється здатність ендотелію до скорочення). при зниженні вмісту неактивних тромбоцитів судинна стінка стає крихкою і легко пошкоджуються. Активна форма тромбоцитів - кулястої форми і відростками (шипами). Цими шипами тромбоцити утворюються один з одним містки і вони здатні до повноцінному адгезії і аггрегаціі. В основі активації тромбоцитів лежить вміст кальцію. Вважається що первинним механізмом активації тромбоцитів є підвищення вмісту іонізованого кальцію в цитоплазмі тромбоцитів. Разом з підвищенням активності кальцію збільшується активність кальмодулін і ці два фактори сприяють перетворенню в активну форму. Під дією кальцію відбувається зміна міозінових волокон та освіта міозину з актином.
Іонізованого кальцію активує фосфоліпазу С і А (ці ферменти сприяють виділенню з фосфоліпідів арахідонової кислоти) і тим самим запускається каскад метаболізму арахідонової кислоти, в кінці якого освіта перікісних з'єднань і тромбоксану і простацикліну. У нормі у відповідь на таку активацію тромбоцитів в судинній стінці посилюється утворення простацикліну і співвідношення відновлюється. Якщо виділення простацикліну ендотелієм порушено, то підвищення виділення тромбоксану призводить до утворення первинного мікроциркуляторного тромбу, який може з'явитися первинним механізмом для утворення закупорки судини.
Чималу роль в активації тромбоцитів грає співвідношення нуклеотидів - цАМФ і цГМФ. Вважають що збільшення цАМФ знижує аггрегацію тромбоцитів, зменшує їх активність і тим самим знижує згортання крові. ЦГМФ володіє протилежною дією. У нормі ці нуклеотиди знаходяться в рівновазі. ЦАМФ - антіаггрегантное дію.
Таким чином, в утворенні тромбу і підвищення згортання кровіпервинну роль відіграє: стан судинної стінки (виділення простациклінуі гепарину, антитромбіну 3), стан тромбоцитів, співвідношення циклічнихнуклетідов, співвідношення простогландінов і активність кальцію.

На другому етапі включається кров'яна система згортання, включаєтьсясистема протромбіну-тромбіну, фібриногену-фібрину.

Препарати що впливають на згортання крові.
ПЕРША ГРУПА - антіаггреганти.
На сьогоднішній день налічується десять груп, різних за механізмомдії.
1. інгібітори циклооксигенази. Блокуючи циклооксигеназу порушують процес метаболізму арахідонової кислоти і запобігають виділенню тромбоксану, перешкоджають перетворенню неактивних тромбоцитів в активні. В основному використовуються три препарати: аспірин, індометацин, піроксикам. Залежно від дози можна отримати або тільки антіаггрегантний ефект, при збільшенні дози порушують синтез не тільки тромбоксану, а й простацикліну, тим самим ефект їх буде значно знижуватися. При введенні аспірину в дозі від 40 до 126 мг блокується переважно циклооксигеназа тромбоцитів і наршуется утворення і виділення тромбоксану, при цьому простацікліновий механізм практично не порушується, отже отримуємо потужний антіаггрегантний ефект. Якщо доза аспірину буде збільшена до терапевтичної дози (0.5 по 3 рази на день) то буде блокуватися синтез тромбоксану і простацикліни і ефект буде слабшати. Тому для профілактики ІХС, інфаркті міокарді за рекомендацією ВООЗ вважають що доцільно призначати аспірин у добовій дозі від 80 до 126 мг (максимально до 160 мг). Також є залежність від форми аспірину - аспірин краще всмоктується в рідкому вигляді, ніж у вигляді таблеток. При призначенні аспірину в цих дозах, він дає мінімальну кількість побічних ефектів - практично не виявляється ульцерогенна ефект, шкідлива дія на лейкопоез.
Піроксикам рекомендують при інфаркті міокарда і при стенокардії призначатипо 0.05 мг на кг ваги (при 60 кг ваги треба призначити 3 мг на добу). Дозуможна розділити на два прийоми.
Застосовують саме ці препарати тому що, ацетилсаліцилова кислотаблокує циклооксигеназу незворотньо, звідси стабільний ефект. Піроксикамтакож блокує циклооксигеназ на 18-20 годин.
При призначенні цих препаратів бажано спостерігати згортаючу систему імаксимальну дозу призначати профілактично, пам'ятаючи про те що аггрегацііпідвищується в ранкові години.

Активатори простаціклінсінтетази. Виділяють кілька підгруп:
1. препарати містять нікотинову кислоту (ніацин, нікошпан, Ксантинол нікотинат). Підвищуючи активність ферменту в ендотелії судини препарат сприяє утворенню простацикліну і тим самим розширенню судин і антіаггрегантному ефекту.
1. препарати, що впливають на утримання цАМФ - препарати, які підвищують її зміст:інгібітори фосфодіестерази. За рахунок блокади фосфодіестерази ми перешкоджаєморуйнування цАМФ (Ксантини - трентал - володіє найбільш потужним ефектом).
Трентал також є судинорозширювальною препаратом, надаєпозитивний вплив на формені елементи крові - під дією тренталзмінюється еластичність мембрани еритроцита і др елементів. Еритроцитистають більш податливі, легше проходять крізь дрібні судини, томупід дією трентал поліпшуються реологічні властивості крові. Тренталпризначають від 250 до 750 мг на добу, тривалість лікування обумовлена видомі перебігом захворювання.стимулятори аденілатциклази - дипіридамол (курантил), простогландин Е.
Вважають що антіаггрегантная доза дипіридамолу коливається в межах 150 -
250 мг (думки розходяться).
1. Інгібітори аденозіндіфосфорной кислоти (АДФ) - фібрати - клофібрат, ліпонтіл. Самі по собі як антіаггреганти використовуються рідко, але в лікуванні атеросклерозу проявляють антіаггрегантное дію, тому потрібно знижувати дозу інших антіаггрегантов на 1/3 або на 1/2.
1. інгібітори тромбоксансінтетази - трапеділ.
1. препарати зменшують адгезію і аггрегацію тромбоцитів - тиклид
(тиклопідин). Зменшує аггрегацію, перешкоджає утворенню містків між тромбоцитами. Зменшує виділення аденозину і за рахунок цього поліпшуються реологічні властивості крові. Зазвичай призначають по 250 мг 2 рази на добу.
1. препарати - фальшиві замінники арахідонової кислоти - ненасичені жирні кислоти (поліен містить 25% декозогексаеновой кислоти, омега -
3). Також ці препарати можна замінити ненасиченими жирними оліями, або риб'ячий жир, рибні продукти (у глибоководних риб зміст декозопентаеновой і декогексаеновой кислот значно більше ніж в інших сортах риби). Вони ніби конкурують з арахідонової кислотою в метаболізм включається декозопентаеновая кислота і утворюються тромбоксани і простацикліни, але тромбоксан при цьому значно менш активний.
Добова доза 2-6 р. ці препарати добре переносяться, застосовуються при лікуванні тромбозу, мозкового кровообігу, бронхіальної астми і т.д.
1. кальцієві антагоністи. Зменшують перехід неактивних тромбоцитів і в активні. Стабілізують мембрани еритроцитів, зменшують освіта аденодіфосфорной кислоти. При лікуванні кальцієвими антагоністами підбір і призначення інших антіаггрегантов повинен бути під лабораторним спостереженням.
1. інгібітори ангіотензіпревращающего ферменту. Механізм антіаггрегантного дії полягає в уповільненні інактивацію простацикліну, тому що він руйнується тим самим ферментом.
1. антагоністи серотоніну (ципрогептадину) - великого клінічного значення як антіаггреганти не мають.
1. бета-блокатори, місцеві анестетики за рахунок стабілізації мембран тромбоцитів проявляються антіаггрегантное дію.

ДРУГА ГРУПА - антикоагулянти.
Діляться на прямі і непрямі. З прямих найбільше значення має гепарин.
Гепарин виробляється огрядними клітинами, багато гепарину виділяється влегеневої тканини, кишечнику. Основна роль гепарину полягає в освітікомплексу гепарин-антитромбін 3-гепарин. При введенні великих доз гепаринустворюється дефіцит антитромбіну 3. Без антитромбіну 3 сам гепарин малоактивний. Гепарин також зменшується в'язкість крові, покращує їїреологічні властивості, зменшує проникність судин і посилює токкров. Гепарин за рахунок утворення комплексів зменшує аггрегацію іадгезію формених елемнтов крові. Виявляється також ліполітичнідію, діуретичний ефект, поліпшує нирковий кровотік, коллатеральноекровопостачання. Має протизапальні дією. Метаболізм гепаринувідбувається в печінці, і частково в незмінному вигляді виводиться із сечею.
Період напіввиведення залежить від дози. При веденні 5-10 тис. Од періоднапіввиведення відповідає 2.5 - 3 години (час дії близько 6 годин).
Контроль за ефектом гепарину проводять за часом згортання крові ічасу кровотечі. Час згортання крові при нормальній дозуваннігепарину повинна збільшуватися в 1.5 - 2 рази. Первинна доза гепаринузазвичай 5-10 тис. ОД при внутрішньовенному введенні. У малих дозах гепариннадавати коагулянтний ефект, тому дози до 5 тис є коагулянтів.
Ця властивість використовується при паренхіматозних кровотечах. Максимальнадоза звичайно 40 тис. ОД. При підшкірному введенні початкова доза 15 тис. ОД.
Для профілактики вводять 5 тис. ОД кожні 12 годин. Скасування гепарину проводятьна фоні непрямих антикоагулянтів. Поступово зменшують дозу і збільшуютьінтервали між введеннями тому що при швидкій скасування можливий синдромвідміни, які проявляється можливістю утворення тромбів. Припередозуванні гепарину можливі кровотечі, при тривалому застосуванніможлива тромбоцитопенія. Тому якщо гепарин вводиться більше 1 тижня, тообов'язково проводиться контроль за тромбоцитами. При введенні гепаринуможливо підвищення АЛТ і АСТ. Можливі алергічні реакції - нудота,блювання, втрата смаку. При передозуванні вводять протаміну сульфат. Заразпроводять хронотерапії з гепарином - вводять 5 тиз о 8 годині, і 10 тис на 24години. Гепарин не можна вводити разом з антибіотиками, тому що різкознижується їх активність; з глікозидами, вітамінами.

Низькомолекулярні гепарини - нова група. Нараховується 7 препаратів,відрізняються між собою різними джерелами і способами отримання. Кліварін,праксіпарін. Ці препарати відрізняються від гепарінатем, що мають меншумолекулярну масу і це дає збільшення біодоступності, тому часдії зростає і їх вводять 1 раз на добу. Звичайно можна вводити впротягом 7-10 днів. Ці препарати роблять виражений антитромбоцитарних іслабкий антикоагулянтний ефект. Їх вводять тільки під шкіру (зазвичай під шкіруживота). Доза підбирається індивідуально залежно від патологічногостану. Їх не можна комбінувати між собою і не можна заміняти одинодним (при переході з одного препарату на інший повинен бути інтервал неменше 2 днів). Обережністю при нирковій та печінковій недостатності.
Ускладнення ті ж самі - некроз в області введення, тому вводятьповільно. При передозуванні вводять протаміну сульфат.

Непрямі антикоагулянти: дікумарін, синкумар - кумаринового, некумаріновие
- Фенилин. Механізм дії - конкуренція з вітаміном К. За рахунок чогозменшується утворення проконвертіна, 9, 10 факторів. Призначають всередину.
Дія починається через 8-12 годин, триває до 24-72 годин. Ціпрепарати значно зв'язуються з білками крові і виділяються з організмучастково жовчю і при цьому повторно реабсорбуються. При призначенніпрепаратів з більш високим аффинитет до білків треба пам'ятати щоконцентрація вільних антикоагулянтів зростає і спостерігаєтьсякровоточивість. Частіше це втречается при поєднанні з нестероїднимипротизапальними засобами (витіснення і сумація ефектів).
Подібний ефект може бути при призначенні сульфаніламідних препаратів.
Також при їх призначенні посилюється виділення сечової кислоти, томуможуть явища загострення у хворих на артрити. Ці препарати розслаблюютьмускулатуру бронхів, кишечника, матки. При тривалому лікуванні обов'язковийконтроль за системою згортання (визначення протромбіну). Антагоністомє вікасол (ефект повільний і слабкий).
В якості антикоагулянтів можуть бути використані рідкоземельні метали --скани та лантан (входять до складу багатьох полівітамінів).
Також антикоагулянтні дією володіють препарати з отрути змій - Аргин (отримують від гадюки).

фібринолітиками - прямі (фібринолізин, стрептокіназа, стрептодеказа)використовуються при тромбозах. Рекомендують вводити разом з гепарином.